Astım Tanısında Standart Anketlerin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Yeri
İrfan UÇGUN*, Necla ÖZDEMİR*, Sinan ERGİNEL*, Mustafa KOLSUZ*
* Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR
ÖZET
Standart anketlerin ve solunum fonksiyon testlerinin (SFT) mesleksel astım (MA) tanısındaki yerini belirlemek amacıyla, Eskişehir merkezinde oto boyacılığı ve mobilya boyacılığı yapan tüm boya işçilerine yüzyüze görüşme ile Amerika Göğüs Cemiyeti’nin önerdiği, MA tanısında sorulması gereken soruları da içeren modifiye bir anket ve rutin spirometre kullanıl- dı. Anket; işçilerin şikayetleri, bunların işle ilgisi, tatillerde-hafta sonlarında azalıp azalmadığı ve sigara alışkanlıkları ile il- gili 16 adet sorudan oluşuyordu. İşçilerin 213 tanesine ve kontrol grubuna SFT yapıldı. Şikayeti olan ve bir aylık süreyle seri PEF takibi yapmayı kabul eden 52 işçiye PEF takibi yapıldı. PEF takibinde yeterli kayıt alınan işçilerin 23 tanesine his- tamin ile nonspesifik bronş provakasyon testi (NSBPT) yapıldı. SFT değerleri boya işçilerinde kontrol grubuna göre düşük bulundu. MA tanısı alan 30 işçi diğerleri ile anket bilgileri açısından karşılaştırıldığında; şikayetler, şikayetlerin süresi, ça- lışma süresi, sigara alışkanlığı, şikayetlerin işle ilgisi yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak da gösterilen belirgin farklılık tesbit edildi. FVC ve VC dışındaki bütün SFT parametreleri istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde boya işçileri gru- bunda düşük bulundu. Sonuçta anketlerin MA tanısında %90 sensitif, %34 spesifik olduğu görüldü. SFT değerlerindeki düşmenin çalışma süresi ile arttığı görüldü. MA yönünden riskli iş kollarında, ileri tanı testlerinin yapılacağı sensitize işçi- lerin seçiminde standart anket ve SFT’lerinin kullanılabileceği belirlendi.
Anahtar Kelimeler: Mesleksel astım, tanı, solunum fonksiyon testleri, izosiyanat.
SUMMARY
The Place of Standised Questionnaires and Pulmonary Function Tests in Diagnosis of Occupational Asthma in Automobile and Furniture Painters
With the purpose of determining the place of standardised questionnaires and pulmonary function tests (PFT) in the diag- nosis of occupational asthma (OA), a modified questionnaire, as recommended by the American Thoracic Society and con- taining the questions required for OA diagnosis and routine spirometric test, were applied all car and furniture painters wor- king in the centre of Eskişehir. The questionnaire was comprised of 16 questions concerning the workers’ complaints, the- ir relatedness to the occupation, whether or not here was any degree of relief during holidays or weekends and smoking habits. PEF monitoring was carried out on the 52 workers who had complaints and agreed to being monitored for a period of one month. These being a sufficient number of study, non-specific bronchial provocation tests (NSBPT) with histamine were done on them. PFT values in the paint-workers were found to be low in comparison to the control group. Comparing 30 workers diagnosed as occupational asthmatics with the others, in terms of the questionnaire data established a prono- unced statistical difference between the two groups in terms of duration of complaints, length of working hours, smoking habits and the occupation-relatedness of the complaint. All parameters apart from FVC and VC were found to be signifi- cantly low in a statistical sense too, in the OA group. As a result, the questionnaires were seen to be 90 % sensitive and 34
% specific in OA diagnosis. A decrease was seen in PFT values as working-hours incereased. It is clear, therefore, that they should be used when selecting for advance diagnosis sensitised workers in jobs with OA risk.
Key Words: Occupational asthma, diagnosis, pulmonary function tests isocyanate.
Mesleksel toksik ajanların astıma neden olabildi- ği uzun zamandan beri bilinmektedir. Mesleksel astım (MA), hava yolu obstrüksiyonu ve infla- masyonu ile seyreden, tedavi ile veya spontan olarak tam/kısmi reversibl olan, işyerinde mev- cut ajanların sebep olduğu artmış hava yolu re- aktivitesi ile karakterize bir solunum sistem has- talığıdır (1). Günümüzde en sık görülen kronik solunum hastalıklarından birisidir.
