Background: This study sought to determine factors that influence recovery following an emergency operation for grade 1-2 symptomatic ruptured abdominal aneurysms. Methods: Eighteen patients (12 males, 6 females; mean age 70±7 years; range 55 to 80 years) underwent an emer-gency operation for grade 1-2 symptomatic ruptured aortic aneurysms. Grade 3-4 symptomatic patients were exclud-ed. Suprarenal cross-clamping was applied in six patients in whom the renal arteries were involved. An aorto-bifemoral bypass was performed using a PTFE graft. The effect of preoperative systemic diseases, operation time, and cross-clamp levels on recovery was evaluated. Results: The mean time from admission to surgery was 90±25 minutes, the mean operation time was 120±30 min-utes, and the mean hospital stay was 14.7±5.3 days. Time from admission to surgery and operation time did not affect recovery significantly (p>0.05). At least one sys-temic disease was present in each patient, but none had a significant effect on recovery (p>0.05). The mean suprarenal cross-clamp time was 38±7 minutes. The level of suprarenal cross-clamping had significant influence on late recovery (p<0.002). Postoperative mortality was seen in one patient (5.6%). Complications were observed in six patients, the most common being renal dysfunction (n=4, 66.7%) and prolonged ventilator support (n=2, 33.3%). The patients who developed renal dysfunction were those in whom suprarenal cross-clamping was applied. Two patients (11.1%) required revision due to postoperative hemorrhage.
Conclusion: Our data show that the presence of systemic diseases, time from admission to surgery, and operation time do not have a significant effect on recovery, but suprarenal cross-clamping is associated with delayed recovery. Key words: Aorta, abdominal/surgery; aortic aneurysm, abdomi-nal/surgery; aortic rupture/complications/surgery; postoperative complications.
Derece 1-2 semptomatik y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmalar›nda
ameliyat sonras› iyileflmeyi etkileyen faktörler
Factors that influence postoperative recovery in grade1-2 symptomatic ruptured abdominal aortic aneurysms
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir
Amaç: Y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmas› tan›s›yla acil cerrahi tedavi uygulanan derece 1-2 semptomatik hastalar-da iyileflmeyi etkileyen faktörler araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Derece 1-2 semptomatik y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmas› tan›s›yla acil cerrahi tedavi uygulanan 18 hasta (12 erkek, 6 kad›n; ort. yafl 70±7; da¤›l›m 55-80) çal›fl-maya al›nd›. Derece 3-4 semptomatik olan hastalar çal›flma-ya al›nmad›. Alt› olguda anevrizma renal arterleri de içine al-d›¤› için suprarenal kros klemp kondu. Tüm olgularda PTFE greft kullan›larak aorta bifemoral bypass yap›ld›. Sistemik hastal›klar, ameliyat süresi ve kros klemp seviyesinin iyilefl-me üzerine olan etkileri de¤erlendirildi.
Bulgular: Olgular›n hastaneye baflvurmalar› ile ameliyata al›nmalar› aras›nda geçen süre ortalama 90±25 dk, ameliyat süresi ortalama 120±30 dk, hastanede kal›fl süresi ortalama 14.7±5.3 gün bulundu. Ameliyata kadar geçen süre ve ame-liyat süresinin iyileflme üzerine anlaml› etkisi görülmedi (p>0.05). Her olguda en az bir sistemik hastal›k vard›. Siste-mik hastal›k ile iyileflme aras›nda anlaml› iliflkisi bulunmad› (p>0.05). Suprarenal seviyeden kros klemp konan hastalarda klemp süresi ortalama 38±7 dk idi. Suprarenal kros klemp seviyesinin geç iyileflme üzerine etkisi anlaml› bulundu (p<0.002). Bir hasta (%5.6) ameliyat sonras›nda kaybedildi. Alt› hastada ameliyat sonras›nda komplikasyon geliflti. En s›k görülen komplikasyonlar dört hastada (%66.7) renal dis-fonksiyon ve iki hastada (%33.3) uzam›fl ventilatör deste¤iy-di. Renal disfonksiyon geliflen hastalar›n hepsi suprarenal kros klemp konan olgulard›. ‹ki hasta (%11.1) ameliyattan sonra kanama geliflmesi üzerine revizyona al›nd›.
