Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım
Zafer KARTALOĞLU, Oğuzhan OKUTAN
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Servisi, İstanbul.
ÖZET
Nöromusküler hastalıklardaki solunumsal problemlere güncel yaklaşım
Nöromusküler hastalıklar solunum kaslarında ilerleyici bir güçsüzlüğe neden oldukları için solunum yetmezliğine yol aç- maktadır. Yapılan çalışmalar, noninvaziv mekanik ventilasyonun bu hastalarda, semptomları, gaz alışverişini, yaşam kali- tesini ve sağkalımı düzelttiğini göstermiştir. Noktürnal hipoventilasyon başladığında noninvaziv mekanik ventilasyon da kullanılmalıdır. Hava yolu klerens tedavisi bu hastalarda çok önemlidir. Noninvaziv mekanik ventilasyon ile öksürüğe yar- dımcı teknikler birlikte kullanıldıklarında pulmoner morbidite ve hastane başvuruları azalmaktadır. Noninvaziv mekanik ventilasyonun kontrendike olanlarda veya birkaç günden daha uzun süre mekanik ventilasyon gereken hastalarda inva- ziv mekanik ventilasyon endikasyonu vardır. Yüksek seviye spinal kord hasarı olan hastalarda diyafragmatik pacemaker bir tedavi seçeneği olabilir. Solunum yolu infeksiyonlarının tetiklediği akut solunum yetmezliği atakları nöromusküler has- talıklarda görülebilir. Akut solunum yetmezliği ataklarının tedavisinde endotrakeal entübasyon gerekebilir.
Anahtar Kelimeler: Nöromusküler hastalıklar, mekanik ventilasyon, amyotrofik lateral skleroz, duchenne kas distrofisi.
SUMMARY
Current approach to respiratory problems in neuromuscular diseases
Zafer KARTALOĞLU, Oğuzhan OKUTAN
Department of Chest Diseases, Gulhane Military Medical Academy Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey.
Neuromuscular diseases lead to respiratory failure as they cause progressive weakness of the muscle of respiration. Studi- es show that noninvasive mechanical ventilation improves symptoms, gas exchange, quality of life, and survival in these patients. Noninvasive mechanical ventilation should be use at the onset of nocturnal hypoventilation. Airway clearance therapy is very important in these patients. The combination of noninvasive mechanical ventilation with cough-assist tech- niques decreases pulmonary morbidity and hospital admissions. Invasive mechanical ventilation is indicated for patients who require continuous mechanical ventilation for longer than a few days, or those who have contraindications to nonin- vasive mechanical ventilation. Diaphragmatic pacemakers may be a treatment option in patients with high spinal cord in-
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Oğuzhan OKUTAN, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çamlıca Göğüs Hastalıkları Hastanesi, Acıbadem, İSTANBUL - TURKEY
e-mail: oguzhanokutan@gmail.com
Nöromusküler hastalıklar (NMH) iskelet kaslarıyla be- raber solunum sistemi kaslarını da etkilemektedir.
Özellikle spinal kord, motor sinirler, nöromusküler kav- şak ve kasları tutan NMH’ler solunum sisteminde komplikasyonlara neden olmaktadır. Tablo 1’de solu- num sistemini etkileyen NMH’ler toplu olarak görül- mektedir.
Solunum kaslarındaki güçsüzlük; ya akut (örn. Guilla- in-Barré sendromu) ya da kronik (örn. multipl skleroz) veya progresif (örn. amyotrofik lateral skleroz) solu- num yetmezliğine yol açabilmektedir. Solunum siste- miyle ilgili kaslar üç ana başlık altında toplanabilir.
Bunlar;
1. İnspiratuar kaslar, 2. Ekspiratuar kaslar,
3. Bulbar kaslar (baş-boyun bölgesindeki kasları).
Bu kas gruplarındaki etkilenme durumuna göre solu- num yetersizliği gelişmektedir (Şekil 1). İnspiratuar kaslarda gelişen güç kaybı sonucu akciğer kompliyan- sında azalma, vital kapasitede düşüş, solunum iş yü- künde artış ve yeterli derin solunum yapılamaması so- nucu kronik mikroatelektaziler gelişebilmektedir (1-4).
Ekspiratuar kasların zayıflaması sonucu özellikle öksü- rük refleksinin yetersiz olması söz konusu olmaktadır.
Bu durumda pnömoni ve atelektazi gelişmesini kolay- laştırmaktadır. Bulbar kas grubu olarak tanımlanan yüz, orofarengeal ve laringeal kaslar, konuşma, yutma ve hava yolu sekresyonlarının temizlenmesinde rol oy- namaktadır. Bu kasların yetersizliğinde aspirasyon riski artmaktadır.
NMH’de solunum kas güçsüzlüğü sonucu en sık görü- len semptom ve bulgular şunlardır:
1. Vital kapasitede (VC) azalma (başka nedenlerle açıklanamayan),
2. Karbondioksit (CO2) retansiyonu (bronşiyal obst- rüksiyon olmaksızın),
3. Alveolo-arteryel gradient normal, 4. Yüzeysel solunum,
5. Ortopne ya da efor dispnesi,
6. Konuşma sırasında cümlelerin kısalması,
juries. Episodes of acute respiratory failure in neuromuscular diseases are precipitated by respiratory infections. Manage- ment of episodes of acute respiratory failure may require endotracheal intubation.
Key Words: Neuromuscular diseases, mechanical ventilation, amyotrophic lateral sclerosis, duchenne muscular dystro- phy.
Tablo 1. Solunumsal fonksiyonları etkileyen nöro- musküler hastalıklar.
Nöropatiler
• Motor nöron hastalığı - Amyotrofik lateral skleroz - Poliomiyelit, post-polio sendromu - Spinal musküler atrofi
- Paralitik kuduz hastalığı
• Periferik nöropatiler
- Guillain-Barré sendromu, kronik inflamatuvar demiyelin polinöropati
- Kritik Hastalık nöropatisi
- Tek taraflı veya iki taraflı diyafragma paralizisi - Charcot-Marie-Tooth hastalığı
Nöromusküler Kavşak Hastalıkları
• Miyastenia gravis, konjenital miyastenik sendrom, Lambert-Eaton miyastenik sendrom
• Botulizm vb. zehirlenmeler Miyopatiler
• Edinsel miyopatiler
- Polimiyozit/dermatomiyozit - Kritik hastalık miyopatisi
• Kalıtsal miyopatiler
• İlerleyici musküler distrofiler - Duchenne musküler distrofi - Becker musküler distrofi
- Fasia-skapula-humeral musküler distrofi - Limb-gridle musküler distrofi
- Miyotonik distrofi
• Konjenital miyopatiler
- Nemaline miyopati, core hastalığı, miyotübüler miyopati
• Konjenital musküler distrofiler
- Ullrich konjenital musküler distrofi, Emery-Dreifuss musküler distrofi vb.
• Metabolik miyopatiler
- Mitokondriyal miyopati, glikojen depo hastalığı tip 2
7. Takipne,
8. Abdominal veya torakal paradoksal hareketler, 9. Öksürükle ilgili sorunlar (sık infeksiyonlar).
NMH’de solunumsal problemler en önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasındadır. Bu hastaların çoğu faz- la hareket edemedikleri için özellikle en önemli solu- numsal semptom olan dispne çok geç fark edilmekte- dir. Bu nedenle bu hastalarda CO2ölçümleri, solunum fonksiyon testleri (SFT) veya polisomnografik ölçümler periyodik olarak yapılmalıdır (5).
