SEKRETUV AR OTiTiS MEDiA TEDA ViSi Therapy of secretory otitis media
Ya~ar Unlii 1, Gazi Yigitba~12, Mehmet Somda~3
Ozet: Sekretuvar otitis media (SOM) (;ocuklarda en Slk goriilen hastaltklardan birisidir. Ozel/ikle cerrahi mudahale olmak uzere tedavi endikasyonlan tecrubeye dayanmakta olup
tartl~maltdlr. Bir ust so/unum yolu enfeksiyonundan veya akut otitis mediadan sonra ortaya pkan sekretuvar otitis media (SOM) vakalanna (;Ogu kez tlbbi tedavi yaplllr. Tlbbi tedavi olarak antibiyotikler, antih.!staminikler, dekonjestanlar verilir, egzersizlerle Ostaki borusu a(;llmaya ve allerjik duyarllltk azalttlmaya (;all~t
ltr. Yeterli antibiyotik tedavisine ragmen 3 aydan fazla devam eden inat(;t SOM ve i~itme kayb1 olan vakalarda cerrahi tedavi tavsiye edilebilir.
Cerrahi tedaviye karar verdikten sonra, nastl bir mudahale yapllacagtna karar verilir. Miringotomi, adenoidektomi, havalandzrma tiipleri ve hatta tonsillektomi yapllmasl tavsiye edilmi~tir.
Anahtar Kelimeler: Efozyonlu otitis media, Tedavi
SOM'un henuz standart bir tedavi §ekli yoktur.
Hastalann yakla§tk olarak %80'i kendiliginden iyile§ir (1,2). Tedavinin amact; etyopatogenezde astl sorumlu tutulan bstaki borusundaki fonksiyon bozuklugunu dtizeltmek ve orta kulak mukozasmm normale donmesini saglamakttr.
Olay, sadece tist solunum yolu enfeksiyonu esnasmda mevcutsa, burundaki konjesyonu giderecek ttbbi tedavi uygulamr. Semptomlar kronik ise; sinuzit, adenoid vejetasyon, list solunum yolu allerjisi, submukoz yank damak ve nazofarenks tumorii gibi altta yatan herhangi bir sebebin olup olmadtgt ara~tmlmahdtr. En uygun yakla§Iffi §ekli; tibbi tedavilerin bir veya birka!(tni uygulamak, sonuc; ahnamayan vakalarda hastamn semptom ve bulgulanna gore cerrahi miidahale
Erciyes Universitesi Tzp Fakultesi 38039 KAYSER!
Kulak Burun ve Bogaz Hastalzk/an. Dof.Dr.l, Y.Dof.Dr.2, Ara§.Gor.Dr.3.
Geli§ tarihi: 18 Aralzk 1996
Erciyes Ttp Dergisi 18 (3-4) 213-217, 1996
Summary: Secretory otitis media (SOM) is one of the most common diseases of children. The indications for therapy, in particular surgical therapy, remain controversial and, often empiric.
Cases of secretory otitis presenting after an upper respiratory infection or acute otitis media often are cured by medical treatment alone. Medical therapy includes antibiotics, antihistamines, decongestants, exercises to ventilate the eustachian tube, and allergic hyposensitization.
Surgical treatment may be recommended for those children with persisting SOM (more than three months) and hearing loss despite adequate antimicrobial therapy. After a decision is made to treat child surgically, a second decision about the type of procedure must be made. Myringotomy, adenoidectomy, tympanostomy tubes, and even tonsillectomy have been advocated.
Key Words: Otitis media with effusion, Therapy
tercihi yapmakttr. SOM'da kullamlan tedavi
~ekilleri §U §ekiJde ozetJenebilir:
I. T1bbi tedavi
a. Antihistaminik ve dekonjestanlar: Oral yolla verilen dekonjestan ve antihistaminik:ler SOM'lu
~ocuklarda etkisiz oldugu gibi, antibiyotiklerle birlikte verilmesi de ilave bir etki saglamamaktadlr
(3,4,5,6,7). Dst solunum yolu allerjisi olanlarda
faydah olabilir. Bu ila~lann yan etkileri (antihistaminiklerde uyu§ukluk, dekonjestanlarda hiperaktivite ve hipertansiyon) de dikkate ahnmal1 ve uzun siire kullarulmamaltdlr.
