oerleme AViS

Erciyes Tip Dergisi 13: 136-140, 1991

MUL TiNO D UL ER GUATRIN CE RRA HI TED AViS i NDEN ' SONRA PR OFLAKTiK Ti ROK SiNiN VERI

oer leme

vucel

6zet: Multinoduler guatnn optimal tedavisi ve postoperatif tiroksin kullammmm nOkse engel olma yonOnden etkinligi konusunda genel bir fikir birligi yoktur. Bu derlemede, konservatif cerrahi tedaviye ek olarak postoperatif uzun sOreli tiroksin kullan1mm1n, reeksplorasyonu gerektirecek bir multinodular guatr nOksOne engel olabilecegi sonucuna vanldl.

Anahtar Kelimeler: Multinoduler guatr, proflaktik tlroksin.

The place of prophylactic thyroxine after the surgical treatment of multinodular goiter

Summary: It has not been universally agreed upon that there is an optimum treatment for multinodular goiter and that use of thyroxine postoperatively in preventing recurrence is effective. In this review we conclude that, conseNative surgical treatment plus postoperative long term thyroxine prevent recurrence of multinodular goiter which require re-exploration.

Key words: Multinodular goiter, prophylactic thyroxine.

Nontoksik multinodOier guatr s1k gorOien bir hastallk olmasma ragmen, hastal1gm sebebi, optimal cerrahi tedavisi ve postoperatif donemde guatnn nOksOne engel olmak igin eksojen tiroksin kullan1m1 konulannda z1t gorO~Ier vard1r. Son yaymlarda, multinoduler guatnn otonom natorde oldugu, dolay1s1yla rekurren guatra engel olmak i<;in postoperatif tiroksin kullamlmasmm bir yarar saglamayacag1 iddia edilmi~tir (6,14,19). Ancak bir grup yazar ise multinodular guatrda konseNatif cerrahi tedaviyi takiben dOzenli ve uzun sOreli proflaktik tiroksin kullammmm nOks oranm1 belirgin olarak dO~OrdOgOnO bildirmi~lerdir (2,21 ). Olkemizde de benign natOrdeki nodOier tiroid hastallklan igin cerrahi tedavi s1k olarak uygulanmakta, ancak hastalarm postoperatif takip ve tedavileri ag1smdan fikir birligi bulunmamaktad•r (1 ).

Bu derlemede amac1m1z, konuyla ilgili olarak ve ozellikle multinodular guatra ag~rllk vererek yaymlanan son makaleleri de gozden gegirerek, ameliyat sonras1 tiroksin uygulamasmm yeri ve onemi konusunda bir sonuca varmaya gall~makt1r.

' Erciyes Oniversitesi T1p Fakiiftesi Genet Cerrahi Anabilim Oa/J Profesoru

Multinoduler Guatnn Cerrahi Tedavisinden Sonra Proflaktik Tiroksinin Yeri: ARITA$, YDce/.

Tarta~ma

Multinoduler guatnn optimal cerrahi tedavisi konusunda bOyOk tart1§ma vard1r. Burada gen olarak kabul goren patoloj_ik proges multinoduler

?e9_~§ikli~lerin bO~On

bulunmas 1 ^d 1 ^~­

bir bOyOme dikkati gekerse de zamanla hastallk jeneralize bir hal almaktad1r. 1 n

Degi§ik cerrahi gruplar, nOkse engel olmak igin tarkl1 radikal cerrahi tedavi yontemleri onermi§lerdir. Baz1lan operasyon s1rasmda, bir lob makroskopik olarak normal olsa dahi bilateral subtotal lobektomiyi rutin olarak uygulamaktad1rlar (12). Diger gruplar ise, bilateral noduler glandlarda total tiroidektomi ile iyi sonuglar bildirmi§lerdir (15,16). Baz1lan ise bOtOn patolojik dokulann titiz ve selektif rezeksiyonunu onermi§lerdir (8).

Klinigimizde multinoduler guatrda tercih edilen yontem bilateral subtotal tiroidektomi ve ameliyat1 takiben uzun soreli tiroksin kullan1m1d1r (1). NOks nedeniyle ikinci defa yap11an tiroidektomiler birinci operasyona gore gok daha tehlikelidir. Skar dokusunun geli§imi ve disseksiyon hatlannm obliterasyonu, onemli yap1lann tanmmasm1 ve korunmasm1 gOgle§tirir.

Mayo klinikte 377 benign tiroid hastal1gmda 2. operasyona ihtiyag duyulmu§, bunlardan 30 unda kallc1 kord paralizisi geli§mi§, ikisinde ise bilateral vokal kord fiksasyonu nedeniyle permanent trakeostomi gerekmi§tir (3). Bunlardan 14'0nde (% 3.4) ise kallc1 hipoparatiroidi geli§mi§tir. Primer tiroid rezeksiyonunu takiben, ikinci operasyonu gerektiren nOks guatrlar ilk ameliyatm yetersizliginin ciddi bir kan1t1d1r. Bu nedenle baz1 yazarlar multinoduler guatrda total tiroidektomiyi 1srarla savunarak daha kOgOk operasyonlan yetersiz kabul etmektedirler (15,16).