KLİNİK TABLO
Bu hastalarda ortaya çıkan solunum yetmezliği tablo- sunun oluşmasında; yetersiz ventilasyon, noktürnal (gece) hipoventilasyon, bulbar kas disfonksiyonu ve öksürük refleksinin yeterli olmaması etkili olmaktadır.
Yetersiz Ventilasyon
Solunum kaslarındaki güçsüzlük tidal volümün düşme- sine yol açmakta olup alveoler ventilasyonu sürdürebil- mek ve tidal volüm düşüşünü kompanse etmek için so- lunum sayısı artmaktadır. Ancak bu artış bir dereceye kadar etkili olmakta ve alveoler ventilasyon yetersizliği gelişerek PaCO2 düzeyi yükselmektedir. Bu durumda hastalar yardımcı solunum kaslarını kullanmaya baş- lar. Klinik tablo; ortopne, yardımcı solunum kas kulla- nımı ve torakoabdominal paradoksal hareketler şeklin- de ortaya çıkar. Yetersiz ventilasyon hipoksemiye de neden olmaktadır. Yüzeysel solunum sonucu gelişen atelektaziler sağ-sol şant oluşumuna da zemin hazırlar.
En önemli inspiratuar kas olan diyafragmanın yetersiz kaldığı durumlarda ekspiratuar kaslar inspirasyona
yardım etmeye çalışır. Ekspirasyonun aktif olması (normalde pasif olarak kabul edilir) akciğer volümleri- ni etkileyerek fonksiyonel rezidüel kapasitenin düşme- sine neden olabilir. Bu hastalarda solunum kas gücü yetersizliğinin erken dönemlerinde, CO2üretimi normal olduğunda solunumsal semptomlar görülmezken, CO2 üretiminde herhangi bir nedenle artış (ateş, infeksiyon vb.) olduğunda solunumsal semptomlar ortaya çıkabil- mektedir.
Noktürnal Hipoventilasyon
Bu hastalarda geceleri bir ventilasyon yetersizliği görü- lebilir. Genel olarak ventilasyondaki yetersizlik önce uykuda görülmeye başlar. Özellikle uykunun REM dö- neminde yardımcı solunum kaslarının aktivitesinde azalma olduğu için üst solunum yolu obstrüksiyonu ge- lişmektedir. Noktürnal hipoventilasyon semptom ve bulguları tipik obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda görülenlerle aynı olmaktadır. Sabah baş ağrısı, yorgun- luk, gün boyu uyuklama, bilişsel fonksiyonlarda yavaş- lama vb. bulgular NMH bulunan olgularda da görülebil- mektedir (6,7). Bu hastalarda gece ortaya çıkan desa- türasyonlar gün içinde ölçülen SFT’lerle öngörüleme- mektedir (8).
Bulbar Disfonksiyon
Baş-boyun bölgesinde bulunan ve üst solunum yolları- nı ilgilendiren kaslarda meydana gelen güçsüzlüklerdir.
Dudaklar, dil, farenks ve larenks kaslarında ortaya çı- kan disfonksiyonlar sonucunda; yutma güçlüğü, dizart- ri, disfaji, yetersiz çiğneme, sekresyonların artışı, nazal konuşma veya dilin dışarı sarkması görülebilmektedir.
Bu tip hastalarda aspirasyon riski artmıştır. Ayrıca, ins- pirasyon sırasında üst solunum yolları kapanmaya eği- limli olduğu için (obstrüktif uyku apne tablosu) noktür- nal hipoventilasyonun artması söz konusu olmaktadır (9).
Etkin Olmayan Öksürük Refleksi
Öksürük refleksinin etkin olmaması, üst solunum yolu ve inspiratuar/ekspiratuar kasların tümünün yetersizli- ğinden kaynaklanmaktadır. Öksürüğün yetersizliği as- pirasyon, pnömoni ve solunum yetmezliğine neden ol- maktadır. Etkin bir öksürük refleksi solunum yolu sek- resyonlarının temizlenmesi ve aspirasyona karşı temel savunma mekanizmalarındandır. Öksürükte üç ana ev- re (faz) bulunmaktadır. Bunlar;
a. İnspirasyon evresi: Hızlı ve büyük bir tidal volümün inspire edildiği devre olup, akciğer hacminin artmasıy- la ekspiratuar kaslar gerilmekte ve toraks içi basınçta artmaktadır.
İnspiratuar kaslar Ekspiratuar kaslar Bulbar kaslar Nöromusküler hastalıklarda
etkilenen solunum kasları
Solunumsal problemler
Kronik solunum yetmezliği
İlerleyici solunum yetmezliği Akut solunum
yetmezliği
Şekil 1. Nöromusküler hastalıklarda etkilenen solunum kas- ları çeşitli solunumsal problemlere neden olur.
b. Kompresif evre: Glottis aktif ekspiratuar kas kont- raksiyonu öncesi kapanır. Bu şekilde toraks içi basınç daha da artar (300 cmH2O).
c. Ekspiratuar evre: Glottis yaklaşık 0.2 saniye sonun- da açılır ve çok yüksek bir ekspiratuar akım (12 L/sa- niye) olur ve basınçlı gaz ve dinamik hava yolu baskısı aniden bir patlamaya yol açar. Basınç altındaki hava yollarından geçen yüksek hızlı hava akımı bronş duvar- larında bulunan mukus vb. sekresyonların taşınmasını ve temizlenmesini sağlar (10).
İnspiratuar kaslardaki güçsüzlük, inspirasyon evresinde alınan tidal volümün azalmasına neden olarak ekspira- tuar kasların yeterince gerilmesini engeller ve ekspira- tuar evredeki gazın hacminin ve akımının azalmasına yol açar. Ekspiratuar kaslardaki güç kaybı ise toraks içi pozitif basınç artmasını engeller ve ekspiratuar pik akım hızını yavaşlatır. Üst solunum kaslarının yetersiz- liği glottisin tam kapanamamasına ve açık kalmasına yol açar ve bu durum hem inspiratuar evre hem de kompresif evrenin yetersizliğine neden olur. Tüm bun- lar öksürük refleksinin tam olarak işlevini yerine getir- mesini engellemektedir (11,12).
TANISAL YAKLAŞIM
NMH olanlarda solunum kas gücünün değerlendirilerek kas zayıflığı olup olmadığı incelenmelidir. Objektif öl- çümlerle solunum kas gücündeki zayıflık ve öksürük refleksinin etkinliği belirlenmeli ve gereken olgularda solunumsal destek verilmelidir.
Solunum Kas Gücünün Değerlendirilmesi
Solunum kaslarının değerlendirilmesinde kullanılan ilk ölçüm SFT’dir. Solunum kasları hakkında tam ve doğ- ru yorum yapabilmek için bir ölçüm yerine birden çok ölçümün kullanılması gerekmektedir. SFT’de saptana- bilen anormallikler:
• Restriktif patern: FVC (zorlu vital kapasite) ve FEV1(birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm)’de düşüş (normalin %80’inden fazla düşüş), FEV1/FVC oranı normal ve TLC (total akciğer kapasitesi)’de azal- ma olmasıdır. Ekspiratuar kas güçsüzlüğünde rezidüel volümde artış olur.
• Yatar pozisyonda yapılan SFT ölçümlerinde FVC’de dik pozisyona göre %10’dan daha fazla düşüş olması,
• VC’de FVC’ye benzer şekilde yatar pozisyonda dik pozisyona göre %10’dan fazla düşüş olması anlamlıdır (13,14).
