• Sonuç bulunamadı

Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp Mikrokateterizasyonu

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp Mikrokateterizasyonu"

Copied!
5
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Normal pulmoner dolaşım esas görevi gaz alış- verişi olan, geniş hacim ve kapasiteye, düşük basınç ve rezistansa, yüksek akım ve komplian- sa sahip bir sistemdir (1). Pulmoner hipertansi- yon (PH), çoğunlukla primer olmaktan ziyade sekonder olarak gelişmektedir (1-3). Bu olgular- da sağ kalp kateterizasyonu mutlaka uygulan- malıdır (4). Normalde deniz seviyesinde yaşa-

yan erişkinde pulmoner arter sistolik basıncı 20- 25 mmHg, diastolik basıncı 10-12 mmHg, orta- lama basınç 14-18 mmHg’dir. İstirahatte, sisto- lik PAB 30 mmHg, oPAB 20 mmHg’yi geçerse kesin pulmoner hipertansiyon var demektir.

oPAB 20-30 mmHg ise “hafif”, 30-40 mmHg ise

“orta”, 40 mmHg üzerinde ise “ciddi” pulmoner hipertansiyondur (4,5).

Mikrokateterizasyonu

İsmail YÜKSEKOL*, Ramazan KÖYLÜ*, Yücel TAŞAN*, Metin ÖZKAN*, Hayati BİLGİÇ*

* Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ANKARA

ÖZET

Pulmoner hipertansiyon (PH) ve kor pulmonale (KP), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’nın seyrinde en önemli komplikasyonlardan biridir. PH’ın kesin tanısı sağ kalp kateterizasyonu ile konulmaktadır. Çalışmamızda, PH varlığı düşünülen 25 olguya mikrokateter ile sağ kalp kateterizasyonu uygulandı. Bu olgularda, radyolojik parametreler, elek- trokardiyografi (EKG) ve arteryel kan gazı (AKG) değerleri ile ortalama pulmoner arter basıncı (oPAB) arasındaki kore- lasyon araştırıldı. oPAB ile radyolojik sağ inen pulmoner arter çapı (SİPA), PaO2ve EKG’de sağ ventrikül hipertrofi (RVH)’si kriterleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı.

Anahtar Kelimeler: Pulmoner hipertansiyon, mikrokateterizasyon.

SUMMARY

Right Heart Catheterization in Pulmonary Hypertension

Pulmonary hypertension and cor pulmonale are the most important complications of chronic obstructive lung disease. The definite diagnosis of pulmonary hypertension can be confirmed with right heart catheterization. In this study, 25 cases with possible pulmonary hypertension have undergone a rigth heart catheterization with flow-directed microcatheter. The diag- nostic distributions of cases were as follows: The correlation between radiological parameters, electrocardiographic changes and arterial blood gas measurements with pulmonary arterial pressure were investigated. The statistically significant rela- tionships between pulmonary artery pressure with rigth descending pulmonary artery diameter, PaO2and ECG were found.

Key Words: Pulmonary hypertension, microcatheterization.

(2)

Rutin göğüs radyogramları da PH’ın saptanma- sında oldukça yararlı olabilir. Radyogramlarda bazı ölçüm ve indeksler PH tanısında kullanılır.

Bunlar hiler genişliğin 11 cm’in üzerinde olması, hiler-torasik indeksin 0.35’ten büyük olması ve sağ inen pulmoner arter genişliğinin 15 mm’den büyük olmasıdır. Kardiyotorasik oranın, PAB ile korelasyonu bu parametrelere göre zayıftır (6-9).

EKG ya da ekokardiyogramdaki RVH bulguları ya da göğüs radyogramlarında sağ kalp ya da pulmoner arterin genişlemesi, PH varlığını dü- şündürmelidir (10,11).

Orta ve ciddi hava yolu obstrüksiyonu olan has- talarda, PH varlığında prognoz belirgin olarak kötüdür. Başlangıçta PH olmayan olgularda 4 yıl yaşam süresi oranı %71.8 iken, PH’lı olgularda

%49.4’tür. Yedi yıl sonra fark daha da belirginle- şerek PH olmayanlarda %55.6, PH’lılarda %29.2 olur. Prognozun orta ve ciddi PH gruplarında özellikle kötü olduğu görülmektedir.

