Al›nd›¤› Tarih: 07.01.2002 Kabul Tarihi: 29.11.2002
Yaz›flma Adresi: Dr. Ayfle Tülin Mansur, Selamiçeflme Güzel sok. Özberk Apt. 16/15 Kad›köy-‹stanbul Telefon: 0 216 356 60 50, Faks: 0 216 411 39 93
Postpemfigus akantomata (PA), pemfi-guslu hastalarda iyileflen büllerin yerinde ortaya ç›kan hiperpigmente verrüköz plaklar için son y›llarda ortaya at›lm›fl olan bir terimdir. Histopatolojik olarak hi-perkeratoz, akantoz ve papillomatozun yan›s›ra intraepidermal yar›klanma ve akantolitik hücrelerin varl›¤› bu
lezyonla-r›n klinik aktivite iflareti olarak de¤erlendi-rilebilece¤ini düflündürmüfltür1. Bu yaz›-da PA için tan›mlanan lezyonlar›n geliflti-¤i pemfigus vulgarisli bir olgu sunulmak-ta ve bu lezyonlar›n pemfigus vejesunulmak-tans (PVS) ve pemfigus lezyonlar› üzerinde geliflen akantozis nigrikans (AN) ile iliflki-si tart›fl›lmaktad›r.
Postpemfigus Akantomata:
Ayr› Bir Antite Say›labilir mi?
Tülin Mansur*, Sevil Gündüz*, Nurhan Kocaayan*, Zeliha K›l›ç*, Kürflat Y›ld›z**
* Sa¤l›k Bakanl›¤› Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤i ** Sa¤l›k Bakanl›¤› Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Bölümü Özet
Postpemfigus akantomata yeni tan›mlanan ve pemfiguslu hastalarda iyileflen büllerin yerinde ortaya ç›kan hi-perpigmente verrüköz plaklarla seyreden bir klinik tablodur. Histopatolojik olarak hiperkeratoz, akantoz ve pa-pillomatozun yan› s›ra intraepidermal yar›klanma ve akantolitik hücrelerin varl›¤› nedeniyle bu lezyonlar›n kli-nik aktivite iflareti olabilece¤i ileri sürülmüfltür.
Bu yaz›da sunulan pemfigus vulgarisli 67 yafl›ndaki erkekte, iyileflen büllerin yerinde ortaya ç›kan seboreik keratoz benzeri plaklardan al›nan biyopsinin histopatolojik incelemesi yukar›da tan›mlanan bulgularla uyum-luydu. Ayr›ca lezyondan al›nan örne¤in direkt immünfloresan incelemesi epidermiste intersellüler alanda IgG için zay›f boyanma gösterdi. Hastal›¤›n yüksek doz sistemik steroid ve azatiyoprin ile kontrol alt›na al›nmas›n-dan sonra lezyonlar 20 gün içinde kendili¤inden geriledi. Bu olgu dolay›s›yla postpemfigus akantomata lez-yonlar›n›n pemfigus vejetansla ve pemfigusun iyileflen lezyonlar› üzerinde geliflti¤i bildirilen akantozis nigri-kans ile iliflkisi tart›fl›ld›.
Anahtar Kelimeler: Postpemfigus akantomata, pemfigus vulgaris, pemfigus vejetans, akantozis nigrikans Mansur T, Gündüz S, Kocaayan N, K›l›ç Z, Y›ld›z K. Postpemfigus akantomata: ayr› bir antite say›labilir mi? TÜRKDERM 2003; 37: 285-289
Summary
Postpemphigus acanthomata is a new term which designates hyperpigmented verrucous plaques develo-ping on healed lesions of pemphigus. Histopathologic examination shows hyperkeratosis, acanthosis, papil-lomatosis, intraepidermal clefting and acantholytic cells; therefore, these lesions have been proposed to be a sign of disease activity.