FVC ile VC ayrı ayrı dikkate alınmalıdır. Sonuçta her iki ölçüm de tam bir inspirasyondan sonra çıkarılan mak- simum ekspirasyonla ölçülen gaz miktarı olsa da
FVC’de maksimum hız ve eforla dışarı çıkarılan gaz öl- çülmektedir. Ölçümlerde VC genelde FVC’den daha yüksek olarak bulunmaktadır. FVC bronşiyal obstrüksi- yondan etkilenebilmekte ve bu nedenle VC solunum kas gücünü göstermede daha değerli olmaktadır.
• MVV (maksimum istemli solunum) azalmaktadır.
• MIP (maksimum inspiratuar basınç) veya MEP (mak- simum ekspiratuar basınç) azalır. MIP daha çok diyaf- ragma ve diğer inspiratuar kas gücünü gösterirken, MEP abdominal kaslar ve diğer ekspiratuar kas gücünü yansıtmaktadır.
• DLCO (karbonmonoksit difüzyon testi) parankim ve- ya vasküler yapılarda tutulum yoksa genelde normal- dir.
Bu hastalarda SFT ölçümleri sırasında, özellikle bulbar kas disfonksiyonu olanlarda, cihazın ağızlığını tam ola- rak kapatmada zorluklar olabilmektedir. Bu nedenle burundan nefes alma yöntemiyle (Sniff Nasal Inspiratu- ar Pressure: SNIP) inspiratuar basınçlar ölçülebilir. Her ne kadar ölçümlerde teknik sorunlar olsa da elde edi- len değerler hastaların solunum kas gücünü belirleme- de önemlidir (15).
Öksürük Refleksinin Değerlendirilmesi
Etkin olmayan bir öksürük hastalarda, aspirasyon, sek- resyon retansiyonu, pnömoni ve solunum yetmezliğine zemin hazırlamaktadır. Öksürüğün etkinliğini ölçmek için bazı testler kullanılmaktadır. Bunlar;
• Pik öksürük akımı hızı: Hastada derin inspirasyondan sonra zorlayarak öksürtülmesi sonucu oluşan akım hı- zının bir yüz maskesi veya ağızlık eklenmiş pik akım öl- çer (peak flow meter) ile ölçülmesi esasına dayanmak- tadır. Bu akım hızı 160 L/dakikadan az olanlarda etkin olmayan öksürük olduğu kabul edilmektedir. Akım hızı 160-270 L/dakika arasında olanlar solunum yolu infek- siyonları yönünden yüksek riske sahiptir (16-18).
• MEP: Maksimum ekspiratuar basınç 60 cmH2O’dan daha az olanlarda öksürük etkin değildir.
• Ekspiratuar öksürük akım-volüm çizgisi: Akım volüm halkası çizdirilirken ekspiratuar akım sırasında geçici bir yükselme piki (öksürük piki) bulunmaması da ök- sürüğün etkin olmadığını göstermektedir (19).
SOLUNUMSAL DESTEK GEREKLİLİĞİNİN BELİRLENMESİ
NMH olanlarda hem akut hem de kronik solunum yet- mezliği oldukça sık olarak görülmektedir. Bu hastalar- daki mekanik ventilasyon ihtiyacının ne zaman gerekti- ğini belirlemek için klinik verilerle beraber fizyolo-
jik/fonksiyonel ölçümler kullanılmaktadır. Kardiyak ar- rest, ciddi solunum yetmezliği, belirgin kan gazı bozuk- lukları, aspirasyonla beraber ciddi bulbar kas disfonksi- yonu veya bilinç kaybı olan hastalar hemen mekanik ventilasyona alınmalıdır. Bunların dışında kalan hastala- rın klinik seyri göz önüne alınarak mekanik ventilasyon kararı verilmelidir. Seri SFT ölçümleri yapılarak bazal değerler oluşturulmalı ve akut bir solunum yetmezliği geliştiğinde bu bazal değerler rehberlik etmelidir.
• FVC: Solunum kas güçsüzlüğü düşünülen bir hastada beklenen değerin %50’sinden daha az FVC düzeyinin bulunması solunumsal destek ihtiyacını gösterir (20).
• MIP ve MEP: MIP değeri -30 cmH2O’dan daha az ne- gatif bir değer (örn. -20 cmH2O) olduğunda veya MEP değeri 40 cmH2O’dan daha düşük ise solunum deste- ğine ihtiyaç var demektir. MIP’daki yetersizlik hiperkap- ni, MEP’deki ise yetersiz öksürüğü ve sekresyon retan- siyonu riskini göstermektedir (21).
• VC: Solunumsal destek, VC beklenenin %60’ından daha az veya 15-20 mL/kg ya da 1 L’nin altında oldu- ğu durumlarda gerekecektir. Normalde VC 60-70 mL/kg’dır (22).
Bu ölçümlerin birbirlerine üstünlükleri olup olmadığını belirlemede klinik veriler çok yeterli değildir. Bu ölçüm- ler için akılda kalması bakımından “20-30-40” kuralı kabul edilebilir. Yani, VC’nin 20 mL/kg’dan daha az ol- ması, MIP’in -30 cmH2O’dan daha az negatif olması ve MEP’in 40 cmH2O’dan daha az olması solunumsal des- tek için kritik eşik olarak kabul edilebilir (21).
TEDAVİ
NMH olanlarda solunumsal destek tedavisi verilmesinin genel prensipleri şunlardır:
1. Koruyucu tedavi;
a. Alt solunum yolu infeksiyonlarından korumak, b. Alveoler hipoventilasyonun gaz alışverişi üzerine olan olumsuz etkilerinden korumak,
c. Bozulmuş olan sekresyon klerensinin etkilerinden korumak.
2. Akut veya kronik solunum yetmezliği gelişenlerde gerekli tedavilerle bu durumu kontrol altına almak.
Bu hastalarda solunumsal semptomlar gelişmeden ön- ce genellikle başka sistem yakınmaları hali hazırda mevcuttur. Koruyucu önlemler solunumsal problemle- rin çıkmasını önleyecektir (23).
Koruyucu Tedaviler
Solunum kas eğitimi: İnspiratuar ve ekspiratuar kas eğitimi bazı hastalarda yararlı olabilmektedir. Solunum
kas güçsüzlüğü alt solunum yolu infeksiyonları ve solu- num yetmezliği gelişmesinde kritik öneme sahiptir. Bu hastalarda solunum kas güçsüzlüğünün yanı sıra göğüs duvarı ve akciğer kompliyansındaki azalma ve hiper- kapni ile hipokseminin de bulunması sonucu solunum iş yükü artmaktadır. Solunum kas geriliminin yetersiz- liği öksürüğün etkinliğini ve sekresyon klerensini boz- maktadır. Solunum kas eğitimi normalde ventilatuar gücü ve dayanıklılığı olumlu yönde etkilemektedir.
Musküler distrofisi olanlarda yapılan çalışmalarda ins- piratuar kas eğitiminin solunum kas gücü ve dayanıklı- lığını düzeltebildiği gösterilmiştir (24). Bazı yazarlar ciddi nöromusküler disfonksiyonu olanlarda solunum kas egzersizlerinin zaten zayıf olan kaslara zararlı ola- cağını ve hasara yol açabileceğini belirtmişlerdir (25).
Ayrıca üst solunum yolu ve farengeal kaslara bu tip eg- zersizlerin uygulanması önerilmemektedir.
SOLUNUMSAL DESTEK TEDAVİLERİ Hipoventilasyon saptanan hastalarda solunumsal des- tek tedavisi verilmelidir. Geçmişte kullanılan destek yöntemleri daha çok negatif basınçlı portatif cihazlarla uygulanıyordu. Noninvaziv pozitif basınçlı mekanik ventilasyon (MV) 1984 yılından sonra musküler distro- fisi olanlarda kullanılmaya başlandı ve halen de en çok tercih edilen yöntemdir.
