MEME
KANSERİ
HASTALARINDA TAKİP
Dr.Tarık Salman
Katip Çelebi Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Kliniği
AMAÇ NE OLMALI?
Yeni kanser oluşumunun, nüksün, metastazın erken saptanması ve tedavilere bağlı geç yan etkilerin önlenmesi
Psikososyal ve fiziksel değerlendirilme
Medikal problemler, finans çözümlemeleri, sosyal destek,
Sağlık desteğinin nerede olursa olsun koardinasyonu
İyilik hali ve yaşam kalitesi
Kim takip etsin?
Medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, cerrahi onkoloji, primer hekim (pratisyen hekim, aile hekimliği)
Öykü ve Fizik Muayane
Detaylı kanser ilişkili öykü ve fizik
muayane ilk 3 yıl 3-6 ayda bir, sonraki 2 yıl 6-12 ayda bir, sonra yıllık
Memenin nüks ve 2.primer için takibinde “Yıllık mamografi”
MRG ne zaman?
Meme kanseri risk değerlendirme araçlarına göre (Gail model, Claus model vb) yaşam boyu meme kanseri riski >%20 ise
Bilinen BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyon varlığı
1.derece akrabalarda BRCA1-BRCA2 gen mutasyon+, kendilerinde olamasa bile
Torakal bölgeye 10-30 yaş arasında RT öyküsü olanlar
Li-Fraumeni sendromu, Cowden Sendromu, Bannayan-Riley- Ruvalcaba sendromu varsa veya 1.derece akrabalarda bu sendromların varlığında
Diğer görüntüleme yöntemleri (BT, MR, tarama, direk akciğer grafileri, kemik
sintigrafisi ve PET!!!!!!!) sadece rekürrens, metastaz veya 2.primer tm şüphesi halinde düşünülmelidir.
Rutin izlemde kullanımları
- - > sağkalım ve yaşam kalitesi düzelmesine etkisi yok
- - > artmış yanlış pozitif sonuçlar
( 1980’li yıllarda 39 randomize çalışma ile gösterilmiştir)
Meme kanseri hastalarının rutin izleminde
biobelirteçlerin ve diğer laboratuvar testlerinin yeri yoktur.
CEA, Ca15.3, Ca27.29….
Serum Her2/neu, BCL2??
Dolaşan tümör hücreleri, “cell-free tm DNA”?
Rekurens veya metastazın erken tespiti?
Takip eden hekim tarafından her ziyarette hasta rekürrensi işaret eden semptomlar konusunda uyarılmalıdır.
Yeni kitle (koltukaltı, boyun)
Meme ve göğüs duvarında döküntü, ciltte renk değişimi
Göğüs ağrısı
Meme şekil, boyut değişimi
Kol çevresinde artış
!!! Hasta tarafından erken belirtilmesi sağkalım↑
Tamoksifen, aromataz inhibitörleri, over supresyonu
Premature menapoz semptomları-> Genç yaşlarda vazomotor semptomlar daha çok
Selektif serotonin reuptake inhbitörleri (SSRI), gabapentin, yaşam tarzı değişiklikleri ile özellikle vazomotor semptomlarının kontrolü
SSRI -> paroksetin (paxil), fluoksetin (prozac) ile tmx güçlü geçimsizlik++
venlafaksin (efexor) -> bu grupta en güvenilir
Yaşam tarzı değişimi-> egzersiz, yoga
sigara-alkol-kahve yok, vitamin replasmanı
Tmx tedavisi ile endometriyum hiperplazisi, endometriyum kanseri, uterin sarkoma riski
Tüm National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
çalışmalarının analizinde endometriyum Ca oranı 1000 hasta yılında tmx kullananlarda 1.26 iken plasebo kullanan grupta 0.58, tmx 5 yıllık sağkalım katkısı %38.
Aynı analizde uterin sarkom 100000 hasta yılında tmx kullananlarda 17 iken plasebo grubunda “0”.
Premenapoz, <50y tmx kullananlarda risk plasebo grupla benzer, postmenapoz tmx kullananlarda risk ↑↑
Asemptomatik tmx kullanan hastalarda rutin TVUS, biyopsi yeri yok fakat tedavi öncesi jinekolojik değerlendirme yapılmalı..
Tmx -> derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski ↑, özellikle >65y. -> bilgilendir..
Kemik sağlığı
%80 meme ca hastasında kemik kaybı+
Risk faktörler: İleri yaş, patolojik kırık öyküsü, aile öyküsü,sigara, alkol, az egzersiz, düşük kalsiyum ve D vit. alımı
Primer hekim tarafından tüm postmenapozal hastalar başlangıça DEXA incelemesi yapılmalı
AI kullananlar, premenapoz tmx +/- LHRH kullananlar ve kemoterapi ile oluşan menapoz olan hastalar --> 2 yılda bir DEXA.
Yüksek riskli hastalarda yıllık olabilir.
Ca 1200 mg/gün ve D vit (600-1000U/gün) replasmanı
Cerrahi uygulanan tarafta üst ekstremitede
Hareket kısıtlılığı
Rotator cuff sendrom
Adheziv kapsulit
Frozen Omuz
Aksiller Web sendrom
günlük yaşam ve iş bulma zorluğu!!
