Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 3 , 2004 172
GEÇ TANI KONAN TRAVMAT‹K D‹AFRAGMA RÜPTÜRÜNE SEKONDER BARSAK OBSTRÜKS‹YONU: OLGU SUNUMU
Fazl› Cem GEZEN1, Bar›fl TÜZÜN1, Selahattin VURAL1, Nimet SÜSLÜ1, Feyyaz ONURAY1, Erhan TUNÇAY1, Cengiz MENTEfi1
Travmatik diafragma rüptürü gözden kaçmas› halinde y›llar sonra ciddi problemlere neden olabilir. Komplikasyonlar sol diafragma rüptürlerinde daha s›kt›r. ‹çi bofl organ f›t›klaflmalar› strangülasyon ya da perforasyona neden olur ve hayat› tehdit edebilirler. Bu çal›flmada, trafik kazas› geçirdikten 5 y›l sonra acil servisimize baflvurup barsak t›kan›kl›¤› nedeniyle laparatomi yap›lan 50 yafl›ndaki erkek olgu sunulmufltur. Hastada sol diafragmada 7 cm.lik yaralanma görülerek, strangüle transvers kolon rezeksiyonu yap›larak tamir edilmifltir. Diafragma rüptürlerinin kar›n içi organlar›n f›t›klaflmalar› ya da mekanik intestinal obstrüksiyon nedeni olabilece¤ini, tan›nd›¤›nda zaman geçirmeden opere edilmesi gerekti¤ini düflünüyoruz.
Anahtar kelimeler: Bat›n yaralanmalar›, travmatik diafragma hernisi, künt yaralanmalar
INTESTINAL OBSTRUCTION SECONDARY TO MISDIAGNOSED TRAUMATIC DIAPHRAGMA RUPTURE:
CASE REPORT
Traumatic diaphragma ruptures may be misdiagnosed, thus may cause serious problem even years after the initial presentation. The complications are more common if the rupture occurs on the left diaphragma. Sometimes the herniation of hollow organs may cause strangulation or perforation and may be life-threatening. In this report, a 50-year old male, who had a traffic accident 5 years prior to presentation to our emergency service, with intestinal obstruction underwent laparatomy is presented. A 7 cm long rupture on the left diaphragma was observed and repaired after the resection of strangulated transverse colon. We conclude that diaphragma ruptures may cause herniation of abdominal organs and intestinal obstruction, thus should be repaired when diagnosed.
Key words: Abdominal injuries, traumatic diaphragmatic hernia, blunt injuries
Diafragma rüptürleri künt travma sonras›nda geliflebilir1-3. Künt travma sonras› diafragma rüptürü geliflme oran›
%1-2’dir1. Bu olgular›n bir k›sm› akut olarak bulgu verirken, bir k›sm› da sessiz kal›p uzun süre sonra acil olarak karfl›m›za ç›kabilir1,2.
Diafragma rüptürlerinin %75’i solda, %23’ü sa¤da görülür1. Diafragma rüptürlerinin tan›s›nda diagnostik periton lavaj›, ultrasonografi, bilgisayarl› tomografi, diagnostik laparoskopi uygulanabilir. Ancak olgular karfl›m›za kronik olarak geldi¤inde genellikle bilgisayarl› tomografiden faydalan›l›r. Sol diafragma rüptürlerinin sa¤ diafragma rüptürlerinden fark› daha s›k geliflen komplikasyonlar›d›r1-4. Bu komplikasyonlar içerisinde belki de en korkulan›
intestinal organlar›n f›t›klaflmas› ve strangülasyonudur.
Bu strangülasyon sonras›nda nekroz ve perforasyona ba¤l›
mediastinit geliflebilir ve bu komplikasyonun mortalitesi yüksektir1-4.
OLGU
Kar›n a¤r›s› yak›nmas› ile acil poliklini¤imize baflvuran 50 yafl›ndaki erkek hasta, bir haftad›r gaz ve gaita ç›karamad›¤›n› ve son iki gündür kar›n a¤r›s›n›n bafllad›¤›n›, bir haftad›r ifltahs›zl›¤›n›n bulundu¤unu, son gün 4 kez yeflil renkli kustu¤unu belirtti. Özgeçmiflinde 5 y›l önce araç içi trafik kazas›na maruz kald›¤›n›, hastaneye baflvurmad›¤›n› ve gö¤üs bölgesinde bir süre a¤r›
hissetti¤ini, sonra da bu a¤r›n›n kendili¤inden geçti¤ini ifade etti.