Tablo 2’de NMH olanlarda MV endikasyonları görül- mektedir. Bu hastalara uygulanacak olan MV’nin inva- ziv veya noninvaziv olmasının karşılaştırmalı endikas- yon listesi Tablo 3’te verilmiştir.
Tablo 2. Nöromusküler hastalığı olanlarda mekanik ventilasyon endikasyonları.
Akut solunum yetmezliği
• Ciddi dispne
• Belirgin yardımcı solunum kas kullanımı
• Bol sekresyon
• Hemodinamik dengenin bozulması
• Oksijen tedavisine yanıt vermeyen hipoksemi
• Akut ciddi gaz alışveriş bozukluğu (PaCO2yükselmesi, pH < 7.25) Kronik solunum yetmezliği
• Noktürnal (gece) hipoventilasyon semptomları (örn. sabah baş ağrısı, halsizlik, enürezis, kabus
görme vb.)
• İstirahatta dispne
• Hipoventilasyona bağlı kor pulmonale Noktürnal desatürasyon
• Oksijen tedavisine rağmen SaO2< %88
Amerikan Göğüs Hastalıkları Doktorları Uzlaşı Konfe- ransında belirlenen kriterler NMH olanlar için noninva- ziv MV kullanımı konusunu daha da netleştirmiştir. Be- lirlenen kriterler şunlardır:
1. PaCO2’nin 45 mmHg’nın üstünde olması,
2. Oksijen desatürasyonu (gece en az beş dakika sü- ren, SaO2’nin %88’in altında olması),
3. MIP’ın 60 cmH2O’dan düşük olması, 4. FVC’nin %50’nin altında olması (26).
Bu kriterlerle NMH olanlarda tedavi yönlendirmeleri ko- laylıkla yapılabilmektedir. Bu hastalar için uyku labora- tuvarı titrasyon ve polisomnografi uygulanan hastalara ait genel kural ve standartlar geçerlidir. Son zamanlar- da yapılan ve az sayıda hasta içeren bir çalışmada, NMH olan stabil hastalar için ototitrasyonlu noninvaziv MV (AutoBiPAP) ile standart noninvaziv MV karşılaştı- rılmış ve gece desatürasyonlarının bu cihazlarla daha iyi kontrol edildiği görülmüştür (27).
NMH olan bir hastanın erken dönemlerde ilk önce gece uykuda noninvaziv MV’ye ihtiyacı olduğu görülmekte- dir. Gece hipoventilasyon görülen hastalarda gelecekte 12-24 ay içerisinde, gündüz de solunum yetmezliği ge- lişeceği tahmin edilmektedir (28). Öte yandan gündüz saptanan hiperkapni hastaların solunum kas güçleriyle oldukça yakın bir korelasyon göstermektedir. Gece no- ninvaziv MV kullanan Duchenne musküler distrofili (DMD) hastalarda, gündüz görülen hiperkapninin dü- şük FVC ile bağlantılı olduğu bulunmuştur (29).
NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON Ventilasyon desteğine ihtiyacı olduğu belirlenen hastanın bu desteği, noninvaziv veya invaziv yoldan hangisiyle alacağı saptanmalıdır. Noninvaziv MV verilecek olan hastalar ya akut tablolarda kısa süreli ancak tüm gün MV alabilir ya da uzun süre aralıklı olup gece veya erken dö- nem kronik solunum yetmezliği olanlara sürekli tüm gün MV uygulanır. Bazı durumlarda noninvaziv MV önerilmez.
Bu durumlar; ciddi bulbar disfonksiyonlar, üst solunum yolu obstrüksiyonları, solunum yolu sekresyon retansi- yonu, yüz maskelerinin yetersizliği, kooperasyon güçlü- ğü veya öksürüğün etkisiz olmasıdır (23).
Kısa Süreli Noninvaziv MV
NMH olanlarda yapılan çalışmalarda kısa süreli invaziv MV uygulaması gereken hastalarda noninvaziv MV uy- gulandığında, invaziv MV ihtiyacının azaldığı, yoğun bakımda kalma süresinin kısaldığı ve mortaliteye olumlu yönde etkisi olduğu görülmüştür (30). Akut so- lunum yetmezliği olan bir hastada noninvaziv MV uygu- lama kuralları NMH olan hastalarda da aynen geçerli- dir.
Aralıklı Uzun Süreli Noninvaziv MV
Erken dönem kronik solunum yetmezliği olanlarda ve- ya gece hipoventilasyon gelişenlerde aralıklı uzun süre noninvaziv MV uygulamasının solunum yetmezliğinin progresyonunu önlediği görülmüştür (31). Bu yaklaşı- mın uygulandığı 92 ALS hastasının bulunduğu bir çalış- mada hastaların randomize olarak bir kısmı noninvaziv MV, bir kısmı da ortopne geliştiğinde veya hiperkapni olduğunda standart bakım tedavisi almıştır. Bulbar fonksiyon bozukluğu olmayan ve noninvaziv MV uygu- lananlarda sağkalımın 205 gün daha uzun olduğu (ya- şam kalitesi yüksek olarak) ve bulbar disfonksiyonu olanlarda ise noninvaziv MV uygulamasının sağkalıma katkısı olmamakla beraber yaşam kalitesini kısmen dü- zelttiği görülmüştür (32).
Sürekli solunum desteği için genelde trakeostomi tercih edilmekle beraber son zamanlarda nazal maskeler ve- ya açık-ağızlık ile ventilasyon yöntemleri de kullanıl- maktadır. Açık-ağızlıkla yapılan ventilasyon sisteminde bir portatif ventilatör hastanın tekerlekli sandalyesinin güç kaynağına bağlanmaktadır. Bu sistemde dudakla- rın arasından hava kaçağı olabileceği düşünülerek nis- peten yüksek tidal volüm tercih edilmektedir. Bu yön- tem bulbar kas fonksiyonları yeterli olanlarda kullanıl- maktadır (29).
Tablo 3. İnvaziv ve noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarının karşılaştırılması.
İnvaziv mekanik ventilasyon* Noninvaziv mekanik ventilasyon
Bol sekresyon Minimal sekresyon
Üst solunum yolunun kontrol edilememesi İyi hava yolu kontrolü
Noninvaziv mekanik ventilasyonun yetersizliği veya Geri dönüşümlü olan solunum yetmezliği tolere edilememesi
Bilişsel bozukluk Uyanık, koopere hasta
Stabil olmayan hemodinami Stabil hemodinami
* Endotrakeal tüp veya trakeostomi ile mekanik ventilasyon
Pozitif basınçlı ventilasyon olmaksızın tek başına ok- sijen verilmesi genelde NMH olan hastalarda hiper- kapniyi kötüleştirebileceği için kontrendikedir. Bu hastaların çoğunda akciğer parankiminde bir patolo- ji bulunmamakta ve alveoler hipoventilasyon nede- niyle hipoksemi gelişmektedir. Oda havasında pozitif basınçlı ventilasyon ve hava yolu klerensinin iyi ol- ması kan oksijen düzeyini dengede tutmak için yeter- li olmaktadır (33).
Noninvaziv MV hastalara sadece geceleri solunum des- teği verecek şekilde ya da tüm gün devamlı solunum desteği verecek şekilde uygulanabilir.
Gece Noninvaziv MV
Uyku problemleri bulunan NMH’si olanlarda gece no- ninvaziv MV desteğinin çok yararı olduğu saptanmıştır.
