G‹R‹fi
Multipl sistem atrofisi (MSA) sporadik, eriflkin yaflta ortaya ç›kan nörodejeneratif bir hastal›kt›r. Klinik bulgular›n aras›nda ilerleyici serebellar atrofi, bazal ganglion flikayetleri ve otonom yetmezlik bulgular›
yer al›r.1,2E¤er parkinsoniyen bulgular ön planda ise MSA-P, serebellar bulgular ön planda ise MSA-C olarak tan›mlanmas› fleklinde bir görüfl birli¤i oluflturulmufltur.3Buna karfl›n, kesin bir klinik ay›r›c›
tan› yap›lmas›, özellikle hastal›¤›n erken evrelerinde oldukça güç olabilmektedir. Ek olarak, bu sendromun idiyopatik Parkinson hastal›¤› veya serebellar ataksiler gibi di¤er nörodejeneratif hastal›klardan ay›r›m›n›n yap›lmas› da güçtür.
Otonom yetmezlik ile birlikte levodopaya az yan›t veren parkinsonizm veya serebellar ataksiler MSA tan›s›n›n konulmas› ve di¤er hastal›klardan ay›rt edilmesi için gereklidir.4,5 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sadece tan› konulmas› için de¤il, MSA’n›n klinik özelliklerinin araflt›r›lmas› için de önemli bir araçt›r.6-8 T2 a¤›rl›kl› MRG incelemelerinde hiperintens putaminal halka ve
“haç” iflareti MSA için tipik olarak de¤erlendirilmektedir.6,7 Bu yaz›da, multipl sistem atrofisi ve REM uykusu davran›fl bozuklu¤u olan ve MRG’de haç iflareti izlenen bir hasta sunulmaktad›r.
OLGU SUNUMU
Yetmifl yafl›ndaki bir erkek hasta nöroloji bölümüne 6 y›ld›r giderek art›fl gösteren yürüme güçlü¤ü, konuflma bozuklu¤u ve yutma bozuklu¤u flikayetleri ile baflvurdu. Yak›nlar›ndan yürüyüflünde yavafll›k oldu¤u ve dengesiz yürüdü¤ü ö¤renildi. fiikayetlerin giderek art›fl gösterdi¤i, s›k düflmelere neden oldu¤u ve son zamanlarda yatalak hale geldi¤i bildirildi.
Konuflmas›n›n yavafllad›¤› ve giderek anlafl›lmaz hale geldi¤i ö¤renildi. Yutma güçlü¤ünün birkaç ay önce klinik tabloya eklendi¤i bildirildi. Bu flikayetlerin yan›
s›ra, geçmifl t›bbi öyküsünde ve soygeçmiflinde özellik saptanmam›flt›r. Bafllang›çta k›smi cevap al›nan levodopa dahil olmak üzere birçok ilaç kullan›lm›fl ancak fayda elde edilmemifltir. Nörolojik muayenesinde, sakkadik göz hareketleri normal olarak izlenmifl, ö¤ürme refleksi azalm›fl olarak elde
edilmifltir. Kas gücü tüm ekstremitelerde 3/5 olarak saptanm›fl, derin tendon refleksleri normal olarak elde edilmifltir. Plantar cevaplar› iki yanl› lakayt olarak görülmüfltür. Gövde ataksisine ba¤l› olarak hastan›n oturmakta güçlük çekti¤i izlenmifltir. Tüm ekstremitelerde a¤›r düzeyde bradikinezi ve rijidite saptanm›fl, hastan›n metrik ve diadokokinetik muayene hareketlerini yapamad›¤› görülmüfltür.