Here, we describe a 67-year-old man with pemphigus vulgaris who exhibits extensive and recalcitrant bullo-us lesions. Seborrheic keratosis-like plaques which developed at sites of previobullo-us blisters showed histopat-hologic features consistent with the findings described above. In addition, direct immunofluorescence carri-ed out in lesional skin, revealcarri-ed a weakly positive intercellular staining for IgG. After the control of the dise-ase with high dose of steroid and azathiopyrine, the lesions disappeared spontaneously in 20 days. Based on our findings and the similar cases reported before, we discuss the relationship of postpemphigus acanthomata with pemphigus vegetans and acanthosis nigricans developing in resolving lesions of pemphigus. Key Words: Postpemphigus acanthomata, pemphigus vulgaris, pemphigus
Mansur T, Gündüz S, Kocaayan N, K›l›ç Z, Y›ld›z K. Postpemphigus acanthomata: a distinct entity or not? TÜRKDERM 2003; 37: 285-289
Olgu Bildirisi
Olgu
Altm›flyedi yafl›nda erkek hasta, tüm vücutta yay-g›n sulant›l› yaralar yak›nmas› ile poliklini¤imize baflvurdu. Dermatolojik muayenesinde, gevflek büller, bül art›klar›, erozyonlar ve kabuklanmalar saptand›. Mukozalar salimdi. Lezyondan al›nan bi-yopsi örne¤inde suprabazal ayr›flma ve akantolitik hücreler, lezyon çevresindeki sa¤lam deriden al›-nan örne¤in direkt immünfloresan (D‹F) inceleme-sinde ise epidermiste intersellüler IgG pozitifli¤i gözlendi. Bu bulgularla pemfigus vulgaris tan›s› konulan hastaya sistemik steroid (96 mg/gün me-tilprednizolon) ve azatiyoprin (150 mg/gün) teda-visi baflland›. Yeni bül ç›k›fl›n›n uzun süre devam etti¤i ve epitelizasyonun yavafl oldu¤u gözlendi. ‹yileflen büllerin yerinde seboreik keratoz benzeri, koyu gri-kahverengi verrüköz, düzensiz ve keskin s›n›rl› plaklar geliflmeye bafllad› (fiekil 1). Bu lez-yonlardan al›nan biyopsinin histopatolojik incele-mesinde epidermiste ileri derecede hiperkeratoz, papillomatoz, üst epidermiste ayr›flma ve seyrek akantolitik hücreler, yüzeyel dermiste lenfosit infilt-rasyonu saptand› (fiekil 2). Lezyondan al›nan ör-ne¤in D‹F incelenmesinde, epidermiste IgG ile za-y›f intersellüler boyanma saptand›. Lezyon çevre-sindeki sa¤lam görünümlü deriden al›nan örne¤in
incelenmesinde ise IgA, IgG, IgM ve C3 için bo-yanma olmad›. Lezyonlar tedavinin devam›n› izle-yen 20 gün içinde geriledi (fiekil 3).
Tart›flma
Faber ve ark. 1983’de pemfigus vulgarisli ve im-münsüpresif tedavi gören üç hastada a¤›z çevresi, çene, göz altlar› ve lumbosakral bölgede keratotik ve vejetan lezyonlar tan›mlam›fllard›r. Olgular›n üçünde de epidermiste akantoz, akantoliz ve yüze-yel dermiste melanofajlar saptand›¤›, birinde eozi-nofillere rastlanmad›¤›, ikisinde ise seyrek eozinofil-lerin izlendi¤i, lezyonlar›n D‹F incelemesinin
inter-fi
fiekil 1: S›rttaki iyileflen büllerin yerinde geliflen seboreik keratoz benzeri, koyu gri-kahverengi verrüköz, düzensiz ve
keskin s›n›rl› plaklar. fiekil 3: Lezyonlar›n tedavi sonras› gerilemifl hali.
fiekil 2: Epidermiste ileri derecede hiperkeratoz, papillo-matoz, üst epidermiste ayr›flma ve seyrek akantolitik hücre-ler, yüzeyel dermiste lenfosit infiltrasyonu (HE X 100).
sellüler IgG birikimi ortaya koydu¤u bildirilmifltir. Bu bulgular nedeniyle yazarlar pemfigus vulgariste ke-ratotik ve vejetan lezyonlar›n zarars›z bir sekel mi, yoksa aktif hastal›¤›n bir iflareti mi oldu¤u sorusunu ortaya atm›fllard›r2
.