AI kullanan hastaların %50 artralji+
%20’ hasta tedaviyi bu nedenle kendisi bırakıyor NSAİD ve parasetamol yanıt+
Egzersiz ile %20 ağrıda azalma Akupunktur ile olumlu yanıt
Diğer AI geçiş ile %40 semptom gerilemesi+
Kemik metastazı erken bulgusu!!
Kemoterapi, anti-Her2 tedavi, radyoterapi, AI
Postmenapoz hastalarda daha fazla
Erken menapoz ile risk artımı+
Yaşam tarzı önerileri
Semptom kontrolü
Klinik şüphe halinde yönlendirme
%40 meme kanseri hastasında görülür
Radyoterapi ile birlikte risk artar
Obesite önemli risk faktörü
Sentinel LN biyopsi tercihi ile risk azalır
Fizyoterapi, bandaj, cerrahi.
%25-60 meme kanserinde kronik ağrı+
Primer nedenler: Cerrahi,kemoterapi
radyoterapi, hormon ted.
Sekonder nedenler: Lenfödem, göğüs duvarı ve aksilla gerilimi
Fizyoterapi, akupunktur, medikal tedavi.
%65 meme kanseri hastası aşırı kilolu ve bunların %30’u obes.
Obesite postoperatif komplikasyonlar, sekonder kanserler için risk faktörü.
Kilo kaybı - -> semptomlarda azalma, Yaşam kaitesinde artış
Sağkalıma katkı+
Haftada en az 150 dakika orta derece veya 75 dakika güçlü aerobik egzersiz
Haftada en az 2 gün güçlendirme çalışması
ABD - -> %40 hasta egzersiz önerisini uyguluyor ve sağkalım katkısı+
Sebze, meyve, tam tahıllı gıda alımı ↑
Doymuş yağ asitleri, alkol
%20 hasta diet uyumlu yaşam
Sigara - -> %10-20 meme kanserinde sigara +
meme kanserine bağlı ölümde %33 artış
Nüks korkusu !! (FOR sendrom)
Tanı öncesinde mevcut olan psikolojik sorunlar tanı ve tadavi sonrasında artar
Düşük sosyoekonomik durumlarda, gençlerde, işsizlerde risk fazla
%20-50 meme kanserinde stress, anksiyete +.
Anket formları, stres ölçme araçları önemli
Farmakoterapi olmadan psikoterapi ile yanıt alınabilir
%30-60 hasta etkilenir
Meme kaybı, lenfödem, saç kaybı, RT sonrası cilt değişimi, kilo değişimleri
yaşam kalitesi kısa ve uzun dönemde etkilenir.
Gençlerde daha fazla
Kozmetik ve rekonstrüktif cerrahi
Tedavi sırasında %95
İzlemde devam edebilir
Anemi, troid disfonksiyonu ve kardiyak disfonksyon !!
Ruh durum bozukluğu,uyku bozuklukları ?
Fiziksel aktivite ve psikolojik destek
Tedavi sırasında %75, sonrasında %30+
Aile, iş ve sosyal hayat etkileme
Multifaktöryel -> kanser, tedavi, insomia, stress, fatigue vs….
Hastanın aile bireylerininde bu konuda değerlendirilmesi önemli
Bu konuda çalışmalar yetersiz
Rehabilitasyona yanıt oranı yüksek
Her fertil kadın bilgilendirilmeli ve gereğinde üreme yardımcı tedavi merkezine danışma
Hastaların yaklaşık %10’u 20-45 yaş
Kemoterapi bittikten en az 6 ay geçmeli ama ideal 2-3 yıl geçmesi önerilir (hasta yaşı!)
IVF -> tedavi öncesi sadece 1 girişim şansı var
Premenapoz hastalarda kemoterapi ile
birlikte GnRH analog kullanımı ile fertilite koruma?
Premenapoz endokrin tedavide AI+GnRH an.?
Over krioprezervasyonu, deneysel tedaviler
Cinsel isteksizlik, libido kaybı (%24-65)
Lubrikasyon problemi (%20-40)
Disorgasmi (%15-25)
Disparanuri (%30-40)
AI -> vajinal kuruluk, disparanüri
Kısa süreli östrojen ovül (6-12 hafta)
Psikolojik destek, çift terapisi.
SEER verilerine göre meme kanseri hastalarında aynı yaş grubuna göre daha az aşılama
Zoonosis dikkat
Canlı aşı yapılmamalı, diğer aşılamalar kemoterapi bitiminden sonra en az 3 ay
WBC normal sınırlarda olmalı
Sadece meme değil tüm kanser hastaları
Influenza, pnomokok, difteri-bağmaca-tetanoz
Yıllık influenza, >65 y yüksek doz
Herpes zoster aşısı, >60y kt başlamadan en 4 hafta önce veya kt bitiminden en az 3 ay sonra..
Pnömokok aşısı özellikle >65y, KOAH+.
Difteri-boğmaca-tetanoz
HBV
HPV aşısı
Ailede bilinen genetik hastalık varlığı
<50y meme kanseri
Triple negatif meme kanseri <60y
İki primer meme kanseri olması
Meme kanseri herhangi yaş ve yakın akraba (1.,2.,3., derece)
-≥ 1 meme kanseri <50 y.
- ≥ 1 meme kanseri invaziv over ca
- ≥ 2 meme kanseri ve/veya pankreas ca.
Erkek meme kanseri
İnvaziv over kanseri
Aynı kişide >3 kanser olması (pankreas, meme, uterus, tiroid, over, sarkom, prostat, mide)