MA’ın sık görüldüğü iş kollarından biri olan boya sektöründe kullanılan izosiyanatlar, yaygın ola- rak mesleksel astımdan sorumlu olabilirler (2).
Relatif olarak yaygın bir hastalık olmasına rağ- men, Türkiye’deki çeşitli iş kollarındaki sıklığı, anketlerin ve rutin spirometrik testlerin tanıdaki yeri tam olarak bilinmemektedir.
Belirli bir hastalık sıklığının araştırılmasında ilk aşama, araştırılan hastalığa sahip olguların ayırt edilmesi için anket yapmaktır. Günümüzde stan- dardize edilmiş anketler vardır (3,4). Bu anket- lerin sensitivitelerinin yüksek ancak spesifiteleri- nin düşük olduğu belirtilmiştir.
SFT, mesleksel hastalıkların taramasında yaygın olarak kullanılır; çünkü, işçiler kolay uyum sağ- lar, zorluk çıkarmaz, ölçüm kolaydır, ucuzdur ve test tekrarlanabilir. Ancak sensitivite ve spesifi- tesi düşüktür, asemptomatik evredeki bazı akci- ğer hastalıklarında yararları sınırlıdır. En yaygın olarak mesleksel astım, pnömokonyozlar, hiper- sensitivite pnömonitisi ve bronş hiperreaktivite- sinin araştırılmasında kullanılır.
Biz de bu çalışmada mesleksel astımın en sık görüldüğü iş kollarında olan oto boya ve mobil- ya boyacılarında, mesleksel astım tanısında, standart anketlerin ve spirometrik testlerin kul- lanım yerini belirlemeye çalıştık.
MATERYAL ve METOD
Eskişehir Sanayi Bölgesi’nde oto boyacılığı ya- pan 131 kişiden 122’sinin (%93) ve Baksan Kü- çük Sanayi Sitesi ile Tabakhane Bölgesi’nde mobilya boyacılığı yapan 218 kişiden 190’ının (%87) katılımı ile yapıldı (toplam 312 işçi,
%89.4).
Çalışma 3 aşamadan oluştu. Birinci aşamada anket, solunum fonksiyon testi (SFT) ve fizik muayene, ikinci aşamada seri zirve akım hızı
(PEF) takibi, üçüncü aşamada ise histamin ile nonspesifik bronş provokasyon testi yapıldı. Ay- nı çevrede çalışan herhangi bir şikayeti ve izosi- yanat ile temas öyküsü olmayan, 25 kişiden olu- şan bir kontrol grubu alındı. Bunlara da anket ve SFT uygulandı.
Amerika Göğüs Cemiyeti (ATS)’nin önerdiği ve mesleksel astım (MA) araştırmasında sorulması gereken soruları da içeren modifiye bir anket kullanıldı. Anket 16 sorudan oluştu. Demografik bilgilerden sonra, çalışma süresi, hırıltı, göğüste sıkışma/baskı hissi, nefes darlığı, öksürük semptomları ve bunların başlama zamanı, daha önce tanı alıp almadığı, ailede allerjik hastalık öyküsü, sigara hikayesi, işyerinde rahatsızlık ve- ren madde olup olmadığı ve bu şikayetlerin tatil ve işten uzaklaşma ile ilgisi, dermatit ve rinit hi- kayelerini içeren sorular vardı.
Oto Tamircileri ve Mobilyacıları Meslek Oda- ları’nın da yardımı ve yer tespiti ile 213 (%68.3) tanesine fizik muayene ve körüklü spirometri ile solunum fonksiyon testi (SFT) uygulandı.
SFT’de zorlu vital kapasite (FVC), vital kapasite (VC), zorlu ekspiratuvar volüm 1. saniye (FEV1) ve beklenenin yüzdesi, FEV1%/FVC oranı, FEV1%/VC oranı, maksimal volünter ventilasyon indeksi yüzdesi (MVV IND%), zorlu ekspiratuvar akım %75-85’i (FEF%75-85) ve tepe akım hızı yüzdesi (%PEF) ölçüldü. Değerlendirme, ATS’nin önerdiği kriterlere göre, “Vitalograph PFT printer”
aleti yardımı ile yapıldı (Vitalograph Ltd., Buc- hingham, England) (5).
