Gastrointestinal sistemin, anatomik veya fizyolojik nedenlerle beslenme için kullan›lamayaca¤› katabo- lik fazda ve enteral beslemenin 7-10 gün içinde bafl- lamas› mümkün olamayacak ameliyatl› hastalarda parenteral beslenme yoluna gidilmektedir. Ameliyat olmufl veya olacak malnütrisyonlu hastalarda morta- lite ve morbidite oranlar› yükselmektedir.[1,2]Hastal›-
¤›n a¤›rl›¤›na, süresine ve yap›lacak cerrahi müda- haleye ba¤l› olarak, ameliyat öncesi ve/veya sonras›
dönemde parenteral beslenme uygulanabilir.
Ameliyatl› hastada beslenme bozuklu¤u, yara iyilefl- mesinde gecikme, immün sistemde zay›flama gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.[3]
Bu çal›flmada total parenteral beslenme (TPB) uygu- lanan hastalarda karfl›lafl›lan komplikasyonlar ve bunlar› önlemede olas› yöntemler incelendi.
HASTALAR VE YÖNTEM
Bu çal›flma, Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3.
Cerrahi Klini¤i’nde May›s 2002-fiubat 2003 tarihle- ri aras›nda gerçeklefltirildi. Klini¤imizde santral ve- nöz kateter tak›l›p üç günden ve enerji içeri¤i 20 cal/kg’den daha fazla olan TPB uygulanan hastalar çal›flmaya dahil edildi. Otuz’u erkek 16’s› kad›n ol- mak üzere çal›flmaya dâhil olan hasta say›s› 46 (ort.
yafl 60) idi.
U Y G U L A M A L A R I
TOTAL PARENTERAL NUTRITION APPLICATIONS IN SURGICAL PATIENTS
Total parenteral beslenme solüsyonlar› cerrahi kliniklerinde s›kl›kla kullan›lan besleme araçlar›d›r. Bu yöntemin pek çok komplikasyonlar› vard›r. Bu çal›flmada total parenteral besleme uygulanan hastalarda ortaya ç›kan komplikas- yonlar incelendi. May›s 2002-fiubat 2003 tarihleri aras›nda total parenteral besleme uygulanan 46 hasta (30 erkek, 16 kad›n; ort. yafl 60) de¤erlendirildi. En s›k karfl›lafl›lan komplikasyonlar infeksiyon nedeniyle oluflanlard›. ‹çeri¤i doktor istemine göre ayarlanabilen ve özel torbalar halinde haz›rlanan total parenteral beslenme solüsyonu uygula- nan hastalarda infeksiyon oran› daha yüksek saptand› (p<0.05). Total parenteral besleme uygulanan hastalar katete- rin tak›lmas›ndan itibaren mekanik, metabolik ve infeksiyöz komplikasyonlar aç›s›ndan yak›n takip edilmelidirler.
Anahtar Sözcükler: Kateterizasyon; beslenme deste¤i/yan etki; total parenteral beslenme/komplikasyonlar/infeksiyon.
Total parenteral nutrition solutions are often used in surgical clinics for nutritional purposes. Many complications accompany to total parenteral nutrition. In this study, we evaluated these complications. Forty-six patients (30 males, 16 females; median age 60) were enrolled in the study between May 2002 and February 2003. The most com- mon complications were related to the infections. The infection rate between the three-compartment bags and hos- pital-compounded bags (in which the solutions can be adjusted according to the order of the doctor) was statisti- cally different (p<0.05). The patients that total parenteral nutrition applied should be followed up closely for mechanic, metabolic and infectious complications.
Key Words:Catheterization; nutritional support/adverse effects; total parenteral nutrition/complications/infection.
