SON DÖNEM HASTALARDA SEMPTOM YÖNETİMİ. Prof. Dr. H. Mehmet TÜRK Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Kliniği

(1)

SON DÖNEM HASTALARDA SEMPTOM YÖNETİMİ

Prof. Dr. H. Mehmet TÜRK Bezmialem Vakıf Üniversitesi

Tıbbi Onkoloji Kliniği

(2)

Terminal dönem…

Son dönem! İçin doğru zaman ne zamandır?

-Hayatın son günleri … -Son haftaları …

-Bazı hastalarda hayatın son 6 ayı için semptomatik bakım gerekli olabilir

Hospis bakımı kür şansının kalmadığı andan

itibaren başlar.

(3)

HASTALIK ODAKLI TEDAVİ

BAKIM

PALYATİF BAKIM

ÖLÜM

The Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, NCP, 2009.

3

(4)

Hastanın ne kadar yaşayacağını doktor nasıl bilir?

Aile hastanın ne kadar yaşayacağını bilmek ister.

Ne kadar yaşayacağını tahmin etmek cevaplanması zor bir soru

Kanserin tipi, evresi ve hastanın eşlik eden hast.ları…

gelecekle ilgili öngörülerimizi etkiler

Bazı hast.lar remisyon ve alevlenmelerle gider. Bu durum terminal dönemi tanımlamayı zorlaştırır.

(5)

Epidemiyoloji

SEMPTOM YÖNETİMİ NEDEN GEREKLİ

 Toplam ölümlerin %20’si kanser nedeniyle (kalitesiz, ihtiyaçlarla dolu)

 Kanser insidansındaki artış özellikle gelişmekte olan ülkelerde belirgin (WHO)

 Kanserle yaşam süresi uzuyor, populasyon yaşlanıyor.

 Desteğe gereksinim duyanların sayısı artıyor.

(6)

Terminal dönem…

Kanser kontrol edilemez, ama hastanın bakımına devam edilir

Bakımın amacı yaşam kalitesidir (fiziksel, psikolojik, sosyal sorunlar)

Primer kansere göre bakım prensipleri değişmez

(7)

Bilimsel gelişmeler hastalara iyi ölüm sağlayamamıştır

Gerektiğinden daha yoğun tedavi ve daha az bakım yapılmaktadır

Terminal dönem

(8)

Son Dönem

Kanser hastalarının %20’ si hayatlarının son ayında kemoterapi alıyor. Bu oran;

- İsviçre’de % 25, - İngiltere’de % 8, - İtalya’da % 15-23,

- Portekiz’de bu oran %13-37

KT verilme nedenleri; genç yaş, kısa metastatik hastalık dönemi ve kemosensitif tümör olması

(9)

SEMPTOM YÖNETİMİ İLKELERİ

HASTA VE AİLE

Fiziksel İhtiyaçlar

Psikososyal İhtiyaçlar

Huzurlu ve kaliteli ölüm

Spiritüel (manevi) İhtiyaçlar

9

(10)

Multidisipliner yaklaşım

• Doktor

• Hemşire

• Terapist

• Psikolog

• SHU

• Gönüllü

• Din adamı

(11)

Kanser nasıl ölüme neden olur?

Pasaj problemleri ( pank., mide, over CA )

Nefes darlığı (plevral eff., atelektazi, enf )

Bilinç bozuklukları (elekrolit boz., beyin met)

KC yetmezliği

Kemik iliği infiltrasyonu

bazı vakalarda neden tespit edilemez.

(12)

İleri Evre Kanserde Semptomların Sıklığı

Semptom %

Ağrı 84

Yorgunluk 69

Anoreksi 66

Ağızda kuruma 57

Konstipasyon 52

Çabuk doyma hissi 51

Dispne 50

>10% kilo kaybı 50 Uyku problemleri 49

Depresyon 41

Öksürük 38

Bulantı 36

Ödem 28

Tad değişikliği 28

Anksiyete 24

Semptom %

Kusma 23

Konfüzyon 21

Baş dönmesi 19

Dispepsi 19

Disfaji 18

Geğirme 18

Karın şişliği 18

Hafıza problemleri 12

Sedasyon 10

Hıçkırık 9

Kaşıntı 9

Diyare 6

Tremor 5

Bayılma 3

(13)

AĞRI

 akciğer, mide, pankreas, kemik,

serviks, baş-boyun % 60-80

 meme, erkek ve kadın genitoüriner,

kolorektal, ince barsak, böbrek % 40-60

 lenfoma, lösemi < % 20

Prevalans

(14)

AĞRI



Tümöre bağlı nedenler %70



Tedaviye bağlı nedenler %20



Diğer %10

Etyoloji

(15)

AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

30



Hasta ağrım var diyorsa ona inanmak



Ağrının şiddetini ve özelliğini değerlendirme



Psikososyal değerlendirme



Fiziksel ve Nörolojik muayene

(16)

AĞRI YÖNETİMİ

16

 Terapötik yaklaşımlar



Antikanser tedaviler



Farmakolojik tedaviler



Nonfarmakolojik tedaviler

(17)

Nezir P, mide CA

(18)

Güçlü opioidler +adjuvanlar

Zayıf opioidler +adjuvanlar

Non

opioidler+adj uvanlar Parasetamol NSAID

ASA Diklofenak vb

Tramadol Kodein

Morfin Fentanil

PO rectal

I

PO rectal

II

III

^PO/TD^{EP / İT}

IV

Ağrı

(19)

Bulantı-kusma

- İlaçlar

- Serebral uyarı - Psikojenik

- Tad-koku bozukluğu

- Vestibüler mekanizmalar - GIS mukoza hasarı

- Konstipasyon

Nedenleri

(20)

