Acil Psikiyatrik Hastanın Stabilizasyonu. Prof. Dr. Ahmet Ünal Psikiyatri AD

Acil Psikiyatrik Hastanın Stabilizasyonu

Prof. Dr. Ahmet Ünal Psikiyatri AD

1

AMAÇ

Akut ortaya çıkan psikiyatrik belirtilerle başvuran hastaları değerlendirmek ve saldırgan davranışa yaklaşım prensiplerini açıklamak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

1. Acil psikiyatrik değerlendirme ilkelerini sayar 2. Saldırgan davranışın ayırıcı tanısını yapabilir

3. Kendisine ve çevresine zarar verme riski olan hastalara yaklaşımı tanımlayabilir 5. Saldırgan hastaya gerekli acil müdahaleyi yapar

4. Konversiyon bozukluğunu tanır, acil müdahaleyi yapabilir 5. Alkol yoksunluğunu tanır, acil müdahaleyi yapabilir

2

Acil Psikiyatrik Değerlendirme



Acile psikiyatrik belirtilerle başvuran bir hastada ilk yapılması gereken bu belirtilerin organik bir nedene bağlı olup olmadığını değerlendirmektir

Psikiyatrik belirtilere yol açan durumlar

 Kafa travması

 Genel tıbbi durumlar (ör: ensefalit)

 Alkol madde kullanımı

 Serebrovasküler hastalıklar

 Metabolik bozukluklar

 Çeşitli ilaçlar

3

Psikiyatrik – tıbbi etiyolojileri ayırt etmede yardımcı olabilecek noktalar

 40 yaşın üstünde ya da 12 yaşın altında olmak

 Akut başlangıç

 Görsel ve koku hallusinasyonu

 Bilinç değişikliği ve yönelim bozukluğu

 Nörolojik belirtiler

 Anormal vital bulgular

 Alkol ya da madde kullanımı

 Yeni başlanmış ya da değişmiş ilaç tedavisi, çoklu ilaç kullanımı

4

İdeal olarak;

 Bütün hastalarda geniş biyokimya

 Tam kan sayımı

 İdrar toksikolojisi (madde taraması)

 Yapılması uygundur

Şu durumlarda beyin görüntülemesi gerekir:

 Kişilikte ani değişmeler (özellikle 50 yaş üstü)

 Ani ortaya çıkan afektif ya da psikotik tablolar

 Kafa travması öyküsü

 Fokal nörolojik belirtiler

 Hareket bozuklukları

 Uzamış katatoni

 Konvülsiyon

 Deliryum

5

 Bazen tanıdan bile daha öncelikli olarak hastanın stabilize edilmesi gerekir

 Örneğin saldırgan bir hasta ile karşılaşınca, önce kendisine ve çevresine zarar vermesini engelleyecek fiziksel ve farmakolojik girişimler yapılmalıdır

 Ayrıca hastanın yaşamsal işlevlerinin korunması ve gözlenmesi gereklidir

 Ör: Uzun süre katatonide olan bir hastada dehidratasyon olasılığı atlanmamalıdır

 Hastaya ve yakınlarına anlaşılır ve yeterli açıklamalar yapılmalı ve güven verilmelidir

 Hasta yakınlarına bilgi verirken mümkünse hastanın izni alınmalıdır

6

 Hastanın kendisine ya da bir başkasına yakın zamanda ciddi zarar verme ile ilgili düşünceleri hasta-hekim sırrına girmez

Şu durumlarda hastanın onayı olmadan da acil müdahale, tedavi ve yatış yapılabilir:

 Hasta durumunun ve hastalığının farkında değilse

 İntihar riski taşıyorsa

 Başkalarına zarar verme potansiyeli varsa

 Bilinç ya da ciddi muhakeme bozukluğu varsa

 Hekim gerekli gördüğü durumda hastanın kendisi ve yakınları istemese de zorla yatış yapabilir. Yaptığı işlemi de en kısa zamanda savcılığa bildirmekle yükümlüdür

7

Saldırgan Hasta

 Potansiyel saldırgan davranışı öngörebilmek önemlidir Saldırganlık açısından risk faktörleri:

 Fazla alkol alımı

 Madde intoksikasyonu

 Tehditkar tutumlar

 Saldırganlık öyküsü

 Psikotik bir hastadaki paranoid düşünceler

 Saldırma emri veren işitsel hallüsinasyonlar

 Katatonik eksitasyon

 Tutuklanma ya da kriminal davranış öyküleri

 Kesici / delici alet bulundurma

8

 Bazen saldırganlık riskini abartarak hastaya yaklaşmak da hastayı saldırganlaştırabilir

