Bu çal›flma Heart Failure 2006 kongresinde poster olarak sunulmufltur (17-20 Haziran 2006, Helsinki, Finlandiya). Gelifl tarihi: 11.02.2006 Kabul tarihi: 13.04.2006
Yaz›flma adresi: Dr. fiakir Arslan. Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, 25240 Erzurum. Tel: 0442 - 316 63 33 / 1456 Faks: 0442 - 316 63 40 e-posta: sarslan@atauni.edu.tr
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda beta-bloker tedavisinin sol ventrikül
sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi:
Metoprolol süksinat ile karvedilolün karfl›laflt›r›lmas›
The effect of beta-blocker therapy on left ventricular systolic functions and functional capacity in patients with heart failure: a comparison between metoprolol succinate and carvedilol
Dr. fiakir Arslan,1Dr. Mustafa Kemal Erol,1Dr. Engin Bozkurt,2Dr. Fuat Gündo¤du,1 Dr. Hanifi Yekta Gürlertop,1Dr. Hüseyin fienocak1
1Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Erzurum; 2Atatürk E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara
Objectives: We evaluated the effect of metoprolol succi-nate or carvedilol given in addition to conventional treat-ment on left ventricular systolic functions and effort capac-ity in patients with heart failure.
Study design: The study included 33 patients (6 females, 27 males; mean age 60±10 years) with mild to moderate heart failure (NYHA functional class II-III). Following six weeks of standard treatment, the patients were randomized to receive carvedilol or metoprolol succinate, whose initial doses were 3.125 mg twice daily and 25 mg daily, with week-ly increments to target doses of 50 mg/day and 100 mg/day, respectively. The patients were assessed by the six-minute walk test and transthoracic echocardiography prior to, and after three months of, beta-blocker treatment.
Results: Compared with pretreatment values, resting heart rate and systolic blood pressure showed significant decreas-es after beta-blocker treatment (carvedilol, p<0.001; meto-prolol, p<0.05). Decrease in diastolic pressure was significant only in the metoprolol group (p<0.01). In both groups, systolic and diastolic diameters and end volumes showed significant decreases, and ejection fraction showed a significant increase. There was a dramatic increase in the walking dis-tance in both groups (p<0.001) associated with significantly decreased heart rate and symptom scores which were more notable in the carvedilol group. However, none of the improvements obtained by beta-blocker treatment differed significantly between the two groups (p>0.05).
Conclusion: Our findings show that metoprolol succinate and carvedilol provide similar but significant improvements in left ventricular systolic functions and effort capacity of patients with mild to moderate heart failure.
Key words: Adrenergic beta-antagonists; carbazoles/peutic use; exercise test; heart failure, congestive/drug thera-py; metoprolol/therapeutic use; ventricular function, left.
Amaç: Kalp yetersizli¤i olan hastalarda konvansiyonel te-daviye ek olarak uygulanan metoprolol süksinat veya kar-vedilol tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve efor kapasitesine etkisi de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya hafif-orta dereceli kalp yetersiz-li¤i (NYHA s›n›f II-III) olan 33 hasta (6 kad›n, 27 erkek; ort. yafl 60±10) al›nd›. Alt› hafta süreyle standart tedavi uygu-land›ktan sonra hastalar iki gruba (karvedilol ve metoprolol) ayr›ld›. Karvedilol ve metoprololün bafllang›ç dozlar› s›ra-s›yla günde iki kez 3.125 mg ve günde bir kez 25 mg idi ve haftal›k art›fllarla s›ras›yla 50 mg/gün ve 100 mg/gün hedef doza ulafl›lmaya çal›fl›ld›. Tüm hastalara bafllang›çta ve beta-bloker tedavisinin üçüncü ay›nda 6 dakika yürüme testi ve transtorasik ekokardiyografi uyguland›.
