DEV NEVÜSLERDE CERRAHİ YAKLAŞIM
Ali Nihat MINDIKOĞLU*, Agop KATOĞYAN**, Gültekin KANER* * *
İsta n b u l Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Plastik ve. R ekonstrüktif Cerrahi Ana,bilim. D a lı* Dermatoloji Anabilim D a lı**, Patoloji Anabilim, D alı***
ÖZET
Dev neviislerin cerrahi tedavisinde, çeşitli uygulamalar gözden geçirildikten sonra, dermaplaning uygulanan 13 vaka'da a lm a n sonuçlar bildirilm iştir. İ y i sonuç alınabilm esi için, erken yaşlarda, hatta doğumdan sonraki ilk aylarda dermaplaning'e başlanmalıdır. Bu sayede nevüsler, greftleme am eliyatına başvurulmadan tamamen ortadan kaldırılabilmelUedir. Giant nevüslerin tedavisinde bu uygulam anın prensiplerine uyuld-uğu takdirde, gerek tedavi ve gerekse k,osm,etik açıdan tercih edilmesi gereken bir metod olduğu kanaatindeyiz.
A n a h ta r K elim eler : Dev nevüs, dermaplaning, el dermatamu.
Dev k o n je n ita l p ig m e n tli nevüs le r i, nevüs h ü c re le rin in yapm ış o ld u ğ u büyük, kon jen ital p ig m e n tli b ir tü m ö r o larak kab u l e d e b iliriz1.
Sıklık h u su su n d a istatistikler çok farklıdır. 1/500 d e n 1 /2 0 0 0 0 ’e k a d a r d e ğ iş m e k te d ir2. Dev n e v ü s le r d e n h ab is m e la n o m la r o lu şa b ild iğ i g ib i, b u n e v ü s le r , p r o g n o z u ço k k ö tü in trak ra n ial m elanozisle de birlikte görülebilir.
D ev n ev ü sler d o ğ u şta m ev cu ttu r. Sekse göre d ağ ılım ın d a b elirg in b ir fark b u lu n am am ıştır3.
Dev n ev ü slerd en o luşan m elan o m lu vak'alarda h e r e d ite te sb it ed ilem em iştir. M aam afilı, dev n e v ü slü şa h ısla rın a ile le rin d e b irç o k k ü çü k n e v iis le r in b u lu n d u ğ u n u b ir ç o k y a z a rla r b ild irm iş le rd ir4. Dev nevüsler, 2 cm. çapından, v ü c u d u n % 3 0 'u n u ve h a tta % 50 ve d a h a fazlasını kaplayacak k a d a r b ü y ü k o lab ilirler.
A ktif p ig m e n t hasıl e d e n h ü c re le rin sayısına ve d e rid e k i derin liğ in e göre, siyah, kahverengi ve m a v im si-g ri r e n k le r d e g ö r ü le b ilir . G e n iş lezy o n ların y ak ın ın d a satellit küçük nevüslere d e sıkça ra stla n ır. Nevüs ü z e rin d e sık ve bol pigm entli kıllar b u lu n u r.
H a b a se t, g ö s te r m e y e n d ev n e v iis le rin h i s t o p a t o lo j i s i , c o m p o u ııd v ey a d e r m a l
SUMMARY
After discussing dijferent surgical m,ethods in the treatment o f giant nevi, the results of dermaplaning method which was performed on 13 patients have been presented. İn order to obtain good results in this method, dermaplaning should be performed, in the early ages, even in the fİrst few months after the birth. Thus, the nevus can be completely removed ıııithout skin grafting. The principles o f this method are strictly follouıed, w e believe that this method on the treatment of giant nevi is the most satisfactory one in terms of both, treatment and cosmetic outcom.es.