Bulantı-kusma

İlaç Doz ve Uygulama

Metoklopramid 1-3 mg/kg iv, 6x1 Dexametazon 10-20 mg iv

Haloperidol 1-3 mg iv, 6 saatte bir Proklorperazin 10-20 mg iv

Dronabinol 2,5-5 mg po, 4x1

Ondansetron 8-32 mg iv

Granisetron 3 mg iv

Tropisetron 5 mg iv

Apropitant 80 mg po

Tedavi

(21)

KONSTİPASYON

 Sebepler: İlaçlar (opioidler)

İntestinal obstrüksiyon Anoreksi

İmmobilite

 Sonuçlar :

Karın ağrısı, şişkinlik

Bulantı/kusma

Diare atakları

(22)

KONSTİPASYON YÖNETİMİ

FARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR

Opioidlere başlanırken laksatif başlanması

Stimulan laksatif

Osmotik laksatif

Prokinetik ajanlar

NON-FARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR

Sıvı alımının artırılması

Lif alımının artırılması

Hareket

Egzersiz

(23)

Anoreksi-kaşeksi

 Kemoterapi alanlarda %2

 İleri evre kanserde sıklığı % 51

 Terminal dönemde %80

 Kanserden ölenlerin %22’ sinin sebebi

 GIS ve akciğer kanserlerinde daha sık

Epidemiyoloji

(24)

50

(25)

Anoreksi-kaşeksi

Nedenleri

 Kalori alımında azalma

(KT, RT, disfaji, depresyon, bulantı, ilaçlar...)

Metabolik anormallikler

(TNF; IL-1, IL-6, lipolitik hormonlar..)

Karaciğer veya beyin tutulumu

(anaerob tümör metabolizması, seratonin artışı)

(26)

Anoreksi-kaşeksi

-Reversibl sebeplere agresif yaklaşım

 Ağız bakımı  Ağrı  Depresyon

Enfeksiyon tedavisi Bulantı/kusma

-Uygun destek Oral

Enteral Parenteral

Tedavi yaklaşımı

(27)

Anoreksi-kaşeksi

A) Enerji

Enerji gereksinimi 35-40 kcal/kg/gün.

B) Protein

Normalde gereksinim 0.8-1 g/kg/gün.

Akut hastalık durumunda 1.2 g/kg/gün.

Yoğun bakım hastasında 1.5-2 g/kg/gün.

C) Vitaminler

Yağda eriyen vitaminler;

Vitamin A, D, E & K Suda eriyen vitaminler;

Vitamin B1, B2, B6 & B12 Niasin, Folat & Biotin

Vitamin C D) Eser elemanlar

Fe, Zn, Cu, Mn ve Se...

Beslenme Desteği

(28)

Anoreksi-kaşeksi

Farmakolojik Tedavi

Kortikosteroidler - Deksametazon 0,75 mgx4

- Metil prednizolon 16mgx2 Serotonin antag. - Siproheptadin 8 mgx3

- Melatonin 20 mg/gün

Progesteronlar - Medroksiprog. 100 mgx3 Megest. asetat 380 mg/gün Metoklopramid 10 mgx3

H₂ res. blokerleri Ranitidin, famotidin Hormonlar HGH, Testosteron Pentoksifilin

(29)

Dispne

Terminal dönemde prevalans: % 12 – 74

Solunum sayısı, pO₂, kan gazı bulguları solunum sıkıntısı duygusu ile doğru orantılı değildir

Hastanın ifadesine göre değerlendirilir

(30)

30

(31)

Dispne Tedavi

Altta yatan nedenin tedavisi

(Enfeksiyon, kalp yetmezliği, effüzyon)

Semptomatik tedavi

Oksijen Opioidler

Anksiolitikler Steroidler Atropin

(32)

YORGUNLUK



Yorgunluk; bitkinlik, güçsüzlük ve enerjide azalmanın subjektif olarak hissedilmesidir.



Her zaman yapılan işlevleri engelleyen



Kanser veya kanser tedavisi ile ilişkili olan yaygın, sürekli yorgunluk hissidir.



Bu his geçici değildir ve dinlenmekle hafiflemez.

32

(33)

YORGUNLUK YÖNETİMİ

33



Hasta /Ailesinin Eğitimi:

Tedaviye bağlı yorgunluğun hastalığın ilerlediğinin göstergesi olmadığı vurgulanmalı

 Farmakolojik Yaklaşımlar (psikostimülan kullanımı ,

Anemi tedavisi,Uyku ilaçlarının kullanılması)

 Non-Farmakolojik yaklaşımlar (Psikosoyal girişimler, uyku terapileri)

(34)

SEMPTOM YÖNETİM İLKELERİ

34



Hastanın semptomlarına ilgi göster.



Hangi semptomun öncelikli olduğuna karar ver.



Semptomun patofizyolojisini anlamaya çalış



İlaç, doz ayarlama,zamanlama, veriliş yolu hakkında

bilgi sahibi ol

(35)

SEMPTOM YÖNETİM İLKELERİ

35



Hastanın yaşı, kırılganlık,ilacın maliyeti ve beklenen yan etkileri göz önünde bulundurulmalı



Etkili ve gerekli olmayan ilaçları kesilmeli



Sık sık yeniden değerlendirme yapmak

(36)

R.Ü, 67y, K, Rekto-sigmoid CA

3 FOLFIRI+ Panitumumab sonrası

3 XELOX+ Beva sonrası

(37)

67y, E, RCC +SCLC

(38)

67y, E, RCC +SCLC

(39)

36y, K, inmatür teratom (over)

(40)

36y, K, inmatür teratom (over)

(41)