Konuflmas› oldukça yavafl, hipofonik ve güç anlafl›l›r olarak izlenmifltir. Praksi test bataryas›nda 120 üzerinden 80 puan alm›fl, Birleflik MSA De¤erlendirme Ölçe¤inde ise 82 puan alm›flt›r. Kraniyal MRG’de serebellar atrofi ile birlikte T2 a¤›rl›kl› incelemelerde ponsta hiperintens sinyal art›fl› fleklinde kendini gösteren “haç” iflareti izlenmifltir (fiekil 1). Bu bulgular ile hastaya MSA-C tan›s› konmufl ve spastisite art›fl›na yönelik semptomatik tedavi planlanm›flt›r.
Klinik takipler s›ras›nda, yak›nlar› taraf›ndan hastan›n uykusunda baz› kramplar›n oldu¤u ve amaçs›z hareketlerde bulundu¤u bildirilmifltir. Bu nedenle polisomnografik inceleme yap›lan hastada, REM uykusu s›ras›nda elektromiyografik kay›tlarda artm›fl tonik ve fazik aktivite varl›¤› saptanm›flt›r. REM uykusu davran›fl bozuklu¤u tan›s› alan hastaya ek olarak klonazepam tedavisi eklenmifltir.
TARTIfiMA
Burada sunulan hasta, 6 y›l süreli klinik bulgular› ve MRG’de izlenen “haç” iflareti ile MSA-C tan›s›
alm›flt›r. Yak›n zamanda yap›lan bir çal›flmada,
fiekil 1. T2 a¤›rl›kl› kraniyal MRG’de ponsta hiperintens sinyal art›fl› fleklinde kendini gösteren “haç” iflareti
hastal›k süresi ile MRG sinyal anomalileri aras›nda anlaml› bir iliflki oldu¤u bildirilmifltir.8 Bu yaz›da, MRG’de izlenen hem putaminal hem de pons anomalileri ileri evre MSA-P ve MSA-C vakalar›nda anlaml› düzeyde artm›fl olarak bulunmufltur. Bu nedenle bu MRG bulgular›, MSA-P ve MSA-C’de var olan patolojilerin de¤erlendirilmesinde, klinik bulgulara ek olarak, oldukça anlaml› ve tan›da yard›mc› bulgular olarak de¤erlendirilmifltir. T2 a¤›rl›kl› MRG’de ponsta görülen sinyal anomalilerinin (“haç” iflareti) MSA için kontrol grubuna k›yasla tipik bir bulgu oldu¤u düflünülse de, idiyopatik Parkinson hastal›¤› veya di¤er serebellar dejenerasyonu bulunan hastalarda da farkl›
derecelerde benzer bulgular›n izlenmesi, bu anomalinin özgüllük de¤erini azaltm›flt›r.6,9Bu bulgu ayn› zamanda spinoserebellar ataksi tip 2 ve 3 olan hastalarda da bildirilmifltir.10,11
MSA hastalar›nda pons ve putaminal bölgelerdeki moleküler de¤ifliklikleri inceleyen çal›flmalar da erken dönemde dahi bu alanlarda saptanabilen de¤ifliklikler oldu¤u göstermifllerdir. Ito ve arkadafllar›12MSA hastalar›nda haç iflareti olmaks›z›n bu bölgelerde azalm›fl FA ve yüksek ADC de¤erleri oldu¤unu göstermifllerdir. Bir di¤er çal›flmada Watanabe ve arkadafllar›,13 pons bazalinde ve putamendeki N-asetilaspartat/kreatin oran›n›n (NAA/Cr) kontrol grubuna k›yasla MSA hastalar›nda anlaml› düzeyde azald›¤›n› saptam›fllard›r. Bu farkl›l›k, hastal›¤›n erken evresinde, ataksik veya parkinsoniyen bulgular›n sadece birine sahip olanlarda veya MRG’de ponsta haç iflareti veya hiperintens putaminal halkas› olmayan hastalarda dahi anlaml›l›¤›n› korumufltur. Bu nedenle, pons bazalinde NAA/Cr azalmas›n›n, MSA’n›n erken evre tan›s›nda, henüz MRG veya hatta klinik flikayetlerin ortaya ç›kmas›ndan önce, oldukça bilgi verici oldu¤u öne sürülmüfltür. Sonuç olarak, testlerin tan›sal de¤erleri üzerinde daha fazla çal›flmaya ihtiyaç duyulmakla birlikte, ponsta görülen yap›sal ve biyokimyasal de¤iflikliklerin MSA tan›s› için oldukça yol gösterici oldu¤u düflünülmektedir.