İkinci aşamada ise solunum sistem şikayeti olan 112 işçiden öyküsü derinleştirilip, zirve akım hı- zı (peak expiratory flow, PEF) takibi yapmayı kabul eden 52 tanesine PEF takibi yapıldı. PEF kayıtları “mini-Wright peak expiratory flow me- ter” ile işçilerin kendileri tarafından yapıldı. Top- lam 40 işçi bu takibi bitirebildi (%77). PEF kayıt- ları ortalama olarak 3 haftalık işgünü ve 1 hafta- lık tatil dönemini kapsayacak şekilde bir ay sü- reyle günde 4 kayıt alınarak yapıldı. Bu kayıtla- rın işgünü ve tatil dönemini kapsayan min ve max değerlerinin grafikle gösterilip, görsel anali- zi yoluyla veya günlük PEF değişkenliğine (PEFmax - PEFmin/PEFmaxx 100= %20’den fazla) bakılarak anlamlı olup olmadığına karar verildi.
Üçüncü aşamada ise PEF kaydı alınmış olan 40 işçi, kliniğimize histamin ile nonspesifik bronş provokasyon testi (BPT) için çağrıldı. Yirimiüç tanesine (%57.5) BPT yapıldı. Temel FEV1değe- ri 1.5 L’nin altında olmayan, 24 saatten fazla işi- ne ara vermemiş olan işçilere histamin, “PARI Provocations tests” aleti yardımı ile yapıldı. Baş- langıç FEV1’inde %20 düşme saptandığında ve- ya hastanın öksürük, hırıltı gibi şikayetlerinde artma tespit edilip, patolojik dinleme bulguları ortaya çıktığında teste son verildi. Bronkodila- tasyon yapılarak erken reversibilite ölçüldü.
PC20(FEV1’de %20 düşme yapan histamin kon- santrasyonu) değeri hesaplanarak 8 mg/mL ve- ya daha altı bronş hiperreaktivitesi olarak kabul edildi.
İstatistiksel analiz: Grupların istatistiksel analiz- lerinde bilgisayar ortamında SPSS paket progra- mında t ve x2testi kullanıldı.
BULGULAR
Toplam 312 boyacı, 25 kontrol olmak üzere 337 kişi çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya katılan
tüm boyacılar erkek idi. Çalışmaya dahil edilen tüm boyacılar ve kontrol grubuna uygulanan an- ket sonuçları Tablo 1’de özetlenmiştir.
Kontrol grubunun boya işçilerine göre 5 yaş da- ha büyük olduğu (p< 0.001), oto boyacılarının yaş ve çalışma sürelerinin mobilya boyacılarına göre daha fazla olduğu görüldü (p< 0.001). Bo- yacı ve kontrol grubu arasında sigara alışkanlık- ları açısından fark bulunmadı (p< 0.84), ancak oto boyacılarında sigara alışkanlığı diğerlerine göre daha fazlaydı (p= 0.018). İşçilerin %37’si (116 işçi) şikayetinin olduğunu ifade etti. En sık belirtilen şikayet ise “göğsünde son 12 ayda herhangi bir nedenle hırıltı, hışırtı, ıslık gibi öt- me” olarak belirtildi. Yirmi işçi ankette sorulan 4 şikayetten (hırıltı, sıkışma hissi, nefes darlığı, öksürük) dördünün de olduğunu, 18 işçi üçünün olduğunu, 22 işçi ise sadece ikisinin olduğunu belirti. Ondördüncü soru şikayetlerin kaç ay sür- düğü ile ilgili soruydu. Ortalama 4.2 ay belirtilen bu şikayetlerin kış aylarında (Kasım, Aralık, Ocak, Şubat) yoğunlaştığı görüldü. Dokuzuncu Tablo 1. Tüm boyacıların anket sonuçları.
