D
Drr.. S
Siin
naan
n K
KO
OC
CA
AT
TÜ
ÜR
RK
K*
* D
Drr.. S
Su
um
mrru
u Y
YA
AR
RD
DIIM
MC
CII*
* D
Drr.. S
Seellm
maa K
KU
UR
RU
UK
KA
AH
HV
VE
EC
CÝÝO
OÐ
ÐL
LU
U*
*
D
Drr.. G
Gö
ök
kh
haan
n K
KU
UR
RA
AN
N*
* D
Drr.. Ü
Ün
nssaall E
ER
RK
KA
AM
M*
*
AN ALTERNATIVE APPROACH TO ANTERIOR COMMÝSSURE AND BÝLATERAL
VOCAL CORD CANCER: HORIZONTAL GLOTTECTOMY; INDICATIONS AND
SURGICAL TECHNIQUE
Ö
ÖN
N K
KO
OM
MÝÝS
SS
SÜ
ÜR
R V
VE
E B
BÝÝL
LA
AT
TE
ER
RA
AL
L K
KO
OR
RD
D V
VO
OK
KA
AL
L K
KA
AN
NS
SE
ER
RL
LE
ER
RÝÝN
NE
E A
AL
LT
TE
ER
RN
NA
AT
TÝÝF
F
Y
YA
AK
KL
LA
AÞ
ÞIIM
M :: H
HO
OR
RÝÝZ
ZO
ON
NT
TA
AL
L G
GL
LO
OT
TT
TE
EK
KT
TO
OM
MÝÝ;; E
EN
ND
DÝÝK
KA
AS
SY
YO
ON
NL
LA
AR
R
V
VE
E C
CE
ER
RR
RA
AH
HÝÝ T
TE
EK
KN
NÝÝK
K
ÖZET
Bu çalýþþmada horrizontal glottektomi endikasyyonlarrý, cerrrrahi tekniði ve uyygulama sonuçlarrý deðerrlendirrildi. Kliniðimizde TNM (AJCC 1992) sýnýflamasýna görre T1bN0M0 olarrak evrrelenen yyassý hücrreli karrsinom patolojjili 5 hastayya (5 errkek hasta, orrtalama yyaþþ 53) horrizon-tal glottektomi uyygulandý. Uyygulanan cerrrrahi teknikte herr iki korrd vokalle birrlikte ön komissürr ve bu yyapýlarrý çevrreleyyen karrtilajj çatý en blok olarrak çýkarrýlmýþþ ve krrikotirropeksi ile rrekonstrrüksiyyon yyapýlmýþþtýrr. Orrtalama 11 gün olan hospitalizasyyon sürresince herrhangi birr komp-likasyyonla karrþþýlaþþýlmamýþþtýrr. Postoperratif 5. günde orral beslenmeyye geçilmiþþ ve hastalarr orrtalama 10.4 günde dekanüle edilmiþþtirr. Posto-perratif 10. günde yyapýlan dirrekt larrengoskopide sadece arritenoidlerr üzerrinde minimal ödem gözlemiþþtirr. Operrasyyondan 1 ayy sonrra yyapýlan subjjektif ses deðerrlendirrmesinde, 5 hastanýn 3’ünün iyyi düzeyyde fonasyyon yyapabildiði tespit edilmiþþtirr. ÖÖn komissürr ve herr iki korrdu tutan glottik kanserrlerrin tedavisinde horrizontal glottektominin avantajjý, glottik stenoz ve ciddi aspirrasyyona yyol açmadan horrizontal planda çok geniþþ rrezeksiyyona imkan tanýmasý, krrikotirropeksi ile yyapýlan rrekonstrrüksiyyonun çok iyyi fonksiyyonel sonuç verrmesi ve ek rrekonstrrüksiyyon prrosedürrlerrine ihtiyyaç duyyulmamasýdýrr.