FEV1 değerinin de prognozu belirleyici rolü bü- yüktür. FEV1değeri 1200 mL’nin altında olanlar- da, 4 yıllık yaşam süresi %45.9, 7 yıl sonra

%30’dur. Fonksiyonel ve hemodinamik yetersiz- liklerden bağımsız olarak, yaş da prognozu etki- lemektedir. Altmış yaş üzerindeki hastalarda, prognoz belirgin olarak kötüdür (4,10,12).

MATERYAL ve METOD

Bu çalışmaya, 1993-1994 yılları arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalık- ları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Kliniği’nde ya- tarak tetkik ve tedavi edilen, PH varlığı düşünü- len 25 olgu alındı. Olguların 20’si KOAH, 2’si pulmoner tromboemboli (PTE), 2’si “Swyer-Ja- mes-MacLeod” sendromu ve 1’i sistemik sklero- zis ön tanısı alan hastalardı. Öyküsünde KOAH anamnezi olan 18 olgunun hepsinde, en az 2 yıl boyunca ve kesintisiz 3 ay süreyle, öksürük, bal- gam çıkarma ve efor dispnesi yakınmaları bu- lunmaktaydı. Olguların çekilen akciğer radyog- ramlarında PH bulguları, EKG’lerinde RVH bul- guları ve fizik muayenelerinde juguler venöz dol- gunluk, hepatomegali, asit ve pretibial ödem gi- bi sağ kalp yetmezliğine ait bulgular bulunmak- taydı. Olgularımızın 20 (%80)’si erkek, 5 (%20)’i kadındı. Yaşları 21-80 arasında olup, yaş ortala- ması 54.12 ± 15.48 idi.

Tüm olgularımıza, tam kan, eritrosit sedimen- tasyon hızı, rutin biyokimyasal incelemeler, PA akciğer grafisi, sağ yan grafi, solunum fonksiyon testleri, EKG, AKG analizi ve mikrokateterizas- yonla PAB ölçümü uygulandı. Solunum fonksi- yon testleri Sensormedics-2400 cihazı ile yapıl- dı ve değerler JF Morris kriterlerine göre sınıflan- dırıldı. AKG ölçümü, ABL-500 gaz analizörü ile yapıldı.

Pulmoner arter basınçları, invaziv bir metod olan ve Grandjean yöntemine dayanan, sağ kalp mikrokateterizasyonu ile ölçüldü. Basınç “trans- ducer”ı olarak “Unitrans Disposable Pressure Transducer” ve monitör olarak noninvaziv arter- yel basınç, oksijen satürasyonu, EKG ve sistolik, diastolik ve ortalama pulmoner arter basınçları- nı gösteren, CRITICARE 508-1 kullanıldı.

EKG’de RVH için aşağıdaki kriterler esas alındı:

1. II, III, aVF, V1veya V2’de p> 0.25 mV 2. I’de R< 0.2 mV

3. A + R-PL> 0.7 mV

(A= V1veya V2’de R veya R, R= I veya V6’daki S, PL= V2’deki S).

PA akciğer grafilerinde; sağ inen pulmoner arter en geniş yerinden ölçülerek SİPA çapı bulundu.

SİPA çapının 15 mm’nin üzerinde olması PH bul- gusu kabul edildi.

İstatistiksel değerlendirmede, oPAB ile radyolo- jik parametreler, PaO2 ve PaCO2 değerlerinin korelasyonunu araştırmada, korelasyon-regres- yon analizi kullanıldı.

BULGULAR

KOAH dışındaki 7 olgunun 2’si PTE şüphesi ile izlenen olgulardı. Bu olgularımızın birinde oPAB 11 mmHg, diğerinde ise 23 mmHg idi. Birinci ol- gumuzun bilahare yapılan DSA ve sintigrafik tet- kikleri tipik bir PTE’yi düşündürmüyordu. İkinci olgumuz PTE kabul edildi. Bilateral hiler dolgun- luğu olan diğer iki olgumuzda ise oPAB, 19 ve 24 mmHg olarak saptandı. Bu iki olgumuz da si- gara anamnezi olan, tipik KOAH öyküsü verme- yen genç hastalardı. Bu olgularımızın retrospek- tif dosya incelemesinde, KOAH olguları olduğu kanısına varıldı. Diğer iki olgu, Swyer-James-

(3)

MacLeod sendromlu kadın hastalardı. Bu iki ol- guda, oPAB, 25 ve 26 mmHg olarak bulundu.