Olgunun bat›n muayenesinde yayg›n hassasiyet, rebound ve defans tespit edildi. Akci¤er sesleri sol hemitoraks bazalinde azalm›flt›. Hemodinamisi stabildi. Rektal atefl:
38.9°C, aksiller atefl: 38.1°C idi. Hemogram›nda lökositoz d›fl›nda anormal de¤er yoktu, beyaz küre: 18000/mm3
olarak bulundu. Hastan›n postero-anterior akci¤er grafisinde sol bazalde konsolidasyon tespit edildi. Akci¤er ve bat›n tomografisinde sol akci¤er bazalinde hava s›v›
seviyesi görüldü (Resim 1).
Resim 1. Sol toraks bofllu¤u içinde hava s›v› seviyesi gösteren bilgisayarl› toraks tomografisi
Kar›n tomografisinde ise ince barsak anslar›nda ve ç›kan kolonda dilatasyon d›fl›nda patolojik bulgu yoktu (Resim 2).
1D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i I . G e n e l C e r r a h i K l i n i ¤ i
B a fl v u r u t a r i h i : 2 7 . 7 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 5 . 4 . 2 0 0 5
C‹LT XV : 3 , 2004
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
Resim 2. Kolonik ve ince barsak seviyeleri gösteren kontrastl› bilgisayarl› kar›n tomografisi kesiti
Hasta akut bat›n bulgular› ile operasyona al›nd›. Kar›n eksplorasyonunda dalak, transvers kolonun splenik fleksuras› ve omentumun diafragmadaki 7 cm.lik defektten toraksa geçti¤i, kolonda strangülasyon sonucu nekroz olufltu¤u tespit edildi. Transvers kolon proksimali ileri derecede dilate idi. Dalak bat›na redükte edildi. Diafragma primer olarak prolen ile tamir edildi. Beslenmesi bozuk olan transvers kolon segmenti ve splenik fleksura rezeke edildi. Transvers kolondaki afl›r› dilatasyon nedeniyle anastomozun güvenli¤inden endifle duyuldu¤u için, hastaya uç kolostomi ve müköz fistül operasyonu uyguland›.
Ameliyat sonras› herhangi bir komplikasyon gözlenmeyen hastaya kolostomi bak›m› ö¤retilerek yat›fl›n›n 10. gününde taburcu edildi. Hasta halen poliklini¤imizde takip edilmektedir.
TARTIfiMA
Künt kar›n ve gö¤üs travmalar›ndan sonra diafragma rüptürü geliflebilir. Solda diafragma rüptürleri daha s›k olarak tespit edilir1-8. Sol diafragma rüptürleri daha s›k olarak komplike olmaktad›r1,2,4,5. Bu komplikasyonlar kar›n içi organlar›n f›t›klaflmas›na ba¤l› olarak geliflir.
F›t›klaflma bulgular› aras›nda kar›nda fliflkinlik ve ileus bulgular›, nefes darl›¤›, plevral effüzyon say›labilir.
Lökositoz, atefl, nefes darl›¤›, kar›nda defans ve periton irritasyon bulgular› varl›¤›nda en tehlikeli komplikasyon olan strangüle olmufl intestinal yap›lar›n perforasyonu akla gelmelidir1,2. Bu gibi durumlarda acil operasyon endikasyonu vard›r.
Diafragma rüptürlerinde özellikle sol tarafta mide ve dalak f›t›klafl›r. Ancak daha nadiren kolon da f›t›klaflabilir3. Kolon gibi alt intestinal sisteme ait organlar›n f›t›klaflmas›
sonucunda mekanik intestinal obstrüksiyon geliflebilir.
Kolon sol taraftan f›t›klaflt›¤›nda s›kl›kla herni olan k›s›m transvers kolonun son k›sm› ve splenik fleksurad›r3,4.
Bu bölgelerde geliflen obstrüksiyon sonucunda ç›kan kolon, çekum ve ince barsaklar dilate olurlar. Olgularda alt intestinal obstrüksiyona ba¤l› olarak önce safral›, sonras›nda fekaloid kusma geliflebilir.
