Egzersizle Oluşan Nörokardiyojenik Senkop Olgu Sunusu

Tiirk Kordiyat Dem

Arş

2002 ; 30:3 17-319

Egzersizle Oluşan Nörokardiyojenik Senkop Olgu Sunusu

Doç. Dr. Erdem DiKER, Dr. Kadir POLAT*, Doç. Dr. Sinan AYDOGDU

Ankara Numune Eğitim ve Araş/uma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Ankara, *City Hospita/, Kardiyo/oji Böliimii, An kara

Ö ZET

Nörokardiyojenik sen kop, en stk göriilen senkop nedeni- dir. Bu lıastaltğ m sistemik ve serebra/ pe1jüzyonu sağla­

yan nörokardiovaskii/er sistemin anormalliği sonucu ^oluş­

lll

ğ u diiş iiniilmekl edir. Egzers iz senkop/an m n da , nöro- kardiyojenik senkop/ann nadir göriilen lah/olanndan biri

o lduğu kabul edilmek/edir. Egzersiz senkoplan , çoğunluk­

la iyi anlremanlt atletlerde görülmekle ve bu alletierde anormal n örokardiyojenik refleksler dtştnda sen kobu a c;tklayaca k neden bulunmamaktadtr. Bu olgu sunusunda, egzersiz 1 es1i strasmda senkop geçiren 42 ^yaşmda bir er- kek lıas/a sunulmuş/ur. H aslada liim detayli araştumalar sommda anormal eğik masa (Iili Iab/e) /esti dtştnda sen- koint açtklayacak neden bulunmamış/tr. Türk Kardiyol Dem

Arş

2002; 30: 317-319

Allalıtar kelimeler: Senkop, egzersiz, egzersiz 1es1i

Nörokardi yojenik senkop k lin ikte en s ık rastla nılan v e değişik şeki llerd e kend in i g ös teren bir senko p tü- rüdür ( 1). Nörokard iyojenik senkop tablolarından b iri d e egzersizle o lu şan senkopl ardır. Burada a tipik gö- ğ üs ağrı sı yakınması n eden iy le 'treadmill' egzers iz testi y apılan , test sırasında der in bradikardi ve s inüs d uraklama ları ile sen ko p geç iren bir ol g u sunulmuş­

tur. K o nu nedeniyle egzersizle olu şan nö rokardiyo- jenik senkoplar g özden geçirilmiştir.

OLGU

Kırk-ik

i

yaşında erkek hastaya atipik karakterde göğü s ağ­

rıları nedeniyle egzersiz testi öner

ilmiş.

Bruce protoko lüne göre yap

ılan

testin 9. dakikasında önce derin bradikardi,

ardından

sinus aıTest i ile senkop ortaya ç ıkmış (Şeki

l

ı ).

Kardiyovaskü l er kollaps o larak kabul edilen hastaya yeni- de n canlan dırma i şlem

i

uygula nmış ve hasta ileri takip

amacıyla

hastanemize

naklcdilmiş.

Gel diğinde bilinci açık, hayati bu

lgula

rı i stikrarlı olan has-

tanın eskiye yönelik hikayes inde de benzer bayılına epi-

zodlarını , gen çliğinden beri geç irdiğ

i

öğren

ildi.

Genelli kle senede birkaç kez, s ıca

kta

ve ağrılı travmalard an sonra,

bulantı ,gözlerde kararına, kendini kötü hissetmeyi takiben, bir kaç dakika

lık

bilinç

kaybını

n ol duğunu çok iyi bir şe-

Alındığı

tarih: 18 Ocak 2002, revizyon 30 Nisan 2002

Yaz ışma adresi: Doç. Dr. Erdem Di ker, Taşkent cad. ( 1. Cadd e), 69/1 O , 06500 Bahçelie vler, Ankara

T lf: (03 12) 312 40 02-426 07 22 Cep: (0532) 277 26 93 Faks: (03 1 2) 431 28 38 e-posta:

erdenı@marketweb.net.tr

ki lde tanıınlıyordu. Bu a

naınnestik

bulgu ile hast ada nöro- kardiyojenik senko p olabi

leceği düş

ün üldü, fakat altta ya- tan organik kalp has talığın

ı

veya muhtemel başka senkop nedenlerini ekarte etmek a macıyla ileri incelemeler yapı

l­

ınası planlandı.