Görülen yararlar şunlardır:
1. PaCO2’de düşüş, PaO2’de artış,
2. Uyku bozukluğuna bağlı semptomlarda azalma (sa- bah baş ağrısı, gece terlemesi vb.),
3. Yaşam kalitesinde artış,
4. Morbidite ve mortaliteye olumlu etki (34).
Yapılan bir çalışmada geç dönem DMD olgularında ge- ce negatif basınçlı ventilasyonun PaCO2’yi 60.8 mmHg’dan 45.5 mmHg’ya ve PaO2’yi 59.3 mmHg’dan 74.6 mmHg’ya getirdiği saptanmıştır (35). Gece uygu- lanan bu solunum desteğinin hastalarda gündüz semp- tomlarına ve arter kan gazlarına olan olumlu etkisinin mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bunu açıkla- mak için bazı teoriler ileri sürülmüştür. Bunlar;
1. Kronik şekilde yorgun olan solunum kasları dinlenir.
2. Akciğer ve göğüs duvarı kompliyansındaki azalma gibi mekanik sorunlar düzelir.
3. Gün boyu yüksek seyreden PaCO2nedeniyle santral solunum kontrol merkezinde oluşan kemosensitivitede- ki artış tekrar regüle olur ve kan gazları dengelenir (36).
Gece solunum desteği ile ayrıca, vital kapasite artar, sağ kalp yetmezliği düzelir ve eritrositoz geriler (37).
NMH olanlara uygulanan ventilasyon desteğinin rando- mize kontrollü çalışmaları etik nedenlerle yapılamamış- tır. İlerleyici NMH olanlarda PaCO2’de artış ve PaO2’de düşüş olduğunda kısa bir süre sonra kor pulmonale ve ölüm kaçınılmaz olduğu için evde MV ile hastalarda sağkalımın uzadığı kabul edilmektedir.
Noninvaziv MV uygulaması, kronik (uzun süreli) olarak yapılacaksa standart nazal (CPAP) veya nazal yastık- çıklı maskeler kullanılması önerilmektedir. Akut du-
rumlarda ise oronazal yüz maskelerinin kullanılması tavsiye edilmektedir. MV için kullanılan ventilatörler vo- lüm ya da basınç kontrollü olmaktadır. Hastada bilevel pozitif basınçlı (BiPAP) cihaz kullanılacaksa hastanın tolere edebileceği düşük bir başlangıç basıncı tercih edilmelidir. Örneğin; başlangıç inspiratuar basınç (IPAP) 8-10 cmH2O ve ekspiratuar basınç (EPAP) 4-5 cmH2O olabilir. Eğer volüm kontrollü bir ventilatör kul- lanılacaksa asist-kontrol modunda başlangıç volümü 6-12 mL/kg olmalı ve ihtiyaca göre artırılmalıdır. Kul- lanılan maskelerden hava sızdırması olup olmadığına bakılmalıdır (38).
Devamlı Noninvaziv MV
NMH olan hastalara geceleri verilen solunumsal destek, bazen tüm gün ihtiyaç olduğu düşünülürse devamlı ola- rak da verilebilir. Hastalarda alveoler hipoventilasyon gece dışında günün diğer saatlerinde de belirgin şekil- de devam ederse, invaziv MV’den kaçınmak için gün boyu devamlı noninvaziv MV solunum desteği kullanı- labilir. Devamlı destekte nazal maskeler veya son za- manlarda açık-ağızlık yoluyla da noninvaziv MV yapıla- bilmektedir. Ayrıca, bazı hastalarda aralıklı abdominal basınçlı ventilatörlerde kullanılmaktadır. DMD’li hasta- larda yapılan bir çalışmada bir grup hasta noninvaziv MV kullanırken diğer gruba trakeostomi ile MV uygu- lanmış ve sonuçta noninvaziv MV alan hastaların bir yıl içinde hastane başvuru ve hastanede kalma sürelerinin anlamlı şekilde daha az olduğu görülmüştür (39).
ATS’nin DMD’li hastalar için hazırladığı uzlaşı raporun- da noninvaziv MV’nin tercih edilebileceği bildirilmiştir (19).
İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON
İnvaziv MV 1-2 günden daha uzun süre devamlı MV ge- rekenlerde veya noninvaziv MV’nin kontrendike olduğu olgularda tercih edilmektedir. Böyle hastalarda acil bir durum ortaya çıkmadan erkenden ventilasyon başlatıl- malıdır. Bunun nedenleri;
• Entübasyonun en iyi şartlarda bile bazı riskleri vardır.
Entübasyon sırasında ve daha sonra ciddi hipotansiyon ve bradikardi riski artabilir ve yaşamı tehdit eden hiper- potasemi görülebilir.
• Erken entübasyon, erken başlangıçlı ventilatörle iliş- kili pnömoni riskini azaltabilir (40).
Uygun zamanda yapılan entübasyonlarda bile NMH olanlarda mortalite oranı yüksektir. Bu konuda Guilla- in-Barré sendromlu hastalarda yapılan çalışmada MV süresi ortalama 18-29 gün arasında olup, mortalite de
%12-20 olarak bildirilmiştir (41,42). Miyastenia gravis olan hastalar üzerinde yapılan bir başka çalışmada or-
talama MV süresi 14 gün ve mortalite %4-8 olarak bu- lunmuştur (43).
Noninvaziv MV alan hastalarda; yeterli oksijenasyon sağlanamıyorsa, akut respiratuar asidoz gelişmişse, üst solunum yolları yeteri kadar korunamıyorsa, yutma ve- ya öksürük bozulmuşsa, yoğun sekresyon varsa bu du- rumda invaziv MV’ye geçilmelidir.
MV’ye bağlı olarak pek çok komplikasyon gelişebil- mektedir. Çeşitli nedenlerle hastalarda MV’yi sonlandır- ma kararı alınırsa bu iki şekilde yapılmalıdır:
1. Objektif klinik kriterler kullanılarak hastada weaning protokolü kullanılır.
2. Hastanın MV desteği azaltılır, sonra klinik durumu değerlendirilir ve spontan solunumu sürdürebilen has- tada MV desteği kesilir (44).
Trakeostomi
Aşağıdaki durumlar NMH olanlarda ortaya çıktığında trakeostomi düşünülmelidir:
• Sekresyonları temizlemede zorlanan hastalar,
• Noninvaziv MV kontrendike olup uzun süreli aralıklı MV gerekenler,
• Aralıklı uzun süre noninvaziv MV’nin yeterli olmadığı kronik solunum yetmezliği kötüleşen hastalar,
• İnvaziv MV’den ayrılmada başarısız olan hastalar (in- vaziv MV’nin uzaması beklenen hastalar) (45).
İnspiratuar veya ekspiratuar kas güçsüzlüğü tek başına trakeostomi endikasyonu olarak düşünülmemektedir.
Solunum desteğine rağmen SaO2%94’ün üzerine çık- mayan ve sekresyon aspirasyonu olasılığı olanlarda trakeostomi endikedir (46).
Trakeostomi genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilmesine rağmen, yaşam kalitesi ve maliyet anlamın- da önemli bir yük oluşturmaktadır (47). Hem noninva- ziv MV’yi hem de trakeostomi ile pozitif basınçlı venti- lasyonun ikisini de denemiş hastalara bu iki yöntemden hangisini tercih edecekleri sorulduğunda tümü nonin- vaziv MV’yi tercih etmişlerdir (48).
