DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.2075
Çocuklarda Zıpkın ve Tornavida ile Meydana Gelen Penetran Yüz Yaralanmaları
Penetrating Facial Trauma in Children due to a Fishing Spear or Screwdriver
Serdar Altun1, Ahmet Çetinbaş2, M. İhsan Okur1, Ali Bal1, Aysun Yıldız Altun3
1Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye
2Kilis Devlet Hastanesi, Plastik Cerrahi Kliniği, Kilis, Türkiye
3Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye
Sayın Editör,
Penetran kraniyofasiyal travmalar çocukluk döneminde nadir gö- rülmesine rağmen hayati nörovasküler yapıların yaralanmasına bağlı ciddi morbiditelere ve mortalitelere sebep olabilmektedir.1 Çocukluk döneminde penetran kraniyofasiyal yaralanmaların en sık sebebi bıçak-silah veya kırık cam-metal parçalarıdır.2,3 Çocuklar- da tornavida ve Zıpkın ile meydana gelen penetran yaralanmalar oldukça nadir görülen yaralanmalar olup, çok az sayıda bildirilmiş olgu mevcuttur. Biz nadir görülen iki penetran yüz yaralanma şekli olan tornavida ve zıpkın ile yaralanan iki olguyu paylaşmak istedik.
İlk olgumuz tornavida ile oyun oynarken tornavidanın üzerine dü- şen İki yaşında erkek çocuktu. Tornavida sağ nasolabial bölgeden girerek maksiller sinüs önduvarını penetre ederek orbita tabanına doğru oblik olarak yukarı uzanmıştı. Ebeveynleri batan tornavidayı yerinden oynatmadan acil servise getirmişlerdi. İlk muayenesinde herhangibir kanama odağı, ağız içi ve çevresinde solunum sıkıntısı- na sebep olan ödem ve hematoma rastlanmadı. Görme muayenesi ve göz hareketleri doğaldı. Maksillofasiyal bilgisayarlı tomografiye (BT) göre sağ maksiller sinüs anterior duvarını kat ederek maksiller
sinüs içerisine uzanan yabancı cisim görülmekteydi. Orbita tabanı- nın ve maksilla posterior duvarının sağlam olduğu görüldü. Hasta acil olarak operasyona alındı. Yabancı cismin genel anestezi başlan- gıcında maskenin burun ve ağzı kapatmasında engel yaratmadı ve havalandırma sırasında bir problem yaşanmadı. Maske uygulama ve endotrakeal entübasyon sırasında tornavidanın hareket etmesi önlendi. Yeni bir kesi yapılmadan tornavida geriye doğru çekilerek kolaylıkla çıkarıldı. Kanama olmadı, maksilla duvarı onarılmadı. Cilt kesisi 6-0 polipropilen ile onarıldı. Postoperatif izlemlerinde kana- ma ya da enfeksiyon bulguları olmadı (Şekil 1).
İkinci olgumuz ise balıkçılık yapan babasının teknede bıraktığı zıpkın ile oynarken yanlışlıkla ateşlenmesi sonucu sağ nasolabial bölgeden vurulmuş olan on dört yaşında kız çocuğu idi. Ebeveynleri batan zıp- kın ucunu yerinden oynatmadan acil servise getirmişlerdi. İlk muaye- nesinde herhangi bir kanama odağı, ağız içi ve çevresinde solunum sıkıntısına sebep olabilecek ödem ve hematoma rastlamadı. Maksil- lofasial BT’de zıpkının nasolabial bölgeden girip lateral oblik seyrede- rek mandibula ramusunun mediali ile ptergoidal kas laterali arasına uzandığı tespit edildi. Kemik yapılarda herhangi bir travma bulgusu saptanmadı. Hasta acil olarak operasyona alındı. Yabancı cisim genel anestezi başlangıcında maskenin burun ve ağızı kapatmasında engel yaratmadı ve havalandırma sırasında bir problem yaşanmadı. Maske uygulama ve endotrakeal entübasyon sırasında zıpkın ucunun hare- ket etmesi önlendi. Zıpkının çengeli cilt altında olup zıpkının giriş yeri 1 cm’lik insizyonla genişletilip zıpkın geriye çekildi. Böylece çengel yüzünden meydana gelebilecek zararlar önlendi. Cilt kesisi 5-0 po- lipropilen dikiş ile onarıldı (Şekil 2). Postoperatif takiplerinde kanama yada enfeksiyon bulguları olmadı.