 Ör: Sadece irritabilitesi olan bir hastaya tespit gömleği giydirmeye kalkmak onu saldırganlaştıracaktır

 Gerekli durumlarda yardımcı personel ya da güvenlik görevlisi görüşmeye eşlik etmelidir

 Paranoid bir hastayı sıkıştırıldığını hissettirebilecek şekilde odanın kapıdan uzak bir köşesine oturtmamaya dikkat edilmelidir

 Özellikle paraoid hezeyanları olan hastalarla göz kontağını sürekli tutmamak, yavaş ve tedbirli hareket etmek, hiçbir şekilde sırtını dönmemek, elleri her zaman açıkta ve görünür bırakmak dikkat edilmesi gereken konulardır

 Klinisyenin görüşme biçimi tehdit edici, cezalandırıcı ve otoriter olmamalıdır

 Yardımcı, anlayan ve yargılamayan bir tutum önemlidir

9

Saldırgan davranışın ayırıcı tanısı

1. Primer psikiyatrik bozukluklar:

 Psikoz

 Mani

 Sanrısal bozukluk

 Demans

 Kişilik bozukluğu

 Dissosiyatif bozukluk

 Dürtü kontrol bozukluğu

2. Madde ya da ilaç intoksikasyonu ya da yoksunluk tablosu 3. Organik bozukluklar

 Serebral neoplazm

 Serebral enfeksiyonlar

 Temporal lob epilepsisi

10

 Saldırgan davranış olmadan engellenmeye çalışılmalıdır

Eğer hasta kızgınlık ve ajitasyon belirtileri gösteriyorsa, işbirliği kurmuyorsa;

 Güvenlik personeli hemen çağrılmalı

 Medikasyon uygulanmalı

 Gerektiğinde tespit kullanılmalıdır Sedasyon için;

 Haloperidol 5-10 mg IM ya da IV tek başına (Norodol 5 mg amp) ya da benzodiazepinle kombine uygulanabilir

 Haloperidol hasta stabilize olana kadar yarım ile 1 saatte bir tekrarlanabilir (hızlı trankilizasyon)

 Genellikle 50 mg üstü dozlara gerek kalmaz

11

 Diazepam (Diazem 10 mg amp) IM olarak 5-10 mg uygulanabilir

 Solunum depresyonu riski nedeni ile IV uygulamadan kaçınılmalıdır

 Benzodiazepinler MSS’ni baskılayarak solunum depresyonu ve konfüzyona neden olabilirler

Bu nedenle şu durumlarda benzodiazepinler tercih edilmemelidir:

 Deliryumu ya da organik beyin patolojisi olanlarda

 MSS’ni baskılayan diğer nedenlerin varlığında

 Alkol ve madde intoksikasyonu olanlarda

12

 !!! Klorpromazin (Largactil) enjeksiyonunun güçlü sedatif etkisi ve düşük ekstrapiramidal yan etkileri nedeniyle ülkemizde saldırganlık durumlarının tedavisinde sık tercih ediliyor olması ciddi bir tıbbi hatadır. Çünkü:

 Klorpromazin MSS’ni baskılar

 Hepatotoksiktir

 Ciddi kardiyovasküler yan etkileri vardır

 Birçok tıbbi durumda kontrendikedir

 Tıbbi durumunu değerlendiremediğimiz bir hastaya bu tedaviyi uygulamak ciddi hayati tehlikelere yol açabilir

13

 Saldırgan olmayıp sadece ajite olan bir hastada parenteral tedaviye alternatif olarak ağızda eriyen tabletleri olan antipsikotikler (planzapin, risperidon) ya da benzodiazepinler (lorazepam) hastayı daha fazla ajite etmemek için tercih edilebilir

 İlaçlarla saldırganlığın engellenemediği durumda ya da ilaç tedavisini uygulayabilmek için hastanın fiziksel olarak tespit edilmesi gerekebilir

 Bu amaçla deri kayışlar en güvenli olarak kullanılabilir

 İşbirliği kurmasa bile hastaya işlemin neden yapıldığı açıklanmalıdır

 Fiziksel tespiti en az 4 kişi yapmalıdır

 Hastanın ekstremiteleri karyolanın kenarlarına özel kayışlarla bağlanırken göğsü de yine özel bir kayışla yatağa tespit edilir

14

 Tespitteki hasta sürekli gözlem altında olmalı ve hayati fonksiyonları ile konforu izlenmelidir

 Aspirasyonu engellemek ve hastanın tehlike algısını azaltmak için başının altında bir yastık bulundurulmalıdır