Sonuç: Sistemik hastal›k varl›¤›, hastaneye baflvuru ile ameliyat aras›nda geçen süre ve ameliyat süresi iyileflme-yi anlaml› etkilemezken, suprarenal kros klemp seviyesi iyileflme süresini anlaml› derecede uzatmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Aort, abdominal/cerrahi; aort anevrizmas›, ab-dominal/cerrahi; aort y›rt›lmas›/komplikasyon/cerrahi; ameliyat sonras› komplikasyon.
55 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(1):55-58
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 13 May›s 2005 Kabul tarihi: 27 Eylül 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Cenk Erdal. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 35340 ‹nciralt›, ‹zmir. Tel: 0232 - 259 59 59 / 3215 e-posta: cenk.erdal@deu.edu.tr
Günümüzde elektif flartlarda cerrahi tedavi uygula-nan abdominal aort anevrizmalar›nda ameliyat sonra-s› ölüm oranlar› geçmifl y›llara göre önemli ölçüde azalm›flt›r.[1]
Oysa, ülkemizde abdominal aort anevriz-mas› nedeniyle cerrahi uygulanan hasta oran›n›n çok düflük olmas› tan› yöntemlerinin henüz yeterli düzey-de kullan›lamad›¤›n› ve birçok hastan›n tan› konama-dan kaybedildi¤ini göstermektedir. Abdominal aort anevrizmalar›nda kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH), diabetes mellitus, renal disfonksiyon gibi sistemik hastal›klar yan› s›ra yafl, cinsiyet gibi faktör-lerin de ameliyat sonras› prognozu etkiledi¤i birçok çal›flmada gösterilmifltir.[2,3]
Çap› 5 cm’nin alt›nda olan abdominal aort anevrizmalar›nda erken dönemde müdahalenin ameliyat sonras› ölüm oranlar›n› azaltt›-¤› belirlenmifltir.[4]
Y›rt›lm›fl abdominal aort anevriz-malar›nda ise ameliyat sonras› ölüm oran› %20 ile %80 aras›ndad›r.[5]
Bu oran›n bu denli yüksek olma-s›ndaki en önemli etken ise hastaneye baflvurma s›ra-s›ndaki hastan›n genel fiziki durumudur.[6]
Derece 1-2 semptomatik y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmala-r›nda hastaneye baflvurma s›ras›ndaki genel fiziki du-rum derece 3-4 hastalara göre çok daha iyidir. Çal›fl-mam›zda, bu iki grup hastan›n farkl› de¤erlendirilme-si gerekti¤ini düflündük ve özellikle derece 1-2 semp-tomatik y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmalar›nda ameliyat sonras› iyileflmeyi etkileyen faktörleri ince-ledik.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
1998-2005 y›llar› aras›nda 57 hastaya abdominal aort anevrizmektomi ve tübüler ya da Y-greft interpo-zisyonu uyguland›. Bu olgular aras›ndan, derece 1-2 semptomatik y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmas› ta-n›s›yla acil cerrahi tedavi uygulanan 18 hasta (12 er-kek, 6 kad›n; ort. yafl 70±7; da¤›l›m 55-80) çal›flmaya al›nd›. Derece 3-4 semptomatik olan hastalar çal›flma-ya al›nmad›. Semptomatik s›n›flama, derece 1 hafif a¤r›; derece 2 fliddetli a¤r› ve hafif periferik iskemi bulgular›; derece 3 fliddetli iskemi bulgular› ve hipo-tansiyon; derece 4 flok olarak belirlendi. Olgular›n tü-münde tan› kontrastl› bilgisayarl› tomografi incele-mesiyle kondu.
Tüm olgularda genel anesteziyi takiben paramedi-yan laparotomi ile bat›na girildi, retroperitona ulafl›ld›-¤›nda anevrizman›n y›rt›lm›fl oldu¤u ve retroperiton alanla s›n›rland›¤› görüldü, retroperitona girilerek anev-rizma kesesinin proksimalinden kros klemp kondu. Al-t› olguda anevrizma renal arterleri de içine ald›¤› için suprarenal kros klemp kondu; bu olgular›n beflinde klemp diyafram›n hemen alt›ndan abdominal aorta, bi-rinde ise sol torakotomi ile torasik aorta konuldu. Tüm olgularda PTFE greft kullan›larak aorta bifemoral bypass yap›ld›.