Bulgular: Tedavi öncesi de¤erlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, istira-hat kalp h›z› ve sistolik kan bas›nc› tedavi sonras›nda iki grup-ta da anlaml› düflüfl gösterdi (karvedilol, p<0.001; metoprolol, p<0.05). Diyastolik kan bas›nc›ndaki düflüfl ise sadece me-toprolol grubunda anlaml›yd› (p<0.01). Her iki grupta da sis-tolik çap ve sistol sonu volümü, diyassis-tolik çap ve diyastol so-nu volümünde belirgin azalma, ejeksiyon fraksiyoso-nunda belir-gin art›fl saptand›. Yürüme testinde iki grupta da yürüme me-safeleri belirgin derecede artt› (p<0.001). Test sonunda, kalp h›z›nda ve kalp yetersizli¤i semptom skorunda karvedilol gru-bunda daha fazla olmak üzere anlaml› düflme görüldü. Bu-nunla birlikte, beta-bloker tedavisiyle sa¤lanan iyileflmelerin hiçbiri iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k oluflturmad› (p>0.05). Sonuç: Bulgular›m›z, metoprolol süksinat ve karvedilolün sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda ve hastalar›n efor ka-pasitelerinde benzer, ancak anlaml› iyileflme sa¤lad›¤›n› göstermektedir.
Son y›llarda kronik kalp yetersizli¤i bulunan has-talarda beta-bloker kullan›m› standart tedavi haline gelmifltir. Çok say›daki büyük ölçekli, çift kör ve pla-sebo kontrollü çal›flmada standart tedaviye eklenen beta-blokerin kardiyak performans› art›rd›¤›, mortali-teyi ve morbitimortali-teyi azaltt›¤› gösterilmifltir.[1-5]
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda ilk kullan›lan be-ta-blokerlerden biri metoprololdür. Metoprolol ikinci kuflak, selektif bir beta-1 reseptör blokeridir. Üçüncü kuflak non-spesifik bir beta-bloker olan karvedilolün ise ayr›ca alfa-1 adrenerjik reseptör blokaj›, antioksi-datif ve antiproliferatif özellikleri vard›r.[6,7]
Kronik kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyo-nel kapasiteyi de¤erlendirmede maksimal ve sub-maksimal egzersiz testleri kullan›lmaktad›r. Standart maksimal egzersiz protokolleri, beta-bloker kullanan hastalarda egzersiz tolerans›ndaki de¤ifliklikleri de-¤erlendirmede yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle, bir submaksimal egzersiz testi olan 6 dakika yürüme testi, kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel ka-pasitenin güvenli ve ekonomik bir flekilde de¤erlen-dirilmesinde kullan›lmaktad›r.[8]
Bu çal›flmada, hafif ve orta dereceli kalp yetersiz-li¤i olan hastalarda konvansiyonel tedaviye ek olarak uygulanan metoprolol veya karvedilol tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve efor kapasitesi-ne etkisi de¤erlendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Çal›flmaya etyolojik aç›dan iskemiye ba¤l› kalp yetersizli¤i geliflen veya idiyopatik dilate kardiyomi-yopatisi olan, daha önce beta-bloker kullanmayan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’›n alt›nda bu-lunan, hafif-orta dereceli kalp yetersizli¤i olan (NYHA s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite s›n›f II-III) 33 hasta (6 kad›n, 27 erkek; ort. yafl 60±10) al›nd›. Tüm hastalar çal›flma hakk›nda bilgilendirile-rek çal›flmaya kat›lmak için kendilerinden yaz›l› onay al›nd›. Çal›flma Helsinki Deklerasyonu prensip-lerine uygun olarak yap›ld› ve çal›flma için yerel etik kurul onay› al›nd›. Son alt› hafta içinde diüretik ve anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörü dahil olmak üzere standart kalp yetersizli¤i tedavisi-ne bafllanmam›fl hastalarda önce alt› hafta süreyle standart tedavi uyguland›.
‹skemik kalp yetersizli¤i olan hastalardan son iki ay içinde akut koroner sendrom tan›s› ile hastaneye yat›-r›lm›fl olan, hafif dereceden daha fazla kapak yetersiz-li¤i ve kapak darl›¤› olan hastalar çal›flmaya al›nmad›. Hastalar ard›fl›k olarak iki gruba (karvedilol, n=17; metoprolol, n=16) randomize edildi. Tüm
has-talara bafllang›çta ve beta-bloker tedavisinin üçüncü ay›nda 6 dakika yürüme testi ve transtorasik ekokar-diyografi uyguland›.