b. Antibiyotikler: SOM'un akut otttts media (AOM)'nm bir sekeli olmast ve orta kulaktan elde edilen bakterilerin AOM'dekine benzemesinden dolayt, SOM'da antibiyotik kullantlmast tavsiye edilmektedir (7). Orta kulak sivtsmda tesbit edilen bakterilerin beta laktamaz Ureten su~lannm
213
Sekretuvar Otitis Media Tedavisi
artmast, geni§ spektrumlu ve bu mikroorganizmalann duyarlt oldugu antibiyotiklerin verilmesini gerektirmektedir. H.
inOucnzae ve S. pnomoninin penisilinlere kar§t
gittik~e diren~ kazanmast sonucu, ampisilin ve amoksisilin kullammt azalmt§hr (3). Eritromisin ve siilfizoksazol, trimetoprim/ siilfametoksazol (TMP/SMZ), sefaklor, sefuroksim aksetil veya amoksisilin klavunat gibi antibiyotiklerin SOM tedavisinde etkili oldugu bildirilmektedir (2.8).
Yaptlan ~ab§malarda, antibiyotiklerle SOM'un iyilc§me oram %45-65 arasmda degi§mektedir (3,7 ,9). Her vakada antibiyotik kullanmamn gercksiz oldugu unutulmamaltdtr (10).
Tekrarlayan otitis mediast olan hastalar proflaktik antibiyotik tedavisi iyin uygun adaylardtr.
Proflaktik antibiyotikler solunum yolu enfeksiyonlarmm stk oldugu kt§ sonu ile bahar ba§langtcmda ozellikle faydahdtr.
c. Steroidler: SOM'da oral steroidlerin antienflamatuvar etkileri yanmda, prostoglandinler ve lokotrinler gibi bazt iltihabi mediatOrleri inhibe ederek etki yapttgJ dii§iiniilmektedir (10).
Steroidler, SOM tedavisinde yaygm olmasa bile ytllardtr kullamlmaktadu. Bazt yazarlar (1,11,12,13), antibiyotik ile birlikte steroid tedavisinin daha etkili oldugunu bildirmi§lerdir.
Bu yah§malarda, iki hafta sUre ile ampisilin+prednizon ya da TMP/SMZ + deksametazon verilmesinin faydah oldugu; fakat, steroidin kesilmesinden sonra hastahgtn tekrarladtgtndan bahsedilmektedir. Bazt yah§malarda (5,14) ise, steroidin tck ba§ma antibiyotik tedavisinden daha etkili olmadtgt bildirilmi§tir. lnat~t SOM'da kullamlan ktsa siireli prednizon tedavisinde doz olarak 1 mg/kg a§tlmamahdu. Antibiyotik alan bir ~ocukta
steroidlerin ktsa stireli kullamh§mda risk dii§iik olmakla birlikte, sistemik viral enfeksiyon esnasmda bu tedavinin zararlan unutulmamahdtr (4).
d. Orta kulagzn havalandmlmast: Onceleri, SOM'da bir tedavi §ekli olarak, orta kulagm havalandmlmast kullamlmt§ttr. Politzer veya Valsalva manevrast ile ge~ici havalanma saglansa
bile. bir miiddet sonra orta kulak basmet azalmaktadtr. Orta kulaktaki gaz, havadan farkhdrr ve arteryel kana benzeyen gaz degerleri hiperkapnik ve hipoksik ozelliktedir. Bu sebeple, oda havast gibi farkh bir gaz ile orta kulagm havalandmlmast sistemin dengesini bozmakta ve etkisi ktsa siireli olmaktadtr (4).
Transtimpanik olarak verilen inert (etkisiz) bir gaz veya mukolitik maddeler de orta kulagm havalandmlmasmda kullantlmt§ttr, fakat yocuklarda gene! anestezi gerektirmesi ve etkilerinin ktsa stireli olmast faydastm ortadan kaldtrmaktadtr (4,10).
e. Alle1jik duyarltltgt azaltma: Diger · allerjik semptomlan olan (allerjik rinit ve siniizit gibi) ve ailesel allerji hikayesi olanlarda allerjik degerlendirme ve tedavi gereklidir.
D. Cerrahi tedavi
Ttbbi tedavinin yetersiz kaldtgt durumlarda, kahct sekellerden kaymmak amactyla cerrahi tedavi yapiltr. Cerrahi tedavi endikasyonlart hakkmdaki tarti§malar devarn etmektedir. Belirsizlik, ozellikle salgmm siiresi ve inat~t olup olmad1gt tizerindedir.
Uygun antibiyotik tedavisine ragmen, 3 aydan fazla devam eden i§itme kaybt ve inatyi SOM'u olan yOcuklarda cerrahi tedavi yaptlabilir. Bazt doktorlar 4 ay veya daha fazla beklemeyi tavsiye etmektedirler (6,15). Kt§ aylannda atak riski yiiksek oldugu i~in cerrahi tedavi daha fazla tercih edilmektedir. Cerrahi tedaviye karar verdikten sonra, yaptlacak miidahale §ekli belirlenir.
