DEMANS(Bunama)
&
ALZHEİMER HASTALIĞI
Prof. Dr. Sevgi Aras
Geriatri Bilim Dalı
1
Vaka -1
75 yaşında kadın hasta, unutkanlık nedeni ile Geriatri Kliniğine eşi tarafından getiriliyor (ÇYGD ile değerlendiriliyor) .
Özgeçmiş:2 çocuk annesi, ilkokul mezunu, ev hanımı, sigara/alkol: yok Menapoz: 48 yaş. HT dışında ek hastalığı yok, Operasyon:Kolesistektomi Aile öyküsü: KAH, erkek kardeş Akciğer Ca :ex
Hikaye:Hastanın unutkanlığının 1,5 yıl önce başladığını önce her yaşlıda olabilecek bir unutkanlık olduğunu düşünmüşler. Sonradan unutkanlığı artmış. Söylediklerini sık tekrarlıyor, sorduğu soruları tekrar tekrar
soruyormuş. Eskilerde olan olayları hatırlamakta sıkıntısı yokmuş. Kız kardeşine giderken yolda kaybolmuş. Yemekleri sık yakmaya başlamış.
Aylık toplantılara gitmeyi unutuyormuş. Sonra canım gitmeyi istemedi diyormuş. Akşam üzeri olunca aksileşip, eşi ile kavga ediyormuş. En son geçen ay vefat eden kardeşi hakkında ölmemiş gibi konuşmuş. Kahvaltı çeşidi dışında yemek istemiyor, düşme yok, inkontinans yok.
FM:TA: 125/70 mmhg , Nabız 70/dak ,ritmik, diğer sistem muayeneleri
DEMANS
3
• Demansın ilk ve en önemli bulgusu nedir?
• Anahtar semptom?
UNUTKANLIK
5
• Unutkanlık yaşlılıkta kader midir?
• Unutkanlık yaşlanmanın doğal bir sonucu
mudur?
• Demans taramasında ilk soru?
• Unutkan olduğunuzu düşünüyor musunuz?
• Unutkan oldunuz mu?
7
UNUTKANLIK a nlamlı mı?
Kendisi unutkan olduğunu düşünüyor mu?
Çevresindekiler unutkan olduğunu düşünüyor mu?
İsimleri unutuyor mu?
Aynı şeyi tekrar tekrar anlatıyor veya soruyor mu?
Eskiye oranla öğrenme hızı yavaşladı mı?
Eşyalarını kaybediyor mu?
Listeler yapıyor mu, notlar alıyor mu?
Kelime bulmakta zorlanıyor mu, konuşması akıcı mı?
Otobüse, dolmuşla binebiliyor mu, hiç kayboldu mu?
Günlük işlerini yapabiliyor mu?
Günlük/Sosyal yaşamda etkilenme var mı?
9
Olası Demans tanısı için
Bilişsel kayıplar zaman içerisinde progresif olarak
artıyor mu?
Yanıt evet ise unutkanlık
büyük olasılıkla(%90) Demans ile ilişkilidir.
11
Unutkanlık Var! Hasta Alzheimer hastası mı?
Hikaye
Yakınlarıyla görüşme Bilişsel testler(MMSE)
YOK YOK
Normal yaşlanma(yaşa bağlı bellek etkilenmesi) Depresyon,
Hafif kognitif bozukluk
13
Olası demans klinik tanısı için
• Bilişsel (kognitif kayıp) (En az 2 kognitif alan)
Oryantasyon,
Bellek
Dikkat,hesap yapma
Lisan(konuşma, okuma, anlama)
Yürütücü işlevler(planlanma, organizasyon, muhakeme, soyutlama)
Görsel-uzaysal(mekansal) işlev
• Fonksiyonel yeti kaybı
(Günlük yaşam aktivitelerinde ve sosyal yaşamda bozulma)
Olması gereklidir.
Alzheimer Hastalığı
• Geç başlangıç
Vasküler (multi infarkt demans)
Lewy -body demans
DEMANS
Diğer demanslar
•Metabolik
•İlaçlar/toksik
•Beyaz cevher hastalıkları Tümör
•Depresyon
•Enfeksiyon
•Parkinson hastalığı
Fronto- Temporal Lob demans
15
Demans ayırıcı tanısı
Depresyon
Deliryum
Alzheimer Hastalığı
Vasküler demans
Lewy cisimcikli demans
Frontotemporal demans
Parkinson demansı
Normal P hidrosefali
Alkolik demans
CADASIL (Mikrovasküler hastalık)
Beyin tümörleri
Subdural kanama
Kronik menenjit
Nörosifilis
Vitamin B12 eksikliği
Görme-işitme bozukluğu
Tiamin eksikliği
AIDS
Lyme hastalığı
Prion Hastalığı
İlaçlar
Alkol
Ağır metal toksisitesi
Hepatik ensefalopati
Metabolik endokrin hastalıklar
Üremi
Hipoksemi
SSS vaskülitleri
Geri-dönüşümlü Demans Sebepleri
Drugs – İlaçlar
Emotional – Depresyon ( Pseudodemans) Metabolic- Hipotiroidizm, B12 eksikliği
Ear- Eye impairment- duyusal bozukluklar Normal- pressure hydrocephalus
Tumors Infection Anemia
17
Diagnostik testler
Demans şüphesi varsa
• Kan Biokimyası
Açlık Kan şekeri, Serum elektrolit(Na,K,Ca)
KCFT[AST;ALT;GGT;ALP]
BFT[BUN;Cre]
TSH
• Tam kan Sayımı
• Vit B12, Homosistein
• Beyin Görüntüleme(MRG, BT, PET)- Ayırıcı tanı
• BOS marker???