Anahtarr SSözcüklerr: Glottik karsinom, Yassý hücreli karsinom, horizontal glottektomi
SUMMARY
In this study indications, surgical technique and results of horizontal glottectomy were evaluated. Five patients (all men, mean age:53) of stage T1bNoMo (according to AJCC 1992) glottic squamous cell carcinoma were treated with horizontal glottectomy. Surgical procedure consisted of resection of the vocal folds, anterior commissure and the surrounding cartilage skeleton and reconstruction with crico-thyro-pexy. Mean hospitalization time was 11 days and no complications were encountered during this period. Oral intake was accomplished on the 5th day. Patients were decanulated with a mean of 10.4 days after the operation. Direct laryngoscopy on the 10th postoperative day revealed minimal edema on the arythenoids. Three of the five patients performed good phonation in the subjective voice evaluation 1 month after the operation. Permitting an extended resection in the horizontal plane with minimal risk of glottic stenosis and aspiration are the main advantages of horizontal glottectomy in the management of glottic tumors involving the anterior commissure and bilateral vocal cords. Yet functional results of cricothyroid reconstruction are good and require no additional reconstruction method.
Keyy Worrds: Glottic cancer, squamous cell carcinoma, horizontal glottectomy
*SSK Ankara Eðitim Hastanesi 2. Kulak Burun Boðaz Kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : SSK Ank. Hastanesi 2. KBB Kliniði Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 25.06.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 12.10.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Sinan KOCATÜRK, Ilgaz Sokak 3/5 06700 GOP/ANKARA e-posta: sinankocaturk@yahoo.com
GÝRÝÞ
Literatürde glottik kanserlerin tedavisinde bir çok cer-rahi teknik uygulanmaktadýr. Ön komissürü ve bilateral kord vokali tutan erken evre glottik kanserlerde(T1-T2), vertikal ve horizontal planda cerrahi yaklaþým tarzlarý bulunmaktadýr. Vertikal cerrahi teknikler içinde Vertikal Near Total Laren-jektomi (Bilateral HemilarenLaren-jektomi-Tucker operasyonu), horizontal cerrahi teknikler içinde ise Subtotal Rekonstrüktif Larenjektomi (SRL) ve Horizontal Glottektomi (Horizontal Glottik Larenjektomi) sayýlabilir. Horizontal Glottektomi operasyonunda, horizontal planda son derece geniþ eksizyon yapýlmasýna raðmen, alternatif tekniklerle karþýlaþtýrýldýðýn-da, anterior kýkýrdak desteðin ve larengeal sfinkterlerin mak-simum ölçüde korunmuþ olmasý sebebiyle fonksiyonel so-nuçlar son derece tatminkardýr. Rekonstrüksiyonun(krikoti-ropeksi-KTP) tek aþamalý olmasý ve teknik olarak kolay uy-gulanabilir olmasý avantajlarý arasýndadýr.
Klasik bilgilerimize göre, bilateral olarak kord vokali ve ön komissürü tutan kanserlerin cerrahi rezeksiyonlarýndan sonra glottik stenoz, aspirasyon ve kötü fonksiyonel ses so-nuçlarý gibi komplikasyonlarýn ortaya çýkma riski yüksektir. Özellikle karþý kord vokalin 1/3’ünden daha fazla rezeksiyon gerektiren tümör tutulumu klasik vertikal parsiyel larenjekto-mi teknikleri için istenmeyen bir durumdur (1,7,8,12). Her iki kord vokali ve ön komissürü tutan tümörlerde uygun la-rengoplasti yöntemleri veya uygun cerrahi teknik seçimi ile oluþabilecek komplikasyonlarýn önüne geçilebilir (11).