Diafragma rüptürü zor tan› konan organ yaralanmalar›ndand›r.
Aranoff ve ark.5 yapt›klar› çal›flmada, %50’den fazla diafragma yaralanmal› olgunun fizik muayenesinin normal oldu¤unu bildirmifllerdir. Diagnostik periton lavaj› tek bafl›na tan› koydurucu de¤ildir. Ancak toraks tüpü konulan olgularda lavaj ile verilen s›v›n›n toraks tüpünden gelmesi ile flüphe edilebilir2.
Tan› için akci¤er grafisi çekilebilir. Hava s›v› seviyeleri görülmesi önemli bir bulgudur. Trandelenburg pozisyonu gibi kar›n içi bas›nc› art›ran manevralar ile hava s›v›
seviyelerinde art›fl izlenmesi ile tan› konabilir1,2. Ayr›ca kontrast ajanlar kullan›larak tan›n›n do¤rulu¤u art›r›labilir.
Bu ajanlar›n verildi¤i sürenin ve organ anatomilerinin incelenmesi ile hangi organ›n f›t›klaflt›¤› da tespit edilebilir.
Günümüzde bu tetkiklerin yerini kontrastl› tomografiler alm›flt›r. Kontrastl› kar›n ve toraks tomografileri ile diafragman›n ne kadar yaraland›¤› ve hangi organ›n f›t›klaflt›¤›n› tespit etmek daha kolayd›r6. Çok say›da kesit al›narak daha iyi görüntü al›nmas› mümkündür. Özellikle penetran yaralanmalarda diafragma yaralanmas› flüphesi varsa diagnostik laparoskopi uygulanabilir. Bu imkan›n oldu¤u merkezlerde tan› koymak amac› ile kullan›ld›¤›
gibi, tedavi amac› ile de kullan›labilir. Ayr›ca kar›n içi organ yaralanmas› araflt›r›labilir ve tamir edilebilir. Acil koflullarda kontrastl› grafiler ve tomografi oldukça faydal›d›r. Biz de olgumuzda direkt grafi ile flüphelenip, olup, tan›y› tomografi ile koyduk.
Olgumuzda 5 y›l önce geçirilmifl künt travma sonucu oldu¤unu düflündü¤ümüz diafragma rüptürü mevcuttu.
Bu diafragma rüptürü sol tarafta geliflmiflti. Büyük uzunlukta olmamas›na ra¤men bu aç›kl›ktan kolon, omentum ve dalak herniye olmufltu. Olguda sol akci¤er alt lobunda konsolidasyon, travma anamnezi ve splenik fleksura proksimalinde dilatasyon görülmesi nedeni ile kolon tümöründen veya diafragma rüptüründen flüphelenildi. Bu yüzden kar›n ve toraks tomografisi uyguland›. Torakstaki konsolidasyon atelektaziye uymad›¤›ndan ve hava-s›v› seviyesi içerdi¤inden diafragma rüptüründen flüphelenildi. Ayr›ca bu bölgede bu tarz obstrüksiyon yapabilecek kolon tümörü de ak›lda tutuldu.
Olgunun akut kar›n bulgular› göstermesi nedeni ile operasyona karar verildi, daha ileri tetkik uygulanmad›.
Operasyon için göbek alt› ve üstü orta hat insizyon uyguland›. Diafragma rüptürü ve kolon tümörü de bu insizyondan müdahale edilebilecek patolojilerdir7. Diafragma rüptürleri elektif olgular olarak opere edildiklerinde toraks içerisinden de tamiri mümkündür.
Ancak bu yaklafl›m için kar›n içi tamir edilmesi gereken patoloji olmamal›d›r. Bu yüzden acil operasyonlar için
173
C‹LT XV : 3 , 2004 174
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi torakstan yaklafl›m pek tercih edilmemektedir8. Hem kar›n
içi organlar›n yeterli eksplorasyonu, hem de daha önceden geliflmifl tamir edilmesi gereken yaralanmalar için kar›ndan yaklafl›m daha kolayd›r. Ayr›ca f›t›klaflan organlar›n redüksiyonu esnas›nda da yaralanmalar geliflebilir ve bunlar›n da tamiri kar›ndan daha kolay olacakt›r. Biz de olgumuzda kolon obstrüksiyonu tespit etti¤imiz için kar›ndan yaklaflmay› tercih ettik. Bu flekilde hem kolon rezeksiyonu, hem de kolostomilerin uygulanabilmesi için ayr› bir insizyon uygulamaya gerek kalmad›.
