11
DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Hazırlayan: Dt. Fatma BÖKEHazırlayan: Dt. Fatma BÖKE
Danışman: Prof.Dr. Murat AKKAYA
22
Dişeti çekilmesi, dişeti kenarının mine-sement birleşiminin Dişeti çekilmesi, dişeti kenarının mine-sement birleşiminin
apikaline doğru yer değiştirmesi olarak tanımlanmaktadır.
apikaline doğru yer değiştirmesi olarak tanımlanmaktadır.
(Glossary of Periodontal Terms, 1992)
33
YaşYaş
İltihabi periodontal hastalıkİltihabi periodontal hastalık
Diştaşı oluşumuDiştaşı oluşumu
Periodontal tedaviPeriodontal tedavi
Dişin arktaki pozisyonuDişin arktaki pozisyonu
Ortodontik diş hareketiOrtodontik diş hareketi
Mekanik travmaMekanik travma
Hatalı hijyen alışkanlıklarıHatalı hijyen alışkanlıkları
Hatalı restorasyonlarHatalı restorasyonlar
MaloklüzyonMaloklüzyon
Keratinize dişeti genişliği ve kalınlığıKeratinize dişeti genişliği ve kalınlığı
Yüksek frenilum ve kas ataçmanlarıYüksek frenilum ve kas ataçmanları
Dişeti çekilmesi sebepleri Dişeti çekilmesi sebepleri
44
Açığa çıkmış kök yüzeylerinde çürüğe yatkınlıkAçığa çıkmış kök yüzeylerinde çürüğe yatkınlık
Kök yüzeylerinde sement abrazyon ve/veya erozyonu ve bu aşınmayı takiben oluşabilecek Kök yüzeylerinde sement abrazyon ve/veya erozyonu ve bu aşınmayı takiben oluşabilecek dentin hassasiyeti ve pulpa hiperemisi
dentin hassasiyeti ve pulpa hiperemisi
Özellikle interproksimal bölgelerde oluşan dişeti çekilmelerine bağlı plak birikiminin Özellikle interproksimal bölgelerde oluşan dişeti çekilmelerine bağlı plak birikiminin kolaylaşması ile oral hijyenin sağlanmasında birtakım güçlüklerin ortaya çıkması kolaylaşması ile oral hijyenin sağlanmasında birtakım güçlüklerin ortaya çıkması
Çekilme sonucu birçok hastada dişini kaybetme korkusu oluşmasıÇekilme sonucu birçok hastada dişini kaybetme korkusu oluşması
Estetik
Dişeti Çekilmesinin Klinik Önemi Dişeti Çekilmesinin Klinik Önemi
55
Sınıf I:Sınıf I: MGB’e kadar uzanmayan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik ve MGB’e kadar uzanmayan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik ve yumuşak dokuda kayıp yoktur. %100 kök kapanması beklenir.
yumuşak dokuda kayıp yoktur. %100 kök kapanması beklenir.
Sınıf II:Sınıf II: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp yoktur. Bu çekilmede de %100 kök kapanması bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp yoktur. Bu çekilmede de %100 kök kapanması beklenebilir.
beklenebilir.
Sınıf III:Sınıf III: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp vardır veya dişlerde malpozisyon görülür. Sadece bölgelerde kemik veya yumuşak dokuda kayıp vardır veya dişlerde malpozisyon görülür. Sadece parsiyel kök kapanması beklenebilir.
parsiyel kök kapanması beklenebilir.
Sınıf IV:Sınıf IV: MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental MGB’e veya daha ötesine kadar uzanan marjinal doku çekilmesidir. İnterdental bölgelerde kemik veya yumuşak doku yıkımı ve/veya dişlerdeki malpozisyon çok şiddetli olabilir.
bölgelerde kemik veya yumuşak doku yıkımı ve/veya dişlerdeki malpozisyon çok şiddetli olabilir.
Kök kapanması beklenmeyebilir.
Kök kapanması beklenmeyebilir.
Dişeti Çekilmelerinin Sınıflandırlması Dişeti Çekilmelerinin Sınıflandırlması
66
Dişeti Çekilmelerinde Tedavi Dişeti Çekilmelerinde Tedavi
Yöntemleri Yöntemleri
Periodontal tedavinin uzun dönem hedeflerinden Periodontal tedavinin uzun dönem hedeflerinden
birisi de açık kök yüzeylerinin kapanmasıdır.
birisi de açık kök yüzeylerinin kapanmasıdır.