Calearo ve Teatini, 1978 yýlýnda 12 vakalýk serilerinde horizontal glottektomi tekniðinin endikasyonlarýný ve cerrahi prensiplerini yayýnlamýþtýr (3). Bu fonksiyonel larenjektomi tekniðinde, her iki gerçek kord vokalle birlikte ön komissür ve bunlarý çevreleyen kýkýrdak çatý en-blok olarak çýkarýl-maktadýr. Bir baþka deyiþle tiroid kartilajýn alt 1/2’lik kýsmý krikotiroid membran ile birlikte çýkarýlmakta, oluþan açýklýk ise krikoid ve geride kalan tiroid kartilajýn peksis tarzýnda bir
araya getirilmesi ile kapatýlmaktadýr (Krikotiropeksi). (Þekil 1)
Bu tekniðin endikasyonlarýna yerleþim yeri itibariyle özel tip glottik kanserler girmektedir (9,10). Bu özel tipler arasýnda:
1-Anterior komissürü ve bilateral kord vokali tutan tü-mörler (T1b)
2-Unilateral kord vokali ve anterior komissürü tutan tü-mörler (T1a)
3-Bir kord vokal kanseri ve kontralateral karsinoma in situ
4-Verrüköz karsinoma (T1b)
5-Diffüz hiperkeratozis ve atipi sayýlabilir.
Horizontal glottektomi tekniðinin kontraendikasyonlarý ise; kord vokal fiksasyonu, supraglottise yayýlým, subglottal uzaným (anteriorda ve/veya anterolateralde 0.5 cm’yi geçen subglottik yayýlýmý olan tümörler), vokal prosesin daha ileri-sine uzaným gösteren aritenoid tutulumu, tiroid kartilaj tutu-lumu, radyoterapi almýþ hastalar olarak sayýlabilir. Ciddi di-yabet, 70 yaþ üzeri, kalp hastalýðý, kötü akciðer fonksiyonla-rý ise rölatif kontraindikasyonlafonksiyonla-rý oluþturmaktadýr.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Kliniðimizde TNM (AJCC 1992) sýnýflamasýna göre T1b olarak evrelenen 5 hasta bu cerrahi yöntemle opere edil-miþtir. Hastalarýn tamamýnda tümör tipi yassý hücreli karsi-nom idi ve hastalarýn hiç biri daha önce glottik kanser sebe-biyle tedavi almamýþtý.
Vakalarýn tümünde operasyon öncesinde mikrolaren-goskopik inceleme ile tümörün yayýlýmý incelendi. Anterior komisürü gross olarak tutan 2 hastada, kýkýrdak tutulumu açýsýndan larengeal tomografi incelemesi yapýldý. Horizontal glottektomi uygulamasý sýrasýnda aritenoid yada bant ventri-kül gibi planlanan cerrahi sýnýrlarýn dýþýnda olan dokulara hiç bir müdahale yapýlmadý. Tüm hastalarda ameliyat sýrasýnda
Þ
ÞEEKKÝÝLL 11.. Krikotiropeksiye lateralden bakýþ.
spesimen çýkarýldýktan sonra geride kalan doku üzerindeki cerrahi sýnýrlardan rutin frozen incelemesi yapýldý.
Tüm hastalarda, postoperatif 2. gün kafsýz trakeotomi kanülüne geçildi. Yutma (tükürüðü yutturularak) ve solunum egzersizlerine (kanül aralýklý olarak týkanarak) 3-5. günlerde baþlandý.