Yesudian ve ark. 52 1997’de pemfiguslu hastan›n 13’ünde (on pemfigus vulgaris, üç pemfigus foli-aseus) esas olarak gövdede, daha az oranda da ekstremitelerde, iyileflen büllerin yerlerinde verrü-köz lezyonlar›n geliflti¤ini gözlemifllerdir. Bu olgula-r›n hepsinde lezyonlaolgula-r›n histopatolojik incelemesin-de hiperkeratoz, akantoz, papillomatoz ve intaepi-dermal yar›klanma bulunmufltur. Lezyonlar›n D‹F in-celemesinin yap›labildi¤i iki olguda ise pemfigusa özgü intersellüler boyanma gözlenmifltir. Hastalar›n ço¤unda lezyonlar›n, pemfigusun tam remisyonun-dan sonra alt› ay ile bir y›l içinde kendili¤inden geri-ledi¤i bildirilmifltir. Bu gözlemler yazarlar›, PA ola-rak adland›rd›klar› bu lezyonlar›n pemfigusun bir ak-tivite bulgusu olarak de¤erlendirilebilece¤i yorumu-na götürmüfltür1. Ülkemizden yap›lan bir yay›nda da
pemfigus vulgarisli bir hastada gövdedeki büllerin yerinde geliflen ve histopatolojik incelemede akan-tolitik hücrelerin görüldü¤ü seboreik keratoz benze-ri lezyonlar klinik aktivite iflareti olarak de¤erlendibenze-ril- de¤erlendiril-mifl ve bu olgular›n dikkatle izlenmesi gerekti¤i vur-gulanm›flt›r3.
Olgumuzda lezyondan ald›¤›m›z örne¤in D‹F ince-lemesinin IgG birikimi göstermesi, buna karfl›l›k lez-yon çevresinden al›nan örne¤in negatif sonuç ver-mesi, immünosüpresif tedaviyle hastal›¤›n k›smen bask›land›¤›na ancak aktivitenin hala devam etti¤i-ne iflaret ediyor olabilir.
Pemfigus vulgarisli baz› hastalarda erozyonlar›n afl›-r› granülasyon dokusu ve kabuklanma oluflturmaya e¤ilimlerinin oldu¤u bilinmektedir. Pemfigus veje-tans denilen bu pemfigus varyant›n›n Neuman tipin-de veziküller ve büller, hipertrofik granülasyon do-kular› gösteren erozyonlar oluflturacak flekilde aç›-l›rlar, serum ve cerahat›n s›zd›¤› vejetan kitlelere dönüflürler. Zamanla bu vejetasyonlar kuru, hiper-keratotik ve fissürlü hale gelir4
. Bu aflamada
lezyon-lar PA için tan›mlanan klinik ile benzerlik gösterebi-lirler. PVS’›n histopatolojik incelemesinde pemfigus vulgaristeki bulgular›n yan›s›ra hiperkeratoz, akan-toz, papillomaakan-toz, epitel uzant›lar›n›n afla¤› do¤ru proliferasyonu, eozinofilik spongioz ve püstüller ka-rakteristiktir5. Pemfigus vulgaris d›fl›nda, yüzeyel bir
pemfigus varyant› olan pemfigus foliaseusta da gö-bek, kas›k ve koltukalt› gibi k›vr›m bölgelerinde ve-jetan nodüllerin geliflimi bildirilmifltir. Bu lezyonlar-da orta derecede belirgin akantoz ve papillomatoza ek olarak, akantolitik hücreler, eozinofil ve nötrofil içeren intraepidermal abseler görülmüfl ve D‹F ile intersellüler IgG boyanmas› saptanm›flt›r6.
Derinin belli alanlar› vejetasyon oluflturmaya daha e¤ilimlidir. PVS’ta lezyonlar k›vr›m bölgeleri, saçl› deri ve yüzde fazla oluflur ancak vücudun herhangi bir yerinde de ortaya ç›kabilir4
. Bunu destekleyecek flekilde gövde ve üst kolda çok say›da vejetan lez-yonlar›n geliflti¤i, buna karfl›l›k k›vr›m bölgelerinin sa¤lam oldu¤u bir PVS olgusu bildirilmifltir7. Ayr›ca
pemfigus olgular› d›fl›nda, histopatolojik ve elektron mikroskopik özellikleri, immünfloresan ve immünob-lot çal›flmalar›yla büllöz pemfigoid oldu¤u do¤rula-nan iki hastada da özellikle k›vr›m yerleri, ense, el ve ayak s›rtlar›nda pemfigoid vejetans olarak adlan-d›r›lan vejetan plaklar tan›mlanm›flt›r8,9. Vejetan
lez-yonlar›n geliflimi tedaviye dirençli olma e¤ilimini yans›t›r ve lezyonlar ayn› yerde uzun süre sebat ederler. Bu nedenle, bu lezyonlar derinin otoimmün hasara karfl› gösterdi¤i bir reaksiyon paterni gibi ele al›nabilir4
. PVS’l› bir olguda, kortikosteroid teda-visine direnç gösteren verrüköz vejetasyon ve pa-pillomatöz proliferasyonlar›n, keratinizasyon bozuk-lu¤u gösteren dermatozlarda kullan›lan etretinat ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilmesi de, bu lezyonla-r›n hiperkeratotik ve hiperplazik bir yan›t olabilece¤i görüflünü desteklemektedir10
. PVS’l› hastalarda epidermis boyunca epidermal büyüme faktörü re-septörü ve transforme edici büyüme faktör α eksp-resyonunun artt›¤› tespit edilmifl ve bu faktörlerin vejetan de¤iflikliklerin oluflumunda rol oynad›¤› id-dia edilmifltir11. Olgumuz gerek klinik özellikleri ge-rekse histopatolojik ve D‹F bulgular› aç›s›ndan PA’ya uymaktad›r. Ayr›ca, hastam›zdaki lezyonlar
klinik olarak PVS lezyonlar›na benzemekle birlikte karakteristik olan eozinofilik abseler saptanmam›fl-t›r, ancak bunun d›fl›ndaki histopatolojik de¤ifliklik-ler PVS için tipiktir.