Key Words: G iant nevi, derm aplaning, dermatome
n e v ü s le rin h isto lo jisin e b e n z e m e k te d ir. Dev nevüslerin % 20 sinde, nev ü sü n b ir p arçasm d a b lu e n ev ü s (d e rm a l m e la n o c y to m a ) te s b it e d i l m iş t i r 5. Dev n e v ü s le rin az b ir k ısm ın d a h a b is m e la n o m a d ö n ü ş ü m o ld u ğ u k a n a a ti yaygın olm akla birlikte, yayınlarda b u o ra n
% 1.8’den % 30’a k ad a r değ işm ek ted ir. H abis m e la n o m a y a y e n i d o ğ a n d a o ld u ğ u g ib i, y aşlılard a d a ra stla n m a k ta d ır 3’6. Dev n ev ü sü olan şahıslarda, lep to m en in g eal m elanocytosis n a d ire n g ö rü lü r. F ak at g ö rü ld ü ğ ü ta k d ird e b e b e k te , e p ile p s i, h id r o s e f a lu s , rn e n ta l re ta rd a s y o n , m o to r re ta rd a s y o n ve b e y n in p rim e r m elan o m ası gibi k o m p lik asy o n ları d a b era b e rin d e g etirebilir ki, ilk yaşta m o rtaîite
% 50 yi b u lu r3/
Dev k o n je n ita l p ig m e n tli n evüs, d o ğ u ş ta m evcuttur ve şahsın büyüm esi ile d ah a fazla b ir y a y ılm a g ö s t e r m e z 3’/ G e ııç y a ş la r d a m elan o m ay a d ö n ü şü m g ö s te re n le rd e 5 yıllık sürvi % 2 0 'd ir3. L e p to m e n in g e a l m elanositozis g ö stere n le rd e ise ilk yılda ölüm o ra m % 5 0 'd ir ve ö lü m sebebi, ek seriy a h id ro s e fa lu s veya epilepsi iledir.
Dergiye Geliş Tarihi: 08.07.1994 1
DEV NEVÜSLERDE CERRAHÎ YAKLAŞIM
snnra
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 1
Şekil 2 A: Dev nevüsieri olan 1,5 yaşında bir kız çocuğu. B: 5 kez yapılan dermaplaning ameliyatlarından sonra.
GEREÇ VE YÖNTEM
Son 5 yıl içinde k o njenital dev nevüsü olan 13 vak'aya W atso n el d e rn ıa to m u ile teğetsel eksizyon (d e rm ap lan in g ) m e to d u n u uyguladık.
13 vak'am ızuı 81 kız, 51 erkek idi. En küçük yaş 8 aylık, e n yaşlısı 4 y aşın d a idi. V a k a la rın ç o ğ u n lu ğ u n d a n evüs, v ü c u d u n % 30 ila % 5 0 ’sini kaplıyacak g en işlik te idi. B ir V a ka'da s a d e c e y ü z ü n 3 / 4 ü n ü k a p l ı y o r d u , vak’al arım ızın hep sin e 3 ila 4 kez d erm aplaning tarzın d a teğetsel eksizyon uyguladık. Seansların a ra s ın ı b e b e k le rd e 3-4 ay tu ta rk e n , d a h a y aşlılard a b u süreyi, nevüs h ü c re le rin in çok d e rin le re in m esine olanak tanım am ak için daha d a kısaltm aya çalıştık. K ozm etik so n u çlar yüz g ü ld ü r ü c ü o lm u ş tu r . E b e v e y n le rin h e p s i m e m n u n kalm ışlardır (Şekil 1 a,b,c,d ve 2 a,b).
S adece iki y a şın d a ve y ü zü n d e lokalizasyon g ö s te re n b ir vakam ızda 4 kez d e rm a p la n in g yapılm asına ra ğ m e n sonuç başarısız olm uştur.
B u v a k 'a d a 5 in c i kez te ğ e tse l ek sizy o n u
su b k ü tan tabakaya k ad a r in erek gerçekleştirdik ve h u s u le g e le n d e f e k te s e r b e s t d e r i transplantasyonu uyguladık. B ir vak ada ise, son seansta yer yer, d e rin alınan birkaç küçük alan i y i l e ş m e y e r e k g r a n ü l a s y o n d o k u s u n a d ö n ü ştü ğ ü n d en , b u alanlar d a sek o n d e r olarak grefdem eye tabi tutuldu.
