A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 21.07.2003 KKaabbuull TTaarriihhii:: 07.01.2004 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Hümeyra Öztürk Tenekeci, Gazi Kemal Mah. Aksu Cad. Gazi Gürelli Apt .Daire:14 Isparta, Tel: 0 246 2328287, E mail: mctenekeci@hotmail.com
4
4--66 HHaazziirraann 22000033,, ‹‹ssttaannbbuull,, ‘‘’’DDeerrmmaattoolloojjii 22000033’’’’ SSiimmppoozzyyuummuunnddaa ppoosstteerr oollaarraakk ssuunnuullmmuuflflttuurr..
Metotreksat Tedavisine Yan›t Veren
Vulvokrural Yerleflimli Bir Hailey-Hailey Olgusu
Hümeyra Öztürk Tenekeci*, P›nar Yüksel Baflak*,
Vahide Baysal*, Nermin Karahan**
* Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›
Özet
Hailey-Hailey hastal›¤›, intertrijinöz bölgelerde yerleflen veziküller veya krutlanm›fl erode lezyonlarla karakterize, kronik seyirli, otozomal dominant geçiflli bir dermatozdur. Tedavi seçenekleri aras›nda klasik tedavi yöntemleri olan oral ve topikal kortikosteroidler, antibiyotikler, dapson, kriyoterapi, cerrahi eksizyon ve yeni tedavi alternatifleri olarak da botulinum toksini, karbondioksit lazerle dermabrazyon, fotodinamik tedavi, topikal takrolimus, topikal ta-kalsitol ve metotreksat kullan›m› bulunmaktad›r. Hailey-Hailey tan›s› alm›fl olgu, befl ay süreyle uygulanan metot-reksat tedavisine iyi yan›t vermesi ve dört ayl›k takibinde rekürrens izlenmemesi nedeniyle sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Hailey-hailey hastal›¤›, metotreksat
Tenekeci HÖ, Baflak PY, Baysal V, Karahan N. Metotreksat tedavisine yan›t veren vulvokrural yerleflimli bir Hailey-Hailey olgusu. TÜRKDERM 2005; 39: 208-210
Summary
Hailey-Hailey disease is an autosomal dominant inherited dermatosis characterized by vesicular and crusted le-sions in the intertriginous regions. The treatment alternatives include classical treatment choices like oral and topical corticosteroides, antibiotics, dapsone, cryosurgery, surgical excision and new treatment alternatives like botulinum toxin, dermabrasion with carbon dioxide laser, photodynamic therapy, topical tacrolimus, topical tacal-citol and methotrexate. This Hailey-Hailey case is presented because of improvement with methotrexate therapy applied for five months. No recurrence was observed within four months after cessation of treatment.
Key Words: Hailey-hailey disease, methotrexate
Tenekeci HÖ, Baflak PY, Baysal V, Karahan N. A vulvocrural localized Hailey-Hailey case responsive to methotrexate treatment. TÜRKDERM 2005; 39: 208-210
Benin familyal kronik pemfigus olarak da ad-land›r›lan Hailey-Hailey hastal›¤›, otozomal dominant olarak geçen kal›tsal bir derma-tozdur. Boyunda ve intertrijinöz bölgelerde yerleflmifl veziküller veya krutlanm›fl erode lezyonlarla karakterizedir1,2. Puberteden son-ra bafllay›p primer olason-rak genç eriflkinleri et-kileyen hastal›k, 15-30 yafl grubunda en yüksek prevelansa sahiptir2,3. Hastal›¤›n pre-dileksiyon yerleri; ense, boyun yanlar› ve ak-silla, genitofemoral k›vr›mlar, skrotum, vulva gibi intertrijinöz bölgelerdir2-4
. Tedavi seçe-nekleri aras›nda oral ve topikal kortikostero-idler ve antibiyotikler, dapson, kriyoterapi, cerrahi eksizyon, botulinum toksin uygula-mas›, karbondioksit lazerle dermabrazyon,
yüzeyel radyoterapi, fotodinamik tedavi ve metotreksat kullan›m› bulunmaktad›r1-3,5-11. Hailey-Hailey hastal›¤› tan›s› alan 75 yafl›n-daki kad›n olgu, metotreksat tedavisine iyi yan›t vermifl olmas› nedeniyle sunulmufltur. Olgu
Yetmiflbefl yafl›nda kad›n hasta, kas›k böl-gesinde kafl›nt› ve yaralar nedeniyle polikli-¤inimize baflvurdu. Otuz y›ldan beri koltuk alt› ve meme alt› bölgelerinde benzer flika-yetler tan›mlayan hastan›n genital bölgede-ki lezyonlar›n›n yaklafl›k 6 ay önce ortaya ç›kt›¤› ö¤renildi. Deri lezyonlar› için topikal
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
steroid tedavilerinden fayda görmeyen hasta 40 y›ld›r mevcut olan romatoid artriti için herhangi bir ilaç te-davisi alm›yordu. Soygeçmiflinde babas›n›n da ben-zer cilt lezyonlar› oldu¤unu bildirdi.