Alt› dakika yürüme testi, Guyatt ve ark.n›n
tan›m-lad›¤› protokole göre yap›ld›.[9] Test öncesi ve test
sonras›nda kalp h›z›, kan bas›nc› ve pulse oksimet-reyle oksijen satürasyonu kaydedildi. Ayr›ca, nefes darl›¤› ve yorgunluk semptomlar›na göre testten son-ra skorlama yap›ld›. Skorlamada Amerikan Toson-raks Derne¤i’nin kabul etti¤i Borg skalas› kullan›ld›. Ne-fes darl›¤› ve yorgunlu¤un olmamas› seviye 0, çok fliddetli nefes darl›¤› veya yorgunlu¤un olmas› sevi-ye10 olarak kabul edildi.[10]
Ekokardiyografik ölçümler Vingmed System 5 ekokardiyografi cihaz› ve 2.5 MHz FPA probla yap›l-d›. Sol yan pozisyonda parasternal uzun eksen ve api-kal dört boflluk görüntüleri kaydedildi. Sol ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu volümleri apikal dört boflluk görüntüde ölçülerek, ejeksiyon fraksiyonu
modifiye Simpson yöntemiyle hesapland›.[11] Tüm
ekokardiyografik kay›tlar ve ölçümler ayn› kardiyo-log taraf›ndan yap›ld›. Tüm ölçümler ard›fl›k üç kalp at›m› s›ras›nda tekrarlanarak ortalamalar› al›nd›. Kar-vedilol ve metoprolol süksinat gruplar›nda bafllang›ç dozlar› s›ras›yla günde iki kez 3.125 mg ve günde bir kez 25 mg olarak seçildi ve haftal›k doz art›r›mlar›y-la hedef doz oart›r›mlar›y-larak s›ras›yart›r›mlar›y-la 50 mg/güne ve 100 mg/güne ulafl›lmaya çal›fl›ld›.
‹statistiksel de¤erlendirme SPSS 11.5 paket bilgi-sayar program› kullan›larak yap›ld›. Say›sal de¤erler ortalama ± standart sapma, kategorik de¤erler yüzde olarak verildi. Gruplar aras›nda bafllang›ç ve üçüncü aydaki parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›nda Mann-Whitney U-testi; grupiçi karfl›laflt›rmalarda Wilcoxon testi kullan›ld›. P<0.05 de¤eri istatistiksel olarak an-laml› kabul edildi.
BULGULAR
Hastalar›n tamam› çal›flmay› tamamlad›. NYHA s›-n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite, karvedilol gru-bunda 12 hastada s›n›f II, befl hastada s›n›f III; metop-rolol grubunda dokuz hastada s›n›f II, yedi hastada s›-n›f III idi. Karvedilol grubunda alt› hastada, metoprolol grubunda ise befl hastada kalp yetersizli¤i iskemiye ba¤l›yd›. Gruplar aras›nda yafl, cinsiyet, iskemik etyo-loji, fonksiyonel kapasite, vücut yüzey alan›, diyabetes mellitus, hipertansiyon ve sigara kullan›m› aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (p>0.05). Gruplar›n bafllang›ç özel-likleri Tablo 1’de gösterildi.
at›m/dakikaya (p<0.001); metoprolol grubunda 80±12 at›m/dakikadan 75±11 at›m/dakikaya (p<0.05) gerile-di. Ancak, iki grup aras›nda tedavi sonras› istirahat kalp h›zlar› aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (p>0.05). Bafllang›çtaki ve tedavi sonras›ndaki sistolik kan ba-s›nçlar› karvedilol grubunda s›ras›yla ortalama 122±16 mmHg ve 108±14 mmHg (p<0.001); metoprolol gru-bunda 124±6 mmHg ve 115±13 mmHg (p<0.05) öl-çüldü. Tedavi sonras› istirahatteki sistolik kan bas›n-çlar› ise iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermedi (p>0.05). Diyastolik kan bas›nc›ndaki gerileme karve-dilol grubunda tedavi öncesine göre anlaml› de¤ilken (67±2 mmHg ve 64±7 mmHg, p>0.05) metoprolol grubundaki gerileme anlaml›yd› (71±12 mmHg ve 64±7 mmHg; p<0.01). Gruplar aras›nda ise bu aç›dan fark yoktu (p>0.05).
Hastalar›n tümü standart tedavi kapsam›nda ACE inhibitörü ve diüretik, iskemik kalp yetersizli¤i olan hastalar ise ek olarak anti-iskemik (nitrat) ve antiag-regan (aspirin) al›yordu. Ortalama karvedilol dozu 29±17 mg, ortalama metoprolol dozu 64±34 mg idi. Maksimal doza (50 mg/gün) karvedilol grubunda
hastalar›n %35.3’ünde, metoprolol grubunda (100 mg/gün) ise %37.5’inde ç›k›labildi.