Soru Soru özelliği Kontrol Tüm boyacılar Oto boyacısı Mobilya boyacısı
kodu Evet % Evet % Evet % Evet %
n= 25 n= 312 n= 122 n= 190
Yaş (yıl) 32.44 ± 1.76+ 27.49 ± 0.51 29.64 ± 0.85 26.12 ± 0.62
Çalışma süresi (yıl) - 10.50 ± 0.42 14.21 ± 0.70 8.10 ± 0.46
Sigara (pak-yıl) 8.49 ± 12.6 8.93 ± 9.9 10.63 ± 10.7 7.83 ± 9.2
A1 Hırıltı, hışırtı 2 8 85 27.2 29 23.8 56 29.5
A1a Bunun nezleden bağımsız 1 4 64 20.5 25 20.5 39 20.5
olarak duyulması
A2 Astım tanısı söylenmiş - 10 3.2 4 3.3 6 3.2
A3 Sıkışma/baskı hissi ile - 53 17.0 19 15.6 34 17.9
uyanma
A4 Nefes darlığı - 32 10.3 14 11.5 18 9.5
A5 Öksürük ile uyanma 1 4 64 20.6 21 17.2 43 22.6
A6 Astım atağı - 12 3.9 6 4.9 6 3.2
A7 İlaç kullanma 9 2.9 4 3.3 5 2.6
A8 Tedavi devamlılığı - 4 1.3 2 1.6 2 1.1
A11 İşyerinde toz-buhar-gaz - 277 88.8 103 84.4 174 91.6
A12 Şikayetlerin işle ilgisi - 67 21.8 24 19.7 43 22.6
A13 şikayetlerin tatil ile ilgisi - 74 23.9 28 22.9 46 24.2
+ortalama ± standart hata (x ± SE)
soru ailede allerjik hastalık, 10. soru sigara alış- kanlığı, 15. soru mesleksel dermatit ve 16. soru da mesleksel rinit ile ilgili sorulardı. İşçilerin ça- lışırken koruyucu önlem olarak ventilatörle ha- valandırma ve basit yüz maskesi kullandıkları, büyük çoğunluğunun ise hiç koruyucu önlem al- madığı görüldü.
İkiyüzonüç işçiye (%68) uygulanan solunum fonksiyon testi (SFT)’nde 8 ayrı parametre litre ve beklenenin yüzdesi olarak alındı. Tüm boya- cıların ve kontrol grubunun SFT sonuçları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Boyacıların, kontrol grubuna göre sigara alış- kanlıkları açısından bir fark olmamasına karşın boyacı grubunda tüm solunum fonksiyon test parametrelerinde belirgin düşüklük bulundu (Tablo 2). Bu düşüklük FEV1/FVC, FEV1/VC, FEF75-85 değerlerinde istatistiksel olarak da an- lamlı idi. En az düşme ise FVC, VC değerlerinde gözlendi.
İşçileri meslek gruplarına göre karşılaştırdığımız- da ise sigara alışkanlıkları ve çalışma süreleri da- ha az olmasına karşın mobilya boyacıları grubun- da FEF75-85 ve FEV1/VC dışındaki tüm değerler düşük bulundu, sadece PEF değerindeki düşük- lük istatistiksel olarak anlamlı idi (Tablo 2).
Çalışmanın İkinci aşamasında PEF kaydı alınan 40 işçiden 25 tanesinde sonuçlar anlamlı kabul edildi. Onbeş tanesinde ise yeterli kayıt alınama- dığı veya sonuçların anlamlı olmadığı gözlendi.
Üçüncü aşamada histaminle nonspesifik bronş provokasyon testi (BPT) yapıldı, 23 işçide pozi- tif bulundu. Ortalama PC20değeri 0,995 mg/mL olarak bulundu. Tipik anamnez, fizik muayene bulgusu, PEF takibi, bronş hiperreaktivitesi ve mesleksel toksik ajan temas öyküsü olduğu için mesleksel astımlı kabul edilen 30 hasta (grup 1), mesleksel astım tanısı almayan 282 boya iş- çisi (grup 2) ile SFT bulguları açısından karşılaş- tırıldı. Sonuçlar Tablo 3’de gösterildi.