Tedavide miringotomi, adenoidektomi, havalandtrma tiipleri ve hatta tonsillektomi tavsiye edilmi§tir.
a. Adenoidektomi: Otitis media (OM)'h
~ocuklarda adenoidin altnmasmt gerektiren ba§hca durum, burun ttkamkhgt ve agiZ solunumuna sebep olan btiytimedir. Nazofarenksi ttkayan biiyiik bir adenoidin ~tkanlmast hava yolunu ayar ve U§lfl nazofarengeal basmct oradan kaldtrarak, Ostaki borusuna geri kayt§t da onler.
Adenoidektomi, nazofarenkste diiz bir yiizey
olu~turarak, enfeksiyon kaynagmt ortadan kald1rmayt saglar. Rosenmiiller ~ukurundaki
adenoid dokusu bir9ok cerrah taraftndan ahmr.
Baz1lari ise, bu bolgedeki lenfoid dokuyu, pati.iloz Ostaki borusuna sebep olmamak i9in 91karmaz.
Miidahale esnasmda torus tubarius yaralanmamahdn, yi.inkii darhk geli~ebilir.
Adenoidektomi komplikasyonu olarak kanama nadir gori.iliir. Bi.iyiik bir adenoidin ylkanlmasmdan sonra, ge9ici velofarengeal yetmezlik geli~ebilir, fakat vakalann 9ogunda 9abucak diizelir.
Adenoidektominin etkinligi ile ilgili yah~malar yeli~kili sonuylar vermcktedir. Adenoidektominin, SOM'un iyile~mesine etkisini ~i.iphe ile
kar~IIayanlar oldugu gibi (11,16), faydah oldugunu savunanlar da vard1r (17 ,18). Farkh
yah~malardan elde edilen klinik bulgular adenoidektominin etkisinin adenoidin biiyiikliigi.ine bagh olmadigmi gostermektedir. Son ylllarda SOM'lu hastalarda adenoidektomi yapilmas1 yoni.indeki egilim yeniden artmaktad1r.
Tonsillektomi+adenoidektominin, sadece adenoidektomiye gore, ilave etkisi olmadigi bildirilmektedir (18).
b. Miringotomi ve havalandtrma tupu: Kulak zarmdaki insizyon yerinin klsa sUrede kapanmas1 nedeniyle, miringotominin tek ba~ma kullamlmast
azalmi~tlr (4,6,19). Orta kulagm havalanmastn1 saglayan tUpler: Ventilasyon tUpleri, basmy
e~itleyen tUpler, timpanostomi tUpleri, grommetler ve makara gibi degi~ik adlarla kullamlmaktadtr.
Ti.ipi.in amact; orta kulaktaki Sivtyi bo~altmak,
Ostaki borusunun fonksiyonu di.izelinceye kadar, orta kulagm havalanmasmt saglamak ve uzun si.irede geli~ebilecek sekelleri onlemektir. tdeal tUp 9abuk atllmamah, kolay takliabilir ve 9•kanlabilir olmah, drenajt saglamah ve komplikasyonlara sebep olmamaltdtr. Tiipler sadece yerinde ve a91k oldugu zaman faydalt olur. TUpiin en az 6 ay, ortalama bir ytl sure ile kalmas1 gerekmektedir (19 ,20). Ti.ip yaptmmda kullamlan bir maddenin digerinden daha iyi sonu9 verdigine dair inandmct bulgu yoktur (21).
Ti.ipler ba~hca iki gruba aynhr. Birinci gruptakiler genellikle grommet ~eklindeki ktsa tUpler, ikinciler ise uzun, T ~eklindeki ttiplerdir. Birinci gruptakiler bir ytl veya daha az sUre kaltr. T ti.ipler
Erciyes Ttp Dergisi 18 (3-4) 213-217, 1996
ise y1llarca kalabilir. Perforasyon oram %3-12 arasmda degi~mektedir. Shepard grommet, Armstrong'un egri ti.ipii, Reuter Bobbin ttipi.i ve Goode T tiipii kar~lla~hnldigi zaman, Good T tUpU en uzun kalam, fakat otore ve perforasyon
geli~me riski en yUksek olamdtr. Tiipiin ~alma
siiresi artttk9a ve d1~ 9ap1 bi.iyiidUkye, kahc1 perforasyon oram artmaktadrr.