Hasan Fehmi KÜÇÜK, Hüseyin AKYOL, O¤uzhan Aziz TORLAK, Mehmet ESER, Elif ÇOLAK, Levent KAPTANO⁄LU, Necmi KURT
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i
Baflvuru tarihi: 13.6.2005 Kabul tarihi:12.12.2005
‹letiflim: Dr. Hasan Fehmi Küçük. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Cerrahi Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1452 e-posta: hasan.kucuk@sbkeah.gov.tr
Hastalar›n 36’s› malignite nedeniyle ameliyat edil- miflti. Alt› hastada daha önce geçirdi¤i ameliyatlar nedeniyle enterokütan fistül geliflmiflti. Üç hasta akut pankreatit nedeniyle tedavi edilmekteydi. Bir hasta ise künt travmaya ba¤l› duodenal rüptür nede- niyle ameliyat edilmiflti (Tablo I). Hastalar›n yafl, cinsiyet, TPB uygulama endikasyonlar›, uygulama biçimi, verilen kalori miktar›, tedavinin süresi, olu- flan komplikasyonlar ve mortalite oran› incelendi.
Üç günden k›sa süreli ve 20 cal/kg’den daha az ener- ji içeren beslenme solüsyonlar› uygulanan hastalarda santral venöz kateter tak›lmas›na ihtiyaç duyulmad›-
¤›ndan bu hastalar çal›flma d›fl› tutuldu.
Parenteral beslenme solüsyonlar›, içerisinde lipit ve proteinleri özel olarak haz›rlanm›fl kombine torbalar veya klinikte hemflirelerin haz›rlad›¤› ve içeri¤i dok- tor istemine göre ayarlanabilen torbalar halinde kul- lan›ld›. Solüsyonlar 24 saatlik infüzyonlar fleklinde uyguland›.
Hastalar›n hemogram, glikoz, elektrolit, protein, al- bümin, karaci¤er fonksiyon testleri, sedimentasyon, protrombin zaman›, santral venöz bas›nç ölçümleri ve 24 saatlik idrar ç›k›fl› takip edildi. Kan flekeri ve atefl takibi günde dört kez bak›ld› (Tablo II).[ 4 ]A t e fl i 38°C’nin üzerinde olan hastalarda atefl yükselmesini takip eden 30 dk’da iki kez aerob ve anaerob kan kültürleri al›nd›. Kan flekeri yükselen hastalarda TPB solüsyonuna konan insülin miktar› yeniden a y a r l a n d › .
Kateter bak›mlar› ve kateter girifl yeri pansumanlar›
günlük olarak yap›ld›. Kateter girifl yerinde k›zar›k- l›k, pürülan ak›nt› gibi infeksiyon bulgular›n›n varl›-
¤›nda hastaya yeni kateter tak›ld› ve infekte oldu¤u düflünülen kateter ucu ve kateter girifl yeri kültürleri al›nd›. Kateter infeksiyonu olmayan hastalarda kate- ter 15 günde bir de¤ifltirildi.
Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda komplikasyonlar katetere ba¤l›, metabolik ve infek- siyöz olmak üzere üç gruba ayr›ld› (Tablo III).[5,6]So- nuçlar›n istatistiki de¤erlendirilmesinde ki-kare yöntemi kullan›ld›. p<0.05 de¤eri anlaml› olarak ka- bul edildi.