Yaş, çalışma süresi, sigara alışkanlığı ve şikayet- lerin süresi grup 1’de istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. Mesleksel astımın en karakte- ristik özelliklerinden olan “iş haricinde ve tatiller- de şikayetlerin azalması” olarak tarif edilen tipik hikaye açısından da her iki grup arasında çok anlamlı fark bulundu.
SFT bulgularından tüm parametreler grup 1’de belirgin olarak düşük iken FVC ve VC dışındaki sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı idi. En an- lamlı düşüklüğün FEV1(L), FEV1/FVC ve FEV1/VC oranında olduğu görüldü.
Sonuçta, oto ve mobilya boya işçilerinde kontrol grubuna göre SFT parametrelerinde belirgin dü- şüklük olduğu, bunun çalışma süresi ve sigara alışkanlığı ile anlamlı bir şekilde arttığı, boya iş- çileri içinde de mobilya boyacılarındaki düşüklü- ğün daha anlamlı olduğu görüldü. MA tanısında SFT değerlerine bakmanın sensitivite ve spesifi- tesinin düşük olacağı, ancak tanılı hastaların ta- Tablo 2. Tüm boyacıların solunum fonksiyon test sonuçlarının kontrol grubu ile karşılaştırması.
Tüm boyacılar Kontrol p Oto boyacısı Mobilya boyacısı p
n= 213 n= 25 n= 91 n= 122
FEV1(L) 3.62 ± 0.7 3.79 ± 0.6 0.26 3.72 ± 0.7 3.54 ± 0.8 0.066
FEV1(%) 91.89 ± 15.7 98.12 ± 12.5 0.06 93.80 ± 14.5 90.46 ± 16.4 0.12 FVC (%) 93.71 ± 13.3 94.88 ± 12.1 0.68 95.51 ± 12.5 92.37 ± 13.8 0.09
VC (%) 91.85 ± 13.3 94.68 ± 11.3 0.31 93.35 ± 12.0 90.72 ± 14.1 0.14
FEV1/FVC 83.34 ± 8.5 87.56 ± 5.2 0.02* 83.35 ± 7.4 83.34 ± 9.3 0.99 FEV1/VC 84.38 ± 9.9 87.64 ± 5.33 0.011* 84.26 ± 10.3 84.46 ± 9.6 0.89
FEF75-85 92.43 ± 39.8 111.7 ± 31.3 0.02* 87.69 ± 33.3 95.94 ± 43.9 0.13
MVV IND 91.85 ± 15.7 98.12 ± 12.5 0.06 93.80 ± 14.5 90.40 ± 16.5 0.12 PEF (%) 73.47 ± 20.6 79.28 ± 21.7 0.19 81.05 ± 19.2 67.81 ± 19.9 < 0.001*
+ortalama ± standart hata (x±SE)
* istatistiksel olarak anlamlı
kibinde kullanımının daha yararlı olacağı düşü- nüldü. PEF takibi ve NSBPT birlikteliği önemli tanı kriteri olarak kullanıldığında ankette, işyeri ile ilgili olarak solunum sistem şikayetinin belir- tilmesinin MA tanısında sensitivitesi %90 ve spe- sifitesi %34 olarak hesaplandı.
TARTIŞMA
Epidemiyolojik çalışmalarda anketler ve solu- num fonksiyon testlerinin (SFT) en yararlı tanı araçları oldukları bilinmektedir (6). Günümüzde standardize edilmiş (Heart, Lung and Blood Ins- titute’in Division of Lung Diseases bölümünün desteği ile Amerika Göğüs Cemiyeti’nin hazırla- dığı “ATS-DLD Questionnaire”) anketler vardır (2,3). Bu anketler sensitivitelerinin yüksek, an- cak spesifiteleri düşük olduğu belirtilmiştir. Uz- man doktorların değerlendirmesiyle dahi pozitif anketlerin tanıyı doğrulaması %63 ve negatif an-
ketlerin tanıyı ekarte etmesi ise %83 olarak bu- lunmuştur (7). Bu anketlere mesleksel astım araştırmalarında mutlaka sorulması gereken “şi- kayetlerin işle ilgisi ve tatil-hafta sonlarında aza- lıp azalmadığı” gibi soruların ilavesi ile güvenilir- likleri arttırılabilir.