Cerrahi teknik: Lokal anestezi altýnda trakeanýn 2-3. halkalarýndan trakeotomi açýlýr ve genel anestezi için entü-basyona buradan devam edilir. Bu iþlemi takiben hasta steril olarak hazýrlanýr ve alt ucu krikotiroid membran seviyesinden geçen üst ucu ise iki yanda hyoid kemik seviyesine gelen ve trakeotomi ensizyonundan farklý küçük "U" ensizyonu ile subplatismal apron flep hazýrlanýr. Hyoid kemiðe yapýþan prelarengeal adaleler hyoid kemikten serbestleþtirilir ve her iki yanda larenks ekspoze edilir. Tiroid kartilaja yapýþan ti-rohyoideus, sternotiroideus, krikotiroideus, tirofarengeus kaslarý bilateral serbestleþtirilir. Piriform sinüs mukozasý bi-lateral olarak tiroid laminalarýndan serbestleþtirilir. Daha sonra krikotiroid eklem dezartiküle edilir ve rekürren laren-geal sinirleri korumak için tiroid kartilajýn inferiör boynuzla-rý kesilir (Þekil 2). Daha sonra tiroid kartilajýn perikondri-umu tiroid kartilaj alt sýnýrýndan itibaren yukarýya doðru ele-ve edilir. Tiroid çentiðin yaklaþýk 0.5-1 cm alt kýsmýndan, bant ventriküllerin hemen altýndan geçecek þekilde horizon-tal ensizyonla tiroid kartilaj alt ve üst iki parçaya ayrýlýr (Re-sim 1). Gerçek kord vokaller vokal proses sýnýrýndan her iki tarafta kesilir ve glottik bölge (her iki kord vokal, anterior ký-kýrdak destek) krikotiroid membranla birlikte krikoid sýnýrýn-dan total olarak çýkarýlýr (Resim 2). Geride kalan tiroid karti-laj ve krikoid 3 sütür yardýmýyla pexis tarzýnda ucuca getiri-lir (Þekil 3). Serbestleþtirilmiþ olan prelarengeal kaslar hyoid kemiðe sütüre edilir. Anatomik planda dokular kapatýlýr.
BULGULAR
Postoperatif dönemde yara infeksiyonu, fistül, flep
nek-rozu gibi major komplikasyonlar görülmemiþtir. Hastalarýn hiç birinde aspirasyona baðlý pulmoner komplikasyon ve la-rengeal stenoz ile karþýlaþýlmamýþtýr. Rutin olarak yapýlan intraoperatif frozen incelemelerinde cerrahi kenar pozitifliði-ne rastlanmamýþtýr.
Hastalarýn postoperatif hospitalizasyon süresi 9-14 gün arasýnda ortalama 11 gündür. Trakeotomi kanülü ve beslenme sondasý, hastalar belirgin aspirasyonsuz yutmaya baþlayana kadar çekilmemiþtir. Tüm hastalarda oral beslenmeye
posto-peratif 5. günde baþlanmýþtýr. Oral beslenmeye ilk geçiþte tüm hastalarda yutma problemleri olmuþtur. Beslenme son-dasý 6.gün ila 8.günler arasýnda ortalama 7,2 günde çýkarýl-mýþtýr. Hastalar 7.gün-14.günlerde ortalama 10,4 günde deka-nüle edilmiþtir. Hastalarýn ortalama 10. günde yapýlan endos-kopik larengeal muayenelerinde minimal aritenoid ödemi ile karþýlaþýldý. Aritenoidler tüm hastalarda hareketliydi. Hasta-larýmýza vokal rehabilitasyon terapisi uygulanmadý.
Operasyondan 1 ay sonra yapýlan subjektif ses deðer-lendirmesinde 3 hastada ses kalitesi yeterli(3/5) ve 1 hastada orta derecede(1/5) ve 1 hastada kötü (1/5) derecedeydi. Yapý-lan endoskopik deðerlendirmede fonasyonun, bilateral vent-riküler bantlarýn karþýlýklý gelmesi ve aritenoidlerin epiglot üzerine doðru translasyonu ile oluþtuðu görüldü. Hastalarýn objektif olarak ses deðerlendirilmesi yapýlmadý.
TARTIÞMA
Bilateral kord vokali ve ön komisürü tutan kanserlerin tedavisi günümüzde hala tartýþmalýdýr. Tedavi edici prosedür-ler arasýnda cerrahi, radyoterapi ve son yýllarda seçilmiþ va-kalarda kullanýlan lazer cerrahisi sayýlabilir.
Anterior komissürü ve bilateral kord vokali tutan tü-mörlerde, geniþletilmiþ vertikal parsiyel larenjektomi teknik-leri tanýmlanmýþtýr (2,6,13,14). Bu tekniklerde patent hava
Þ
ÞEEKKÝÝLL 22.. Krikotiroid eklem dezartiküle edildikten sonra tiroid kartilajýn inferiör boynuzlarý elevatörle ayrýlýr ve kesilir.