 Genellikle tespite alınan hasta bir süre sonra sakinleşir

 Tespitteki hastaya ilk yapılacak yaklaşım sözel müdahaledir

 Daha sonra IV ya da IM antipsikotikler uygulanabilir

15

İntihar Eğilimi Olan Hasta

16

Konversiyon Bozukluğu

 Ülkemizde acil başvuruların önemli bir kısmını oluşturur

 Konversiyon genellikle akut bir stres sonrası ortaya çıkan, herhangi bir organik nedenle açıklanamayan sahte nörolojik belirtilerden oluşur

En sık karşılaşılan türler;

 Kol ve bacaklarda güçsüzlük

 Boğazda düğümlenme hissi (globus histericus)

 Psödoepileptik nöbetler

 Afoni

 Tipik örneği, evde çıkan bir tartışma sırasında bayılan düşük sosyokültürel seviyeden kadınlardır

17

 !!! Konversiyon bozukluğu olan hasta rol yapmamaktadır

 Ör: Konversiyon körlüğü olan bir kişi görmesini engelleyen hiçbir organik bozukluk olmamasına rağmen gerçekten görmemektedir

 Ancak hastanın abartılı tavırları klinisyende rol yaptığı izlenimini uyandırabilir

 Konversiyon belirtileri bilinen anatomik yollara ve fizyolojik mekanizmalar uymaz

 Bir paralizi motor inervasyon örüntülerine uymayıp belirli bir hareketi yapamamayı ya da vücudun bir bölümünü hareket ettirememeyi kapsar

 Konversiyon belirtileri çoğu zaman tutarsızlık gösterir

 Bir başka şeyle ilgilenirken felçli ekstremite istemeden hareket ettirilebilir

18

Ayırıcı tanı

1. Epilepsi

Grand mal Epilepsi Konversif bayılmanın ayırıcı tanı özellikleri:

* Grand mal

 Tetikleyici neden olmayabilir

 En çok 1-2 dakika sürer

 Aniden tehlikeli olabilecek düşme

 Herhangi bir yerde olabilir

 Bilinç kaybı vardır

 Tekrarlayan tonik klonik kasılmalar

 Dilini ısırabilir

 Refleks bozuklukları vardır

 İdrar inkontinansı olabilir

 Uykuda olabilir

 Postiktal konfüzyon vardır

 Nöbet sonrası uyuma isteği vardır

 Nöbet sırasında tipik EEG bulguları vardır

 Serum prolaktin artmıştır

19

* Konversiyon

 Ruhsal stresle ortaya çıkar

 Daha uzun, bazen saatlerce

 Düşüş tehlikeli değildir

 Genellikle insanların önünde korunarak düşer

 Sesleri duyar, cevap veremez

 Kendini yerden yere atma, debelenme

 Dil ısırma nadirdir

 Refleksler normaldir

 İdrar inkontinansı nadirdir

 Uykuda görülmez

 Bayılma sonrası konfüzyon yoktur

 Genellikle ağlayarak açılır

 EEG normal ya da bozuk olabilir

 Serum prolaktin artmaz

20

2. Organik patolojiler

 Multipl skleroz, geçici iskemik atak geçici nörolojik belirtilere yol açabilir 3. Simülasyon (temarüz)

 Askerlikten muaf olmak ya da mahkemede ceza almamak gibi somut nedenlerle hastalığı taklit etmektir

4. Yapay bozukluk (Munchausen sendromu)

 Simülasyonda olduğu gibi somut bir çıkar olmaksızın kişinin hasta rolünü uzun süreli olarak benimsemesi ve bu şekilde ilgi odağı olması durumudur

 Ör: Kendisine insülin uygulayarak kan şekerini düşürebilir

21

Değerlendirme ve tedavi

 Konversiyon bozukluğu olan hastalar genellikle acile birkaç kişi tarafından gürültülü bir şekilde getirilirler

 Hem hastayı hem de çevresini ilgilendiren bir stres mevcuttur

 Bu nedenle hasta ve çevresi bütüncül bir yaklaşım içinde ele alınmalıdır

 Hastayı getiren kişiler çoğu kez yaşanan çatışmanın merkezini oluşturur

 Ör: hastanın kendisiyle tartışırken kendisiyle tartışırken bayıldığı eşi

 Hasta kendisini getiren kişilerden ayrı bir odaya alınmalı

 Yakınlarından bilgi alırken hastanın yanında sadece bir hemşire bırakılmalıdır

 Eğer konversiyon belirtilerinden hemen önce bir çatışma olmuş ve hastanın belirtileri bilinen nöroanatomi, fizyoloji, patoloji ile çelişiyorsa ileri tetkiklere gerek yoktur