Yedinci olgumuz ise sistemik sklerozisli kadın hasta olup, oPAB’ı 32 mmHg idi. Mikrokateteri- zasyon uyguladığımız 25 olgudan elde edilen ve- riler Tablo 1’de gösterilmiştir.

Onsekiz KOAH + KKP olgumuzun, 11’inde hi- perkapni saptandı. Bu olgularımız KKP gelişmiş

“Blue Bloater” tipi hastalardı. Bu olguların SFT’leri incelendiğinde, 7 olguda orta, 11 olgu- da ise ağır düzeyde obstrüktif tip solunum fonk- siyon bozukluğu mevcuttu (Tablo 1).

Çalışmamızda, 2 olguda yaşamsal tehlike arzet- meyen basit komplikasyonlar görüldü. Her iki olguda da sağ kalp geçilirken atrial prematüre atımlar gözlendi (Tablo 1).

EKG’de RVH ile oPAB ilişkisine bakıldığında, ça- lışmamızda EKG’nin spesifitesinin %100, sensiti- vitesinin %78.26 olduğu görüldü. KOAH’lı 18 ol- gumuzda oPAB yüksek olguların tamamında EKG’de sağ yüklenmenin tipik bulguları mev- cuttu. KOAH dışındaki 7 olgumuzun 6’sında EKG’de sağ yüklenme bulguları yokken, oPAB yüksek bulundu. PTE şüpheli bir olgumuzda EKG sağ yüklenme açısından negatif, oPAB 11 mmHg olarak bulundu (Tablo 1).

Olgularımızın oPAB, PaO2, PaCO2ve SİPA çapı ölçümlerinin ortalamaları Tablo 2’de gösteril- miştir.

Çalışmamızda, SİPA çapı ile PH arasında anlam- lı sayılabilecek istatistiksel bir ilişkinin varlığı gözlendi (r= 0.46, t= 2.493, p< 0.05). PaO2 ile oPAB arasında negatif bir korelasyon saptandı (r= -0.62, t= -3.7, p< 0.01). PaCO2ile oPAB ara- sında ise anlamlı bir ilişkinin varlığı gözlenemedi (r= 0.23, t= 1.14, p> 0.05) (Tablo 3).

TARTIŞMA

Sağ kalp kateterizasyonu Swan-Ganz balonlu flotan kateteri ve yine flotan mikrokateterlerle yapılır. Sağ kalp kateterizasyonu PH ve ARDS’li hastaların takibinde mutlak gerekli bir uygula- madır. Birtakım komplikasyon ve riskleri olma- sına karşın, risk-yarar oranı gözönüne alındığın- da, sağ kalp kateterizasyonunun, kateterin sağ- layacağı hemodinamik verilerden yoksun bir

hasta izleminden yararlı olacağı muhakkaktır (13,14).

PH ve sağ kalp yetmezliği, KOAH’lı hastalarda prognozu belirleyen en önemli komplikasyonlar- dır. PH gelişmiş bu olgularda, prognoz belirgin olarak kötü olmaktadır. Başlangıçta PH olmayan olgularda 4 yıllık yaşam süresi %71.8 iken, PH’lılarda %49.4’tür. Yedi yıl sonra fark daha da belirginleşerek PH olmayanlarda %55.6, PH’lılarda ise %29.2’ye düştüğü görülmektedir.

PH’ın tanısı bu nedenle oldukça önem kazan- maktadır (12).

Bizim çalışmamızda, pulmoner arter mikrokate- terizasyonu uyguladığımız 25 olguda yaşamı tehdit edebilecek önemli bir komplikasyon oluş- madı. Yaşları 70 ve 80 olan iki hastada görülen atrial prematüre kontraksiyon şeklindeki minör kardiyak komplikasyonlar dışında önemli bir olumsuzluk gözlenmedi (Tablo 1). Boyd ve ar- kadaşları tarafından yapılan 528 olguluk kateter çalışmasında, bizim gözlediğimiz atrial prematü- re kontraksiyonlar %1.3 oranında ortaya çıkmış- tır (16). Çalışmamızda, erken ya da geç dönem- de ortaya çıkabilen herhangi bir komplikasyon da gözlenmemiştir.