PVS’›n erken evrelerinde görülen akantoliz zamanla kaybolabilir ve geç evrelerde histopatolojik bulgular AN lezyonlar›na benzer. Tek fark, PVS lezyonlar›n-da akantolitik hücrelerin art›k bulunmad›¤› evreler-de bile sebat eevreler-den eozinofilik abselerdir12
. Pemfi-gusun iyileflen lezyonlar› üzerinde AN geliflimi de bildirilmifltir. Buna iliflkin yay›nlardan birinde pemfi-gus vulgarisin reepitelizasyon gösteren erozyonlar›-n›n, esas olarak s›rt ve gö¤sün orta k›sm›, boyun ve kollarda kadifemsi, hiperpigmentli, hiperkeratotik plaklara dönüfltü¤ü bildirilmektedir. Histopatolojik incelemede hiperkeratoz, papillomatoz, akantoz, bazal tabakada hiperpigmentasyon, yüzeyel der-miste çok say›da melanofaj görülmüfltür. Lezyonlar pemfigusun tedavisine devam edilmesiyle yerlerin-de rezidüel hiperpigmentasyon b›rakarak kendili-¤inden gerilemifltir13. Di¤er bir yay›nda pemfigus
fo-liaseusun iyileflen lezyonlar›nda AN’a benzeyen, geçici bir dermatoz geliflimi tan›mlanm›flt›r. En be-lirgin olarak yüz, koltukalt› ve gövdede yerleflen lez-yonlar sistemik steroid dozunun azalt›lmas› ve teda-viye azatiyoprin eklenmesiyle üç ay içinde ortadan kalkm›flt›r. Yazarlar bu durumu insülin direncindeki AN geliflimine benzeterek, steroid tedavisinin uyar-d›¤› bir epidermal proliferasyon olarak yorumlam›fl-lard›r14
. Pemfigusun iyileflen lezyonlar› üzerinde AN benzeri dermatoz tan›mlayan di¤er yay›nlar›n ortak özellikleri lezyonlar›n hem k›vr›m yerleri, hem s›rt ve kol gibi di¤er alanlarda yerleflmeleri, akantoliz gös-termemeleri ve pemfigus tedavisiyle birkaç ayda gerilemeleridir15,16,17.
AN’l› hastalar›n derilerinde epidermal hasara karfl› abart›l› hiperkeratotik bir yan›t oldu¤u ortaya kon-mufltur. Lezyonlar›n özellikle k›vr›m bölgelerine yer-leflmesi sürtünme, ›s›, terleme gibi yerel koflullar›n da olay›n geliflimine katk›da bulundu¤unu göster-mektedir18. Pemfigus vulgarisli baz› hastalarda aktif
büllerin AN lezyonlar›na ilerlemesi, mekanik olarak oluflan epidermal hasar›n yan›s›ra, immünolojik
ha-sar›n da bu yan›t› oluflturan bir uyaran olabilece¤ini düflündürmektedir13.