Þ
ÞEEKKÝÝLL 33.. Cerrahi rezeksiyondan sonra tiroid ve krikoid kartilajlarýn sütürasyonu (krikotiropeksi).
yolunu saðlayabilmek için deðiþik rekonstrüksiyon yöntem-leri (keel, intraluminal stent,greft vs.) kullanýlmýþtýr (11). An-cak bunlarda glottik stenoz riski yüksektir. Bazý teknikler ise iki aþamalýdýr.
Horizontal glottektomi’nin avantajý, ciddi rekonstrüksi-yon gerektirmemesi ve tek aþamalý rekonstrüksirekonstrüksi-yon saðlama-sýdýr. Larenksin fonksiyonel iyileþmesi de son derece hýzlý oluþmaktadýr.
Horizontal glottektomi tekniðinde tüm glottis, ön ko-missür, kord vokaller ile birlikte kartilaj iskeletide içerecek þekilde çýkartýlýr. Gerekli görülürse, tek aritenoid ve tek ta-raflý ventrikül de rezeke edilebilir (4). Geride kalan larenge-al defekt horizontlarenge-al krikotiropeksi ile kapatýlýr. Cerrahi pren-siplerinden ve horizontal peksiden ötürü, horizontal glottek-tomi horizontal larenjekglottek-tomiler içinde sayýlýr (supraglottik Horizontal larenjektomi, subtotal rekonstrüktif larenjekto-mi).
Tüm hastalarda preoperatif olarak dikkatli klinik ve la-rengoskopik tümör deðerlendirilmesi yapýlmalý, þüphelenilen durumlarda radyolojik inceleme yapýlmalýdýr. Özellikle subg-lottik yayýlým, ön komissür tutulumu(kartilaj), aritenoidlere ve ventriküler bantlara uzaným yada epiglot petiolünün tutu-lumu ekarte edilmelidir. Bu bölgelere uzaným endikasyon koymada kritik noktayý oluþturur ve tekniðin cerrahi geçerli-liðini etkiler.
Yapýlmýþ olan çalýþmalarda makroskopik olarak larenk-sin bir bölgelarenk-sine sýnýrlý tümörlerin mikroskopik olarak diðer larenks bölgelerine yayýlým yapabildikleri gösterilmiþtir (5). Submukozal tümör yayýlýmý ise intraoperatif olarak ancak frozen incelemesi ile mümkün olmaktadýr. Ameliyat sýrasýn-da, tiroid kartilaja horizontal ensizyon yapýldýktan sonra, cer-rahi sýnýrlardan alýnan frozen incelemeleri sonunda, ventrikü-ler bandlarda, bilateral aritenoidventrikü-lerde , anterior subglottisde veya epiglot tutulumu varsa operasyona Subtotal Rekonst-rüktif Larenjektomi-krikohyoidoepiglottopeksi (KHEP) ile devam edilmelidir (4). Anterior komisürde kartilaj tutulumu-nun olmasý durumunda ise Total larenjektomi yapýlmalýdýr.
Horizontal glottektomi operasyonunda larengeal sfink-terler maksimum ölçülerde korunmaktadýr. Bant ventrikülle-rin simetrik ve intakt olarak korunmasý aspirasyonu azaltan en önemli mekanizmadýr. Epiglotun, doðal anatomik
bölge-sinde kalmasý postoperatif dönemde aspirasyonsuz yutmanýn baþlamasýnda önemlidir (4).