Fizik muayenesinde her iki el bile¤inde ulnar devias-yonu olan hastan›n dermatolojik muayenesinde bila-teral inguinal bölge ve labium majuslar üzerinde eri-tem ve mor renkli kadifemsi görünümde plaklar, des-kuamasyon ve yer yer erode alanlar mevcuttu (fiekil 1). Vajinal ak›nt› izlenmedi.
Laboratuar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon h›z› 60 mm/saat, romatoid faktör (+++) iken, hemogram, biyo-kimya, tam idrar analizleri ve hepatit serolojisi normaldi. ‹nguinal bölgedeki lezyonlardan yap›lan nativ preparat-ta manpreparat-tar elemanlar›na rastlanmad›. Genipreparat-tal bölgeden al›nan panç biyopsi materyalinin histopatolojik incele-mesinde hiperkeratoz gösteren çok katl› yass› epitelde suprabazal ayr›flma, vezikül formasyonlar›, bu alanlarda akantolitik hücreler, etraf› tek s›ral› bazal hücrelerle çev-rili villiler görüldü. Dermal papillada ödem, kapillerlerde konjesyon, lenfosit, plazmosit ve az say›da nötrofil löko-sit infiltrasyonlar› izlendi ve bu bulgular Hailey-Hailey hastal›¤› ile uyumlu bulundu (fiekil 2). Direk immunflo-resan inceleme yap›lamad›.
Yaklafl›k üç hafta süreyle topikal mupirosin ve %2 borik asitle yafl pansuman ile lezyonlarda gerileme ol-mad›. Romatoid artrit aç›s›ndan fizik tedavi klini¤i ta-raf›ndan konsulte edilen hastaya, hem romatoid artrit hem de Hailey-Hailey hastal›¤›nda kullan›labilece¤i düflünülerek 15 mg/hafta intravenöz metotreksat te-davisi baflland›. Alt› hafta uygulanan tedavi ile lezyon-larda belirgin düzelme olmas› ve kafl›nt›s›n›n
gerile-mesi üzerine metotreksat dozu oral 10 mg/haftaya düflüldü. ‹dame dozu ile 5. ay bitiminde lezyonlar›n ta-mamen düzelmesi (fiekil 3) ve böbrek fonksiyon test-lerinde minimal de¤ifliklikler olmas› nedeniyle tedavi-ye son verildi. Metotreksat kesildikten sonra romatoid artrit için baflka bir sistemik tedavi bafllanmad› ve te-davinin kesilmesinden sonraki dört ay içindeki takip-lerde nüks gözlenmedi. Minimal kafl›nt› tarifleyen has-tada birkaç adet milimetrik erode alan saptand›¤› için mupirosin tedavisine devam etmesi önerilmekle birlik-te hasta kardiyak ve respiratuar yetmezlik nedeniyle kaybedildi¤i için takibine devam edilemedi.