Çocuklar doğaları gereği meraklı, hareketli, tehlikeleri yeterince değerlendirmeden hareket eden ve bu nedenle sıklıkla travma- ya maruz kalan bireylerdir.4 Travmaya en sık oyuncak otomobil, oyuncak tırnak, askı, çivi ve kurdele toplar neden olmaktadır. Bir yıl içerisinde yaklaşık 220.050 oyuncağa bağlı travmatik yaralan- ma olduğu ve bunun yaklaşık %50’sinin baş ve yüz bölgesinde
Editöre Mektup / Letter to the Editor
Şekil 1. a-e. (a) Tornavida ucunun sağ nazolabial bölgeden girip superiora doğru oblik ilerlediği görülmekte. Hareket etmemesi için tornavida sargı bezi ile bağlandı. (b) Üç boyutlu BT’de maksilla anterior duvarını deldiği, orbita tabanını etkilemediği görülmekte. (c) Saggital BT’de tornavida ucunun maksilla posterioruna ve orbita tabanına geçmediği görülmekte. (d) Anestezi aşamasında maske yüze tam oturdu ve havalandırma sorunu yaşanmadı. (e) Tornavida çıkarıldıktan sonra kanama gözlenmedi ve yara yeri primer onarıldı
a b c d e
160
olduğu bildirilmiştir.5 Bu travmaların çoğunluğu künt travma şeklinde olup yaralanmaların %80-90’ını oluşturmaktadır.
Penetran travmalar ise yaralanmaların %10-20’lik az bir kıs- mını oluşturmaktadır ve literatürde çocukluk çağnda torna- vida veya zıpkına bağlı fasial yaralanma ile ilgili fazla yayın bulunmamaktadır.6,7 Penetran travmaların vücutta oluştur- dukları yaralanmanın boyutu giren cismin kinetik enerjisiy- le doğru orantılı olarak değişebilmektedir. Zıpkının çalışma düzeneğini iki mekanizma oluşturur. Birinci mekanizma sı- kıştırılmış havanın verdiği enerji olup, diğer bir mekanizması ise zıpkın tüfeğinin üzerindeki gerdirilmiş elastik banttır. Bu iki statik enerji türünün zıpkına iletimi ani bir hızlanmaya yol açar. Su altında kullanıldığı için su direncini kırabilecek yüksek enerjili aletlerdir. Bu nedenle su direnci yokluğunda daha ağır yaralanmalara yol açabilir.8,9 Zıpkın yaralanmala- rında beyin sapı veya büyük damar yaralanması olmaması durumunda iyi prognoz ile seyreder.10 Tornavida ve benze- ri delici-kesici aletlerle olan yaralanmalarda ise küçük bir alanda düşük basınç ve düşük mekanik güç ile etraf doku travması daha az olmaktadır.2 Zıpkın ve tornavida yaralan- malarının beraberinde ateşli silah yaralanmalarında olduğu gibi koagulasyon nekrozu olmamaktadır.11 Ancak baş-boyun bölgesindeki nörovasküler yapıların çokluğu ve karmaşıklığı mortalite ve morbiditelere sebep olabilmektedir. Her iki ol- gumuzda da küçük cilt kesileri dışında çevre dokularda hasar oluşmamıştı.