Açık kök yüzeyini kapatarak:
Açık kök yüzeyini kapatarak:
1. Mevcut diş hassasiyetini gidermek1. Mevcut diş hassasiyetini gidermek
2.Estetik problemi elimine etmek ( özellikle 2.Estetik problemi elimine etmek ( özellikle anterior dişlerde)
anterior dişlerde)
3.Yapışık dişetini genişletmek amaçlanır.
3.Yapışık dişetini genişletmek amaçlanır.
77
Dişeti Çekilmelerinde Tedavi Yöntemleri Dişeti Çekilmelerinde Tedavi Yöntemleri
1980’li yıllarda tanımlanmaya başlanan tekniklerle açığa çıkan kök yüzeylerinin kapatılabileceği gösterilmiştir.
Açık kök yüzeylerini kapatmak amacıyla birçok teknik geliştirilmiştir. Bu tekniklerin her biri kendi içinde iyi ve
zayıf taraflara, endikasyon ve kontrendikasyonlara sahiptir.
Başarı oranları da değişkenlik göstermektedir.
88
Kök Kapatmada Kullanılan Teknikler
1.Koronale Repozisyone Flep (KRF) 2.Laterale pozisyone flep
3.Double papilla flep 4.Semiluner flep
5.Serbest dişeti grefti
ı.Tek basamak(serbest dişeti grefti)
ıı.İki basamak(serbest dişeti grefti+koronale pozisyone flep) 6.Bağ dokusu grefti
ı.Bağ dokusu grefti+laterale pozisyone flep ıı.Bağ dokusu grefti+double papilla flep
ııı.Bağ dokusu grefti+koronale pozisyone flep ıv. Envelope (zarf) teknikleri
7. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu
ı.Rezorbe olmayan bariyer membranlar ıı.Rezorbe olan bariyer membranlar
99
Bu tekniğin
Bu tekniğin amacı, çıplak kök yüzeyinin apikalinde yarım amacı, çıplak kök yüzeyinin apikalinde yarım kalınlık bir flep oluşturarak, flebin koronale
kalınlık bir flep oluşturarak, flebin koronale
yerleştirilmesini ve böylece kök yüzeyin tamamen yerleştirilmesini ve böylece kök yüzeyin tamamen
örtülmesini sağlamaktır.
örtülmesini sağlamaktır.
İlk defa 1907 yılında Horland tarafından anlatılmıştır.
İlk defa 1907 yılında Horland tarafından anlatılmıştır.
Koronale Repozisyone Flep (KRP) Koronale Repozisyone Flep (KRP)
1010
Koronale Repozisyone Flep (KRP) Koronale Repozisyone Flep (KRP)
Allen ve Miller (1989) Sınıf I çekilme bölgesinde mevcut dişetini koronale Allen ve Miller (1989) Sınıf I çekilme bölgesinde mevcut dişetini koronale taşıyarak tek aşamalı KRF tekniğini gerçekleştirmişlerdir.
taşıyarak tek aşamalı KRF tekniğini gerçekleştirmişlerdir.
1111
Koronale Repozisyone Flep (KRP) Koronale Repozisyone Flep (KRP)
Endikasyonları
•Açık kök yüzeyinin estetik olarak kapatılması
•Dişeti çekilmesine bağlı kök hassasiyeti Kontrendikasyonları
•Derin periodontal cep varlığı veya komşu interdental alanda belirgin alveol kemik kaybı
1212
Avantajları
•Çok sayıdaki dişeti çekilmesinin tedavisi tek seansta yapılabilir
•Yüksek başarı oranına sahiptir
•İyileşme sonrası renk çevre dokularla uyumludur Dezavantajları
•Keratinize dişeti genişliği yetersiz olduğunda iki aşamalı cerrahi gereklidir
Koronale Repozisyone Flep (KRP) Koronale Repozisyone Flep (KRP)
1313
Laterale Pozisyone Flep
İlk kez Grupe ve Warren ( 1956) tarafından uygulanmıştır.
Açık kök yüzeyini kapatmak ve yapışık dişeti genişliğini artırmak için kullanılır.
Bu teknik avasküler kök yüzeyini yer değiştiren (kaydırılan) dokunun gövdesi ve tabanı aracılığı ile damarsal bağlantısını devam ettiren uygulanabilir ilk tekniktir.( H. de WAAL, S. KON. C.D., 1988).