Hastanemizde daha önce abdominal aort anevrizma-s› nedeniyle elektif flartlarda ameliyata al›nm›fl olan 32 olguda ortalama hastanede kal›fl süresi 10.7±4.3 gündü. Bu ortalamay› dikkate alarak, çal›flmam›zda hastanede kal›fl süresinin 15 günden uzun olmas› geç iyileflme ola-rak kabul edildi. Çal›flmam›zda olgular›n ortalama has-tanede kal›fl süresi 14.7±5.3 gündü. Olgular, sistemik hastal›klar (periferik vasküler hastal›k, diabetes melli-tus, KOAH, renal disfonksiyon), kros klemp seviyesi, ameliyat süreleri ve ameliyat sonras› komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi.
Bütün veriler SPSS (ver. 11.0) program› ile de¤er-lendirildi. Kategorik verilerin yüzde ve frekans de¤erle-ri hesapland›. ‹statistiksel analizlerde ki-kare ve Fisher exact testleri kullan›ld›. Risk faktörlerinin mortalite ve morbiditeye etkilerinin de¤erlendirilmesi çokde¤iflkenli lojistik regresyon analiziyle yap›ld›.
BULGULAR
Olgular›n hastaneye baflvurular› s›ras›ndaki hema-tokrit düzeyi ortalamas› %28±4, sistolik kan bas›nc› 120±30 mmHg, diyastolik kan bas›nçlar› 70±20 mmHg bulundu. On iki hastada periferik vasküler hastal›k (%66.7), alt› hastada diabetes mellitus (%33.3), dört hastada KOAH (%22.2), iki hastada renal disfonksiyon (serum kreatinin >1.9 mg/dl) (%11.1) olmak üzere her olguda en az bir sistemik hastal›k vard›. Bu sistemik hastal›klar›n hiçbirinin iyileflme ile anlaml› iliflkisi bu-lunmad›¤› görüldü (p>0.05).
Olgular›n hastaneye baflvurmalar› ile ameliyata al›n-malar› aras›nda geçen süre ortalama 90±25 dakikayd›; bu sürenin iyileflme üzerine etkisi anlaml› bulunmad› (p>0.05). Suprarenal seviyeden kros klemp konan alt› hastada klemp süresi ortalama 38±7 dk idi. Suprarenal kros klemp seviyesinin geç iyileflme üzerine etkisi an-laml› bulundu (p<0.002).
Bir hasta (%5.6) ameliyat sonras›nda kaybedildi. Alt› hastada ameliyat sonras›nda komplikasyon geliflti. En s›k görülen komplikasyonlar dört hastada (%66.7) renal disfonksiyon (serum kreatinin >1.9 mg/dl) ve iki hastada (%33.3) uzam›fl ventilatör deste¤iydi (>48 sa-at). Renal disfonksiyon geliflen hastalar›n hepsi suprare-nal kros klemp konulan olgulard›. ‹ki hasta (%11.1) ameliyattan sonra kanama geliflmesi üzerine revizyona al›nd›.
Ortalama ameliyat süresi 120±30 dakikayd›. Bu sü-re ameliyat sonras›nda ölen olguda 210 dakika idi. Ameliyat süresinin iyileflme üzerine etkisi anlaml› bu-lunmad› (p>0.05).
