Nüks Hipospadias Cerrahisinde
Tubularize ‹nsizyonel Plate Üretroplasti
Reflit TOKUÇ (*), Erem Kaan BAfiOK (**), Ömer Faruk MEM‹fi (***), Tolga GÜLPINAR (****), As›f YILDIRIM (***)
ÖZET
Tubularize insizyonel plate üretroplasti (TIPU) tekni¤inin nüks hipospadias tamirindeki sonuçlar›m›z› retrospektif olarak de¤erlendirdik. Çal›flmaya, klini¤imizde Nisan 1994 ve Aral›k 2001 tarihleri aras›nda baflar›s›z hipospadias tamiri nedeni ile baflvuran ortalama yafl› 6.7 (17 ay-15 yafl aras›) olan 32 hasta dahil edildi. Tüm hastalara en az›ndan bir kez hipospadias tamiri uygulanm›flt›. Preoperatif mea yerleflimi 24’ü distal, 4’ü midpenil ve 4’ü proksimal penil idi. Tüm hastalarda uygulanan cerrahi yöntem orijinal olarak tan›mla- nanla ayn› idi ve üretral stent (8-12 F silastik) kullan›ld›.
Hafif kordi olan olgularda dorsal plikasyon uyguland›. TIPU tekni¤i ile 30 hastada fonksiyonel neoüretra ve kozmetik görünümü normal meatus oluflturuldu. Befl hastada (% 15.6) komplikasyon olufltu, bunlar; 4 hastada üretral fistül (%
12.5), 3 hastada ilaveten meatal stenoz (% 9.3), 1 hastada glans ve neoüretrada ayr›lma ve balanitis kserotika obliterans (% 3.1) idi. TIPU, nüks hipospadias olgular›nda baflar› ile uygulanabilir. Daha önceki cerrahi giriflimdeki üretral plate insizyonu, üretral plate canl› ve esnek görünümde ise kont- rendikasyon oluflturmamaktad›r.
Anahtar kelimeler:Hipospadias, uretroplasti, komplikasyon
SUMMARY
Tubularized Incised Plate Urethroplasty for Hypospadias Reoperation
We retrospectively assessed the results of tubularized incised urethroplasty (TIPU) in a series of reoperative hypospadias repair in children. The study comprised of review (from April 1994 until December 2001) of 32 patients (mean age 6.7 years, range 17 months to 15 years) who had at least one pre- vious hypospadias repair. The location of meatus at reopera- tion was distal penile in 24 patients, mid-penile in 4, and proximal penile in 4. The TIPU repair was undertaken as pre- viously described for primary surgery. All patients were sten- ted (8-12 F silastic). The dorsal plication was used to correct mild chordee. TIPU resulted in a functional neourethra and a cosmetically normal meatus in 30 of the 32 patients. Five patients (15.6 %) had complications. A urethrocutaneous fis- tula occurred in 4 patients (12.5 %), of whom 3 (9.3 %) had meatal stenosis. One patient (3.1 %) had glans dehiscence and balanitis xerotica obliterans. TIPU can successfully used for hypospadias reoperation. Previous incision of the urethral plate was not a contraindication in these selected cases in which the urethral plate appeared supple.
Key words: Hypospadias, urethroplasty, complication
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Üroloji Klinik fiefi*; Üroloji Baflasistan›**; Üroloji Uzman›***; Üroloji Asistan›****
Modern hipospadiyoloji’de yöntemlerin geliflmesiyle komplikasyon oranlar› azalmaktad›r, ancak yine de tek- rarlayan cerrahi gerektiren nüks olgular önemli bir has- ta grubunu oluflturmaktad›r. Bu olgular›n önemi bir kaç ayr› noktada kendini göstermektedir;
11.. Bu hastalarda ço¤unlukla tamir amac›yla kullan›- labilecek yeterli doku bulunmamaktad›r.
22.. Mevcut dokular›n bir k›sm› sa¤l›kl› damarlanmaya ve doku beslenmesine sahip olmamaktad›r.
33.. Daha önce cerrahi uygulanm›fl dokular›n bir k›sm›
yeterince elastik de¤ildir.
44.. Bazen cerrahi deneyim ve becerisi yetersiz kiflilerin uygulamalar› sonucu, penis yap›lar› ve konfigürasyonu
komplike bir hal alm›fl olabilir.
