DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

(1)

11

DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Hazırlayan: Dt. Fatma BÖKEHazırlayan: Dt. Fatma BÖKE

Danışman: Prof.Dr. Murat AKKAYA

(2)

22

Dişeti çekilmesi, dişeti kenarının mine-sement birleşiminin Dişeti çekilmesi, dişeti kenarının mine-sement birleşiminin

apikaline doğru yer değiştirmesi olarak tanımlanmaktadır.

(Glossary of Periodontal Terms, 1992)

(3)

33

YaşYaş

İltihabi periodontal hastalıkİltihabi periodontal hastalık

Diştaşı oluşumuDiştaşı oluşumu

Periodontal tedaviPeriodontal tedavi

Dişin arktaki pozisyonuDişin arktaki pozisyonu

Ortodontik diş hareketiOrtodontik diş hareketi

Mekanik travmaMekanik travma

Hatalı hijyen alışkanlıklarıHatalı hijyen alışkanlıkları

Hatalı restorasyonlarHatalı restorasyonlar

MaloklüzyonMaloklüzyon

Keratinize dişeti genişliği ve kalınlığıKeratinize dişeti genişliği ve kalınlığı

Yüksek frenilum ve kas ataçmanlarıYüksek frenilum ve kas ataçmanları

Dişeti çekilmesi sebepleri Dişeti çekilmesi sebepleri

(4)

44

Açığa çıkmış kök yüzeylerinde çürüğe yatkınlıkAçığa çıkmış kök yüzeylerinde çürüğe yatkınlık

Kök yüzeylerinde sement abrazyon ve/veya erozyonu ve bu aşınmayı takiben oluşabilecek Kök yüzeylerinde sement abrazyon ve/veya erozyonu ve bu aşınmayı takiben oluşabilecek dentin hassasiyeti ve pulpa hiperemisi

dentin hassasiyeti ve pulpa hiperemisi

Özellikle interproksimal bölgelerde oluşan dişeti çekilmelerine bağlı plak birikiminin Özellikle interproksimal bölgelerde oluşan dişeti çekilmelerine bağlı plak birikiminin kolaylaşması ile oral hijyenin sağlanmasında birtakım güçlüklerin ortaya çıkması kolaylaşması ile oral hijyenin sağlanmasında birtakım güçlüklerin ortaya çıkması

Çekilme sonucu birçok hastada dişini kaybetme korkusu oluşmasıÇekilme sonucu birçok hastada dişini kaybetme korkusu oluşması

Estetik

Dişeti Çekilmesinin Klinik Önemi Dişeti Çekilmesinin Klinik Önemi

(5)

55

Sınıf I:Sınıf I: MGB’e kadar uzanmayan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik ve MGB’e kadar uzanmayan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik ve yumuşak dokuda kayıp yoktur. %100 kök kapanması beklenir.

yumuşak dokuda kayıp yoktur. %100 kök kapanması beklenir.

Sınıf II:Sınıf II: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp yoktur. Bu çekilmede de %100 kök kapanması bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp yoktur. Bu çekilmede de %100 kök kapanması beklenebilir.

beklenebilir.

Sınıf III:Sınıf III: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp vardır veya dişlerde malpozisyon görülür. Sadece bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp vardır veya dişlerde malpozisyon görülür. Sadece parsiyel kök kapanması beklenebilir.

parsiyel kök kapanması beklenebilir.

Sınıf IV:Sınıf IV: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak doku yıkımı ve/veya dişlerdeki malpozisyon çok şiddetli olabilir.

bölgelerde kemik veya yumuşak doku yıkımı ve/veya dişlerdeki malpozisyon çok şiddetli olabilir.

Kök kapanması beklenmeyebilir.

Dişeti Çekilmelerinin Sınıflandırlması Dişeti Çekilmelerinin Sınıflandırlması

(6)

66

Dişeti Çekilmelerinde Tedavi Dişeti Çekilmelerinde Tedavi

Yöntemleri Yöntemleri

Periodontal tedavinin uzun dönem hedeflerinden Periodontal tedavinin uzun dönem hedeflerinden

birisi de açık kök yüzeylerinin kapanmasıdır.

Açık kök yüzeyini kapatarak:

1. Mevcut diş hassasiyetini gidermek1. Mevcut diş hassasiyetini gidermek

2.Estetik problemi elimine etmek ( özellikle 2.Estetik problemi elimine etmek ( özellikle anterior dişlerde)

anterior dişlerde)

3.Yapışık dişetini genişletmek amaçlanır.