TARTIfiMA
Abdominal aort anevrizmalar› ço¤unlukla aterosk-lerotik kökenli fusiform anevrizmalard›r. Torasik aort
56 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(1):55-58
57 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(1):55-58
Erdal ve ark. Derece 1-2 semptomatik y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmalar›nda iyileflmeyi etkileyen faktörler
anevrizmalar›nda s›kl›kla etyolojik faktör olarak karfl›-m›za ç›kan medial dejenerasyon ve diseksiyon bu anevrizmalarda nadirdir.[7]
Aort anevrizmalar›n›n bü-yük ço¤unlu¤unun rutin tetkikler s›ras›nda ortaya ç›-kar›ld›¤› bilinmektedir. Elektif flartlarda cerrahi tedavi uygulanan abdominal aort anevrizmalar›nda mortalite ve morbidite oranlar›, y›rt›lm›fl ve acil flartlarda cerra-hi giriflim yap›lan anevrizmalar ile karfl›laflt›r›lamaya-cak ölçüde düflüktür.[8] Ayn› flekilde, ameliyat sonras›
dönemde renal disfonksiyon, nöropati ve benzeri komplikasyonlarla karfl›lafl›lmas› da elektif flartlarda uygulanan cerrahi tedavi sonras›nda nadir, acil cerrahi sonras›nda ise s›kt›r.[9,10] Ayr›ca, özellikle derece 3-4
semptomatik hastalarda acil cerrahi sonras› erken dö-nemde kanama ve kalp yetersizli¤i gibi nedenlerle hasta kay›plar› da elektif cerrahi ile karfl›laflt›r›lamaya-cak ölçüde yüksektir. Y›rt›lm›fl abdominal aort anev-rizmas› olan hastalar›n yar›s›na yak›n› hastaneye ula-flamadan kaybedilmektedir; hastaneye ulaflanlarda ise diabetes mellitus, KOAH, renal disfonksiyon gibi sis-temik hastal›klar›n varl›¤›n›n yan› s›ra yafl, cinsiyet gi-bi di¤er faktörlerin de prognozu etkiledi¤i
gösterilmifl-tir.[2,3,11]Çal›flmam›zda efllik eden hastal›klar›n iyileflme
süresi üzerine etkisi anlaml› bulunmad›. Bunda, ince-lenen olgu say›s›n›n az olmas›n›n etkili oldu¤unu dü-flünüyoruz. Di¤er sistemik hastal›klarla karfl›laflt›r›ld›-¤›nda, ameliyat öncesindeki renal disfonksiyonun, an-laml› olmasa da, iyileflme süresiyle daha fazla iliflkili oldu¤u çal›flmam›zda da görülmektedir.
Bugüne kadar yap›lan çal›flmalara bak›ld›¤›nda, genellikle elektif flartlarda cerrahi yap›lan abdominal aort anevrizmalar›yla, s›n›flama yap›lmaks›z›n, y›rt›l-m›fl tüm abdominal aort anevrizmalar›nda yap›lan cerrahilerin sonuçlar› karfl›laflt›r›lm›flt›r. Oysa, neye baflvuru s›ras›nda derece 1-2 semptomatik hasta-larda, derece 3-4 hastalara oranla cerrahi risklerin çok daha düflük ve iyileflme süresinin daha k›sa olaca¤› aç›kt›r. Derece 1-2 semptomatik hastalarda hastaneye baflvuru s›ras›nda anevrizma kesesinin ileri derecede tromboze oldu¤u ve y›rt›lmas›na ra¤men retroperito-neal alanda s›n›rl› kald›¤›, bu nedenle, ileri derecede organ iskemisi veya yetersizliklerinin geliflmemifl ol-du¤u belirlenmifltir.[12-14] Bu hastalarda cerrahi
sonuç-lar derece 3-4 hastasonuç-lara oranla çok daha olumlu, iyi-leflme süreleri ise daha k›sad›r.
Y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmalar›nda kros klemp seviyesi, ameliyat süresi ve özellikle derece 3-4 hastalarda cerrahi s›ras›nda s›kl›kla rastlanan kalp ye-tersizli¤i, aritmi gibi komplikasyonlar›n, ameliyat son-ras› ölüm oranlar›n› art›rd›¤› ve iyileflmeyi geciktirdi¤i gösterilmifltir.[15,16]
Çal›flmam›zda da, suprarenal kros klemp konulan hastalarda iyileflme süresinin anlaml› derecede uzad›¤› gözlenmifltir. Olgular›n hiçbirinde
ameliyat s›ras›nda komplikasyon geliflmemifl ve ameli-yat sürelerinin iyileflme süresi üzerine etkisi anlaml› bu-lunmam›flt›r. Bu durum, derece 3-4 hastalar›n çal›flma-ya al›nmam›fl olmas›yla iliflkili olabilir.