B U L G U L A R
Total parenteral beslenme uygulanan hastalara gün- lük ortalama 1.5-2 gr/kg protein ve her bir gram nit- rojen için 150-200 kcal enerji verildi. Verilen enerji- nin %50’si karbonhidrat, %35’i lipit ve %15’i prote-
in kaynakl› olarak hesapland›. Hastalara ortalama 30-50 cal/kg/gün dozunda enerji verildi. Ortalama 12 gün (3-123) TPB uyguland›. Yirmi hastaya haz›r kombine torbalar halinde TPB solüsyonu verilirken, Tablo I. Total parenteral beslenme uygulanan hastalar
Malign hastal›klar 36 %78.2
Mide kanseri 16 %34.7
Kolon kanseri 10 %21.7
Rektum kanseri 4 %8.6
Özofagus kanseri 2 %4.3
Pankreas kanseri 2 %4.3
Ampulla vateri kanseri 2 %4.3
Enterokutanöz fistül 6 %13
Akut pankreatit 3 %6.5
Travma (duodenal rüptür) 1 %2.1
Tablo II. Total parenteral beslenme uygulanan hastalar›n takibinde kullan›lan parametreler
Hastan›n stabilizasyonundan
Önce Sonra
Glikoz 6 saatte bir Haftada 2 gün
Hemoglobin Günlük Haftada 2 gün
Protrombin zaman› Günlük Haftada 2 gün
Elektrolitler 12 saatte bir Günlük Karaci¤er fonksiyon testleri Haftada 3 gün Haftada bir defa
Sedimentasyon Günlük Haftada 3 gün
Total protein Haftal›k Haftada bir gün
Albümin Haftal›k Haftada bir gün
Santral venöz bas›nç ölçümü 6 saatte bir Günlük
Tablo III.Total parenteral beslenmenin komplikasyonlar›
Katetere ba¤l› komplikasyonlar Pnömotoraks Arter yaralanmas›
Hemotoraks
Brakiyal pleksus yaralanmas›
Hidrotoraks
Duktus torasikus yaralanmas›
Hava embolisi Kateter embolisi Metabolik komplikasyonlar›
Elektrolit bozukluklar›
Eser element eksikli¤i Esansiyel ya¤ asidi eksikli¤i Glikoz metabolizma bozukluklar›
Vitamin eksikli¤i Enfeksiyöz komplikasyonlar
Katetere ba¤l› sepsis
26 hastaya ise içeri¤i hastan›n ihtiyac›na göre ve doktor istemi do¤rultusunda, hemflirelerin haz›rlad›-
¤› özel TPB torbalar› fleklinde uyguland›. Kateter gi- rifl yeri infeksiyonu geliflen sekiz hastada (%17) ka- teter de¤ifltirildi. Kateter tak›lmas› ifllemine ba¤l›
olarak üç hastada (%6.5) boyunda 2x2 cm’lik hema- tom geliflti.
Olgular›n 2’sinde (%4.3) hipoglisemi geliflirken, 24’ünde (%52) hiperglisemi ataklar› oldu. Bu hasta- lar›n tedavisine insülin eklenerek ya da var olan in- sülin dozu art›r›larak kan flekeri düzeyleri kontrol al- t›na al›nd›. Alt› hastada (%13) hiperbilüribinemi
gözlendi (Tablo IV). Uzun süreli TPB uygulanan bir hastada 22. gün akalküloz kolesistit geliflti ve bilgi- sayarl› tomografi ile de do¤ruland› (fiekil I). Hasta- lar›n 17’sinde (%36.9) infeksiyon saptan›rken, kate- tere ba¤l› infeksiyon oran› %26 (12 hasta) olarak he- sapland›. Yedi hastada kateter ucu kültüründe ve kan kültüründe üreme saptand›. Befl hastada ise sadece kateter ucu kültüründe üreme saptand›. Kateter ucu kültürlerine göre 6 hastada metisiline dirençli Staph- ylococcus aureus (MRSA), 3 hastada Pseudomonas spp., 2 hastada Candida albicans ve 1 hastada Esc- herichia coli üredi. Kan kültürlerine göre ise; 8 has- tada MRSA, 2 hastada Candida albicans, 2 hastada gram negatif basil saptand› (Tablo V).
Kateter ve kan kültürlerinde üreme olan hastalardan 9’u hemflirelerin haz›rlad›¤› TPB torbas›yla besle- nirken, 3 hastada haz›r torbalar içerisinde olan TPB solüsyonu kullan›lmaktayd›. Kateter in f e k s i y o n u düflünülen ve hemflirelerin haz›rlad›¤› TPB torbas›
kullan›lan hastalarda infeksiyon oran› daha yüksek saptand› (χ2=5.725, p<0.05).