Penetran kraniyofasiyal yaralanma ile karşılaşıldığında hava- yolu değerlendirilmeli, havayolu açıklığı olan hastalarda bile yumuşak doku ödemi ve kanamaya bağlı olarak havayolu gü- venliğinin ortadan kalkabileceği akılda bulundurulmalıdır.12 Büyük damar yaralanması, orofarangeal kanama olup-olma- dığı kontrol edilmeli, mental durum takip edilmeli hemodi- namik stabilite sağlanmalıdır.13 Hastanın değerlendirilmesi ve tedavi seçenekleri için Gussack ve Jurkovich14 yüzü; sup- raorbital bölge, orta yüz bölgesi ve alt yüz bölgesi olarak üçe ayırmışlardır. Penetran supraorbital yaralanmalarda santral sinir sistemi ve frontal sinüs değerlendirilmelidir. Olgu 1’deki gibi infraorbital yaralanmayıda kapsayan orta yüz yaralanma-
larında detaylı bir göz muayenesi yapılmalıdır. Nazal muaye- nede BOS kaçağı olup olmadığı muayene edilmeli, septum ve diş yaralanması varlığı araştırılmalıdır. Olgu 2’deki gibi alt yüz yaralanmalarını içeren yaralanmalarda boyunun büyük damarları, servikal vertebralar, orofarenks dikkatlice gözden geçirilmelidir. Tüm penetran orta yüz yaralanmalarında göz, kafa tabanı, paranasal sinüsleri değerlendirmek için BT çekil- melidir.15 Bu nedenle acil serviste hasta ilk görüldüğünde ya- ralanmaya sebep olan gömülü cismin yerinden oynatılmama- sı ve hangi anatomik katlardan geçtiğinin değerlendirilmesi önemlidir.
Penetre baş-boyun yaralanmalarında damarsal patolojinin varlığının değerlendirilmesinde anjiografinin rolü halen tar- tışmalıdır.13 Ancak büyük damar yaralanma şüphesi olan her durumda anjiografi veya BT anjiografi yapılmalıdır.
Açık, yeni oluşmuş dört saatten az ve göreceli olarak temiz travmatik yaralar %20, dört saatten uzun penetran yaralan- malar %40 enfeksiyon riski içerir. Baş boyun cerrahisinde oral ve farangeal mukozaları içeren cerrahi girişimlerde ve trav- matik yaralarda tercih edilmesi gereken antibiotik profilaksisi sefazolindir.16
Üç dozdan az aşılanmış hastalarda temiz yara için tetanoz aşısı yapılması gerekmektedir. Kirli yaralar içinse hem teta- noz aşısı hemde tetanoz immunglobülin yapılması gerek- mektedir. Üç doz ve daha fazla aşı olmuş hastalarda temiz yaralar için 10 yıl, kirli yaralar için aşılanmanın üzerinden beş yıl geçmiş olması durumunda tetanoz aşısı yapmak ge- rekir. Yukarıdaki bulgular eşliğinde antibiyoterapi ve teta- nos profilaksisi yapılmalıdır.16
İki çocuk olgumuzun ebeveynlerinin gözetimi dışında kendi- leri için tehlikeli olabilecek uygunsuz materyaller ile karşılaşıp merak duygularıyla bunları incelemeleri neticesinde nadir gö- rülen iki penetran yaralanma örneği ortaya çıkmıştır. Her iki olgumuzun değerlendirilmesinde BT yeterli oldu. Her iki olgu- muzda da şans eseri büyük damar yaralanması veya sinir ya- ralanması yoktu. Antibiyotik profilaksisi başlandı. Takiplerinde enfeksiyon veya kanama bulgusu da saptanmayan hastalar tam iyileşmiş olarak taburcu edildiler.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastaların aile- lerinden alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - S.A.; Tasarım - S.A.; Denetleme - M.İ.O.; Kaynak- lar - A.Ç.; Malzemeler - A.B.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - A.Ç.;
Analiz ve/veya Yorum - S.A., A.Ç., A.Y.A.; Literatür Taraması - A.Ç.; Yazıyı Yazan - S.A., A.Ç.; Eleştirel İnceleme - A.B., M.İ.O.; Diğer - A.Y.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained from the parents of the patients who participated in this study.