Tanıda en önemli adım işçinin iyi bir meslek öy- küsünün alınmasıdır (8). Bu öyküde işçinin di- rekt, indirekt maruz kaldığı maddeler, temas sü- resi, üst ve alt solunum sistem şikayetleri ve ast- matik şikayetleri (öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve diğerleri) ayrıntılı olarak sorulmalıdır.
Tanıda önerilen algoritmde de belirtildiği gibi ta- nının ilk basamağı anket yapmaktır (9). Anket- ler, mesleksel astımdan şüpheleneceğimiz vaka- ların seçiminde ve daha ileri tetkik yapılacak iş- çilerin belirlenmesinde yol gösterir.
Tablo 3. Mesleksel astım tanısı alan (grup 1) ve almayan tüm işçilerin (grup 2) anket bilgileri ve SFT sonuçları- nın karşılaştırması.
Grup 1 Grup 2 p
n= 30 n= 282
Yaş 32.93 ± 6.52 26.91 ± 9.10+ < 0.001*
Çalışma süresi 15.17 ± 7.91 10.0 ± 7.27 < 0.001*
Şikayet
Hırıltı 29 %96 56 %20 < 0.001*
Sıkışma/baskı 19 %63 34 %12 < 0.001*
Nefes darlığı 14 %47 18 %6 < 0.001*
Öksürük 19 %63 45 %16 < 0.001*
Şikayetin süresi 12.77 ± 7.64 8.66 ± 6.48 0.005*
Sigara (paket/yıl) 13.23 ± 11.22 8.47 ± 9.64 0.012*
Şikayetlerin işle ilgisi 24 %80 43 %16 < 0.001*
Şikayetlerin tatillerle ilgisi 27 %90 47 %17 < 0.001*
FEV1(L) 3.16 ± 0.9 3.69 ± 0.7 < 0.001*
FEV1(%) 82.97 ± 20.5 93.29 ± 14.3 0.013*
FVC (%) 92.07 ± 15.6 93.97 ± 13.0 0.48
VC (%) 90.0 ± 16.5 92.14 ± 12.7 0.42
FEV1/FVC 76.45 ± 12.5 84.44 ± 7.1 0.002*
FEV1/VC 77.4 ± 12.4 85.48 ± 9.0 0.002*
FEF75-85(%) 74.76 ± 35.7 95.3 ± 39.8 0.01*
MVV IND (%) 82.97 ± 20.5 93.26 ± 14.4 0.014*
PEF (%) 67.59 ± 21.5 74.40 ± 20.4 0.10
+ ortalama ± standart hata (x±SE)
* istatistiksel olarak anlamlı
Malo’nun çalışmasında mesleksel astımdan şüp- helenilen 162 kişiye açık uçlu sorulardan oluşan anket yapılmış; şikayetleri, süresi ve iş ile ilgisi- ni kaydetmeleri istenmiş (7). %46’sında MA tes- pit edilmiş, ancak semptomlar ve şikayetlerin zamanı açısından astımlı olanlarla olmayanlar arasında objektif bir kriter tespit edilememiş.
Açık uçlu sorular aracılığıyla yapılan anketlerin MA tanısında anlamlı olmadığı, objektif kriterler kullanılması gerektiği belirtilmiştir. Bizim çalış- mamızda ise MA’ı olanlarla, MA gösterilemeyen işçiler arasında şikayetler ve bunların işle ilgisi konusunda istatistiksel olarak da çok anlamlı fark bulundu. Malo’nun çalışma grubundaki has-
talar, MA olasılığı düşünülerek çeşitli yerlerden gönderilen benzer kliniğe sahip işçilerden oluş- tuğu için bu sonucun alındığı düşünüldü.
Çalışmamızda PEF takibi ve NSBPT birlikteliği önemli tanı kriteri olarak kullanılarak anketlerin MA tanısında sensitivitesinin %90 ve spesifitesi- nin %34 olduğu bulundu (ankette astım semp- tomlarının olması, işe başlamak ile semptomla- rın artması veya tatillerde azalması şeklindeki anket bilgisi esas alınarak). En sık belirtilen semptom %96 ile hırıltı idi, sonra sırasıyla sıkış- ma/baskı hissi %63, nefes darlığı %47, öksürük
%63 olarak bulundu. Bu sıklıklar Mapp’ın çalış- Şekil 1. Boya işçilerinin kontrol grubuna göre FEV1, FVC ve FEV1/FVC değerlerinin karşılaştırılması
(Grup 1: MA’lı, Grup 2: diğer işçiler).