İstirahat el ektrokard iyograının da (EKG ) anormal bulgu yoktu (Ş ekil 2). İki boyutlu ve renkl i Doppler ekokardi- yografik incelemede normal olarak değerl end irild

i

. Jud- kins tekniğ

i

ile yapı

lan

selektif ko roner anj iyografide ko- ro ner damarlar normal bulundu. Sol ventrikülografide sol ventrikül boyutları ve duvar hareketleri normaldi. Yirmi dö rt saatlik ambulatu var EKG monitorizasyonunda bradi- kardi, blok, sinuzal durakl ama ve takikardi epizodu tespit edi lmedi. Kareliyak elcktrofizyoloj ik çalışma ile sinu s dü-

ğümü fonksiyon

ları

normal (düzeltil miş sin üs düğü m

ü

to- parlanma süresi 270 nıs) , atriyoventriküler iletim normal (AH in tervali 120 ms, HV in tervali 45 ms, Wenckebach noktas ı: 3 ı O ms) bulundu. Atriyal ve ventriküler programlı elektriksel s tinıu

lasyon

ile herhang i bir takikardi ind üklen- medi.

Altta yatan kalp hastalığı ve bir senkop nedeni tespit edile- mcyen hastaya eğik masa testi yapı lmas ı plan l andı. Rad- yoloji bölüınününün hareketli masaları kullanıla rak, pro- vakasyonsuz eğik masa testi (tilt table test) yapıldı. Testin 27. dakik asında hasta bradikardi ve hipotansiyon ile bera- ber tipik senkop geçirdi (Şekil 3).

Nörokardiyojenik senkop tanıs

ı

konan hastaya 1 00 mg/gün ateno lo l başlandı. Üç ay süreyle ilacı kullanan hasta, ya-

kınma

larının tekrarlamaması,

ilaç etkin liği ve

h

asta lığ

ın

seyri

hakkında

bilgilend irilmesini takiben kendi is teği ile

il acını kesti. Hasta takip periyodu boyunca öneriler doğ­

rultusunda aşırı egzersizden kaç ınmış ve küçük egzersizler

sı ras

ında

da senkop tekran olmam ıştır.

TARTIŞMA

Egzersiz testinin senkop ned eninin araştı rılm asında

tanısal verimliği ç ok dü şük (% 1 ci varında) olmakla

beraber, egzers izle o rtaya çıkan senkoplar ilg i çekici

bir ko nud u r. Bir h asta da egzers iz sı rasında sen kop

ortaya çı karsa düşünül mesi ge reken durum la r Tablo

1 ' de özetlenmiş tir (2), S unula n o lg uda senko p esna-

s md a EKG kaydı olm ası n edeniy le b ir takikard i epi -

zodu e karte edi l miş tir. Diğer tara ftan yapılan terkik-

lerde altta y atan o rg anik kalp has talığı d a tesp it edil-

m em iştir. Sonu çta h astaıntzda mekanik obstrüksiy o-

nun olmadığı , b radikard i ve as istoli ile beraber o lan

b ir senkop atağ ı vardır.

Türk Kardiyol Dem

Arş

2002:30:317-319

Şekil

L Egzersiz testinin sonuna

doğru

ortaya

çıkan

bradikardi ve sinüzal duraklama ile beraber olan senkop

sırasındaki

elektrokardiyografi

kaydı.

Hasta bu tablo nedeniyle testin

yapıldığı

merkezde arrest olarak kabu l

edilmiş

ve kardiyovasküler yeniden

canlandımıa yapılmış.

Şekil2. İstirahat

EKG

örneğ

i. Ritm s inüzal,

hız

67

atını/dakika,

PR: 170 ms, QRS: 103 ms, QTc: 362 ms,

geçirilmiş

infarktüs bulgusu yok.

Nörokardiyojenik senkop (vasovagal senkop), nöro- kardiyovasküler siste min, bazı özel durumlarda, anormal (çoğunlukla a şırı duyarlı) çalışması sonucu

olu şan bir senkop türüdür. Nörokardiyojenik senkop, uzun süre ayakta durma, ani korku, ani heyecan, ağ­

rı , işeme, yutma, öksürük, defekasyon ve egzersizle ortaya çıkabilen geniş spektrumlu bir tablodur (3) .

Grubb ve Sneddon yayınladıkları küçük serilerde senkobu olan atletlerde yüksek oranda pozitif eğik

318

masa testi (tilt table test) sonucu elde ettiklerini bil-

dirmişlerdir (4,5). Calkins de 17 olguluk serisinde ez-

gersiz sırasında veya egzersizden hemen sonra sen-

kop geçiren olguları yayınlamıştır. Bu 17 olgudan

9'u iyi antremanlt atletlerdir. Eğik masa testi tüm ol-

gularda anormal bulunmuştur. Bu çalışmaların sonu-

c unda egzersizle ortaya çıkan ve başlangıç incele me-

lerinde neden bulunamayan hastaların senkobunda

nörokardiyojenik mekanizmanın rol oynayabileceği

öngörülmüştür (6).