Diafragma olgumuzda primer olarak tamir edildi.
Klini¤imizde 10 cm.yi geçmeyen yaralanmalar primer olarak U fleklinde veya matris sütürler ile non-absorbabl materyal ile tamir edilmektedir. Bu olguda da ayn› yöntemi izledik. Yaralanma 25 cm.den genifl ise prostetik materyali tercih eden yazarlar vard›r9-12. E¤er peritonit mevcut ise prostetik metaryal koymaktan yana de¤iliz. Torakstan yaklafl›lan olgularda da prostetik materyal uygulanabilir12. Ancak prostetik materyal uygulan›m›n›n karar› için sadece defektin boyutu de¤il, hastan›n genel durumuna kadar pek çok faktör önemlidir. Efllik eden organ yaralanmalar›n›n hasar› olgunun yaflama flans›n› belirleyen bir faktördür, bu durum da tedavi fleklinin belirlenmesinde önemli rol oynayabilir13. Komplikasyonsuz ve 15-20 cm.den genifl defektli yaralanmalarda biz de prostetik materyal uyguluyoruz.
Sonuç olarak; diafragma rüptürlerinin mekanik intestinal obstrüksiyon nedeni olabilece¤ini ak›ldan ç›karmamak gerekti¤ini düflünüyoruz. Direkt grafiler ile flüphelenilen olgular›n tomografik incelemesinin mutlaka yap›lmas›
gereklidir. Akut kar›n veya mediastinit bulgular› olan olgular zaman geçirmeden opere edilmeli ve kar›ndan yaklafl›mlar tercih edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Atagenç F. Diyafragma Hastal›klar›. Kalayc› G (Ed). Genel Cerrahi. Nobel Kitabevi, ‹stanbul, 2002, Cilt-1: 677-80.
2. Flint L, Jorge LR. Management of thoracic injury. In: Nyhus LM, Baker JR (Eds). Mastery of Surgery. USA, 2nd edition, 1992, Vol-1: 343-53.
3. Schutter FW, Kiroff P, Leister I. Ileus of the large intestine as a late squeal of direct diaphragmatic rupture. Zentralbl Chir 1995; 120(12): 977-80.
4. Al-Mashat F, Sibiany A, Kensarah A, Eibany K. Delayed presentation of traumatic diaphragmatic rupture. Indian J Chest Dis Allied Sci 2002; 44(2): 121-4.
5. Aranoff RJ, Renolds J, Thal ER. Evaluation of diaphragmatic injuries. Am J Surg 1982; 11: 571.
6. Mirvis SE. Diagnostic imaging of acute thoracic injury. Semin Ultrasound CT MR 2004; 25(2): 156-79.
7. Schmidt H, Wolf G. Ileus in enterothorax caused by right- sided rupture of the diaphragma. A case report. Aktuelle Traumatol 1986; 16(6): 241-3.
8. Orsi P, Rollo S, Montanari M, Rossi G. Rupture of the diaphragma caused by closed thoraco-abdominal trauma. Case contribution and anatomo-clinical considerations. G Chir 1998;
19(1-2): 13-7.
9. Lucas CE, Leggerwood AM. Diyafragma Yaralanmalar›. In:
Cameron JL (Ed). Güncel Cerrahi Tedavi. St Louis, 2nd edition, 1998: 921-4.
10. Steinau G, Bosman D, Dreuw B, Schumpelick V.
Diaphragmatic injuries-classification, diagnosis and therapy.
Chirurg 1997; 68(5): 509-12.
11. McElwee TB, Myers RT, Pennell TC. Diaphragmatic rupture from blunt trauma. Am Surg 1984; 50(3): 143-9.
12. Montresor E, Bortolasi L, Modena S, Ragni E, Attino M, Mangiante G. Delayed traumatic hernia of the diaphragma presenting with hypertensive pneumothorax. Case report and review of the literature. G Chir 1997; 18(5): 295-6.
13. Kurt N, Oncel M, Kement M, Akyol H, Kargi AB. Prognostic factors effecting mortality in traumatic diaphragma injury. Ulus Travma Derg 2002; 8(3): 152-5.