Bizim düflüncemize göre PVS, PA ve pemfigus lez-yonlar› üzerinde geliflen AN’›n özgün klinik antiteler veya aktivasyon belirtisi olup olmad›klar› tart›flmal›-d›r. Bu tablolar birbirinden ayr› olmay›p, derinin im-münolojik hasara hiperproliferatif ve hiperkeratotik bir yan›t› ve bu yan›t›n farkl› yerleflimler ve aflama-lardaki görüntüleri de olabilir. Yukar›da sözü edilen bu üç antite klinik benzerlikler göstermekle birlikte, minör histolojik farkl›l›klar sergilemektedir. Bu veri-ler ›fl›¤›nda, eosinofilik abseveri-lerin varl›¤› PVS için destekleyici olabilir, di¤er olgular›n ise PA bafll›¤› alt›nda toplanmas› düflünülebilir.
Kaynaklar
1. Yesudian PD, Krishnan SGS, Jayaraman M, Janaki VR, Yesudian P: Postpemphigus acanthomata: a sign of cli-nical activitiy? Int J Dermatol 1997; 36: 194-196. 2. Faber WR, Neuman HAM, Flinterman J: Persistent
vega-tating and keratotic lesions in patients with pemphigus vulgaris during immunosuppressive therapy. Br J Derma-tol 1983; 109: 459-463.
3. Aytekin S, Harman M, Y›lmaz F, Civafl E, Aktafl M, Derici M: Post- pemphigus acanthomata. Turk J Dermatopathol 1998; 7: 56-58.
4. Stanley JR: Pemphigus. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Ed. Freedberg LE, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz JI, Fitzpatrick TB. 5’inci Bask›. Newyork, Mc Graw Hill, 1999; 654-658. 5. Cohen LM, Skopicki DK, Harrist TJ, Clark Jr WH:
Nonin-fectious vesiculobullous and vesiculopustular diseases. Lever’s Histopathology of the Skin. Ed. Elder D, Elenitas R, Jaworsky C, Johnson B. 8’inci bask›. Philadelphia. Lippincott – Paven Publisher,1997; 209-252.
6. Takemiya M, Shiraishi S, Miki Y: A vegetating variety of pemphigus foliaceus. Dermatologica 1990; 180(2): 102-105.
7. Matsubara M, Tamaki T, Sato M, Yasuno H, Ueda K: An unusual form of pemphigus vegetans. Acta Derm Vene-reol 1981; 61(3): 259-261.
8. Ogasawara M, Matsuda S, Nishioka K, Asagami C: Pemphigoid vegetans. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 649-650.
9. Chan LS, Dorman MA, Agha A, Suziki T, Cooper KD, Hashimoto K: Pemfigoid vegetans represents a bullous pemphigoid variant. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 331-335.
10. Ichimiya M, Yamamoto K, Muto M: Successful treatment of pemphigus vegetans by addition of etretinate to systemic steroids. Clin Exp Dermatol 1998; 23(4): 178-180.
11. Hashimoto K, Higasiyama M, Iwatsuki K ve ark: Involve-ment of increase of EGF receptor and TGF-α in epider-mal hyperplasia of pemphigus vegetans. J Invest Derma-tol 1991; 96: 553.
12. Michel B, Bergfeld WF: Intraepidermal vesicular, bullous and pustular dermatoses. Pathology of the skin. Ed. Far-mer ER, Hood AF. London, Appleton & Lange, 1990; 128-159.
13. Coverton RW, Armstrong RB: Acanthosis nigricans de-veloping in resolving lesions of pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1982; 118: 115-116.
14. Bossuyt L, Morren M, Degreef H: Transient acanthosis-nigricans-like dermatosis in re-epithelializing lesions of
pemphigus foliaceus. Dermatology 1992; 185: 309-310.
15. Yerebakan Ö, Ünal G, Güzelsoy A, Köfllü A: Pemfigus vulgarisin iyileflen lezyonlar›ndan geliflen bir akantozis nigrikans olgusu. XIII. Prof. Dr. A. Lütfi Tat Simpozyumu. Ed. Prof. Dr. Erbak Gürgey. Posterler. Ankara, 1997: 44-46.
16. Usui K, Kondo A, Nakagawa H: Pemphigus vulgaris as-sociated with transient acanthosis nigricans like lesion. J Dermatol 1998; 25(8): 550-552.
17. Muramatsu T, Matsumoto H, Yamashina Y ve ark: Pemphigus foliaceus associated with acanthosis nig-ricans-like lesions and hepatocellular carcinoma. Int J Dermatol 1986; 25: 459-460.
18. Schwartz RA: Acanthosis nigricans. J Am Acad Der-matol 1994; 31: 1-19.