1414
Laterale Pozisyone Flep
1515
Laterale Pozisyone Flep
Endikasyonları
•Çekilmeyen komşu bölgelerde yeterli genişlik, uzunluk ve kalınlıkta keratinize dişeti varlığı
•Bir veya iki dişle sınırlı açığa çıkmış kök yüzeyi varlığı
(Bu yöntem en çok mesio-distal çapı dar olan çekilmelerde uygundur)
1616
Kontrendikasyonları
•Komşu verici alanda yetersiz genişlik ve kalınlıkta keratinize dişeti varlığı
•Verici alanda çok ince kemik veya dehissens, fenestrasyon gibi kemik defekti varlığı
•Dişeti çekilmesinin olduğu alanın çok çıkıntılı olması
•Derin periodontal cep varlığı veya komşu interdental alanda belirgin alveol kemik kaybı
•Sığ vestibül
•Birden fazla dişte çekilme
Laterale Pozisyone Flep
1717
Laterale Pozisyone Flep
Avantajları
•Kök yüzeyini örten saplı dokunun kanlanması korunmuştur
•İyileşme sonrası renk çevre dokularla uyumludur Dezavantajları
•Küçük boyutta çekilmeler (dar ve sığ) için uygulanabilir
•Başarı oranı yüksek değildir
1818
Laterale hareket defektin hem meziali hem de distalinden yapılır. İzole dişeti çekilmeleri iki interdental papil birleştirilerek de tedavi edilebilir.
•Dişeti çekilmesine komşu her iki papilde yeterli doku genişliği ve uzunluğunda endikedir.
Double-Papilla Flep
1919
Avantajları
•Çekilmeye komşu papildeki doku kaydırıldığı için verici doku küçüktür. Bu nedenle saplı flepte daha az gerilmeye neden olur
•İnterdental papillerin kullanımı sırasında tam kalınlık flep kaldırılması ile interdental kemiğin açığa çıkmasına karşın bu kemiğin kalın olması nedeni ile alveol kemikte ihmal edilebilir hasar oluşur
Dezavantajları
•Teknik olarak güçtür
•Sınırlı kullanımı vardır
•Her iki flep avasküler kök üzerinde dikildiğinden beslenmesi bozulur ve bu yüzden sonuçları pekiyi değildir
Double-Papilla Flep
2020
Tarnow tarafından (1986) tanımlanan bu teknikte çekilen dişeti kenarının kurvatürünü izleyecek biçimde yarım ay şeklinde bir insizyon yapılır. Bu insizyon papiller bölgenin daha iyi beslenmesini sağlamak için, papil tepesinden 2-3 mm uzakta bitirilir. Koronale doğru yarım kalınlık flep kaldırılır ve doku açık kök yüzeyini kapatacak biçimde konumlandırılarak üzerine birkaç dakika süreyle basınç uygulanır, dikiş veya pat kullanılmaz.
Bu teknik üst çenede başarıyla uygulanırken alt çenede tavsiye edilmemektedir.
Semilunar Flep
2121
Serbest Dişeti Grefti
Miller tarafından (1993) tanımlanan bu teknik ilk kez 1963 yılında Björn tarafından uygulanmıştır.
Kök yüzeyi örtülmesine gerek duyulan ancak damak mukozasından yeterli kalınlıkta (1,5-2,0 mm) doku alınamayan olgular dışında kalan tüm olgularda uygulanabilir.
2222
Serbest Dişeti Grefti
Dezavantajları
•Kök yüzeyi örtülmesinde greftin beslenmesinin en güç olduğu tekniktir.
•Geniş ve kalın greft gereksinimi olduğunda damakta verici bölgede geniş bir yara bölgesi oluşur. Kanama kontrolünün sağlanması, ağrı, yavaş
iyileşmeye bağlı rahatsızlık hissi gibi birçok sorun çıkabilir
•Skar oluşumuna bağlı olarak estetik sonuçlar diğer tekniklere oranla daha kötüdür
•İki ayrı bölgede cerrahi işlem gerektirir
2323
Bağ Dokusu Grefti
1974 yılında Edel tarafından tarif edilen bağ dokusu grefti, 1985 yılında Langer ve Langer tarafından mukogingival cerrahide uygulanmıştır.
Serbest dişeti grefti ile karşılaştırıldığında, alıcı sahanın primer
kapıtılması, kanama kontrolü, iyileşme bölgesindeki operasyon sonraki
rakatsızlıkların daha az olması, beslenme ve renk uyumunun daha iyi olması gibi avantajları vardır.
Bu tekniğin uygulanabilmesi için verici bölgede doku kalınlığının yeterli olması(3 mm), bölgede enflamasyon ve cep olmaması gerekmektedir.
Bağ dokusu grefti LPF, DPF veya KRF teknikleriyle beraber uygulanır.