LiteratOrde multinoduler guatrda rekurrens oran1 % 5-19 aras1nda degi§mekte olup, nOks guatnn bOyOkiOgO ve ikinci operasyona ihtiyag konusunda bir bilgi yoktur (16). Bir gall§mada, tiroidektomi gegiren ancak postoperatif tiroksin proflaksisi uygulanmayan 182 hastanm % 19'unda 16.4 ylll1k ortalama takipten sonra nOks gorOimO§tOr. Bu seride, operasyon % 40 hastada bilateral rezeksiyon, % 36 hastada ise· enukleasyon §eklinde gergekle§tirilmi§tir (7). Bu nOks oran1 kabul edilemeyecek kadar yuksektir.

Ilk defa 1896 y1lmda tiroid ekstresi ile tedavi goren multinoduler guatrll geni§ bir hasta serisi bildirilmi§tir. Bu tOr tedavinin etkinligi konusunda gok say1da rapor yaymlanml§tlr (2,9, 17).

Hipotalamopituiter ve tiroid aksisin bilimsel olarak ag1kl1ga kavu§turulmasma ragmen, sporadik multinoduler guatnn sebebi, cerrahi tedavisi ve postoperatif proflaksisi konusunda fikir birligi olu§amaml§tlr. Rekurren guatra engel olmak i<;in postoperatif tiroksin ilk defa 1940'11 y1llarda kullamlml§tlr.

Tiroid glandmda, tiroksin imalinde biyo§imik bir blok, TSH stimulasyonuna neden olmakta, bunun sonucu olarak da multinoduler guatr geli§mektedir (4,21 ). Buna gore multinoduler guatr'da ve postoperatif proflaksisinde tiroksin kullan1m1 rasyonel bir gorO§tOr. Buna mukabil baz1 ara§t1nc1lar bu dO§Oncede degildir, onlann serilerinde multinoduler guatrl1 hastala_rd~

TSH seviyeleri yOkselmemektedir (14,19). Son raporlarda ise en azmdan hastallgm lien safhalannda mutinoduler guatnn otonomi kazand1g1 bildirilmektedir. Bu proges sonunda TSH

Erciyes Ttp Oergisi/1311991 ¹³⁷

llultinoduler Guatnn Cerrahi Tedavisinden Sonra Proflaktik Tiroksinin Yeri: ARITA$, Yuce/.

supresyonu igin verilen tiroksin ile hipertiroidiye yo I agtlabilir (13,18). LiteratOrde bu farkll gorO~Ierle ilgili, biyokimyasal delilleri igeren yaymlar vardtr. RekOrren guatra engel olmak igin ' erken postoperatif donemden ba§layarak tiroksin kullammm1 ve uzl'n soreli takip periodunu

i~ine alan prospektif randomize bir gall§ma bulunmamaktadtr.

son bir galt§mada ise ultrasound kullantlarak tiroid kaltnttstntn bOyOkiOgO olgOimO§ ve bu objektif kriterle nuks oranlan kesin olarak tayin edilmi§tir. Burada yOksek oranlt nOks sebebi olarak, proflaktik tiroksinin postoperatif 3. aydan sonra ba§lamast ve kullantmtntn bir ytlla

51n₁rlandmlmast gosterilmi§tir. Bu seride takip sOresi ktsadtr (2). NOks orjinal operasyondan y111arca sonra, hatta tiroksin tedavisi ahnmasma ragmen 91kabilir.

Bir9ok rapor gostermi§tir ki, tiroid rezeksiyonundan sonra, hasta otiroid durumunda olsa dahi TSH seviyeleri yOkselmektedir (5,20). Bu yuksekligin derecesi, 91kanlan tiroid dokusunun miktan ile yakmdan ilgilidir (1 0). Bu bulgular, operasyondan sonra yOkselen TSH seviyesinin supresyonu igin proflaktik tiroksin kullantmmm gerekliligini ortaya koyar.

Multinodular guatr'h hastalardan postoperatif tiroksin kullanan ve kullanmayanlann rekurrens oranlan mukayese edilmi§tir (6). Burada 175 vakahk bir seri incelenmi§ ve vakalar 8.8 ytl takip edilmi§tir. Tiroksin alan 104 hastada nOks oran1 % 9.5 bulunurken, tiroksin almayan 71 hastada bu oran % 11.3 olup, aralannda anlamll bir fark yoktur. Burada hastalann ya§t ile nOks oram arastnda da bir ili§ki kurulamamt§ttr. Bu yazarlar, tiroid rezeksiyonundan sonra rutin olarak uzun soreli tiroksin kullantmmtn gerekli olmadtgtnt savunmaktadtrlar.

Diger taraftan, postoperatif tiroksinin, gok etkili oldugu da bildirilmi§tir (21). Be§ ytl takipleri yaptlan 266 hastantn incelenmesinde, duzenli olarak tiroksin kullanan 86 hastantn higbirinde nOks gorOimezken, tiroksin kullanmayan veya arastra kullanan 180 hastantn 17'sinde noks gorOimO§tor. Burada nuks orant % 9.4'e tekabOI etmektedir. Bu bulgular diger ara§ttrlctlann sonu9lanyla da desteklenmi§tir (2).