55.. Sünnetin rutin uyguland›¤› ülkemizde dikkatsizce sünnet yap›lm›fl hipospadias’l›larda da benzer s›k›nt›lar görülebilmektedir.
TIPU cerrahisinin distal hipospadias’ta çok popüler olmas›n›n ard›ndan, proksimal olgularda ve re-do (nüks) olgularda da baflar›yla kullan›ld›¤›na dair dene- yimler yay›nlanmaya bafllanm›flt›r (1-4). Bu yaz›da, 1994’ten bu yana, 8 y›ll›k deneyim süresince nüks (re- do) hipospadias olgular›nda uygulad›¤›m›z TIPU so- nuçlar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir.
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Üroloji
Göztepe T›p Dergisi 18: 211-212, 2003
211 ISSN 1300-526X
MATERYAL ve METOD
Tüm hastalarda uygulanan cerrahi yöntem orijinal olarak tan›mlananla ayn› idi, yaln›zca insizyon hatt›n› örtmek amac›yla kullan›labilecek yeterli doku olmamas› nedeniyle çeflitli alternatifler uyguland› (5,6). Nisan 1994-Aral›k 2001 tarihleri aras›nda daha önce penil cerrahi uygulanm›fl toplam 32 çocu¤a TIPU uyguland›. Hastalar›n ortalama yafl› 6.7 olup (17/12-15 yafl aras›), 24’ü distal, 4’ü midpenil, 4’ü proksimal penil idi. Daha önce geçirilen cerrahi giriflim say›s› 1 ile 3 aras›nda de¤iflmekte olup, ortalama 1.2 idi. Önceki operas- yonlar; s›ras›yla 5 hastada MAGPI, 9 hastada meatal tabanl›
giriflim, 3 hastada TIPU, 6 hastada onlay üretroplasti, 2 hasta- da GAP ve 7 hastada sünnet idi. Re-do olgularda TIPU’yi seçmede en önemli kriterlerden biri, üretral plate’in bozulma- m›fl veya k›smen korunmufl oldu¤u olgulard›. Üretral plate’in önceki giriflimlerde eksize edildi¤i olgularda alternatif yön- temler tercih edildi. Bir önceki cerrahi ile aradaki sürenin az olmamas›na dikkat edildi. Hafif kordi olan olgularda dorsal plikasyon uyguland›. Tüm hastalara 8-12 F intraüretral k›sa stent veya üretral mesane kateteri tak›ld› ve 7-14 gün tutuldu.
BULGULAR
‹ki hastada hafif kordi nedeniyle dorsal plikasyon uygu- land›. Daha önce TIPU nedeniyle üretral plate insizyo- nu yap›lm›fl olgularda dahi üretral plate’in canl›, mobil- esnek oldu¤u gözlendi. Tüm hastalarda orijinal yön- temde tan›mland›¤› flekliyle üretral tübülarizasyon sü- türlerinin üzeri ikinci bir dartos tabakas›yla örtülmeye çal›fl›ld›. Hastalarda yetersiz cilt dokusu olmas›na ra¤- men 18 dorsal pediküllü dartos flebi, 10 olguda ise ven- tral ve lateral pediküllü dartos flebi oluflturulabildi ve insizyon hatt› örtüldü. Meatus’un proksimal penil po- zisyonda oldu¤u 4 olguda gerek lokal dokular›n yeter- sizli¤i, gerekse insizyon hatt›n›n uzun olmas› nedeniyle tunika vajinalis flebi (2 olgu) veya skrotal mid-sep- tum’unda pediküllü flep ile (2 olgu) sütür hatt›na destek örtüsü sa¤land›. Hastalar›n 30’unda normal görünümlü, yar›k fleklinde meatus oluflturuldu Bir hastada glans ve meatus anatomik olarak istenen yerde olmas›na karfl›n, kozmetik aç›dan TIPU hastalar›nda görmeye al›fl›lm›fl olandan k›smen farkl› yuvarlak meatus olufltu. Dört hastada üretral fistül, 3 hastada ilaveten darl›k, 1 hasta- da glans ve neoüretrada ayr›lma ve balanitis kserotika obliterans (BXO) geliflti. Darl›k ve fistüller basitçe te- davi edildi, ancak BXO olgusunda 1.5 y›l sonra total neoüretra eksizyonunu takiben bukkal mukoza ile iki seansta üretroplasti uyguland›.