SİPA çapı 15 mm’nin üzerinde olan olgularda, PH görülme spesifitesi oldukça yüksek bulun- muştur. Özşahin ve arkadaşları, yaptıkları çalış- malarında bu yöntemlerle, SİPA çapının PH tanı- sındaki sensitivitesinin %97, spesifitesinin ise

%71 olduğunu saptamışlardır (8). Yine Chetty ve arkadaşlarının yaptıkları benzer bir çalışmada SİPA çapı-PH korelasyonu oldukça anlamlı ola- rak saptanmıştır (r= 0.60, p< 0.01) (6). Biz de yaptığımız bu çalışmada SİPA çapı ile PH arasın- da anlamlı sayılabilecek istatistiksel bir ilişkinin varlığını gözledik (r= 0.46, t= 2.493, p< 0.05) (Tablo 3).

Çalışmamızda, PaO2ile oPAB arasında ise nega- tif bir korelasyon saptandı (r= - 0.62, t= - 3.7, p<

0.01). PaCO2 ile oPAB arasında ise anlamlı bir ilişkinin varlığı gözlenemedi (r= 0.23, t= 1.14, p>

0.05) (Tablo 3).

Çalışmamızda oPAB ile EKG karşılaştırıldığında, EKG’de sağ ventrikül hipertrofisi bulgularıyla pulmoner hipertansiyon arasında anlamlı bir iliş- kinin olduğu da gözlendi. EKG’nin, iyi yorum-

(4)

Tablo 1. Olgularımızın tüm verileri. Olgu noYCinsEKG’de RVHSİPA çapı (mm)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SFT JF Morris kr.oPAB (mmHg)KomplikasyonTanı 166E+2252.538.5Orta48-KOAH 241E-1683.129.7Normal11-PTE 340E-1880.128Normal23-PTE 421E-128132Normal24-KOAH 522E-209234Normal19-KOAH 638K-186632Orta26-SJM 722K-205830Orta25-SJM 863E+205232Ağır32-KOAH 956E+235434Ağır34-KOAH 1080E+194435.2Orta34APAKOAH 1154E+2452.435.2Ağır33-KOAH 1268E+184458.9Ağır32-KOAH 1370E+2450.851.7Ağır32APAKOAH 1460K+176848Orta23-KOAH 1563E+2861.246Orta34-KOAH 1666K+1953.541.7Ağır30-KOAH 1760E+2056.847Orta21-KOAH 1850E+1742.349.6Orta28-KOAH 1954E+1656.842Orta26-KOAH 2066E+2262.444Ağır27-KOAH 2158E+2360.450.1Ağır31-KOAH 2256E+285248Ağır31-KOAH 2363E+1850.451Ağır34-KOAH 2453E+184846Ağır22-KOAH 2563K+18---32-SS PTE: Pulmoner tromboemboli, SJM: Swyer-James-MacLeod sendromu, SS: Sistemik sklerozis, APA: Atrial prematüre atım.

(5)

lanması halinde PH’ın direkt ya da indirekt bul- gularını saptamak açısından oldukça yararlı ola- bileceği kanısına varıldı. Çalışmamızda EKG’nin, PH’ı belirlemede, spesifitesi %100, sensitivitesi

%78.26 olarak saptanmıştır.

Yaptığımız bu çalışmada, oPAB ile SİPA çapı, Pa- O2 ve EKG arasında anlamlı ilişki bulunmasına karşın PaCO2ile anlamlı bir korelasyonun oldu- ğu gözlenememiştir.

KAYNAKLAR

1. Peacock AJ. Vasodilators in pulmonary hypertension.

Thorax 1993; 48: 1196-9.

2. Palevski PI, Fishman AP. Chronic cor pulmonale, eti- ology and management. Jama 1990; 263: 2347-543.

3. Rich S. The role of thrombosis in pulmonary hypertensi- on. Chest 1993; 103: 660-1.

4. Karabıyıkoğlu G. Kronik akciğer hastalıklarında pulmo- ner hemodinami. Tüberküloz Toraks 1993; 41: 17-32.

5. Karabıyıkoğlu G, Bartu S, Özşahin S. Kronik kor pulmo- nalede pulmoner hemodinami ve diğer tanı yöntemleri.

Solunum 1993; 4: 315-22.

6. Chetty KG, Brown SE, Light RW. Identification of pulmo- nary hypertension in chronic obstructive disease from routine chest radiographs. Am Rev Respir Dis 1982; 126:

338-41.

7. Enacar N, Karabıyıkoğlu G, Bartu S. Kronik solunum yetmezliklerinde pulmoner hipertansiyon tanısında pul- moner arter çapının radyolojik değerlendirilmesi. Tüber- küloz Toraks 1987; 35: 235-41.