(7)

77

Dişeti Çekilmelerinde Tedavi Yöntemleri Dişeti Çekilmelerinde Tedavi Yöntemleri

1980’li yıllarda tanımlanmaya başlanan tekniklerle açığa çıkan kök yüzeylerinin kapatılabileceği gösterilmiştir.

Açık kök yüzeylerini kapatmak amacıyla birçok teknik geliştirilmiştir. Bu tekniklerin her biri kendi içinde iyi ve

zayıf taraflara, endikasyon ve kontrendikasyonlara sahiptir.

Başarı oranları da değişkenlik göstermektedir.

(8)

88

Kök Kapatmada Kullanılan Teknikler

1.Koronale Repozisyone Flep (KRF) 2.Laterale pozisyone flep

3.Double papilla flep 4.Semiluner flep

5.Serbest dişeti grefti

ı.Tek basamak(serbest dişeti grefti)

ıı.İki basamak(serbest dişeti grefti+koronale pozisyone flep) 6.Bağ dokusu grefti

ı.Bağ dokusu grefti+laterale pozisyone flep ıı.Bağ dokusu grefti+double papilla flep

ııı.Bağ dokusu grefti+koronale pozisyone flep ıv. Envelope (zarf) teknikleri

7. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu

ı.Rezorbe olmayan bariyer membranlar ıı.Rezorbe olan bariyer membranlar

(9)

99

Bu tekniğin

Bu tekniğin amacı, çıplak kök yüzeyinin apikalinde yarım amacı, çıplak kök yüzeyinin apikalinde yarım kalınlık bir flep oluşturarak, flebin koronale

kalınlık bir flep oluşturarak, flebin koronale

yerleştirilmesini ve böylece kök yüzeyin tamamen yerleştirilmesini ve böylece kök yüzeyin tamamen

örtülmesini sağlamaktır.

İlk defa 1907 yılında Horland tarafından anlatılmıştır.

Koronale Repozisyone Flep (KRP) Koronale Repozisyone Flep (KRP)

(10)

1010

Allen ve Miller (1989) Sınıf I çekilme bölgesinde mevcut dişetini koronale Allen ve Miller (1989) Sınıf I çekilme bölgesinde mevcut dişetini koronale taşıyarak tek aşamalı KRF tekniğini gerçekleştirmişlerdir.

taşıyarak tek aşamalı KRF tekniğini gerçekleştirmişlerdir.

(11)

1111

Endikasyonları

•Açık kök yüzeyinin estetik olarak kapatılması

•Dişeti çekilmesine bağlı kök hassasiyeti Kontrendikasyonları

•Derin periodontal cep varlığı veya komşu interdental alanda belirgin alveol kemik kaybı

(12)

1212

Avantajları

•Çok sayıdaki dişeti çekilmesinin tedavisi tek seansta yapılabilir

•Yüksek başarı oranına sahiptir

•İyileşme sonrası renk çevre dokularla uyumludur Dezavantajları

•Keratinize dişeti genişliği yetersiz olduğunda iki aşamalı cerrahi gereklidir

(13)

1313

Laterale Pozisyone Flep

İlk kez Grupe ve Warren ( 1956) tarafından uygulanmıştır.

Açık kök yüzeyini kapatmak ve yapışık dişeti genişliğini artırmak için kullanılır.

Bu teknik avasküler kök yüzeyini yer değiştiren (kaydırılan) dokunun gövdesi ve tabanı aracılığı ile damarsal bağlantısını devam ettiren uygulanabilir ilk tekniktir.( H. de WAAL, S. KON. C.D., 1988).

(14)

1414

(15)

1515

Endikasyonları

•Çekilmeyen komşu bölgelerde yeterli genişlik, uzunluk ve kalınlıkta keratinize dişeti varlığı

•Bir veya iki dişle sınırlı açığa çıkmış kök yüzeyi varlığı

(Bu yöntem en çok mesio-distal çapı dar olan çekilmelerde uygundur)

(16)

1616

Kontrendikasyonları

•Komşu verici alanda yetersiz genişlik ve kalınlıkta keratinize dişeti varlığı

•Verici alanda çok ince kemik veya dehissens, fenestrasyon gibi kemik defekti varlığı