Her iki grupta da bafllang›ca göre, beta-bloker te-davisinin üçüncü ay›n›n sonunda sistolik çap ve sis-tol sonu volümü, diyassis-tolik çap ve diyassis-tol sonu vo-lümünde belirgin azalma, ejeksiyon fraksiyonunda belirgin art›fl saptand›. At›m volümü her iki grupta da art›fl gösterdi; ancak, bu art›fl anlaml› de¤ildi (p>0.05). Sol ventrikül çaplar›, volümleri ve ejeksi-yon fraksiejeksi-yonundaki de¤iflim iki grupta da benzer bu-lundu (p>0.05, Tablo 2).
Bütün hastalar 6 dakika yürüme testini tamamla-d›. Yürüme mesafeleri aç›s›ndan iki grupta da bafllan-g›ca göre belirgin art›fl gözlendi (p<0.001). Test so-nundaki kalp h›zlar›nda karvedilol grubunda daha fazla olmak üzere bir düflme görüldü (s›ras›yla p<0.001 ve p<0.01). Test sonundaki kalp yetersizli¤i semptom skoru karvedilol grubunda daha fazla ol-mak üzere anlaml› düflme gösterdi (karvedilol, p<0.001; metoprolol, p<0.05). Test sonunda iki grup-ta da oksijen satürasyonunda artma gözlendi; ancak, bu art›fl sadece karvedilol grubunda anlaml›yd›
Tablo 1. Gruplar›n bafllang›çtaki klinik özellikleri
Metoprolol (n=16) Karvedilol (n=17) Say› Yüzde Ort.±SS Say› Yüzde Ort.±SS
Yafl 61.6±6.5 58.7±12.2 Cinsiyet Erkek 13 81.3 11 64.7 Kad›n 3 18.8 Etyoloji ‹skemi 5 31.3 6 35.3 ‹dyopatik kardiyomiyopati 11 68.8 11 64.7
Kalp yetersizli¤inin süresi (y›l) 2.9±1.8 3.2±2.1
Fonksiyonel kapasite
NYHA s›n›f II 9 56.3 12 70.6
NYHA s›n›f III 7 43.8 5 29.4
Vücut yüzey alan› (m2) 1.49±0.2 1.45±0.2
Diyabetes mellitus 4 25.0 3 17.7
Hipertansiyon 5 31.3 8 47.1
Sigara kullan›m› 6 37.5 6 35.3
Tablo 2. Beta-bloker tedavisinin sol ventrikül fonksiyonlar›na etkisi
Metoprolol (n=16) Karvedilol (n=17) Bafllang›ç Tedavi sonras› p Bafllang›ç Tedavi sonras› p
Diyastolik çap (mm) 6.1±0.4 5.8±0.3 <0.001 6.1±0.7 5.8±0.7 <0.01
Sistolik çap (mm) 4.9±0.4 4.5±0.3 <0.001 5.1±0.8 4.7±0.8 <0.001
Ejeksiyon fraksiyonu (%) 38.4±4.9 44.4±6.6 <0.01 34.7±6.1 40.8±8.5 <0.01
Diyastol sonu volümü (ml) 181±30 163±2 <0.05 193±54 172±42 <0.05
Sistol sonu volümü (ml) 116±21 89±15 <0.001 126±44 104±40 <0.001
At›m volümü (ml) 70±14 73±16 >0.05 66±18 70±17 >0.05
(p<0.01). Gruplar aras›nda 6 dakika yürüme testi pa-rametreleri aç›s›ndan fark yoktu (p>0.05; Tablo 3).
Üçüncü ay›n sonunda, karvedilol grubunda iki hastan›n, metoprolol grubunda bir hastan›n fonksiyo-nel kapasitesi s›n›f III’ten II’ye geriledi. Di¤er hasta-lar›n fonksiyonel kapasitesinde bir de¤ifliklik olmad›.