Havalandrrma tUplerinin en stk gori.ilen komplikas- yonlanndan biri kulak aktnliSidir. G6rUime stkhgt hastalarda %15-50 arasmda degi~mekle birl ikte, yazarlann 9ogu bu oram %20 civannda bildirmektedirler (21,22,23,24). Banyo, du§ ve yiizme esnasmda ti.ip taktlan kulaklarda su orta kulaga ge9erek, kontaminasyona sebep olabilir.
Bunu onlemek i9in, vazelinli pamuk, kulak ttkaylari gibi degi~ik kulak tikama teknikleri yanmda, su ge9i~ine engel olan tUpler de kullamlmaktadir. Uzun tUpler bu amayla
planlanm1~tlr ve grommet ti.ipi.inden daha etkilidir.
Ancak, kulak akmtiSt oldugu zaman, uzun tiipler antibiyotikli damlalann orta kulaga geyi§ini engeller. Aynca, koyula~mi~ kulak akmtist sikhkla tiipU tikar. K1sa tiipler ise su kontaminasyonunu engellemez, fakat antibiyotikli kulak damlalarmm kullanmasm1, hatta akmtmm inceltilmesini ve temizlenmesini saglar. Su kontaminasyonunu onlemek iyin, yart geyirgen tiipler geli~tirilmi~tir. KBB uzmanlannm 90gu standart ti.ipleri yar1 ge9irgen olanlara tercih etmektedir.
Erken postoperatif donemde goriilen kulak akmlisi, tUple kontaminasyondan veya cerrahi mUdahale esnasmda mevcut olan pi.irUian stvtdan dolay1 olabilir. Orta kulak stviSI mukoid ve piirUian olanlarda postoperatif kulak akmhst oram daha ytiksek bulunmu§tur. Bu nedenle, pUri.ilan veya mukoid sivt aspire edilen hastalara 3-5 giin sUreyle topikal antibiyotik verilmesi uygundur (21). Ciddi kanama oldugu zaman kulak damlalan ile tUp IUmeninin p1httla~mi~ kan ile ttkanmas1 onlenebilir. Havaland1rma tUpU yerle§tirildikten sonra piiriilan kulak akmttst olan bUyi.ik yOCuklarda ve -eri~kinlerde topikal antibiyotikler yeterli olurken, kii9i.ik yocuklarda ve yenidoganlarda Sikhkla tedavi agtzdan ahnan antibiyotiklerle yapthr. Kulak damlalarmm
215
Sekretuvar Otitis Media Tedavisi
kullamlmast sonucu insanlarda sensorinoral i§itme kaybt geli§memektedir. Bu durum muhtemelen insanlarda yuvarlak pencere ve zannm anatomisin deney hayvanlanndan farkh olu§undan dolaytdtr.
Bununla birlikte, bu iiaciar, sensorinoral i§itme kaybt riskine kar§l, iltihaph olmayan kulaklarda rastgele kullantlmamaltdlf.
Bir cocuga ilk defa ttip taktlacaksa, lasa siireli, biiyiikliigii yeterli olan bir tiipiin on alt kadrana yerle§tirilmesi tercih edilir (10,21,23). Yiiksek risk grubunda olan ve yeniden tiip yerle§tirilecek hastalarda, ttipiin uzun siire kalmast isteniyorsa, on tist kadrana yerle§tirilmesi daha iyidir (21,25).
Ytiksek risk grubu olarak: Son 6 ay icinde 3 veya
KAYNAKLAR
1. Berman S, Grose K, Nuss R et a/.
Management of chronic middle ear effusion with prednisone combined with trimethoprime-sulfa methoxazole. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 533-538.
2. Bluestone CD. Modern management of otitis media. Ped Clin North Am 1989; 36: 1371- 1387.
3. Cantekin El, Me Guire TW, Griffith TL. Antimicrobial therapy for otitis media with effusion (secretory otitis media). lAMA 1991; 266: 3309-3317.
4. Gates GA. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Cummings CH, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE (eds), Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Mosby Year Book, St. Louis 1993, pp 2808-2822.
5. Lambert PR. Oral steroid therapy for chronic middle ear effusion. A double blind crossover study. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;
95: 193-199.
6. Maw AR. Otitis media with effusion (glue ear). ln: Kerr A (ed). Scott-Brown's Otolaryngology. Butterwords, London 1987, pp 159-176.
daha fazla otitis media atagt gec,:irenler, her iki kulagt tutulanlar, iki ya§ altmdaki c,:ocuklar ve ilk otitis media atagmt 6 ayhktan once 'gec,:irenler kabul edilmektedir.