T A R T I fi M A
Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda komplikasyonlar kateterin tak›lmas›na ba¤l› meka- nik komplikasyonlar, metabolik ve infeksiyona ba¤- l› komplikasyonlar olarak s›n›flamak mümkündür.[7]
Akut kolesistit olgular›n›n %5’ini tafls›z (akalküloz) kolesistitler oluflturmaktad›r. Taflsız kolsistit genel- likle yo¤unbakım ünitelerinde, travma, majör cerra- hi sonrası, yanık, uzun süreli TPB ile beslenenlerde, sepsis, kollajen vasküler hatalık ve AIDS gibi has- talıkları olan kiflilerde oluflur.[8,9]
Tan›s› klinik flüphe üzerine ultrasonografi ile konabi- l i r. Mortalite oran› %40-60 gibi oldukça yüksek sevi- y e d e d i r. Bu hastalar genellikle yo¤un bak›mda olduk- lar›ndan kolesistektomi kontraendike olabilir. Perkü- tan drenaj, kolesistektomi veya kolesistostomi gere- k e b i l i r.[ 8 ] Hastada uygulanacak cerrahi iflleme hasta- n›n durumu göz önüne al›narak karar verilmelidir.
Tablo IV.Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda rastlanan metabolik komplikasyonlar
Say› Yüzde
Hipoglisemi 2 4.3
Hiperglisemi 24 52.1
Hiperbiluribinemi 6 13
Hiperkolestrolemi 4 8.6
Akalkülöz kolesistit 1 2.1
Tablo V. Kan ve kateter kültürlerinde rastlanan mikroorganizmalar
Kateter kültürü 12 hasta %26 Kan kültürü 12 hasta %26
MRSA 6 %13 MRSA 8 %17.3
Pseudomonas spp. 3 %6.5 Gr (-) bacillus 2 %4.3
C. albicans 2 %4.3 C. albicans 2 %4.3
E. coli 1 %2.1
fiekil I. Safra kesesi duvar kal›nlaflmas› ve kese etraf›nda minimal s›- v›, kese içerisinde kalkül imaj› yok; akut akalküköz kolesistit ile uyumlu bulgular.
Total parenteral beslenme alan hastalarda hipoglise- minin nedeni TPB solüsyonuyla verilen glukozun miktarının azaltılmasına veya TPB solüsyon verilifl hızının yavafllatılmasına ba¤lıdır. Bu durum yüksek dozda glukoz verilirken oluflan hiperinsülineminin devam etmesine ba¤lıdır. Tedavisi ise insülin verilifl hızını tedricen yavafllatmak fleklinde olmalıdır. TPB uygulanan hastalarda oluflan bir di¤er metabolik anormallik ise hiperglisemidir. Hipergliseminin ne- deni glukoz infizyon hızının yüksek olmasına veya beraberinde verilen insüline karflı direnç geliflmesi- ne veya glikoz seviyesi kontrol altında olan hastada sepsis geliflmesine ba¤lı olarak olabilir. Tedavisi ise;
glukoz verilifl hızı azaltılması ve olası infeksiyonun kontrol altına alınmasıdır.[7]
Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda uy- gulanan TPB’nin içeri¤ine bak›lmaks›z›n karaci¤er fonksiyon testlerinde yükselme meydana gelebilir.
Alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, gama glutamil transferaz ve alkalen fosfataz seviye- si yükselir. Hiperbilüribinemi seyrek görülür ve neden genellikle sepsistir. TPB solüsyonlar›n›n tüm komponentleri hepatik steatoza neden olabilir.[7]
Parenteral beslenme, malnütrisyon ve/veya sepsisli hastalarda, travma veya cerrahi sonras› gastrointes- tinal sistemin beslenme amac›yla kullan›lamayaca¤›
durumlarda uygulanabilir. TPB uygulanan hasta- ların ço¤unlu¤unda birincil hastalıklar daha çok maligniteye ait hastalıklardır. Bu hastalarda malnüt- risyona ba¤l› olarak immün sistem zay›flam›flt›r ve santral kateterin uzun süre kalmas› infeksiyon ve in- feksiyona ba¤l› komplikasyon oranlar›n› art›rmakta- d › r.[ 1 0 ] Kateter materyallerindeki ve kateter bak›m hizmetlerindeki geliflmelere ba¤l› olarak katetere ba¤l› infeksiyon oranlar› %2-6’ya kadar düflmüfl- t ü r.[ 11 , 1 2 ]Bununla birlikte kritik cerrahi hasalarda bu oran %21.1 ile %34 aras›nda de¤iflmektedir.[ 1 3 ] B i- zim çal›flmam›zda ise bu oran %26 oran›nda gerçek- l e fl m i fl t i r.
Total parenteral beslenme solüsyonu içinde uzun zincirli ya¤ asitlerinin kullan›m›, nötrofillerin mig- rasyon ve kemotaksisini, lenfosit transformasyonu- nu ve kompleman sentezini bozarak immün sistemi olumsuz yönde etkiler.[3,14-16]TPB’nin uzun süreli uy- gulan›m› proenflamatuvar sitokin üretiminde bask›- lanmaya ve hastan›n bakteriyel infeksiyonlara karfl›
direncinin azalmas›na yol açar.[17] ‹ntravenöz gluta- min veya k›sa zincirli ya¤ asitlerinin verilmesi gas-
trointestinal sistemden translokasyonu azaltarak ka- teter infeksiyonlar›n› azaltabilirler.[18-21]
Literatürdeki pek çok çal›flmada bildirilmifl kateter infeksiyonuna yol açan mikroorganizmalar S. epi- dermidis ve S. aureus gibi gram (+) bakteriler-
dir.[13,22,23]Bu durum gerek kateterin tak›lmas› s›ras›n-
da veya daha sonra mikroorganizmalar›n kolonizas- yonuyla aç›klanabilir. Bu konuda yap›lan pek çok klinik ve deneysel çal›flmada kateter ucu kültürlerin- den elde edilen Escherichia coli, Klebsiella spp., Candida species ve Enterococci gibi mikroorganiz- malar›n gastrointestinal sistem kaynakl› oldu¤u ve translokasyon yoluyla kateterleri infekte ettikleri be- l i r t i l m e k t e d i r.[ 2 4 ] Candida sepsisi, g a s t r o i n t e s t i n a l sistemde TPB’nin etkisi ve ba¤›rsaklar›n çal›flmas›- n›n yavafllamas› sonucu oluflan elveriflli lokal flart- larda Candida kolonizasyonunun art›fl› ve translo- kasyonuyla olmaktad›r.[25] E¤er TPB uygulanacak kateter aseptik koflullarda tak›l›rsa, günlük bak›m ve kateter girifl yeri pansuman› düzgün yap›l›rsa ve lo- kal infeksiyon saptand›¤›nda kateter ç›kart›l›rsa TPB’ye ba¤l› infeksiyon komplikasyonlar› en az se- viyeye indirilmifl olur.[2,26]
Kateter infeksiyonlar›n› önlemek için profilaktik an- tibiyotik kullan›m endikasyonu yoktur.[27]Atefli yük- selen bir hastada baflka bir infeksiyon oda¤› buluna- mazsa kateter çekilmelidir.[28,29] Kateter tak›lmas›na ait mekanik komplikasyonlar ise kateterin tak›lmas›
aflamas›nda oluflmakta ve kateteri takan doktorun deneyimi art›nca bu komplikasyonlar da azalmakta- d›r.[2]
Total parenteral beslenme üç farkl› sistem ile uygu- lanabilmektedir. Bunlar TPB’yi oluflturan karbon- hidrat, ya¤ ve aminoasit solüsyonlar›n› ayr› flifleler halinde uygulamak veya hastanede özel bir torbada birlefltirerek vermek veya üç kompart›manl› haz›r torbalar halinde vermek fleklinde olabilir.[30]Üç kom- part›manl› haz›r torba kullanmak tedavi maliyetini azaltmaktad›r. Parenteral besin maddelerinin oksi- dasyonu hastanede haz›rlanan torbalarda daha fazla olmaktad›r. Bu da besinin olumsuz olarak etkilen- mesine neden olmaktad›r.[31] Bizim çal›flmam›zdaki sonuçlar, kateter sepsisinin hastanede haz›rlanan torbalarda daha s›k geliflti¤ini göstermifltir.