Bu derlemeden Qtkardtgtmtz sonuca gore, konserYatif cerrahi tedaviyi takiben, postoperatif proflaktik tiroksin kullantmt halinde nOks oran1 ve. reeksplorasyon orant belirgin olarak

dO~mektedir. Buna ragmen geli§en nOkslerde, tiroid dokusu genellikle kOgOk oldugundan, tiroksin dozu biraz artmlarak bunlarda regresyon saglanabilir. Genellikle devamh tiroksin tedavisi alan hastalarda tiroidin reeksplorasyon endikasyonu yoktur. Eri§kinde gOnde 100 mikrogramltk tiroksin dozu genellikle idealdir. Bu dozu alan hastalarda yaptlan biyokimyasal testlerde dO§Ok veya normalin alttnda TSH seviyelerinin tesbiti, nOks §ansmm az olacagmm belirtisidir.

Erciyes T1p Oergisi/1311991 138

Multinoduler Guatnn Cerrahi Tedavisinden Sonra Proflaktik Tiroksinin Yeri: ARITA$, YDcel.

Kaynaklar

1. Anta§ Y, Dogu N, Pattroglu TE, ve ark: Tiroid nodullerinde tUmor insidensi. Erciyes Tip Dergisl 10:141-148, 1988.

2. Astwood EB, Cassidy CE, Aurbach GD: Treatment of goiter and thyroid nodules with thyroid. JAMA 174:459-463, 1960.

3. Beahrs OH, Vandertoll DJ: Complications of secondary thyroidectomy. Surgery Gynecol obstet 117:535-539, 1963.

4. Bergfelt G, Rusho/m L: Postoperative thyroid hormone therapy in nontoxic goitre. Acta Chir Scand 126:531-537, 1963.

5. Blichert- Toft M, Egedorf J, Christiansen C, Axelson CK: Function of pituitary-thyroid axis after surgical treatment of nontoxic goitre. Acta Med Scand 206:15-19, 1979.

6. Geerdsen JP, Frolund L: Recurrence of nontoxic goiter with and without postoperative thyroxine medication. Clin Endocrinol 21:529-533, 1984.

7. Geerdsen JP, Hee P: Nontoxic goiter. Part II. Acta Chir Scand 148:221-224, 1982.

8. Gemsenjager E, Heitz PU, Staub JJ, et a/: Surgical aspects of thyroid autonomy in multinodular goiter. World J Surg 7:363-371, 1983.

9. Glassford GH, Fowler EF, Cole WH: The treatment of nontoxic nodular goiter with dessicated thyroid: Results and evaluation. Surgery 58: 621-626, 1965.

10. Griffiths NJ, Murley RS, Gulin R, et at: Thyroid function following partial thyroidectomy. Br J Surg 61:626-632, 1974.

11. Hegedus L, Hansen JM, Veiergang D, Karstrup S: Does prophylactic thyroxine treatment after operation for non-toxic goitre influence thyroid size? Br Med J 294:801-803, 1987.

12. Jenny NH, Block MA, Horn RC, Miller JM: Recurrence following surgery tor benign thyroid nodules. Arch Surg 92:525-529, 1966.

13. Miller JM, Block MA: Functional autonomy in multinodular goiters. JAMA 214:535-539, 1970.

14. Peerson CPA, Johansson H, Westermark K, Anders Karlsson F: Nodular goiter. Is thyroxine medication of any value? World J Surg. 6:391-396, 1982.

15. Perzik SL: The place of total thyroidectomy in the management of 909 patients with thyroid disease. Am J Surg 132:480-483, 1976.

Erciyes T1p Dergisi/1311991 ¹³⁹

Multinoduler Guatrm Cerrahi Tedavisinden Sonra Proflaktik Tiroksinin Yeri: ARITA$, Yiicel.

16. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, Crummer P: Total thyroidectomy. Ann Surg 206:782-786, 1987.

17. Shimaoka K, Sakal JE: Suppressive therapy of nontoxic goiter. Am J Med 57:576-583, 1974.

18. Thomas CG Jr, Croom RD: Current management of the patient with autonomously functioning nodular goiter. Surg Clin North Am 67:315-328, 1987.

19. Westermark K, Persson CPA. Johansson H, Anders Karlsson F: Nodular goiter. Effects of surgery and thyroxine medication. World J Surg 10:481-487, 1986.

20. Wilkin TJ, Storey BE, Isles TE, et a/: High TSH concentrations in euthyroidism:

Explanation based on control-loop theory. Br Med J 1:993-996, 19 77.

21. Young RL, Harvey WC, Mazzafferri EL, et at: Thyroid-stimulating hormone levels in idiopathic euthyroid goiter. J Clin Endocrinol Metabol 41:21-26, 1975.

Erciyes T1p Dergisi/1311991 140