Tart›flma
Hailey-Hailey hastal›¤› intertrijinöz bölgelerde yerleflen hiperkeratotik, verrüköz, nörodermatitik, papülovezikü-ler ve vezikülopüstüpapülovezikü-ler varyantlar› bildirilen bir derma-tozdur1-3. Hailey-Hailey hastal›¤› tan›s› alan olgumuzun
lezyonlar› genital ve inguinal bölgede lokalize, kahve-rengi-mor plaklar ve yer yer erode alanlar fleklindeydi.
T Ü R K D E R M
2005; 39: (3)209
fi
fieekkiill 11:: TTeeddaavvii öönncceessiinnddee bbiillaatteerraall iinngguuiinnaall bbööllggee vvee llaabbiiuumm m
maajjuussllaarr üüzzeerriinnddee mmoorr rreennkkllii kkaaddiiffeemmssii ggöörrüünnüümmddee ppllaakkllaarr.. fi
fieekkiill 33:: TTeeddaavviinniinn 55.. aayy››nnddaa lleezzyyoonnllaarr››nn ttaammaammeenn ddüüzze ell--m
miiflfl hhaallii.. fi
fieekkiill 22:: SSuupprraabbaazzaall bbüüll iiççiinnee ddoo¤¤rruu pprrooddrrüüddee oollmmuuflfl tteekk ss››rraall›› b
15-30 yafl grubunda en yüksek prevelansa sahip olan hastal›kta, olgular›n yaklafl›k üçte ikisinde aile hikayesi vard›r2,3. Olgumuzda hastal›¤›n bafllang›ç yafl› 45 idi
ve babas›nda da ayn› flikayetler mevcuttu. Hailey-Ha-iley hastal›¤› klinik bulgular›yla birçok hastal›¤› taklit edebilecek vulvar lezyonlar nedeniyle tan›sal kar›fl›kl›k-lara yol açabilir12. Remisyon ve alevlenme periyotlar› ile
seyreden Hailey-Hailey hastal›¤›nda alevlenmeler; s›-cak, nem, kafl›ma, mekanik travma, UV radyasyon, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar ile tetiklenebilir3,5.
Histopatolojik olarak, bafllang›ç lezyonlar›nda supraba-zal ayr›flmalar, zamanla vezikül ve bül formasyonu görü-lür. Malpighi tabakas›n›n ço¤u hücresi intersellüler köp-rülerini kaybetmifltir. Tek tabaka bazal hücre ile çevrili uzun papillalar büllerin içine do¤ru uzant›lar yaparlar. Dermiste orta derecede lenfositik infiltrasyon vard›r2,3
. Tedavisinde topikal, intralezyonel, oral kortikosteroid-ler ve topikal veya oral antibiyotikkortikosteroid-ler etkili bulunmufl-tur1,3,5,6
. Oral tetrasiklin hidroklorid ve eritromisin ste-arat en çok kullan›lan oral antibiyotiklerdir. Topikal tet-rasiklin, eritromisin ve nistatin de yayg›n olarak kulla-n›l›r2,3. Dapson, tek bafl›na veya topikal
kortikosteroid-ler veya antibiyotikkortikosteroid-lerle kombine edildi¤inde etkili bu-lunmufltur3. Cerrahi eksizyon, kriyoterapi, Botulinum
toksin tip A, karbondioksit lazer, 5-aminolevulinik asit-le fotodinamik tedavi, topikal takrolimus, topikal takal-sitol (1 alfa 24 dihidroksi vitamin D3) gibi yöntemlerin de uygulanabilece¤i bildirilmifltir3,5,7,8,11,13,14.
Hailey-Hailey hastal›¤›n›n tedavisinde metotreksat Fa-iris ve arkadafllar› taraf›ndan 15 mg/hafta dozunda intramuskuler olarak üç ay süreyle uygulanm›fl, ikinci haftada düzelmeye bafllayan lezyonlar birinci ay›n so-nunda tamamen kaybolmufl, fakat tedavi kesildikten iki ay sonra aksiller bölgede nüks etmifltir. ‹ki y›ll›k ta-kiplerde, sadece topikal kortikosteroidlerle kontrol al-t›nda tutulabilmifltir9
. Bizim olgumuzda metotreksat tercih edilmifl olmas›n›n nedeni, olgunun ayn› zaman-da romatoid artritinin de bulunmas›yd›. Olgumuzzaman-da tedavinin kesilmesinden sonraki dört ayl›k dönemde nüks izlenmemifltir.