Turk J Plast Surg 2016; 24(3): 160-2 Altun ve ark / Çocuklarda Penetran Yüz Yaralanmaları
Şekil 2. a-d. (a) Zıpkının sağ nazolabial bölgeden girip hafif laterale doğru ilerlediği görülmekte. (b) Koronal BT’de Zıpkın ucunun mandi- bula ramusu ile ptergoid kas arasında olduğu görülmekte. (c) Zıpkının çengelinden dolayı giriş deliği genişletilerek çıkartıldı, kanama göz- lenmedi. (d) Zıpkının ucu ve çengeli görülmekte
a
d
b c
161
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - S.A.; Design - S.A.; Supervision - M.İ.O.; Resources - A.Ç.; Materials - A.B.; Data Collection and/or Pro- cessing - A.Ç.; Analysis and/or Interpretation - S.A., A.Ç., A.Y.A.; Litera- ture Search - A.Ç.; Writing Manuscript - S.A., A.Ç.; Critical Review - A.B., M.İ.O.; Other - A.Y.A.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the aut- hors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.
KAYNAKLAR
1. Colleen K, Thirsk W. Penetrating craniofacial trauma from a vice clamp:
case report and discussion. CJEM 2011; 13(1): 57-61. [CrossRef]
2. Moore K. The knife and gun club just adjourned: managing pe- netrating injuries in the emergency department. J Emerg Nurs 2012; 38(1): 102-3. [CrossRef]
3. Wessen DE, Stylianos S, Pearl RH. Thoracic injuries, abdominal trauma, in Grosfeld JL, O’neill JA (eds). Pediatric Surgery., Phila- delpia, Pensylvana. Mosby Inc. 2006; 6: 275.
4. Kazez A. Trauma in children. Turk Arch Ped 2010; 45: 12-6. [CrossRef]
5. Karancı T, Canpolat A, Duman H, Kılıç AK, Akdemir AO, Özüm Ü. Penetrating brain injury caused by a toy. Cumhuriyet Med J.
2013, 35: 434-6.
6. Cotton BA, Nance ML. Penetrating trauma in children. Semin Pe- diatr Surg 2004; 13: 87-97. [CrossRef]
7. Salim A, Velmahos GC. When to operate on abdominal gunshot wounds. Scand J Surg 2002; 91(1): 62-6.
8. Alper M, Totan S, Cankayali R, Songür E. Maxillofacial spear gun accident: report of two cases. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55(1):
94-7. [CrossRef]
9. Hefer T, Joachims HZ, Loberman Z, Gdal-On M, Progas Y. Cranio- facial speargun injury. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115(6):
553-5. [CrossRef]
10. Ersahin Y, Sadat M, Yurtseven T, Mutluer S. Transorbital stab a wound from case report. Turkish Norosurgery 1999; 9: 133-6.
11. Erşahin Y, Sadat M, Yurtseven T, Mutluer S. Zıpkın ile transorbital delici yaralanma bir olgu sunumu. Turkish Norosurgery 1999;
9(3-4): 133-6.
12. Dolin J, Scalea T, Mannor L, Sclafani S, Trooskin S. The management of gunshot wounds to the face. J Trauma 1992; 33(4): 508-14. [CrossRef]
13. Boahene KO, Thompson DM, Schulte DL, Brissett AE. Craniofacial metal bolt injury: an unusual mechanism. J Trauma 2004; 56(3):
716-9. [CrossRef]
14. Gussack GS, Jurkovich GJ. Penetrating facial trauma: a manage- ment plan. South Med J 1988; 81(3): 297-302. [CrossRef]
15. LaFrentz JR, Mair EA, Casler JD. Craniofacial ballpoint pen in- jury: endoscopic management. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;
109(2): 119-22. [CrossRef]
16. Gençer S. Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlara pratik yaklaşimlar sempozyum dizisi. İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğiti- mi Etkinlikleri 2008; 61: 223-34.
Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Serdar Altun E-posta/E-mail: serdaralt@gmail.com
Geliş Tarihi/Received: 02.01.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 04.01.2016
©Copyright by 2016 Turkish Society of Plastic Reconstructive, and Aesthetic Surgery - Available online at www.turkjplastsurg.com.
©Telif Hakkı 2016 Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği - Makale metnine www. turkjplastsurg.com web sayfasından ulaşılabilir.
Turk J Plast Surg 2016; 24(3): 160-2 Altun ve ark / Çocuklarda Penetran Yüz Yaralanmaları