Kateter infeksiyonlar› TPB uygulanan hastalarda morbidite ve mortalitenin bafll›ca nedenidir.[32,33]Ka- tetere ba¤l› infeksiyonlar› önlemek için kateterler aseptik koflullarda tak›lmal›, günlük bak›mlar› ve
kateter girifl yeri pansumanlar› yap›lmal›, gereksiz manüplasyonlardan kaç›n›lmal›, infeksiyon flüphesi veya kan›tlanm›fl kateter infeksiyonu varl›¤›nda ka- teter çekilmelidir.
Üç kompart›manl› haz›r TPB solüsyonu kullanma- n›n infeksiyon oran›n› ve buna ba¤l› komplikasyon- lar› azaltaca¤› kanaatindeyiz.
K A Y N A K L A R
1. Bistrian BR, Blackburn GL, Vitale J, Cochran D, Naylor J. Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976;235(15):1567-70.
2. Gündo¤du H. Cerrahi hastada beslenme deste¤i. In:
Ergüney S, Çiçek Y, editors. Güncel cerrahi tedavi.
‹stanbul: Avrupa T›p Kitapç›l›k; 2001. p. 1040-4.
3. Gogos CA, Kalfarentzos FE, Zoumbos NC. Effect of different types of total parenteral nutrition on T-lympho- cyte subpopulations and NK cells. Am J Clin Nutr 1990;51(1):119-22.
4. Öncel M. Ameliyat öncesi hastalarda beslenme. In: Kurt N, editor. Yetiflkin ve çocuklarda ameliyat öncesi de¤erlendirme. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevi; 2002. p.
8 0 - 7 .
5. Melchior J. Complications of renutrition. [Article in French] Ann Med Interne (Paris). 2000;151(8):635-43.
[Abstract]
6. Innemee G, de Meijer PH, Meinders AE. Metabolic aci- dosis caused by hyperalimentation; a dangerous compli- cation of parenteral nutrition. [Article in Dutch] Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(40):2006-9. [Abstract]
7. Fischer JE. Metabolism in surgical patients: protein, car- bohydrate, and fat utilization by oral and parenteral routes. In: Towsend CM, editor. Sabiston textbook of surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. p. 90-130.
8. Karam J, Roselyn JJ. Cholelithiasis and cholecystecto- my. In: Schwartz SI, Ellis H, editors. Maingot’s abdom- inal operations. Stamford: Appleton & Lange; 1997. p.
1717-38.
9. Bonacini M. Hepatobiliary complications in patients with human immunodeficiency virus infection. Am J Med 1992;92(4):404-11.
10. Yeung CY, Lee HC, Huang FY, Wang CS. Sepsis during total parenteral nutrition: exploration of risk factors and determination of the effectiveness of peripherally insert- ed central venous catheters. Pediatr Infect Dis J 1998;17(2):135-42.
11. Adal KA, Farr BM. Central venous catheter-related infections: a review. Nutrition 1996;12(3):208-13.
12. Peterson KK. Central line sepsis. Clin J Oncol Nurs 2003;7(2):218-21, 241.
13. Charalambous C, Swoboda SM, Dick J, Perl T, Lipsett PA. Risk factors and clinical impact of central line infec- tions in the surgical intensive care unit. Arch Surg 1998;133(11):1241-6.