22

 Hastaya ve yakınlarına fiziksel bir bozukluğun olmadığı açıklanarak yatışmaları sağlanmalıdır

 Mevcut belirtilerin azaltılması ya da ortadan kaldırılması ve krize müdahale edilmesi acilen yapılması gereken şeylerdir

 Asıl psikiyatrik tedavi uzun vadelidir

 Hasta uygunsa psikoterapi uygulanmalıdır

 Acil şartlarda konversiyon hastalarının telkin edilebilir olma özelliklerinden yararlanarak belirtilerin geçeceği telkin edilir

 Çok dramatik, çok gürültülü bir şekilde ve anlamlı bir iletişim kurulamayan vakalarda ilk önce sakinleştirici ilaçlarla hastayı sakinleştirmek gerekebilir (Diazepam 10 mg)

 Bu yola iletişim kurmanın mümkün olmadığı durumlarda başvurulmalı

23

 Hastaların çoğu çevrelerinden uzaklaştırıldıktan kısa bir süre sonra sakinleşirler ve hekimin destekleyici yaklaşımı ile konuşarak açılırlar

24

Panik Atağı

 Hasta panik atağı sırasında gelmiş dahi olsa verilecek herhangi bir ilacın etkisi daha başlamadan panik nöbeti büyük ihtimalle sona erecektir

 Ard arda panik atakları yaşayan hastalara ağızdan benzodiazepin türü ilaçlar verilebilir

 Hızlı etki ettiği için alprazolam tercih edilir

 Diazepam ağızdan verildiğinde etkisi daha yavaş başlar

 Damardan verilmesi solunum depresyonu riski nedeniyle tercih edilmez

 Kas içine verildiğinde biyolojik etkisi ağızdan vermeye göre daha üstün değildir

 Anksiyeteli hastaya sıcak ve empati kurarak yaklaşılmalı

 Kalp çarpıntısı gibi bedensel yakınmalarına ilişkin açıklama ve güvence verilmelidir

 Böylece hastayı ikna etmek amacıyla tetkiklerin gereksiz yere tekrar tekrar yapılması önlenir

25

Alkol Yoksunluğu

Belirtiler

 Birkaç saatten birkaç güne kadar değişen bir zaman içinde gelişir (en sık 24-36 saat)

 Otonomik hiperaktivite (taşikardi, terleme vb)

 Ellerde tremor

 Uykusuzluk

 Bulantı ya da kusma

 Psikomotor ajitasyon

 Anksiyete

 Grand mal konvülsiyonlar

 Gelip geçici görsel, dokunsal ya da işitsel hallüsinasyonlar ya da illüzyonlar

26

 Deliryum tremens, çok fazla ve uzun süreli alkol kullanımın sonlandırılması ya da azaltılmasından 24 saatten 7 güne kadar değişen bir süre içinde gelişir (en sık 48-72 saat)

 Deliryum tremenste alkol yoksunluğuna deliryum belirtileri eşlik eder

27

Tedavi

 Hafif alkol yoksunluğu vakaları ayaktan tedavi edilebilir

 Deliryum tremens vakaları hastaneye yatırılıp vital bulgular yönünden yakın takibe alınmalıdır. Tedavide şunlar olamlıdır:

Benzodiazepinler

 Hastayı sakinleştirir

 Otonomik hiperaktivite belirtilerini ve aşırı hareketliliği kontrol altına alır, deliryum halini önler

 Hastaların genellikle sedatif ilaçlara direnci olduğu için yüksek doz benzodiazepin gerekir

 Doz hastaya göre ayarlanır

28

 Diazepam, ağızdan ilaç alabilenlere: 40-120 mg/gün

 Ağızdan alamayanlara: sakinleşinceye kadar her 10-20 dakikada bir 5-10 mg IV, Sakinleştikten sonra her 45-60 dakikada bir 10 mg IV verilir

Tiamin

 Wernicke ensefalopatisini engellemek için ilk 5 gün Tiamin 100 mg IM ya da IV verilir

 Tiamin yanında vitamin B12 ve folat (1 mg) verilebilir Sıvı-elektrolit

 Aşırı hareketlilik, kusma, ateş hallerinde sıvı kaybı fazladır ve elektrolit dengesizlikleri görülebilir

29

 Ağızdan alabilen hastalara şekerli su, çay, hoşaf gibi şekerli sıvılar ve ayran gibi tuzlu sıvılar bol bol verilir (günde 3-5 lt)

 Ağızdan alamayanlara %5 Dekstroz ve serum fizyolojik günde 3-4 lt verilir

30