110
100
90
80
70 100
95 90 85 80 75
70 Grup 1 Grup 2 Kontrol
FEV1 FVC FEV1/FVC
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 30
Çalışma süresi Ortalama FEV1
Şekil 2. Çalışma süresine göre FEV1ortalamasındaki düşme.
masında nefes darlığı %100, öksürük %88.6, hı- rıltı %45.7 ve en az olarak da %37.1 ile göğüste sıkışma hissi olarak belirtilmiştir (10).
Cullen izosiyanat içeren sprey boya temaslılar- daki anket çalışmasında yüksek oranda MA’ı düşündürecek solunum sistem şikayeti (%19.6) bulmuş, ancak bütün yoğun çalışmalara rağmen bunların ancak 1/3’ünden PEF kaydı alabilmiştir (11).
Pekçok araştırmacı mesleksel astım araştırma- sında, klinikte ölçülen spirometrinin normal ol- duğunu belirtmelerine karşın bizim çalışmamız- da MA’lı olguların spirometri değerlerinin hepsi MA gösterilmeyenlerden düşük bulundu (Tablo 3)(9). En belirgin farklılık ise FEV1/FVC oranın- da görüldü. FEV1/FVC oranı %70’in altında 9 boya işçisi tespit edilmişken, bunların 7 tanesin- de daha sonra MA tanısı doğrulandı (%78).
Allard çalışmasında MA’lılarda tanı anında FEV1 ortalamasını %87; FEV1/FVC oranını %88 olarak bulmuştur (12). Bizim çalışmamızda bu değerler sırasıyla %83 ve 76 bulundu. Bizdeki MA’lı grup- ta solunum test parametrelerindeki diğer çalış- malara göre daha fazla olan düşüklük, hastala- rın daha uzun süre temaslı olmasına ve uzun sü- redir şikayetleri olmasına rağmen aynı işte çalış- maya devam etmelerine bağlandı.
Tüm boyacılar kontrol grubu ile karşılaştırıldığın- da ise boyacılar grubunda tüm SFT parametrele- rinde belirgin düşüklük gözlendi (Tablo 1). Obst- rüktif tip kaybın daha belirgin olması, izosiyanat ile temas etmiş, MA’ı olmayanlarda, sigara içen- lerin benzeri solunum fonksiyon kaybı olduğu hakkındaki bilgilerimizi de doğrulamaktadır.
Butcher çalışmasında TDI temaslılarla, temas etmemişler arasında SFT parametreleri açısın- dan bir fark bulamamış, 2 yıllık takibinde de te- mas yoğunluğu ile akciğer fonksiyonlarındaki düşme arasında anlamlı bir ilişki olmadığını be- lirtmiştir (13). TDI temaslılarda ortalama FEV1’i
%105, temassız kontrollerde %98; FVC’yi temas- lılarda %106, kontrollerde %102 bulmuştur.
Yılmaz ve arkadaşları da 77 otoboya işçisi ve 40 kontrol grubu arasında yaptıkları benzer bir ça- lışmada boya işçilerinde kontrol grubuna göre solunum test parametrelerinde belirgin düşme görmüşler, ancak mesleksel astımlı olguya rast-
lamamışlar (14). Boyacılarla kontrol grubu ara- sında FVC’de fark bulamamışlar, bizim çalışma- mızda da FVC sonuçları bu iki grup arasında benzer çıktı.
Fişekçi ve arkadaşlarının mobilya cila ve boya atölyesi çalışanlarında yaptıkları son bir çalış- mada işçilerin %35’inde solunum sistem yakın- ması saptanmış, en sık belirtilen şikayetler sıra- sıyla balgam %88, öksürük %68, nefes darlığı
%55 ve hırıltı %47 bulunmuş (15). Şikayeti olan- larda FEV1= 3.82 L (%93); FVC= 4.67 L (%97) ve FEV1/FVC= %80 hesaplanmış. Altı tane mes- leksel astımlı olgu tespit edilmiş, ancak meslek- sel astımlılara ait bilgiler verilmediğinden kıyas- lama yapamadık.