8. Özşahin SL, Karabıyıkoğlu G, Soysal S, Karacan Ö. Kro- nik obstrüktif akciğer hastalıkları olgularda posteroante- rior akciğer grafisinin pulmoner arteryel hipertansiyon tanısındaki değeri. Tüberküloz Toraks 1993; 41: 227-34.

9. Salvaterra CG, Rubin LJ. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pul- monary disease. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1414-7.

10. Palevsky HI, Fishman AP. Pulmonary hypertension and cor pulmonale. Pulmonary Diseases and Disorders Com- panion Handbook. 2nded. Singapur: McGraw-Hill Com- pany 1994: 129-38.

11. Seaton A, Seaton D, Leitch AG. Pulmonary hypertensi- on. (in) Crofton and Douglas’s Respiratory Diseases. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Book Company 1988: 999- 1048.

12. Weitzenblum E, Hirth C, Ducolone A, et al. Prognostic va- lue of pulmonary artery pressure in chronic obstructive disease. Thorax 1981; 36: 752-8.

13. Palevsky HI. Hemodinamik monitoring. (in) Pulmonary Diseases and Disorders Companion Handbook. 2nded.

Singapur: McGraw-Hill Company 1994: 454-66.

14. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tip- ped catheter. N Eng J Med 1970; 283: 447-51.

15. Pierce T, Woodcock T. How to insert pulmonary arterial flotation catheter. Brit J Hos Med 1989; 42: 484-7.

16. Boyd KD, Thomas JJ, Gold J, Boyd AD. A prospective study of complications of pulmonary artery catheteriza- tion in 500 consecutive patients. Chest 1983; 84: 245-9.

Yazışma Adresi:

Dr. İsmail YÜKSEKOL Gülhane Askeri Tıp Akademisi

Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı 06018, Etlik, ANKARA

e-mail: iyuksekol@gata.edu.tr Tablo 2. Olgularımızın oPAB, PaO2, PaCO2 ve

SİPA çapı ölçümlerinin ortalamaları.

n= 25 Ort ± SD

oPAB (mmHg) 28.33 ± 7.14

PaO2(mmHg) 59.23 ± 13.16

PaCO2(mmHg) 41.12 ± 8.72

SİPA çapı (mm) 19.92 ± 3.68

Tablo 3. Olgularımızda parametreler arasındaki korelasyon.

t r F p

oPAB-PaO2 -3.7 -0.62 13.86 < 0.01 oPAB-PaCO2 1.14 0.23 1.30 > 0.05 oPAB-SİPA 2.493 0.46 6.21 < 0.05

Referanslar

Benzer Belgeler

Bildiğimiz kadarıyla, bu olgu sağ kalp yetmezliği bulgularıyla başvuran ilk primer yaygın tutulumlu pulmoner kist hidatik olgusudur.. Endemik bölgelerde kist hidatik

A case report of congenital isolated absence of the right pulmonary artery: bronchofibrescopic findings and chest radiological tracings over 9 years. Unilateral

Burada, sağ pnömo- nektomi cerrahisi yapılan bir hastada yanlışlıkla sağ pulmoner arterde dikilen PAK’ın komplikas- yonsuz olarak güvenle çıkarıldığı bir olgu

Bizim çalışma- mızda SĞV ve SLV EF’leri ile FEV 1 , FVC arasın- da anlamlı korelasyon bulunamadı, ancak FEV 1 , FVC, MMF ile SĞV sistolik parametrelerinden TPER,

Ekokardiyografi ve anjiyografi ile yapılan muayenede sağ koroner arter ile sağ ventrikül arasında ilişki olan bir fistül tespit edildi.. Sternotomi yapılarak atan

Transtorasik ekokardiyografide sağ kalp boşluklarında genişleme (sağ ventrikül 40 mm), ileri triküspit yetersizliği, ileri pulmoner hipertansiyon (85 mmHg), sağ

Elektrofizyolojik çalışmada ortaya çıkan aritminin tek morfolojisinin olması sağ vent- rikül çıkış yolu taşikardisini düşündürürken, birden fazla morfoloji

Radyonüklid ventrikülografi ile saptanan ağır SğV duvar hareketi bozukluğunu SğV Mİ’ünde tanı kriteri olarak kullandığımız bu çalışmada ağır duvar hareketi