14. Spratt MG, Kratzing CC. Oleic acid as a depressant of reticuloendothelial activity in rats and mice. J
Reticuloendothel Soc 1975;17(3):135-40.
15. [No authors listed] Perioperative total parenteral nutri- tion in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991;325(8):525-32.
16. Fischer GW, Hunter KW, Wilson SR, Mease A D . Diminished bacterial defences with intralipid. Lancet 1980;2(8199):819-20.
17. Okada Y, Papp E, Klein NJ, Pierro A. Total parenteral nutrition directly impairs cytokine production after bac- terial challenge. J Pediatr Surg 1999;34(2):277-80.
18. Wilmore DW. The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr 2001;131(9 Suppl):2543S-9S; discussion 2550S-1S.
19. Stehle P, Zander J, Mertes N, Albers S, Puchstein C, Lawin P, et al. Effect of parenteral glutamine peptide supplements on muscle glutamine loss and nitrogen bal- ance after major surgery. Lancet 1989;1(8632):231-3.
20. Calder PC. Glutamine and the immune system. Clin Nutr 1994;13(1):2-8.
21. Lai YN, Yeh SL, Lin MT, Shang HF, Yeh CL, Chen WJ.
Glutamine supplementation enhances mucosal immuni- ty in rats with Gut-Derived sepsis. Nutrition 2004;20(3):286-91.
22. Page S, Abel G, Stringer MD, Puntis JW. Management of septicaemic infants during long-term parenteral nutri- tion. Int J Clin Pract 2000;54(3):147-50.
23. Reimund JM, Arondel Y, Finck G, Zimmermann F, Duclos B, Baumann R. Catheter-related infection in patients on home parenteral nutrition: results of a prospective survey. Clin Nutr 2002;21(1):33-8.
24. Pierro A, van Saene HK, Donnell SC, Hughes J, Ewan C, Nunn AJ, et al. Microbial translocation in neonates and infants receiving long-term parenteral nutrition.
Arch Surg 1996;131(2):176-9.
25. Pappo I, Polacheck I, Zmora O, Feigin E, Freund HR.
Altered gut barrier function to Candida during parenter- al nutrition. Nutrition 1994;10(2):151-4.
26. Janigan DT, Perey B, Marrie TJ, Chiasson PM, Hirsch D. Skin necrosis: an unusual complication of hyperphos- phatemia during total parenteral nutrition therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997;21(1):50-2.
27. Wolfe BM, Ryder MA, Nishikawa RA, Halsted CH, Schmidt BF. Complications of parenteral nutrition. Am J Surg 1986;152(1):93-9.
28. Turrentine MA, Smalling RW, Parisi VM. Right atrial thrombus as a complication of total parenteral nutrition in pregnancy. Obstet Gynecol 1994;84(4 Pt 2):675-7.
29. Mailloux RJ, DeLegge MH, Kirby DF. Pulmonary embolism as a complication of long-term total parenter- al nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993;17(6):578-82.
30. Pichard C, Schwarz G, Frei A, Kyle U, Jolliet P, Morel P, Romand JA, et al. Economic investigation of the use of three-compartment total parenteral nutrition bag:
prospective randomized unblinded controlled study.
Clin Nutr 2000;19(4):245-51.
31. Balet A, Cardona D, Jane S, Molins-Pujol AM, Sanchez
Quesada JL, Gich I, et al. Effects of multilayered bags vs ethylvinyl-acetate bags on oxidation of parenteral nutri- tion. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28(2):85-91.
32. Christensen ML, Hancock ML, Gattuso J, Hurwitz CA, Smith C, McCormick J, et al. Parenteral nutrition asso- ciated with increased infection rate in children with can-
cer. Cancer 1993;72(9):2732-8.
33. Moukarzel AA, Haddad I, Ament ME, Buchman AL, Reyen L, Maggioni A, et al. 230 patient years of experi- ence with home long-term parenteral nutrition in child- hood: natural history and life of central venous catheters. J Pediatr Surg 1994;29(10):1323-7.