Cartier iş öncesi ve sonrası FEV1 ölçmenin de MA tanısında yaygın kullanılacak kadar sensitif ve spesifik olmadığını belirtmiştir (9).
Sonuç olarak, mobilya ve oto boyacılarında gö- rülen izosiyanata bağlı mesleksel astımın çok yaygın bir hastalık olduğu, tanımlanabilmesi için de ankette astım benzeri şikayetleri olan işçiler- de mutlaka akla gelmesi gerektiği düşünüldü.
Mobilya ve oto boyacılarında yaygın bir hastalık olmasına rağmen, tanı metodlarının spesifitesi- nin düşük olması, her yerde yapılmalarının mümkün olmaması, işçilerin ihmali ve birçoğu- nun sağlık güvencesinin olmaması gibi neden- lerden dolayı hastalığın Türkiye’deki gerçek bo- yutları tam olarak bilinmemektedir. Ancak mes- leksel astım taramalarında sorulması gereken soruların ilave edildiği standardize anketler ve rutin spirometrinin kullanılması ile riskli grupla- rın taranması, ileri tetkik yapılması gerekenlerin tespitinde ucuz, basit ve güvenle kullanılabilece- ği görüldü.
KAYNAKLAR
1. Sheffer AL, ed. International consensus report on diagno- sis and management of asthma. Eur Respir J 1992; 5:
601-41.
2. Pepsy J. Pickering CAC, Breslin ABX, Terry DJ. Asthma due to inhaled chemical agents: Toluene diisocyanate.
Clin Allergy 1972; 2: 225-36.
3. Ferris BG. Recommended respiratory disease question- naires for use with adults and children in epidemiologi- cal research. epidemiology standardization project. Am Rev Respir Dis 1978; 118 (pt 2): 1-53.
4. Comstock WP, Tockman SM, Helsing JK, Hennesy MK.
Standardized Respiratory Questionnaires: Comparison of the old with the new. Am Rev Respir Dis 1979; 119:
45.
5. American Thoracic Society. Standardization of spiro- metry - 1987 update. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1285- 98.
6. Boehlecke BA, Merchant JA. The use of pulmonary func- tion testing and questionnaires as epidemiologic tools in the study of occupational lung disease. Chest 1981; 79 (4 Suppl): 114-22.
7. Malo JL, Ghezzo H, D’Archeveque J, Lagier F, et al. Is the clinic history a satisfactory means of diagnosing occupa- tional asthma? Am Rev Respir Dis 1991; 143: 528-32.
8. Chan-Yeung M, Lam S. Occupational Asthma (state of art). Am Rev Respir Dis 1986; 133: 686-703.
9. Cartier A. Definition and diagnosis of occupational asth- ma. Eur Respir J 1994; 7: 153-60.
10. Mapp CE, Corona PC, Marzo ND, et al. Persistent asthma due to isocyanates. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1326- 9.
11. Cullen MR, Redlich CA, Beckett WS, et al. Feasibility study of respiratory questionnaire and peak flow recor-
dings in autobody shop workers exposed to isocyanate- containing spray paint: observations and limitations. Oc- cup Med (Oxf) 1996; 46: 197-204.
12. Allard C, Cartier A, Ghezzo H, et al. Occupational asth- ma due to various agents. Chest 1989; 96: 1046-9.
13. Butcher BT, Jones RN, O’Neil CE, et al. Longitudinal study of workers employed in the manufacture of tolu- ene. Am Rev Respir Dis 1977; 116: 411-21.
14. Yılmaz V, Kılıçaslan Z, İlker O ve ark. Otoboya çalışanla- rında solunum parametreleri. Solunum 1987; 12: 220-23.
15. Fişekçi F, Kılıçaslan Z, Çuhadaroğlu Ç. Mobilya cila ve boya atölyelerinde çalışan işçilerin solunum yakınmala- rı ve prick testi bulguları. Solunum Hastalıkları 1998;
9(1): 143-53.
Yazışma Adresi:
Dr. İrfan UÇGUN Kumlubel Mahallesi Aydın Sokak, No: 32 26220, ESKİŞEHİR