Randomize çalışmalar olmamasına karşın, noninvaziv MV’nin trakeostomi ventilasyonundan daha yararlı ol- duğu düşünülmektedir (49). Hastalar bir kurum yerine evlerinde yaşamlarını sürdürebilecekleri bir yöntemi tercih etmektedirler. Ciddi bulbar kas disfonksiyonu ge- lişen hastalarda trakeostomi kaçınılmaz olabilir. Tüm tedavilere rağmen hipoksemisi düzelmeyen ve trakeos- tomisi olmayanlarda iki ay içerisinde ölüm görüldüğü bildirilmiştir (50). Bu nedenle hipoksemi en önemli kli-
nik parametre olup, trakeostomi zamanlaması ve ge- rekliliğini belirlemede yardımcı olmaktadır.
HAVA YOLU KLERENSİ TEDAVİSİ
NMH olanlarda hava yolu klerensini bozan pek çok fak- tör ortaya çıkmaktadır. İnspiratuar kas güçsüzlüğü ak- ciğer volümlerinde azalmaya neden olmaktadır (51).
Bulbar kaslarında anlamlı derecede tutulumu olanlarda inspirasyon sonrası glottis kapanması yeterli olama- maktadır. Ekspiratuar kaslarında etkilenmesiyle öksü- rüğün ekshalasyon döneminde güç yetersizliği olmak- tadır. NMH olan hastaların çoğunda skolyoz veya diğer toraks deformiteleri gelişmekte ve bunlarda hava yolu klerensini etkilemektedir. Sağlıklı insanlarda hava yolu sekresyonları genellikle mukosiliyer sistem tarafından öksürüğe ihtiyaç olmaksızın temizlenebilmektedir.
NMH olanlarda yavaş yavaş öksürük gücünün azalma- sı fark edilmeyebilir. Akut solunum yolu infeksiyonları sırasında hava yolu klerensi de etkin olmadığından hastalarda akut solunum yetmezliği ve hatta ölüm ola- bilir (33). Hava yolu klerensi tedavisinde en önemli ye- ri öksürük desteği almaktadır.
ÖKSÜRÜK DESTEĞİ
NMH olanlarda öksürük etkinliğinin saptanması ve ta- kip edilmesine ihtiyaç duyulmaktadır (52). Etkinlik öl- çümü pik öksürük akım hızı (PÖAH) ölçümleri veya MEP ölçümleriyle sağlanabilmektedir. MEP 60 cmH2O’dan büyük ise genellikle etkin bir öksürüğün var olduğu kabul edilirken, MEP 45 cmH2O’dan küçük olduğunda öksürük refleksinin azaldığı ve öksürük des- teği sağlayan tekniklerin kullanılmasına ihtiyaç olduğu gösterilmektedir (19).
Ölçülen PÖAH 270 L/dakikadan fazla ise genellikle so- lunum yolu infeksiyonları sırasında solunum yetmezliği gelişme riski çok az olmaktadır (53). Buna karşın, NMH olanlarda PÖAH 160 L/dakikadan az ise solu- numsal desteğe ihtiyaç duyabilecekleri düşünülmekte- dir (54). Bu hastalarda akut hastalıklar nedeniyle kas- larda kısa süreli geçici güçsüzlükler olabilmekte ve bu nedenle PÖAH 270 L/dakikanın altına düştüğünde has- talara öksürüğe yardımcı tekniklerin eğitiminin veril- mesi gerekmektedir (19).
Öksürük desteği iki yolla olmakta; ya manüel yardım ya da mekanik yardım şeklinde yapılmaktadır.
Manüel Yardım
Bu yöntem bilinen klasik Heimlich Manevrasına benze- mektedir. Transdiyafragmatik basınç artırılarak muku- sun dışarı çıkarılması hedeflenmektedir. Bu teknik için eğitimli personele ihtiyaç duyulmakla beraber, basit ve kolay öğrenilebilen bir yöntem olduğu için hasta yakın-
ları tarafından da uygulanabilir (51). Hastalarda skol- yoz veya diğer toraks ya da abdomen deformitesi oldu- ğunda bu teknikte yeterli yarar elde edilemeyebilir.
Mekanik Yardım
Mekanik olarak insüflatör-eksüflatör cihazlar 1950’li yıllarda çok popüler olarak öksürük desteği amacıyla kullanılmıştır. Trakeostominin 1960’lı yıllarda ön plana çıkmasıyla popülaritesi azalmıştır. Ancak 1990 yılın- dan sonra yeni cihazların geliştirilmesiyle tekrar kulla- nıma girmiş ve halen kullanılmaktadır. CoughAssist (Respironics/Emerson) olarak da adlandırılan cihazlar bir yüz maskesi yardımıyla uygulanmaktadır (Resim 1). Cihaz önce 30-50 cmH2O pozitif bir basınç (insüf- lasyon) vermekte 1-3 saniye sonra da bu kez aynı ba- sıncı negatif olarak (-30 veya -50 cmH2O) kısa sürey- le vermektedir. Böylece sekresyonların hareketi ve in- vaziv olmayan bir yaklaşımla dışarı çıkarılması müm- kün olmaktadır. Bu cihaz kullanılırken, üst solunum yollarının kapanmaması için gereken olgularda abdo- minal basınç uygulanabileceği önerilmektedir. Cihazın etkin kullanımının solunum yolu infeksiyonları nede- niyle hastaneye yatışları azalttığı bildirilmiştir (54). Ci- haz günlük olarak düzenli şekilde kullanılabileceği gibi SaO2%95’in altına düşmeye başladığında yoğun ola- rak kullanılabilmektedir. Hastalarda yoğun kullanıma rağmen SaO2%92’nin altına iniyorsa hastaneye baş- vuru/yatış önerilmektedir.
CoughAssist dışında yüksek frekanslı toraks duvarı osi- lasyonu sağlayan cihazlar da bulunmaktadır. Bu cihaz- ların NMH olanlarda yararları konusunda farklı görüşler bildirilmiştir (55,56).
Klasik toraks fizyoterapisi ile CoughAssist karşılaştırıl- mış ve CoughAssist fizyoterapi ile kombine kullanıldı-
ğında tek başına uygulanan fizyoterapiye göre daha fazla yarar elde edildiği bildirilmiştir (57). Ayrıca, ALS hastalarında trakeostomi üzerinden bu cihazın kullanıl- masının klasik trakeal aspirasyondan daha etkin oldu- ğu görülmüştür (58).
Hastalarda manüel yardım ile CoughAssist karşılaştırıl- dığında bu cihazın daha yüksek bir PÖAH artışı sağla- dığı bulunmuştur (59).
DİYAFRAGMATİK PACE (Diyafragma Pili) Hastaları MV uygulamasından uzak tutmak için diyaf- ragmatik pace kullanımı bazı seçilmiş olgularda bir te- davi seçeneği olabilmektedir. Bu yöntem, bir radyofre- kans verici, bir dış anten, bir radyofrekans alıcı ve fre- nik sinir üzerine yerleştirilen bir elektroddan oluşmak- tadır. Elektrod ve radyofrekans alıcı cerrahi yoldan yer- leştirilmektedir. Frenik sinirin servikal veya torakal böl- geden geçen kısımlarına elektrodlar konmaktadır. Rad- yofrekans alıcı ise cilt altına ve toraksın ön-yan alt böl- gesine yerleştirilir. Bu hastalarda frenik sinirin sağlam olması bu sistemin başarılı olarak çalışabilmesi için şarttır. Diyafragmatik pace uygulamasının bazı kısıtlı- lıkları vardır. Bunlar; yöntem pahalıdır, yetersiz kalabi- lir, üst solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilir ve diyaf- ragma yorgunluğu olabilir. Öte yandan başarılı bir imp- lantasyon sonrası hasta uzun süre ventilatör desteğine ihtiyaç duymaz (23).