D e r m a p l a n i n g t a r z ı n d a k i t e ğ e t s e l e k s iz y o n la rd a , k o z m e tik g eç s o n u ç la r iyi o lm a sın a k a rş ın , b u e k s iz y o n la rın h a s ta y ı m elan o m k o m p lik a sy o n u n d an d a kesin olarak k o ru d u ğ u n u sö y lem ek , s ü r e n in y e te rsiz liğ i dolayısıyla m ü m k ü n d eğ ild ir. L ite ra tü r d e b u k o n u d a kesin bir bilgi yoktur. M aam afih, birçok y a z a r, b u u y g u la m a ile m e la n o s it h ü c r e say ısın ın azald ığ ın ı ve h a tta ta m a m e n yok o ld u ğ u n u ileri s ü rm e k te d irle r. Bu b u lg u la ra d a y a n a ra k , h a b is m e la n o m in s i d e n s i n in a z a l a c a ğ ı v e y a h i ç o l u ş a m a y a c a ğ ı k a n ısm d a d ırla r8'9’13.
3
DEV NEVÜSLERDE CERRAHİ YAKLAŞIM
T A R T I Ş M A
K om plikasyon g ö sterm em iş dev n evüslerin ted av isi, g e re k k o zm etik a ç ıd a n ve g erek se olabilecek kom plikasyonları ö nlem e açısından g ü n ü m ü z d e d e g ü çlü k ler arzetm ek ted ir. Ç ok b ü y ü k olm ayan n ev ü sler lokalizasyonlarm a ve b ü y ü k lü k le r in e g ö re tek s e a n s ta o r ta d a n k a ld ırıla b ilirle o la n a ğ ı v ereb ilir. B iraz d alıa b ü y ü k le r seri eksizyona yani o rta la m a 6 ay a ra lık la rla kısm i ek sizy o n lara tabi tu tu la ra k o r ta d a n k a ld ırıla b ile c e ğ i gibi, so n y ılla rd a b u n la r için yeni b ir m etodla tek seansta ortad an k ald ırm a olanağı d o ğ m u ştu r. U ygun vakalarda nevüs y ak ın ın d ak i n o rm a l d e ri altın a gerekli hacim ve biçim de b ir veya iki tıssue ex patıder y e rle ş tir ile r e k 4-5 h a fta d a y eterli d e re c e d e gen işletilen d e rid e n faydalanarak, nevüsü total olarak eksize ettikten sonra husule gelen defekti tek sean sta kapatabilm ekteyiz.- Tissue ex p a n d er k u l l a n ı l a r a k y e te r li n o r m a l d e r i e ld e edilem eyecek k a d a r büyük dev nevüslerde ise, n e v ü sü n e k siz y o n u n d a n s o n ra h u su le g elen d efek ti serb est d e ri tran sp lan tasy o n u veya b ir fle p tra n s p la n ta s y o n u ile k ap a tm a k en çok u y g u la n a n b ir m e to d lıalin e g e lm iştir. B u m e t o d l a r , n e v ü s ü t a m a m e n o r t a d a n k a ld ırm a k la b irlik te k o zm etik so n u çların iyi o lm a m a sı c e rra h la rı yeni ted av i m e to d la rı aram aya itm iştir. İşte teğetsel eksizyon m eto d u (d e n n a p la n in g ), v ü c u d u n b ü y ü k b ir kısm ını kaplayan dev nevüslerde son yıllarda ilgi çeken ve ü z e r in d e d u r u la n b ir m e to d h a lin e g e lm iş tir 10,11'1^. T eğetsel eksizyon la kozm etik sonuç d ah a iyi olm ak tad ır ve serbest deri grefti alınm asına d a gerek kalm am aktadır. Yalnız, bu m e to d u n uygulanabilm esi için, cerrahi girişime ço k k ü ç ü k y a ş la rd a ve h a tta h a y a tın ilk ayların d a b aşlan m a sın d a y a ra r v ard n . Ç ünkü, n e v ü s h ü c r e le r in in d e rid e k i lo k alizasy o n u açısından, nevüs h ü c re le rin in derinliği ile yaş a r a s ın d a b i r ilişk i s a p ta n m ı ş tır 11’12. Yaş ilerledikçe nevüs h ü creleri alt derm aya ve h a tta su b k u tan dokuya in eb ilm ek ted ir. B u d u ru m d a n ev ü sü d e rm a p la n in g 'le rle tam am en o rta d a n k a ld ırm a k m ü m k ü n olm az. Bizim klinik ve lıistopatolojik araştırm alarım ız d a b u bulg u ları d e s te k le r d u ru m d a d ır. B u n e d e n le , teğ etse l e k siz y o n la rın (d e rm a p la n in g ’le rin ) m ü m k ü n o ld u ğ u kad ar erk en yaşlarda ve h atta ilk aylarda
yapılması, başarı oranını artıracaktır.