Bu vaka sunumundaki bir di¤er bulgu, REM uykusu davran›fl bozuklu¤udur. Bu klinik bulgu, baflka efllik
eden hastal›¤› olmayan kimselerde de “idiyopatik”
olarak izlenebilmektedir, ancak nörodejeneratif hastal›klar ile birlikteli¤i oldukça s›kt›r. Yak›n bir zamanda Iranzo ve arkadafllar›14 taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, lojistik regresyon analizi ile REM uykusu davran›fl bozukluklar› flikayetleri, polisomnografi bulgular› ve klinik bulgular›n klonazepama olan cevab›
ile Parkinson hastal›¤› ve MSA olan hastalar aras›nda fark izlenmemifltir. Ancak MSA hastalar›n›n daha k›sa bir hastal›k süresi içerisinde REM uykusu davran›fl bozuklu¤u gelifltirdi¤i ve di¤er uyku ile iliflkili hareket bozukluklar›n›n MSA’da daha s›k görüldü¤ü saptanm›flt›r. Beyin sap› yap›lar›n›n etkilenmesine ba¤l›
olarak geliflen bu bulgular›n, MSA’da görülen MRG anomalileri ile birlikteli¤i ise kesin olarak bilinmemektedir.
KAYNAKLAR
1. Quinn N. Multiple system atrophy – the nature of the beast. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:78-89.
2. Wenning GK, Colosimo C, Geser F, et al. Multiple system atrophy.
Lancet Neurol 2004;3:93-103.
3. Gilman S, Low PA, Quinn N, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. [Review]. J Neurol Sci 1999;163:94-98.
4. Litvan I, Goetz CG, Jankovic J, et al. What is the accuracy of the clinical diagnosis of multiple system atrohpy? Arch Neurol 1997;54:937-944.
5. = 3
6. Schrag A, Kingsley D, Phatouros C, et al. Clinical usefulness of magnetic resonance imaging in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:65-71.
7. Schrag A, Good CD, Miszkiel K, et al. Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI. Neurology 2000;54:697-702.
8. Watanabe H, Saito Y, Terao S, et al. Progression and prognosis in multiple system atrophy: an analysis of 230 Japanese patients. Brain 2002;125:1070-1083.
9. Savoiardo M, Strada L, Girotti F, et al. Olivopontocerebellar atrophy:
MR diagnosis and relationship to multiple system atrophy. Radiology 1990;174:693-696.
10. Bürk K, Skalej M, Dichgans J. Pontine MRI Hyperintensities (“The Cross Sign”) are not Pathognomonic for Multiple System Atrophy (MSA). Mov Disord 2001;16:535-536.
11. Murata Y, Yamaguchi S, Kawakami H, et al. Characteristic magnetic resonance imaging findings in Machado-Joseph disease. Arch Neurol 1998;55:33-37.
12. Ito M, Watanabe H, Kawai Y, et al. Usefulness of combined fractional anisotropy and apparent diffusion coefficient values for detection of involvement in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:722-728.
13. Watanabe H, Fukatsu H, Katsuno M, et al. Multiple regional 1H-MR spectroscopy in multiple system atrophy: NAA/Cr reduction in pontine base as a valuable diagnostic marker. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:103-109.
14. Iranzo A, Santamaria J, Rye DB, et al. Characteristics of idiopathic REM sleep behavior disorder and that associated with MSA and PD.
Neurology 2005;65:247-252.