TARTIfiMA
Distal olgulardaki mükemmel sonuçlardan sonra gerek proksimal olgularda, gerekse de nüks olgulardaki bafla-
r›s› TIPU yönteminin ne kadar esnek oldu¤unu göster- mektedir. Daha önce üretral plate insizyonu uygulanm›fl hastalarda da al›nan baflar›l› sonuçlar, literatürde daha önce sunulan say›daki hasta ve hayvan deneyimleri ile örtüflmektedir (7-11). Bu çal›flmalarda üretral plate insiz- yonu sonras› oluflan epitelial rejenerasyon bölgesinin histolojik olarak fibrozis ve skar oluflmadan iyileflti¤i gösterilmifltir. Dolay›s›yla, daha önce kullan›lm›fl olsa da, e¤er eksizyon yap›lmad›ysa üretral plate’in nüks ol- gularda rahatl›kla kullan›labilece¤i hastalar›m›z›n so- nuçlar› ile bir kez daha gösterilmifltir.
Bir grup nüks olgularda dikkat edilmesi gereken husus- lar; (1) daha önce üretral plate eksizyonu yap›lm›fl olgu- larda TIPU için ›srarc› olunmamas›, (2) insizyon hatt›- n›n mutlaka pediküllü bir doku ile örtülmesi (sütür hat- lar› üstüste binmeyecek flekilde) ve (3) destek örtüsü amac›yla tunika vajinalis flebi veya skrotal mid-septum flebinin uygun seçenekler oluflturulabilece¤i, fleklinde özetlenebilir.Klini¤imizde üretral plate’in kullan›lama- d›¤› nüks olgularda, bukkal mukoza serbest grefti kulla- n›larak yap›lacak 2 seansl› onar›mlar tercih edilmektedir.
Sonuç olarak, cerrahi baflar›n›n daha düflük ve kompli- kasyon oranlar›n›n daha yüksek oldu¤u nüks hipospadi- as olgular›nda dahi TIPU yöntemi gerek kozmetik, ge- rek fonksiyonel ve anatomik aç›dan öncelikli tercih edi- lebilecek yöntemlerden biridir.
KAYNAKLAR
1. Borer JG, Bauer SB, Peters CA, et al: Tubularized, incised plate urethro- plasty. Expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias. J Urol 165:581-585, 2001.
2. Shanberg AM, Sanderson K, Duel B: Reoperative hypospadias repair using the Snodgrass incised plate urethroplasty. BJU Int 87:544-547, 2001.
3. Snodgrass WT, Lorenzo A: Tubularized incised plate urethroplasty for hypospadias reoperation. BJU Int 89:98-100, 2002.
4. Snodgrass W: Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospa- dias. J Urol 151:464, 1994.
5. Tokuç R, Baflok EK, Memifl ÖF, Pelteko¤lu E, Ünlüsoy Z: Tubularized incised plate urethroplasty (Snodgrass) in the treatment of distal hypospadias:
the results of 6 years “experience on 168 patients”. European Association of Urology 10th European Urological Winter Form, Davos, ‹sviçre, 18-22 , 2001.
6. Ünlüer E, Tokuç R, Toktafl G, Saçak V, Murat C, Yüzey A: Distal hipospadias olgular›nda TIPU. Üroloji Bülteni 9:26-30, 1998.
7. Snodgrass W: Tubularized incised plate hypospadias repair. Indications, technique and complicatons. Urology 54:6-11, 1999.
8. Leverett CI, Halverstadt DB: Dilation and internal urethrotomy: histologic study of the female canine urethra. J Urol 107:63-71, 1972.
9. Bluestein CB, Esposito MB, Soslow RA, Felsen D, Poppas DP:
Mechanism of healing following the Snodgrass repair. J Urol 165:277-279, 2001.
10. Lopez JF, Lopes PI, Cendron M: Histologic analysis epithelial regrowth after tubularized, incised-plate urethroplastyin a porcine model. AUA Annual Meeting. Anaheim: June 3-5, 2001.
11. Hafez A, Smith C, El-Ghoneimi A, McLorie G, Bagli D, Khoury A:
Pathophysiology of healing of tubularized incised plate (TIP) urethroplasty: an experimental study in rabbits. AUA Annual Meeting. Anaheim: June 3-5, 2001.
Göztepe T›p Dergisi 18: 211-212, 2003
212