Sonuç olarak, y›rt›lm›fl abdominal aort anevrizmala-r›nda ameliyat öncesi semptomatik s›n›flama yap›ld›-¤›nda, derece 1-2 semptomatik hastalarda iyileflme sü-resi elektif flartlarda cerrahi uygulanan hastalara göre daha uzun olmakta, sa¤kal›m oranlar›n›n ise benzer ol-du¤u görülmektedir. Derece 3-4 hastalar›n ise bu iki grup hastadan tamamen ayr› de¤erlendirilmesi gerekti-¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Developing surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms. Cardiol Clin 1999;17:827-39.
2. Safi HJ, Subramaniam MH, Miller CC, Coogan SM, Iliopoulos DC, Winnerkvist A, et al. Progress in the manage-ment of type I thoracoabdominal and descending thoracic aor-tic aneurysms. Ann Vasc Surg 1999;13:457-62.
3. Thompson JE, Hollier LH, Patman RD, Persson AV. Surgical management of abdominal aortic aneurysms: factors influ-encing mortality and morbidity-a 20-year experience. Ann Surg 1975;181:654-61.
4. McCabe CJ, Coleman WS, Brewster DC. The advantage of early operation for abdominal aortic aneurysm. Arch Surg 1981;116:1025-9.
5. Alonso-Perez M, Segura RJ, Sanchez J, Sicard G, Barreiro A, Garcia M, et al. Factors increasing the mortality rate for patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 2001;15:601-7.
6. Defraigne JO, Sakalihasan N, Lavigne JP, Van Damme H, Limet R. Chronic rupture of abdominal aortic aneurysm manifesting as crural neuropathy. Ann Vasc Surg 2001;15: 405-11.
7. Simao da Silva E, Rodrigues AJ, Magalhaes Castro de Tolosa E, Rodrigues CJ, Villas Boas do Prado G, Nakamoto JC. Morphology and diameter of infrarenal aortic aneurysms: a prospective autopsy study. Cardiovasc Surg 2000;8:526-32. 8. LeMaire SA, Miller CC 3rd, Conklin LD, Schmittling ZC,
Koksoy C, Coselli JS. A new predictive model for adverse outcomes after elective thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg 2001;71:1233-8.
9. Ohki T, Veith FJ, Shaw P, Lipsitz E, Suggs WD, Wain RA, et al. Increasing incidence of midterm and long-term complica-tions after endovascular graft repair of abdominal aortic aneurysms: a note of caution based on a 9-year experience. Ann Surg 2001;234:323-34.
10. Li Z, Kleinstreuer C. A new wall stress equation for aneurysm-rupture prediction. Ann Biomed Eng 2005;33:209-13. 11. Greenberg R, Khwaja J, Haulon S, Fulton G. Aortic
dissec-tions: new perspectives and treatment paradigms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:579-86.
12. Barkin AZ, Rosen CL. Ultrasound detection of abdominal aor-tic aneurysm. Emerg Med Clin North Am 2004;22:675-82. 13. Willoteaux S, Lions C, Gaxotte V, Negaiwi Z, Beregi JP.
tomogra-phy (CT). Eur Radiol 2004;14:1999-2008.
14. Stashuk GA, Platonova AG. Computed tomography in the diagnosis of complicated abdominal aortic aneurysms. Vestn Rentgenol Radiol 2003;(3):34-9. [Abstract]
15. Hinchliffe RJ, Alric P, Rose D, Owen V, Davidson IR, Armon MP, et al. Comparison of morphologic features of
intact and ruptured aneurysms of infrarenal abdominal aorta. J Vasc Surg 2003;38:88-92.
16. Alric P, Ryckwaert F, Picot MC, Branchereau P, Colson P, Mary H, et al. Ruptured aneurysm of the infrarenal abdomi-nal aorta: impact of age and postoperative complications on mortality. Ann Vasc Surg 2003;17:277-83.
58 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(1):55-58