Bir dihidrofolat redüktaz inhibitörü olan metotreksat›n lökosit fonksiyonlar›n› bask›lamas›, epidermal hücre bölünmesini inhibe etmesi, nötrofil ve monosit
kemo-taksisini bask›lamas› gibi etkileri nedeniyle, Hailey-Ha-iley hastal›¤›n›n tedavisinde baflar›l› olabilece¤i öne sürülebilir. Bununla birlikte takiplerde nüks gözlenme-mesi, metotreksat›n Fairis ve arkadafllar›n›n olgusun-dakinden daha uzun süre uygulanmas› ile iliflkili olabi-lir. Nadir görülen kronik, kafl›nt›l› bir dermatoz olan Hailey-Hailey hastal›¤›n›n tedavisi için metotreksat›n di¤er seçenekler kadar etkili ve güvenli bir alternatif tedavi yöntemi olabilece¤ini düflünüyoruz.
Kaynaklar
1. Burge SM: Hailey-Hailey disease: the clinical features, response to treatment and prognosis. Br J Dermatol 1992;126:275-82.
2. Palmer DD, Perry HO: Benign familial chronic pemphi-gus. Arch Dermatol 1962;86:153-62.
3. Michel B: Commentary: Hailey-Hailey disease. Arch Der-matol 1982;118:781-3.
4. Krishnan RS, Ledbetter LS, Reed JA, Hsu S: Acantholy-tic dermatosis of the vulvocrural area. Cutis 2001;67:217-20.
5. Galimberti RL, Kowalczuk AM, Bianchi O, Bonino MV, Garcia AG: Chronic benign familial pemphigus. Int J Der-matol 1988;27:495-500.
6. Ikeda S, Ogawa H: Effects of steroid, retinoid, and prote-ase inhibitors on the formation of acantholysis induced in organ culture of skins from patients with benign familial chronic pemphigus. J Invest Dermatol 1991;97:644-8. 7. Lapiere JH, Hirsh A, Gordon KB, Cook B, Montalvo A:
Botilinum toxin type A for the treatment of axillary Hailey-Hailey disease. Dermatol Surg 2000;26:371-4.
8. Don PC, Carney PS, Lynch WS, Zaim MT, Hassan MO: Carbon dioxide laser abrasion: a new approach to mana-gement of familial benign chronic pemphigus. J Dermatol Surg Oncol 1987;13:1187-94.
9. Fairris GM, White JE, Leppard BJ, Goodwin PG: Methot-rexate for intractable benign familial chronic pemphigus. Br J Dermatol 1986;115:640.
10. Roos DE, Reid CM: Benign familial pemphigus: little be-nefit from superficial radiotherapy. Australas J Dermatol. 2002 Nov;43(4):305-8.
11. Ruiz-Rodriguez R, Alvarez JG, Jaen P, Acevedo A, Cor-doba S: Photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid for recalcitrant familial benign pemphigus (Hailey-Hailey disease). J Am Acad Dermatol. 2002 Nov;47(5):740-2. 12. Wieselthier JS, Pincus SH: Hailey-Hailey disease of the
vulva. Arch Dermatol 1993;129:1344-5.
13. Sand C, Thomsen HK. Topical tacrolimus ointment is an effective therapy for Hailey-Hailey disease. Arch Derma-tol. 2003 Nov; 139(11):1401-2.
14. Aoki T, Hashimoto H, Koseki S, Hozumi Y, Kondo S. 1 alpha, 24 dihydroxyvitamin D3 (tacalitrol) is effective against Hailey-Hailey disease both in vivo and in vitro. Br J Dermatol. 1998 Nov; 139(5): 897-901.
T Ü R K D E R M
2005; 39: (3)