Tiipiin atJlmasmt takiben yeniden SOM geli§en ve antibiyotik tedavisine ragmen 2-3 ay ic,:inde sonuc,:
abnamayan vakalarda, yeniden ttip yerle§tirilir.
Sadece tiip taktlan vakalarda oldukca yiiksek oranda yeni bir miidahale gerektigi icin, ilk miidahale esnasmda adenoidektomi yaptlmast yerinde olur. Birkay defa tiip taktlmasma ragmen niikseden vakalarda, eksploratuvar timpanotomi ve basit mastoidektomi yaptlabilir (10). Bunlar osteit veya kolesteatomdan §iiphelenilen vakalardtr.
7. Thomsen J, Sederberg-Olsen J, Balle Wet al.
Antibiotic treatment of children with secretory otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 447-451.
8. Bluestone CD. Recent advances in pathogenesis,diagnosis and management of otitis media. Ped Clin North Am 1981; 28:
727-755.
9. Macknin ML, Jones PK. Oral dexamethasone for treatment of persistent middle ear
effusion. Pediatrics 1985; 75:329-335.
10. Paparela MM, lung TK, Goycoolea MV.
· Otitis media with effusion. In: Paparella MM.
Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds), Otolaryngology. WB Saunders, Philadelphia 1991, pp 1317-1341.
11. Canturk M. Efuzyonlu otitis mediada medikal ve cerrahi tedavilerin kar§tla§tmlmast (Uzmanltk Tezi). Erciyes Vniversitesi Ttp FakU/tesi KBB Anabilim Daft, Kayseri, 1993, ss 22-25.
12. Podoshin L, Fradis M, Ben-David Y et a/.
The efficacy of oral steroids in the treatment of persistent otitis media with effusion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116:
1404-1406.
13. Schwartz RH, Puglese J, Schwartz DM. Use
of a short course of prednisone for treating middle ear effusion. Ann Otol Rhino/
Laryngo/1980; 89 (supp 68): 296-300.
14. Sade J, Luntz M. Adenoidectomy versus tympanostomy in chronic secretory otitis media. Ann Otol Rhino/ Laryngo/1991; 100:
221-231.
15. Sava§
I,
Etaner E, Kayhan V ve ark.Ventilasyon tuplerinin takibinde e/de edi/en
sonu~lar. Turk Otorinolarengoloji Ar§ivi 1988; 26: 88-94.
16. Roydhouse N. Adenoidectomy or otitis media with mucoid effusion. Ann Otol Rhino/
Laryngo/1980; 89 (supp/68) 312-315. 17. Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD eta/.
Efficacy of adenoidectomy in recurrent otitis media. Historical overview and preliminary result from a randomised,controlled trial.
Ann Otol Rhino/ Laryngo/1980; 89:65-69.
18. Maw AR. Chronic otitis media with effusion (glue ear) and adenotonsilectomy: A prospective randomized controlled study. Br MedJ 1983; 287:1586-1588.
19. Cemiloglu R. <;ocuklarda eksudatif otitis mediamn Shepard grommet tupil ile tedavisi.
Erciyes T1p Dergisi 18 (34) 213-217,1996
Turk Otorinolarengoloji Dernegi XV. Mil/i Kongresi, <;eltuk Matbaactltk,lstanbu/1982, ss 386-391.
20. Kaya S, Ataman M. Orta kulak ventilasyon tilplerinin sorunlan. Turk Otorinolarengoloji Ar§iVi 1991; 29: 68-70.
21. Gray S, Lusk RP. Tympanic Membrane- Tympanostomy Tubes. In: Cummings CH, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE (eds), Otolaryngology- Head and Neck Surgery. Mosby Year Book, St.
Louis 1993, pp 2971-2977.
22. Vntu Y, Erdem M, Cemiloglu R, Killahlt 1:
Seroz otitis media.Ventilasyon tupu sonu~lan.
Erciyes Ttp Dergisi 1991; 13: 208-212.
23. Ozeri C, Kocaoglan A. Nonsupuratif otitis mediada ventilasyon tilpu tedavisinin
sonu~/an. Turk Otorinolarengoloji Ar§ivi 1989; 27: 220-222.
24. Ko~ C, <;eki~ A, Ozcan M, Ozbek C, Ozdem C. Ventilasyon tilplerinde postoperatif tecrilbemiz. KBB Dergisi 1996; 3:523-526.
25. Kanltkama M, <;emik S. Mirengotomi ve ventilasyon tilpil yerle§tirmede insizyonun ro/il: KBB Postast 1992; 1: 45-47.
217