•Dişeti çekilmesinin olduğu alanın çok çıkıntılı olması

•Derin periodontal cep varlığı veya komşu interdental alanda belirgin alveol kemik kaybı

•Sığ vestibül

•Birden fazla dişte çekilme

(17)

1717

Avantajları

•Kök yüzeyini örten saplı dokunun kanlanması korunmuştur

•İyileşme sonrası renk çevre dokularla uyumludur Dezavantajları

•Küçük boyutta çekilmeler (dar ve sığ) için uygulanabilir

•Başarı oranı yüksek değildir

(18)

1818

Laterale hareket defektin hem meziali hem de distalinden yapılır. İzole dişeti çekilmeleri iki interdental papil birleştirilerek de tedavi edilebilir.

•Dişeti çekilmesine komşu her iki papilde yeterli doku genişliği ve uzunluğunda endikedir.

Double-Papilla Flep

(19)

1919

Avantajları

•Çekilmeye komşu papildeki doku kaydırıldığı için verici doku küçüktür. Bu nedenle saplı flepte daha az gerilmeye neden olur

•İnterdental papillerin kullanımı sırasında tam kalınlık flep kaldırılması ile interdental kemiğin açığa çıkmasına karşın bu kemiğin kalın olması nedeni ile alveol kemikte ihmal edilebilir hasar oluşur

Dezavantajları

•Teknik olarak güçtür

•Sınırlı kullanımı vardır

•Her iki flep avasküler kök üzerinde dikildiğinden beslenmesi bozulur ve bu yüzden sonuçları pekiyi değildir

Double-Papilla Flep

(20)

2020

Tarnow tarafından (1986) tanımlanan bu teknikte çekilen dişeti kenarının kurvatürünü izleyecek biçimde yarım ay şeklinde bir insizyon yapılır. Bu insizyon papiller bölgenin daha iyi beslenmesini sağlamak için, papil tepesinden 2-3 mm uzakta bitirilir. Koronale doğru yarım kalınlık flep kaldırılır ve doku açık kök yüzeyini kapatacak biçimde konumlandırılarak üzerine birkaç dakika süreyle basınç uygulanır, dikiş veya pat kullanılmaz.

Bu teknik üst çenede başarıyla uygulanırken alt çenede tavsiye edilmemektedir.

Semilunar Flep

(21)

2121

Serbest Dişeti Grefti

Miller tarafından (1993) tanımlanan bu teknik ilk kez 1963 yılında Björn tarafından uygulanmıştır.

Kök yüzeyi örtülmesine gerek duyulan ancak damak mukozasından yeterli kalınlıkta (1,5-2,0 mm) doku alınamayan olgular dışında kalan tüm olgularda uygulanabilir.

(22)

2222

Serbest Dişeti Grefti

Dezavantajları

•Kök yüzeyi örtülmesinde greftin beslenmesinin en güç olduğu tekniktir.

•Geniş ve kalın greft gereksinimi olduğunda damakta verici bölgede geniş bir yara bölgesi oluşur. Kanama kontrolünün sağlanması, ağrı, yavaş

iyileşmeye bağlı rahatsızlık hissi gibi birçok sorun çıkabilir

•Skar oluşumuna bağlı olarak estetik sonuçlar diğer tekniklere oranla daha kötüdür

•İki ayrı bölgede cerrahi işlem gerektirir

(23)

2323

Bağ Dokusu Grefti

1974 yılında Edel tarafından tarif edilen bağ dokusu grefti, 1985 yılında Langer ve Langer tarafından mukogingival cerrahide uygulanmıştır.

Serbest dişeti grefti ile karşılaştırıldığında, alıcı sahanın primer

kapıtılması, kanama kontrolü, iyileşme bölgesindeki operasyon sonraki

rakatsızlıkların daha az olması, beslenme ve renk uyumunun daha iyi olması gibi avantajları vardır.

Bu tekniğin uygulanabilmesi için verici bölgede doku kalınlığının yeterli olması(3 mm), bölgede enflamasyon ve cep olmaması gerekmektedir.

Bağ dokusu grefti LPF, DPF veya KRF teknikleriyle beraber uygulanır.