TARTIfiMA
Kalp yetersizli¤i bulunan hastalarda standart teda-viye eklenen beta-blokerlerin kardiyak performans› art›rd›¤›, mortalite ve morbititeyi azaltt›¤› gösteril-mifltir.[1-5] Kalp yetersizli¤i olan hastalarda ilk olarak kullan›ma giren beta-blokerlerden biri metoprolol-dür. Metoprolol ikinci kuflak, beta-1 selektif bir ajan-d›r. K›sa etkili metoprolol tartarat ve uzun etkili me-toprolol süksinat olmak üzere iki formu vard›r. Üçün-cü kuflak non-spesifik bir beta-bloker olan karvedilo-lün ise ayr›ca alfa-1 adrenerjik reseptör blokaj›, anti-oksidatif ve antiproliferatif özellikleri de vard›r.[6,7] Yap›lan çal›flmalarda metoprololün k›sa etkili tartarat formu kullan›lm›flt›r. Çal›flmam›zda ise karvedilol ile metoprololün yavafl sal›n›ml›, uzun etkili süksinat formu karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Beta-blokerlerin önemli etkilerinden biri kalp h›-z›n› ve kan bas›nc›n› düflürmesidir. Çal›flmam›zda be-ta-bloker tedavi ile istirahat kalp h›z› ve sistolik kan bas›nc› anlaml› derecede azalm›fl, bu azalma karvedi-lol grubunda daha fazla olmas›na ra¤men iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k oluflmam›flt›r. Tedavi son-ras› diyastolik kan bas›nc›ndaki düflüfl sadece metop-rolol grubunda anlaml› bulunmufl, iki grup aras›nda anlaml› fark görülmemifltir. Bu sonuçlar iki beta-blo-kerin istirahat kalp h›z› ve kan bas›nc›na etkisinin benzer oldu¤unu göstermektedir.
Kalp yetersizli¤inde kullan›lan beta-blokerlerin sol ventrikül fonksiyonlar›na etkilerinin karfl›laflt›r›l-d›¤› çal›flmalar›n sonuçlar› çeliflkilidir. Metra ve ark.[4]
iskemik veya idiyopatik kardiyomiyopatili 150 hastan›n bir y›ll›k takibi sonunda karvedilol tedavisi-nin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu metoprolol tartarata göre daha fazla art›rd›¤›n›, ancak her iki be-ta-blokerin sol ventrikül volümlerinde benzer
azal-maya yol açt›¤›n› göstermifllerdir. Kukin ve ark.[12] is-kemik, idiyopatik veya primer kapak hastal›¤›na ba¤-l› kronik kalp yetersizli¤i geliflen 67 hastada, alt› ay-l›k takip sonunda karvedilol veya metoprolol tartarat tedavisinin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu an-laml› derecede art›rd›¤›n› ve bu art›fl›n iki grupta ben-zer oldu¤unu bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda da, her iki beta-bloker tedavisi ile sol ventrikül fonksiyonla-r›nda anlaml› düzelme oldu¤u ve bu düzelmenin iki grupta benzer oldu¤u görülmüfltür. Çal›flmam›z› an›-lan çal›flmalardan ay›ran temel nokta, metoprololün k›sa etkili tartarat formunun de¤il, uzun etkili, yavafl sal›n›ml› süksinat formunun kullan›lm›fl olmas›d›r. Hasta say›s›n›n az, takip süresinin nispeten k›sa ol-mas›na karfl›n, çal›flmam›z›n sonuçlar› metoprolol süksinat›n karvedilole benzer flekilde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu düzelti¤ini göstermektedir.