2424
Bağ Dokusu Grefti
2525
Bağ Dokusu Grefti
Avantajları
Dolaşım desteğini sağlamak ve idame ettirmek kolaydır Doku uyumu iyidir
Verici bölgedeki yara daha az invaziv, kanamaya daha az eğilimli ve daha hızlı iyileşme gösterir dolayısıyla SDG ne oranla hastayı daha az
rahatsız eder Dezavantajları
Kalın greft kullanıldığında greftlenen alanda kalınlaşma olabilir ve gingivoplasti gerekebilir
2626
Envelope (zarf) tekniği
Envelope (zarf) tekniği ise Raetzke (1985) tarafından tanımlanmıştır. Raetzke ise Raetzke (1985) tarafından tanımlanmıştır. Raetzke çalışmasında önce defekt çevresinde sulkuler epiteli uzaklaştırmış ve kök yüzeyini çalışmasında önce defekt çevresinde sulkuler epiteli uzaklaştırmış ve kök yüzeyini mekanik olarak düzelttikten sonra açık kök yüzeyinin çevresinde zarf şeklinde yarım mekanik olarak düzelttikten sonra açık kök yüzeyinin çevresinde zarf şeklinde yarım kalınlık flep oluşturmuştur. Daha sonra elde ettiği BDG’ni bu zarf şeklindeki flebin kalınlık flep oluşturmuştur. Daha sonra elde ettiği BDG’ni bu zarf şeklindeki flebin
içine, kök yüzeyini mine-sement sınırına kadar örtecek şekilde yerleştirmiştir.
içine, kök yüzeyini mine-sement sınırına kadar örtecek şekilde yerleştirmiştir.
Bağ Dokusu Grefti
2727
YDR’nin dişeti çekilmesinde tedavi yöntemi olarak kullanımı ilk kez Pini Prato ve ark. (1992) tarafından ortaya atılmıştır.
Bu yöntemde BDG tekniğinde olduğu gibi alıcı saha hazırlandıktan sonra BDG yerine bariyer membran uygulaması söz konusudur.
YDR’de amaç kök kapatılmasının yanı sıra kaybedilmiş orijinal ataçmanın da yeniden elde edilmesidir.
Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu
2828
Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu
2929
Literatürde erken dönem çalışmalar dişeti çekilmesi tedavisinde rezorbe olmayan (e-PTFE) membranların
kullanımı gösterilmiş, fakat rezorbe olmayan membranların bölgeden çıkarılması için cerrahi gerektirmesi nedeniyle daha sonraki çalışmalarda rezorbe olabilen membranlar üzerinde çalışılmıştır. Bugün her iki grup membran da çekilme tedavisinde uygulanabilmektedir.
Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu
3030
Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu
YDR’nin mukogingival cerrahi üzerine etkileri değerlendirilirken karşılaşılan problemlerden en önemlisi, membranın ağız içinde açık kalmasını önlemek ve membranın üzerini kapatabilmek için ileri derecede mukoperiostal flep kaldırılması gerekmesidir.
Ayrıca ileri flep teknikleri ile YDR arasında kök kapatması açısından fark bulunmamıştır. Hatta rezorbe olmayan membranla yapılan çalışmada dişetinde çekilme rapor edilmiştir. Bu nedenle YDR diğer flep tekniklerine göre klinik açıdan sınırlı bir anlam taşımaktadır.
Diğer taraftan membranın açığa çıkması iyileşme sırasında ayrı bir problem oluşturmakta ve enfeksiyon riskini de beraberinde getirmektedir.
Komplikasyonların telafisi daha zor olmaktadır.
3131
Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu
Avantajları
Yeni ataçman kazancı sağlar
Verici bölgeye gereksinim yoktur
Çevre dokularla iyi renk uyumu nedeniyle tatmin edici estetik sağlar Dezavantajları
Uygulaması zor bir tekniktir
Membran çıkarılması için ikinci cerrahi gerekebilir Kullanılan materyallerin fiyatı yüksektir
3232
Sonuçlar
Tüm teknikler dişeti çekilmelerinin tedavisinde anlamlı sonuçlar vermiştir Bariyer membran kullanımı, koronale konumlandırılan flebe göre anlamlı bir fark yaratmamıştır
Dişeti çekilmelerinin tedavisinde kök modifiye edici ajanların(sitirk asit, EDTA, tetrasiklin HCl) etkileriyle ilgili çalışmalar da yapılmış ve farklı sonuçlar elde edilmiş olmakla beraber henüz bu konuda yeterli veri bulunmamaktadır
3333
3434
3535
3636
3737
3838
3939
4040
4141
4242