E. Diker ve ark.: Egzersiz/e

Oluşan

Nörakardiyojenik Senkop Olgu

Swıusu

Sistolik kan

Nabız

pozitif eğik masa testının tüm ta bioyu

açıklayabi leceği kan ısındayız.

basıncı

(mm/Hg)

{alım/dak)

140 .--- ---, 80

120 70 Egzersizle indüklenen nörokardiyojeni k

sen kopların s ıklığ ı ve tekrarlayan senko- bu olan atletlerde eğik masa testinin tanı­

sal verimli liği hala çok aç ı k olmamakla beraber, nörokardiyojenik senk opları n bir

kıs mının egzersizle ortaya çıka bileceği unutul mamalıdır. Ancak, böyle bir sen- kop durumunda ö ncelikle nörokardiyoje- nik mekanizmayı dü ş ünmeden önce mut- laka, y üksek mortalite ile seyreden diğer

organik nedenlerin ekarte ed ilmesi gere- kir.

100 60

80+---~---~-~~~

50 40

60 30

40 20

20 10

o o

o 10 15 20

Zaman (dak.)

25 30 35

Şekil

3.

Eğik

masa (Ti lt table) testinde s istolik kan

basıncı

ve kalp

hızı

seyri. Testin 27.

dakikasında

derin bradikardi ve hipotansiyon ile beraber tipik senkop tablosu

oluştu.

Tablo 1. Egzersizle ortaya

çıkan

senkop nedenleri

Kapak

hastalıkları

(özellikle aort

darlığı) Hipertrofık

obstrüktif kardiyomiyopati Pulmoner hipertansiyon

Koroner anamali

Egzersizle ortaya

çıkan

ventriküler takikardiler Koroner arter

hastalığı

zemin inde veya

katekolaıııin duyarlı

idiopatik ventriküler takikardiler Kronotropik inkompetans (hasta s in us sendromu)

Distal His- Purkinje sistem

blokları

Uzun QT sendromuna

bağlı

ventriküler takikardiler Nörokardiyojenik senkop

Nörokardiyojenik senkobu tetikleyen en önemli me- kanizmalardan birinin uygun olmayan baroreseptör

cevabına yol açan güçlü ventriküler kontraksiyonlar

olduğu düşünülmektedir (7,8). Sonuçta egzersiz sıra­

sında ortaya çıkan adrenerjik ortam, g üçlü ventrikü l

kontraks iyonlarına, bu da duyarlı kişilerde anormal nörokardiyovasküler

yanıta

neden

olmaktadır.

Böyle bir mekani zmanın aktif olup olam ayacağını göster- meye

yarıyan

en öne mli test de

eğik

masa (t ilt table) te stidir. Ancak, iyi antreman lı a tletlerde eğik masa testinin duyarlılık ve özgüllüğü ço k net değil dir (9).

Ancak gene l olarak eğik masa testinin özgüllüğünün

yüksek (%85-90), duyarlılığının nisbeten düşük (%

32-85) olduğu dü şü nülürse ( 10), bizim olgumuzdaki

KAYNAKLAR

1. Benditt DG: Neurally mediated syncopal

syndroınes:

patlıoplıysiological

concepts and el inical evaluation. PA- CE 1997;20: 572-84

2. Diker E: Senkop

tanısında

non invaziv EKG yöntemle- ri. Türk Kardiyoloji Seminerleri 200

ı; ı

:28-36

3. Kapoor WN:

Evaluaıion

and outcome of patients

witlı

syncope. Medicine 1990;69:

ı60-75

4. Grubb BP, Temesy-Armos P, Samoil D, et al: Tilt table testing in the evaluation and management of

^atiıletes

witlı

recurrent exercise- induced syncope. Med Sci Sports Exerc 1993;25:24-28

S. Sneddon J , Scalia G, Ward D, et al: Exercise-indu ced vasodepressor syncope. Br Heart 1 1 994;7 I :554-7 6. Calkins H, Seifert M, Morady F: Clinical presentation and long

terın

follow up of

atiıletes witlı

exercise induced vasodepressor syncope. Am Heart 1

ı995;

129: 1 159-64 7. Kosinski D, Grubb BP, Temesy-Amos P :

Patlıophysi­

ologic aspects of neurocardiogenic syncope: current can- septs and new perspectives. Pace and Clin

Electroplıysiol

1995;

ı

8:7 16-24

8. Shatev Y, Gal R, Tchou P, et al:

Eclıocardiogarplıic demonsıration

of decreased left ventricular dimensions and vigorous myocardial contraction during syncope indu- ced by

lıead

up tilt. 1 Am Coll Cardiol 199 1;18:746-51 9. Kosinski D, Grubb BP, Karas BJ, et al: Exersice-in- duced neurocardiogenic syncope: Clinical data, pathopysi- ological aspects and potential role of tilt table test ing. Eu- ropace 2000;2:77-82

10. Görenek B: Tilt (eğik masa) testi sonuçlarının değer­

lendi rilmesi. Türk Kardiyoloji Seminerleri 200 I ; 1:44-5 I