Kronik kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyo-nel kapasiteyi de¤erlendirmede maksimal ve sub-maksimal egzersiz testleri kullan›lmaktad›r. Standart maksimal egzersiz protokollerinde pik oksijen
tüketi-mi (VO2) ölçümü, kronik kalp yetersizli¤i olan
hasta-larda fonksiyonel kapasitenin non-invaziv olarak de-¤erlendirilmesinde güvenilir ve objektif bilgiler sa¤-lar. Ancak, pahal› ekipman ve uzman operatör gerek-tirmesi ve her merkezde bulunmamas› bu yöntemin dezavantajlar›d›r. Ayr›ca, maksimal egzersiz testleri beta-bloker tedavisi gören hastalarda egzersiz tole-rans›ndaki de¤ifliklikleri de¤erlendirmede yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle, bir submaksimal egzer-siz testi olan 6 dakika yürüme testi, kalp yeteregzer-sizli¤i hastalar›nda fonksiyonel kapasitenin güvenli ve ucuz
bir flekilde de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.[8]
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda beta-bloker te-davisinin egzersiz kapasitesine etkisini araflt›ran l›flmalarda çeliflkili sonuçlar bildirilmifltir. Baz› ça-l›flmalarda beta-bloker tedavisinin egzersiz süresin-de veya pik oksijen tüketiminsüresin-de düzelme sa¤lad›¤› gösterilirken,[12-15] baz› çal›flmalarda etkisinin olmad›-¤›,[16-18] hatta plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda egzersiz
kapasitesinde azalma görüldü¤ü bildirilmifltir.[19,20]
Ancak, bu çal›flmalarda egzersiz kapasitesini
de¤er-Tablo 3. Beta-bloker tedavisinin 6 dakika yürüme testi parametrelerine etkisi
Metoprolol (n=16) Karvedilol (n=17) Bafllang›ç Tedavi sonras› p Bafllang›ç Tedavi sonras› p
Yürüme mesafesi (m) 375±119 418±117 <0.001 440±87 485±96*** <0.001
Maksimal kalp h›z› (at›m/dk) 103±14 91±14 <0.01 112±19 91±16 <0.001
Borg skalas› 4.3±0.9 3.8±0.8 <0.05 4.5±1.2 3.4±0.9 <0.001
lendirmede farkl› testler ve farkl› protokoller kulla-n›lm›flt›r. Sonuçlar›n çeliflkili ç›kmas›n›n bir nedeni de bu farkl›l›klar olabilir.
‹skemik kardiyomiyopatili 415 hastada yap›lan bir çal›flmada, standart kalp yetersizli¤i tedavisine eklenen karvedilolün plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda %5.5 art›fl sa¤-lamas›na karfl›n, yürüyüfl band› egzersiz testinde maksimal egzersiz kapasitesi ve 6 dakika yürüme tes-tinde yürüme mesafesine anlaml› katk› sa¤lamad›¤› bildirilmifltir.[17]
An›lan çal›flmada maksimal egzersiz kapasitesi, yürüyüfl band› egzersiz testinde maksimal egzersiz süresi hesaplanarak bulunmufl ve maksimal egzersiz kalp h›z›nda belirgin azalma olmas›na karfl›n maksimal egzersiz kapasitesinin korunmufl oldu¤u gösterilmifltir. Bu durum, düflük kalp h›zlar›nda eg-zersiz performans›n›n artm›fl sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile sa¤land›¤›n› göstermektedir. An›lan çal›flma sadece iskemik kökenli kardiyomiyopatili hastalarda yap›lm›flt›r. Çal›flma grubumuz ise iske-mik ve idiyopatik kardiyomiyopatili hastalardan oluflmufltur.
Gullestad ve ark.[21]
‹skemik ve iskemik olmayan kardiyomiyopatili 94 hastada yap›lan bir çal›flmada, standart kalp yetersizli¤i tedavisine eklenen metop-rolol tartarat›n plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda bisiklet egzersiz testinde maksimal egzersiz kapasitesi ve semptom skorunda anlaml› bir de¤ifliklik yapmad›¤› görülmüfltür. An›lan çal›flmada maksimal egzersiz
kapasitesi, bisiklet egzersiz testi ile VO2
hesaplana-rak bulunmufltur. Maksimal egzersiz kapasitesi kalp h›z›na ba¤l› oldu¤u için, kalp yetersizli¤inde efor
ka-pasitesinin düzeldi¤ini VO2ile de¤erlendirmek
yeter-li olmayabiyeter-lir.
Kukin ve ark.n›n[12]
çal›flmas›nda, metoprolol tar-tarat veya karvedilol tedavisi sonras› hastalar dör-düncü ve alt›nc› aylarda 6 dakika yürüme testiyle de-¤erlendirilmifl; her iki grupta da yürüme mesafeleri-nin artt›¤› ve semptom skorlar›n›n düzeldi¤i gözlen-irken, gruplar aras›nda fark görülmemifltir. Metra ve ark.n›n[4]
çal›flmas›nda da, metoprolol tartarat veya karvedilol tedavisi sonras› efor kapasitesi 6 dakika yürüme testiyle de¤erlendirilmifl ve her iki grupta yü-rüme mesafesinin artt›¤›, yaflam kalitesi skorunun düzeldi¤i gösterilmifltir. Bu çal›flmada da gruplar ara-s›nda fark saptanmam›flt›r. Bu iki çal›flman›n sonuç-lar› bulgusonuç-lar›m›zla uyumludur. Çal›flmam›zda da, be-ta-bloker tedavisi sonras›nda hastalar›n efor kapasite-sinde art›fl ve kalp yetersizli¤i semptom skorunda dü-zelme saptanm›flt›r. Bu durum, metoprololün uzun et-kili süksinat formunun, karvedilole benzer flekilde
hastalar›n efor kapasitesini düzeltmede etkili oldu¤u-nu göstermektedir.