Frenik sinire elektrod implantasyonu en çok kabul edi- len yöntem olmakla beraber, diyafragma yüzeyine la- paroskopik yolla elektrodların yerleştirilmesi de müm- kündür. Bu yaklaşım daha az invaziv, daha ucuz ve da- ha az morbiditeye sahiptir. Her iki hemidiyafragmada iki elektrod frenik sinirin diyafragma üzerindeki motor noktası yakınına yerleştirilir. Başlangıçta, vakumlu (ye- ri değiştirilebilen) elektrodlar yerleştirilir ve daha sonra diyafragmada maksimum kontraksiyonu sağlayan nokta belirlenir ve elektrodlar sabitlenir. Elektrod kab- loları bir stimülatöre bağlanır. Her iki hemidiyafragma- nın bilateral stimülasyonuyla en yüksek tidal volüm el- de edilmektedir (60).
Diyafragmatik pace uygulamasından en çok yüksek dü- zey spinal kord hasarı olup ventilatöre bağlı olan hasta- lar yarar görmektedir. Bu hastaların ancak 1/3’ü bu te- davi yöntemi için uygun olmaktadır. Musküler distrofisi veya motor nöron hastalığı olanlarda altta yatan fizyo- patoloji kas atrofisi veya yorgunluğu olduğu için bu yön- temden çok fazla yarar görmemektedirler (33).
AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ
NMH olanlarda çoğunlukla solunum yolu infeksiyonları- nın tetiklediği akut solunum yetmezliği atakları görülebil- Resim 1. CoughAssist cihazı.
mektedir. Diğer akut solunum yetmezliği nedenlerine bu hastalarda daha az rastlanmaktadır. Bu ataklarda nonin- vaziv MV ve hava yolu klerens tedavisi önemlidir. Kardi- yak değerlendirme kalp kası tutulumu olan miyopatili hastalarda yapılmalıdır. Evlerinde noninvaziv MV ve ök- sürük desteği alanlarda akut solunum yetmezliği gelişti- ğinde pnömotoraks olasılığı unutulmamalıdır (33).
Akut ataklarda endotrakeal entübasyon ihtiyacı duyu- labilir. Bazı çalışmalarda bulbar kas fonksiyonları iyi olanlarda noninvaziv MV ile bu atakların başarılı şekil- de tedavi edilebileceği gösterilmiştir (61). Bu hastaların akut ataklar sırasında entübe edildikten sonra ekstü- basyonlarında sorunlar yaşanabilmektedir. Yapılan bir çalışmada, PÖAH 160 L/dakikadan fazla olup diğer ekstübasyon kriterleri (ateş yok, hipoksi yok, koopere vb.) bulunan hastaların, yoğun noninvaziv MV ve öksü- rük desteği ile trakeostomi olmaksızın güvenle ekstübe olabilecekleri bildirilmiştir (46).
Ciddi bulbar kas disfonksiyonu olan hastalarda akut ataklarda noninvaziv MV uygulamasının bu konuda de- neyimli ünitelerde ve gerektiğinde hemen entübasyon imkanı olan yerlerde yapılması önerilmektedir. Nonin- vaziv MV uygulaması, hızlı progresyon gösteren olgu- larda (miyastenia gravis, Guillain-Barré sendromu gibi) ve özellikle bulbar kas disfonksiyonu olanlarda çok ya- kından takip edilmelidir.
Sonuç olarak; NMH’de çeşitli solunumsal problemlerle karşılaşılmaktadır. Hastaların klinik ve fonksiyonel du- rumları değerlendirildikten sonra uygun hastalara gere- ken noninvaziv veya invaziv MV uygulaması, öksürük desteğine ihtiyacı olanlara manüel veya mekanik yar- dımın verilmesi gerekmektedir. Uygun hastalarda özel- likle noninvaziv MV ile sağkalım ve yaşam kalitesi üze- rine yararı olduğu belirlenmiştir. Yüksek düzey spinal kord hasarı olan hastalar diyafragmatik pace uygula- ması yönünden değerlendirilmelidir. Son dönem hasta- ların tedavi planlamaları da hasta ve yakınlarıyla bera- ber yapılmalıdır.
ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Berrin C, Unterborn JN, Ambrosio CD, Hill NS. Pulmonary complications of chronic neuromuscular diseases and their management. Muscle Nerve 2004; 29: 5-27.
2. Gozal D. Pulmonary manifestations of neuromuscular disease with special reference to Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular dystrophy. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 141-50.
3. Polkey MI, Lyall RA, Moxham J, Leigh PN. Respiratory aspects of neurological disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;
66: 5-15.
4. Vitacca M, Clini E, Fachetti D, Pagani M, Poloni M, Porta R, et al. Breathing pattern and respiratory mechanics in patients with amyothrophic lateral sclerosis. Eur Respir J 1997; 10:
1614-21.
5. Benditt JO. Initiating noninvasive management of respiratory insufficiency in neuromuscular disease. Pediatrics 2009;
123(Suppl 4): S236-S8.
6. Ragette R, Mellies U, Schwake C, Voit T, Teschler H. Patterns and predictors of sleep disordered breathing in primary myo- pathies. Thorax 2002; 57: 724-8.
7. Touissant M, Steens M, Soudon P. Lung function accurately predicts hypercapnea in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 2007; 131: 368-75.
8. Tülek B, Tabak L. Relationships between nocturnal desatura- tion and respiratory functions in Duchenne muscular dist- rophy. Selçuk Tıp Dergisi 2006; 22: 57-61.
9. Ambrosino N, Carpené N, Gherardi M. Chronic respiratory ca- re for neuromuscular diseases in adults. Eur Respir J 2009; 34:
444-51.
10. McCool FD, Leith DE. Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 8: 189-95.
11. Sancho J, Servera E, Diaz J, Marin J. Predictors of ineffective co- ugh during a chest infection in patients with stable amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1266-71.
12. Servera E, Sancho J. Non-invasive ventilation in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol 2006; 5: 291-2.
13. Steier J, Kaul S, Seymour J, Jolley C, Rafferty G, Man W, et al.
The value of multiple tests of respiratory muscle strength. Tho- rax 2007; 62: 975-80.
14. Kreitzer SM, Saunders NA, Tyler HR, Ingram RH Jr. Respira- tory muscle function in amyotrophic lateral sclerosis. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 437-47.
15. Morgan RK, McNally S, Alexander M, Conroy R, Hardiman O, Costello RW. Use of sniff nasal-inspiratory force to predict sur- vival in amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 266-74.
16. Sancho J, Servera E, Diaz J, Marin J. Comparison of peak co- ugh flows measured by pneumotachograph and a portable peak flow meter. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83: 608-12.
17. Szeinberg A, Tabachnik E, Rashed N, McLaughlin FJ, Eng- land S, Bryan CA, et al. Cough capacity in patients with mus- cular dystrophy. Chest 1988; 94: 1232-5.
18. Chaudri MB, Liu C, Hubbard R, Jefferson D, Kinnear WJ. Re- lationship between supramaximal flow during cough and mortality in motor neurone disease. Eur Respir J 2002; 19:
434-8.
19. Finder JD, Brinkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannacco- ne ST, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 456-65.
20. Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF, Mitsumoto H, Newman D, Sufit R, et al. Practice parameter: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence based revi-
ew): report of the quality standards subcommittee of the Ame- rican Academy of Neurology: ALS Practice Parameters Task Force. Neurology 1999; 52: 1311-23.
21. Lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, Wolter TD, Wijdicks EF.
Anticipating mechanical ventilation in Guillain-Barré syndro- me. Arch Neurol 2001; 58: 893-8.
22. Ropper AH. The Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1992;
326: 1130-6.
23. Criner GJ, Marchetti N. Effect of neuromuscular disease on ventilation. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI (eds). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 4thed. New York: McGraw Hill, 2008: 1660-5.
24. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, et al. 2 years experience with inspiratory muscle training in pa- tients with neuromuscular disorders. Chest 2001; 120: 765-9.
25. Gosselink R, Kovacs L, Ketelaer P, Carton H, Decramer M. Res- piratory muscle weakness and respiratory muscle training in severely disabled multiple sclerosis patients. Arch Phys Med Rehabil 2005; 81: 747-51.
26. Goldberg A, Leger P, Hill N, Criner G. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respira- tory failure due to restrictive lung disease, COPD, and noctur- nal hypoventilation: a consensus conference report. Chest 1999; 116: 521-34.
27. Jaye J, Chatwin M, Dayer M, Morrell MJ, Simonds AK. Auto- titrating versus standard noninvasive ventilation: a randomi- zed crossover trial. Eur Respir J 2009; 33: 566-73.
28. Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds AK. Randomised controlled trial of non-invasive ventilation (NIV) for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease pa- tients with daytime normocapnia Thorax 2005; 60: 1019-24.
29. Toussaint M, Steens M, Wasteels G, Soudon P. Diurnal ventila- tion via mouthpiece: survival in end-stage Duchenne patients.
Eur Respir J 2006; 28: 549-55.
30. Vianello A, Bevilacqua M, Arcaro G. Noninvasive ventilatory approach to treatment of acute respiratory failure in neuro- muscular disorders: a comparison with endotracheal intubati- on. Intensive Care Med 2000; 26: 384-90.
31. Annane D, Chevrolet JC, Chevret S, Raphael JC. Nocturnal mechanical ventilation for chronic hypoventilation in patients with neuromuscular and chest wall disorders. Cochrane Da- tabase Syst Rev 2000: CD001941.
32. Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, Bullock RE, Shaw PJ, Gibson GJ. Effect of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomized controlled trial. Lancet Neurol 2006; 5: 140-7.
33. Diebold D. Management of respiratory complications in neuro- muscular weakness. Clin Pulmonary Med 2011; 18: 175-80.
34. Benditt JO, McCool FD. The respiratory system and neuro- muscular diseases. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, King TE Jr, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA (eds). Mur- ray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5thed. Phila- delphia: Saunders Elsevier, 2010: 4809-53.
35. Curran FJ. Night ventilation by body respirators for patients in chronic respiratory failure due to late stage Duchenne muscu- lar dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 270-4.
36. Marino W, Braun NMT. Reversal of the clinical sequelae of res- piratory failure with nasal positive pressure ventilation. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 85.
37. Ozsancak A, D’Abrosio C, Hill NS. Nocturnal non-invasive ventilation. Chest 2008; 133: 1275-86.
38. Mehta S. Hill NS. Non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77.
39. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbi- dity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997; 112: 1024-8.
40. Mehta S. Neuromuscular disease causing acute respiratory fa- ilure. Respir Care 2006; 51: 1016-21.
41. Cheng BC, Chang WN, Chang CS, Tsai NW, Chang CJ, Hung PL, et al. Predictive factors and long-term outcome of respira- tory failure after Guillain-Barré syndrome. Am J Med Sci 2004; 327: 336-40.
42. Orlikowski D, Prigent H, Sharshar T, Lofaso F, Raphael JC.
Respiratory dysfunction in Guillain-Barré syndrome. Neuroc- rit Care 2004; 1: 415-22.
43. Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y, Swarup R, Webster EA, Chang I, et al. Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors for prolonged intubation. Ne- urology 1997; 48: 1253-60.
44. Orlikowski D, Sharshar T, Porcher R, Annane D, Raphael JC, Clair B. Prognosis and risk factors of early onset pneumonia in ventilated patients with Guillain-Barré syndrome. Intensive Care Med 2006; 32: 1962-9.
45. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, Epstein SK, Fink JB, Heff- ner JE, et al. Evidence-based guidelines for weaning and dis- continuing ventilatory support: a collective task force facilita- ted by American College of Chest Physicians: the American for Respiratory Care; and the American College of Critical Ca- re Medicine. Chest 2001; 120(Suppl 6): S375-S95.
46. Bach JR, Goncalves MR, Hamdani I, Winck JC. Extubation of patients with neuromuscular weakness: a new management paradigm. Chest 2010; 137: 1033-9.
47. Marchese S, LoCoco D, LoCoco A. Outcome and attitudes to- ward home tracheostomy ventilation of consecutive patients:
a 10-year experience. Respir Med 2008; 102: 430-6.
48. Bach JR. A comparison of long-term ventilator support alter- natives from the perspective of the patient and care giver.
Chest 1993; 104: 1702-6.
49. Make B, Hill N, Goldberg A, Bach JR, Criner GJ, Dunne PE, et al. Mechanical ventilation beyond the intensive care unit: a consensus conference report. Chest 1998; 113(Suppl 5): S289- S344.
50. Bach JR, Bianchi C, Aufiero E. Oximetry and indications for tracheotomy for amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2004;
126: 1502-7.
51. Kravitz RM. Airway clearance in Duchenne muscular dystro- phy. Pediatrics 2009; 123: 231-5.
52. Biotano LJ. Management of airway clearance in neuromuscu- lar disease. Respir Care 2006; 51: 913-24.
53. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbi- dity for patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997; 112: 1024-8.
54. Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheos- tomy tube removal for patients with ventilator failure: a diffe- rent approach to weaning. Chest 1996; 110: 1566-71.
55. Yuan N, Kane P, Shelton K, Matel J, Becker BC, Moss RB. Sa- fety, tolerability and efficacy of high-frequency chest wall os- cillation in pediatric patients with cerebral palsy and neuro- muscular diseases: an exploratory randomized clinical trial. J Child Neurol 2010; 25: 815-21.
56. Lange DJ, Lechtzin N, Davey C, David W, Heiman-Patterson T, Gelinas D, et al; HFCWO Study Group. High-frequency chest wall oscillation in ALS: an exploratory randomized, controlled trial. Neurology 2009; 67: 991-7.
57. Vianello A, Corrado A, Arcaro G, Gallan F, Ori C, Minuzzo M, et al. Mechanical insufflation-exsufflation improves outcomes for neuromuscular disease patients with respiratory tract in- fections. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: 83-8.
58. Sancho J, Servera E, Vergara P, Marin J. Mechanical insuffla- tion-exsufflation vs. tracheal suctioning via tracheostomy tu- bes for patients with amyotrophic lateral sclerosis: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 750-3.
59. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol AH, Polkey MI, Simonds AK. Cough augmentation with mechanical insufflation/ex- sufflation in patients with neuromuscular weakness. Eur Res- pir J 2003; 21: 502-8.
60. DiMarco AF, Onders RP, Ignangni A, Kowalski KE, Mortimer JT. Phrenic nerve pacing via intramuscular diaphragm elect- rodes in tetraplegic subjects. Chest 2005; 127: 671-8.
61. Racca F, Del Sorbo L, Mongini T, Vianello A, Ranieri VM. Res- piratory management of acute respiratory failure in neuro- muscular diseases. Minerva Anestio 2010; 76: 51-62.