(24)

2424

Bağ Dokusu Grefti

(25)

2525

Bağ Dokusu Grefti

Avantajları

Dolaşım desteğini sağlamak ve idame ettirmek kolaydır Doku uyumu iyidir

Verici bölgedeki yara daha az invaziv, kanamaya daha az eğilimli ve daha hızlı iyileşme gösterir dolayısıyla SDG ne oranla hastayı daha az

rahatsız eder Dezavantajları

Kalın greft kullanıldığında greftlenen alanda kalınlaşma olabilir ve gingivoplasti gerekebilir

(26)

2626

Envelope (zarf) tekniği

Envelope (zarf) tekniği ise Raetzke (1985) tarafından tanımlanmıştır. Raetzke ise Raetzke (1985) tarafından tanımlanmıştır. Raetzke çalışmasında önce defekt çevresinde sulkuler epiteli uzaklaştırmış ve kök yüzeyini çalışmasında önce defekt çevresinde sulkuler epiteli uzaklaştırmış ve kök yüzeyini mekanik olarak düzelttikten sonra açık kök yüzeyinin çevresinde zarf şeklinde yarım mekanik olarak düzelttikten sonra açık kök yüzeyinin çevresinde zarf şeklinde yarım kalınlık flep oluşturmuştur. Daha sonra elde ettiği BDG’ni bu zarf şeklindeki flebin kalınlık flep oluşturmuştur. Daha sonra elde ettiği BDG’ni bu zarf şeklindeki flebin

içine, kök yüzeyini mine-sement sınırına kadar örtecek şekilde yerleştirmiştir.

Bağ Dokusu Grefti

(27)

2727

YDR’nin dişeti çekilmesinde tedavi yöntemi olarak kullanımı ilk kez Pini Prato ve ark. (1992) tarafından ortaya atılmıştır.

Bu yöntemde BDG tekniğinde olduğu gibi alıcı saha hazırlandıktan sonra BDG yerine bariyer membran uygulaması söz konusudur.

YDR’de amaç kök kapatılmasının yanı sıra kaybedilmiş orijinal ataçmanın da yeniden elde edilmesidir.

Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu

(28)

2828

(29)

2929

Literatürde erken dönem çalışmalar dişeti çekilmesi tedavisinde rezorbe olmayan (e-PTFE) membranların

kullanımı gösterilmiş, fakat rezorbe olmayan membranların bölgeden çıkarılması için cerrahi gerektirmesi nedeniyle daha sonraki çalışmalarda rezorbe olabilen membranlar üzerinde çalışılmıştır. Bugün her iki grup membran da çekilme tedavisinde uygulanabilmektedir.

(30)

3030

YDR’nin mukogingival cerrahi üzerine etkileri değerlendirilirken karşılaşılan problemlerden en önemlisi, membranın ağız içinde açık kalmasını önlemek ve membranın üzerini kapatabilmek için ileri derecede mukoperiostal flep kaldırılması gerekmesidir.

Ayrıca ileri flep teknikleri ile YDR arasında kök kapatması açısından fark bulunmamıştır. Hatta rezorbe olmayan membranla yapılan çalışmada dişetinde çekilme rapor edilmiştir. Bu nedenle YDR diğer flep tekniklerine göre klinik açıdan sınırlı bir anlam taşımaktadır.

Diğer taraftan membranın açığa çıkması iyileşme sırasında ayrı bir problem oluşturmakta ve enfeksiyon riskini de beraberinde getirmektedir.

Komplikasyonların telafisi daha zor olmaktadır.

(31)

3131

Avantajları

Yeni ataçman kazancı sağlar

Verici bölgeye gereksinim yoktur

Çevre dokularla iyi renk uyumu nedeniyle tatmin edici estetik sağlar Dezavantajları

Uygulaması zor bir tekniktir

Membran çıkarılması için ikinci cerrahi gerekebilir Kullanılan materyallerin fiyatı yüksektir

(32)

3232

Sonuçlar

Tüm teknikler dişeti çekilmelerinin tedavisinde anlamlı sonuçlar vermiştir Bariyer membran kullanımı, koronale konumlandırılan flebe göre anlamlı bir fark yaratmamıştır

Dişeti çekilmelerinin tedavisinde kök modifiye edici ajanların(sitirk asit, EDTA, tetrasiklin HCl) etkileriyle ilgili çalışmalar da yapılmış ve farklı sonuçlar elde edilmiş olmakla beraber henüz bu konuda yeterli veri bulunmamaktadır

(33)

3333

(34)

3434

(35)

3535

(36)

3636

(37)

3737

(38)

3838

(39)

3939

(40)

4040

(41)

4141

(42)

4242