Çal›flmam›z›n en önemli k›s›tlamas› olgu say›m›-z›n az olmas›d›r. Bu da çal›flman›n istatistiksel gücü-nü azaltmaktad›r.
Sonuç olarak çal›flmam›z›n bulgular›, beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda ve efor kapasitesinde iyileflme sa¤lad›¤›n› ve bu aç›dan metoprolol süksinat ile karvedilol aras›nda anlaml› fark olmad›¤›n› göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, et al. The effect of carvedilol on mor-bidity and mortality in patients with chronic heart fail-ure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
2. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-7.
3. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). JAMA 2000; 283:1295-302.
4. Metra M, Giubbini R, Nodari S, Boldi E, Modena MG, Dei Cas L. Differential effects of beta-blockers in patients with heart failure: A prospective, randomized, double-blind comparison of the long-term effects of metoprolol versus carvedilol. Circulation 2000;102: 546-51.
5. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.
6. Ruffolo RR Jr, Gellai M, Hieble JP, Willette RN, Nichols AJ. The pharmacology of carvedilol. Eur J Clin Pharmacol 1990;38:S82-8.
7. Yue TL, Cheng HY, Lysko PG, McKenna PJ, Feuerstein R, Gu JL, et al. Carvedilol, a new vasodila-tor and beta adrenocepvasodila-tor antagonist, is an antioxidant and free radical scavenger. J Pharmacol Exp Ther 1992;263:92-8.
8. Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S; RESOLVD Pilot Study Investigators. Reliability, validity, and responsiveness of the six-minute walk test in patients with heart failure. Am Heart J 2001;142: 698-703.
measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-23. 10. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical
Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.
11. Schiller NB, Shab PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimension-al echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2: 358-67.
12. Kukin ML, Kalman J, Charney RH, Levy DK, Buchholz-Varley C, Ocampo ON, et al. Prospective, randomized comparison of effect of long-term treat-ment with metoprolol or carvedilol on symptoms, exer-cise, ejection fraction, and oxidative stress in heart fail-ure. Circulation 1999;99:2645-51.
13. Engelmeier RS, O’Connell JB, Walsh R, Rad N, Scanlon PJ, Gunnar RM. Improvement in symptoms and exercise tolerance by metoprolol in patients with dilated cardiomyopathy: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 1985;72:536-46. 14. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, Camerini F,
Fowler MB, Silver MA, et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Lancet 1993;342:1441-6.
15. Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD, Greenberg NL, Patten RD, Bennett SK, et al. Beneficial effects of metoprolol in heart failure associated with coronary
artery disease: a randomized trial. J Am Coll Cardiol 1994;23:943-50.
16. Metra M, Nardi M, Giubbini R, Dei Cas L. Effects of short- and long-term carvedilol administration on rest and exercise hemodynamic variables, exercise capaci-ty and clinical conditions in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994;24: 1678-87.
17. Effects of carvedilol, a vasodilator-beta-blocker, in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. Australia-New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Circulation 1995;92: 212-8.
18. Olsen SL, Gilbert Em, Renlund DG, Taylor DO, Yanowitz FD, Bristow MR. Carvedilol improves left ventricular function and symptoms in chronic heart failure: a double-blind randomized study. J Am Coll Cardiol 1995;25:1225-31.
19. Woodley SL, Gilbert EM, Anderson JL, O’Connell JB, Deitchman D, Yanowitz FG, et al. Beta-blockade with bucindolol in heart failure caused by ischemic versus idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 1991; 84:2426-41.
20. Bristow MR, O’Connell JB, Gilbert EM, French WJ, Leatherman G, Kantrowitz NE, et al. Dose-response of chronic beta-blocker treatment in heart failure from either idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy. Bucindolol Investigators. Circulation 1994;89:1632-42. 21. Gullestad L, Manhenke C, Aarsland T, Skardal R,