Kronik Dejeneratif Demanslar (geri-dönüşümsüz)
Alzheimer Hastalığı
Vasküler Demans
Diğer nörolojik hastalıklar
Lewy cisimcikli demans
Frontotemporal dejenerasyon
Parkinson Hastalığı
Huntington Hastalığ
19
ALZHEİMER HASTALIĞI
Alzheimer Epidemiyoloji
Tüm demans
sendromlarının %50-70’ni oluşturur.
>65 yaş popülasyonda %5
>85 yaş popülasyonda
%30-50
21
ALZHEİMER HASTALIĞINDA PATOLOJİ
Nörofibriler yumak İleri
derecede fosforilize olmuş tau adlı bir proteinin nöron içerisinde
birikmesi sonucunda oluşur)
Amiloid plak(Merkezdeki bir amiloid proteinin(A-beta 42)
çevresini dejenere olan nöronların sarması ile oluşmaktadır. Bu Amiloid prekürsör protein’in (APP)
parçalanması ile oluşmaktadır)
Azalmış asetilkolin
Hipokampus dejenerasyonu
AH Risk Faktörleri AH Koruyucu Faktörler
Yaş Kadın cinsiyet
Depresyon Kafa travması Düşük eğitim seviyesi
Genetik (presenilin1,2, amiloid prekürsor protein) İmmun faktörler
İnflamatuvar faktörler
Sistemik Hastalıklar(Metabolik, enfeksiyöz) İntoksikasyon
Vasküler Riskler Ateroskleroz
Diyabet Obezite İnme, Apo E4 Hipertansiyon
Hipotansiyon Hiperlipidemi Hiperhomosisteinemi
Sigara Alkol
Antioksidanlar Östrojen,
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar Statinler
Yüksek eğitim düzeyi ve kognitif rezerv Fiziksel aktivite
Aktif yaşam ve sosyal aktiviteler
23
KLİNİK SEYİR
Alzheimer Hastalığı yavaş ancak durmaksızın ilerleyen bir hastalıktır.
İlk farkedilen kognitif bozukluktan itibaren beklenen ortalama yaşam süresi 7-8 yıldır. 15 yıla kadar uzayabilir.
Genelde direkt olarak ölüme sebebiyet vermez. Genel sağlık
durumunda progresif bozulma ve enfeksiyonlar sonucunda hasta
kaybedilir.
BİLİŞSEL PROBLEMLER DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI
FONKSİYONEL YETERSİZLİKLER
25
Demans seyri ve sorunlar
DİĞER SORUNLAR:
Bakıcı yükü Huzurevine yatırma Terminal evre sorunları
-Bası yaraları -İnkontinans
-Beslenme bozuklukları -Enfeksiyonlar
TEDAVİ: İLAÇLAR
Şu anda kullanılan ilaçlar
Klinik çalışmaları devam edenler
Klinik çalışma gerektirenler
Geliştirilme aşamasındakiler
Asetil kolinesteraz inhibitörleri Donepezil (Aricept)
Rivastigmin (Exelon) Galantamine (Reminyl) NMDA Antagonistleri
Memantin (Ebixa)
Diğer asetil kolinesteraz inhibitörleri Muskarinik agonistler
Antioksidanlar, NSAID Statinler, Estrojen
APP modifiye edici ilaçlar, aşılar
Tau kinaz inhibitörleri
Alzheimer ilaçlarının istenmeyen etkileri
AsetilCE-İ
• Bulantı, kusma diyare , iştahsızlık
• Aşırı rüya görme, gece idrar kaçırma, uyku bozukluğu ve kas krampları.
• Bradiaritmi tarzındaki kalp ritim bozuklukları,
• Yeni geçirilmiş mide kanaması,
• Aktif ülser varlığı,
• Aktif astım varlığında, (Kontrendike)
Memantin
• Hipotansiyon
• Sersemlik
• Bulantı
• Konfüzyon
• Başağrısı
• Gece kabusları
• İnkontinans
Böbrek yetmezliğinde doz ayarı yapılması gereklidir.
27
Demans klinik değerlendirmesi
1.) Unutkanlık ne zaman ve nasıl başladı.
Geçmiş ve şimdiki fonksiyonel durumu değerlendir
Davranışsal sorunları sorgula(Depresyon, halüsinasyon, sanrı, uyku bozukluğu, tremor, rijidite, düşme, inkontinans
2.) Geçmiş fiziksel ve psikiyatrik öyküyü al Vasküler risk faktörleri
İnme, Koroner arter bypass operasyonu, Nöbet Kafa travması veya bilinç kaybı
Parkinsonizm, depresyon, anksiyete, diğer psikiyatrik sorunlar Alkol, madde kullanımı
3.) İlaçları gözden geçir(Reçeteli, reçetesiz) İlaçlar ve kognitif belirtilerin başlangıcı ilişkili mi?
4.) Sosyal yaşam sorgulanmalı Aile ve diğer sosyal destekleri belirle
Eğitim düzeyi, mesleki görev ve sorumluluklar Hobiler, diğer günlük aktivite ve sorumluluklar
5.) Aile Öyküsü ( AH, diğer demanslar, inme, depresyon)
6.) Fizik Muayene
Genel görünüm, Dikkat, bilinç, kooperasyon, mood, affekt Sistemik muayene
Nörolojik muayene:
Motor bulgular Duyusal muayene
Denge, yürüme Kraniyal sinirler
Kas gücü, tonusu, rijidite, Tremor
Derin tendon refleksleri Kognitif değerlendirme
7.) Laboratuvar Testleri
Kan şekeri
Böbrek fonksiyonları, elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri
B12, folat düzeyi TSH
Homositein, Kolesterol paneli
29