Horizontal glottektomi operasyonunda , anterior kýkýr-dak destek korunduðu için antero-posterior mesafe daralma-maktadýr.(glottik stenoz riski minimal) Vakalarýmýzda, arite-noid ve yumuþak doku ödeminin 10. gün sonunda minimal düzeye indiðini gözlemledik. Çok nadiren ventriküler bant-larda geliþen granuloma baðlý dekanülasyon güçlüðü ile pe-riaritenoid bölgesinde ve bant ventrikül bölgesinde mukozal flepler oluþumu geliþebilir (4). Literatürde bu operasyonu ge-çirip dekanüle edilemeyen bir hasta bildirilmiþtir (15,16). Biz kendi serimizde dekanülasyon problemi ile karþýlaþma-dýk.
Sonuç olarak; Horizontal Glottektomi, seçilmiþ glottik kanserlerde horizontal planda son derece geniþ rezeksiyonla-ra imkan tanýrken, major komplikasyon riskinin minimal ol-masý ve baþarýlý postoperatif fonksiyonel sonuçlarýyla tercih edilebilecek bir yöntemdir.
KAYNAKLAR
1. AKIN I, GÖKLER A, ÞAHAN M, KARADENÝZLÝ Þ, ÞENTÜRK A: Vertikal Parsiyel Larenjektomi Sonrasý Laren-goplastide Bipediküllü Sternohyoid Adele Flebi Uygulamasý. KBB Ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi; 3:125-128, 1995
2. BÝLLER HF, LAWSON W: Bilateral Vertical Partial Laren-gectomy For Bilateral Vocal Cord Carcinoma. Ann. Otol. 90:489-491, 1981
3. CALEARO CV, TEATÝNÝ G: Horizontal Glottectomy. Laryn-goscope 88:1529-1535, 1978
TRAÝSSAC L: Horizontal Glottectomy: functional and onco-logical results. The Journal of Laryngology and Otology. 111: 837-838, 1997
5. KESER R, BACACI K, GÜRSEL O, AKSOY F, BALHAN E: Macroscopical and Histological Researches in Larynx carci-noma. Oto-Rino-Laryngol. 32(4): 385-390,1982
6. KOMBÝC V, RODSEL Z, ÞMÝD L: Larengeal reconstruction with epiglottic after vertical hemilaryngectomy. J. Larengol. Otol. 90 (5): 467-473, 1976
7. LAWSON W, BÝLLET HF, SUEN JY: Cancer of the larynx Myes EN and Suen JY (EDS); Cancer of the Head and Neck . Churchill Livingstone Ýng, NewYork: 2nd edition , p533, 1989 8. OLSEN KD, DE SANTO LW: Partial vertical laryngectomy
indications and surgical technique. Am. J. Otolaryngol. 11: 153-160, 1990
9. PASTORE A:Horizontal Glottectomy: Indications,Technique and Results. International Symposium on Parotid Gland Tu-mors and Functional Laryngectomy, Ankara, June 12-14, 1991, Abstrakt Kitabý
10. RUSSOLO M, VÝTTORÝO G, TÝRELLÝ G: Oncological and Functional Results by Horizontal Glottectomy in Laryngeal Carcinoma. Anticancer Research 19: 4459-4462, 1999 11. SCHECHTER GL, NORFOLK VA: Epiglottic Reconstruction
and Subtotal Laryngectomy. Laryngoscope 93: June:729-734,1983
12. SÝLVER CE. Technical aspects of conservation surgery. Silver CE (EDS); Laryngeal Cancer. 140-150, Thieme Medical Pub-lishers Inc. NewYork 1991
13. SOM M, SÝLVER CE. The anterior commissure technique of partial laryngectmoy. Arch Otolaryngol 87: 42-49, 1968 14. TUCKER HM, WOOD BG, LEVÝNE H, KATZ R. Glottic
re-construction after near total laryngectomy. Laryngoscope 89:609-617, 1979
15. ZÝETEK E, JAWOROWSKA E, TARNOWSKA C, JACK K, WASÝLEWSKA M. Horizontal laryngectomy of the glottis. Otolaryngolie Polska 47: 491-495, 1993
16. ZÝETEK E, MATYJE G. Horizontal glottic laryngectomy: operative technique. Otolaryngol. Pol. 54 Suppl. 31: 679, 2000