Prof. Dr. Ali Nihaî, M ındıkoğlu Kirazlıbağlar Sokak, No: 10
Yeniköy - 80870 İST A N B U L
K A Y N A K L A R
1. Maize, J.A., Rasmussen, J.E. Precancerous lesions.
G ancer Dermatology, Ed.: F. H elm . Sa: 74, 1979.
2- C a stiU a , E .E ., D a G ra c a D u r ta , M ., O rio lİ- P a r re ria s , E.M . E p id e m io lo g y o f congenital p ig m e n te d nevi: in c id en c e rates and reladve frequencies. B rit. J. D eım ato l. 104: 305, 1981.
3. R eed, W.B., e t al. G ia n t p ig m e n te d nevi, n ıelatıom a a n d lc p to m e n in g ea l nıelanocytoses.
Arclı. D erm atol. 91: 100, 1965.
4. G oodm an, R.M. et al.: G enetic considerations in giant p ig m e n te d hairy naevus. Brit. J. D erm atol.
85: 150, 1971.
5. O rk in , M., F ric h o e , B .C ., Z elick so n , A.S.:
G erebriform intrad erm al naevus: a cause o f cutis verticis gyrata. A rd ı. D enn ato l. 110: 575, 1974.
6. L erm a n , R.I. et al. M a lig n a n t m e la n o m a o f clıildlıood: a clinical p a th o lo g ic siudy a n d a ıe p o rt o f 12 cases. G ancer 25: 436, 1970.
7. Rook, A. Naevi and o th e r developm ental defeets.
Text.book o f D erm atology, Ed.: A .R ook, D.S.
Wİ3kimon a n d F.J.G. Ebling. Ö x fo rd , Blackwell Scientiiıc Publications, 1968.
8. Chait, L.A., et al. T he tre a tm e n t o f g ia n t hairy naevi by d erm a b ra sio n in th e fırst few weeks o f life. Case reports. S. Afr. M ed. J. 10: 60, 15: 593,
1981.
9. jo lıo n s o n , H .A . P e rm a n e n t re m oval o f th e p ig m e n ta tİo n fro m g ia n t h a iry n a e v i by derm abrasion in early life. Brit. J. Plast. Surg. 30:
323, 1977.
10. M ille r, C .J., B e c k e r, D .W. R e m o v in g pigm entatİon by derm abradİııg naevi in infancy.
Brit. j. Plast. Surg. 32: 124, 1979.
11. S tenn, K.K., A rons, M., Hurvvitz, S.: P a tte m s of c o n g e n ita l n ev o c ellu la r naevi. j . Am. Acad.
D erm atol. 9: 388, 1983.
12. Kıglaoğlu, E.M. D ev n e v ü s le rin te d a v isin d e
"erken tanjensiyel eksizyon" y ö n te m in in değeri.
D oçentlik tezi, 1984.
13. Rhodes, A.R., W ood, W .C., et al. N onepiderm al origin o f m alignant m elan o m a associated with a g ia n t c o n g e n ita l n e v o c e llu la r n ev ü s. P last.
Reconstr. Surg. 67: 782, 1982.
4
