DAMAR CERRAH‹S‹
Dev arteriyosklerotik aksiller arter anevrizmas›: Olgu sunumu
A giant arteriosclerotic aneurysm of the axillary artery Ömer Tetik,1
Mehmet Yaz›c›,2
K›vanç Bayatl›,1
Ali Gürbüz1
Arteriyosklerotik aksiller arter anevrizmalar› çok nadirdir. Altm›fl dokuz yafl›nda erkek hasta, sa¤ kol ve önkolda uyuflma ve koltuk alt›nda flifllik yak›nmas›yla baflvurdu. Hastaya, dokuz y›l önce sol aksiller arter anevrizmas› ne-deniyle anevrizmektomi ve greft interpozisyonu yap›lm›fl-t›. Dubleks ultrasonografide 40x50 mm, dinamik toraks bilgisayarl› tomografide 44 mm boyutlar›nda aksiller arter anevrizmas› saptand›. Genel anestezi alt›nda, aksiller arter anevrizmas› rezeke edildi. Histopatolojik incelemede arte-riyosklerotik dejeneratif de¤ifliklikler görüldü. Ameliyat sonras› dönemi sorunsuz geçiren hasta yedinci günde taburcu edildi.
Anahtar sözcükler: Anevrizma/cerrahi/radyografi; arteriyoskle-roz; aksiller arter/cerrahi/radyografi.
Aksiller arter anevrizmalar› oldukça nadir görülür. Ço¤unlu¤u künt ve penetre travmalar sonucu geliflirler. Arteriyosklerotik aksiller arter anevrizmalar› ise çok nadirdir. Brakiyal pleksusa komfluluklar› nedeniyle vas-küler komplikasyonlar yan› s›ra nörolojik komplikas-yonlara da neden olurlar.[1-6]
Bu yaz›da, sol aksiller arter anevrizmas› nedeniyle anevrizmektomi yap›ld›ktan sonra geliflen sa¤ aksiller arter anevrizmas› nedeniyle ameliyat edilen bir olgu su-nuldu.
OLGU SUNUMU
Altm›fl dokuz yafl›nda, çiftçi, erkek hasta, sa¤ kol ve önkolda uyuflma ve koltuk alt›nda flifllik yak›nmas›yla klini¤imize baflvurdu. Hasta, dokuz y›l önce sol aksiller arter anevrizmas› nedeniyle anevrizmektomi ve greft interpozisyonu, iki y›l önce de koroner arter hastal›¤› nedeniyle koroner arter baypas ameliyat› geçirmiflti. Bu s›rada sa¤ aksiller arter dilatasyonu saptanm›fl; fakat, ameliyata uygun görülmeyerek hastaya bu aç›dan kont-rollere gelmesi söylenmiflti. Ancak, kontkont-rollere
gelme-yen hasta, iki y›l sonra büyük bir aksiller arter anevriz-mas› nedeniyle klini¤imize baflvurdu.
‹lk muayenesinde kan bas›nc› 110/70 mmHg, kalp h›z› 90 at›m/dak ölçüldü; hasta sinüs ritmindeydi. Fizik bak›s›nda sa¤ aksiller bölgede yaklafl›k 60 mm boyutla-r›nda pulsatil kitle görüldü. Her iki üst ekstremitede de arter nab›zlar› elle al›n›yordu. Elektrokardiyografide is-kemi ve aritmi saptanmad›; submaksimal efor elektro-kardiyografi testi negatifti. Miyokard iskemisi, anevriz-maya ba¤l› tromboembolik komplikasyon ve üst mite iskemisi saptanmad›¤› için koroner ve üst ekstre-mite anjiyografisi çekilmedi. Dubleks ultrasonografide 40x50 mm, dinamik toraks bilgisayarl› tomografide (BT) 44 mm boyutlar›nda aksiller arter anevrizmas› saptand› (fiekil 1a). Transtorasik ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu %50 idi ve hafif mitral yetersizlik vard›; laboratuvar incelemelerinde hiperlipidemi sap-tand›. Olguda ba¤ dokusu hastal›¤›na ait herhangi bir bulgu görülmedi. Abdominal aort ve alt ekstremite ar-teryel sistemin dubleks ultrasonografik incelemesinde anevrizmaya rastlanmad›.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 8 May›s 2004 Kabul tarihi: 8 A¤ustos 2004
Yaz›flma adresi: Dr. Ömer Tetik. Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 35360 ‹zmir. Tel: 0232 - 243 43 43 / 2558 e-posta: [email protected]
1Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir; 2‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Düzce
Arteriosclerotic aneurysms of the axillary artery are very rare. A 69-year-old male patient presented with complaints of numbness in the right upper extremity and forearm and a swelling in the axilla. He had a nine-year history of aneurys-mectomy with graft interpositioning for a left-sided axillary artery aneurysm. A giant axillary artery aneurysm was detected by Doppler ultrasonography (40x50 mm) and dynamic computed tomography of the thorax (44 mm). Under general anesthesia, the aneurysm was resected. Histopathologic examination showed arteriosclerotic degenerative changes. Following an uneventful course, the patient was discharged on the seventh postoperative day.
Key words: Aneurysm/surgery/radiography; arteriosclerosis; axil-lary artery/surgery/radiography.
V
ASCULAR SURGER
Y
Hastan›n kullanmakta oldu¤u asetilsalisilik asit ameliyattan yedi gün önce kesildi ve düflük moleküllü heparine baflland›. Hasta genel anestezi alt›nda ameliya-ta al›nd›. Sa¤ deltoidopektoral-infraklaviküler insizyon yap›ld›. Önce subklavyen arter, sonra distal aksiller ar-ter ask›ya al›nd›. ‹ntravenöz 1 ml heparin enjeksiyonun-dan sonra subklavyen ve aksiller arterlere vasküler klempler konularak yaklafl›k 60 mm çap›ndaki aksiller arter anevrizmas› rezeke edildi (fiekil 1b, c). Politetraf-louroetilen (PTFE) ringli tubüler greftle, sa¤ subkla-vyen-aksiller arter aras›na interpozisyon uyguland›. Katlar anatomiye uygun olarak kapat›ld›. Rezeke edilen anevrizma duvar›n›n histopatolojik incelemesinde arte-riyosklerotik dejeneratif de¤ifliklikler saptand›. Ameli-yat sonras› dönemi sorunsuz geçen ve periferik nab›zla-r› elle al›nabilen hasta yedinci günde taburcu edildi.
TARTIfiMA
Aksiller arter anevrizmalar› oldukça nadirdir. Bu anevrizmalar›n ço¤unun etyolojisinde künt ve penetre travma rol oynar. ‹yatrojenik nedenler ve travmaya ya da kronik koltukalt› de¤ne¤i kullan›m›na ba¤l›, torasik ç›k›fl sendromlu hastalarda postobstrüktif lezyonlar ola-rak da geliflebilir.[7]
Aterosklerotik nedenli gerçek aksil-ler arter anevrizmalar› ise çok nadirdir. Szuchmacher ve Freed[8]
bir hastada iki tarafl›, di¤erinde ise tek tarafl› ol-mak üzere iki olguda; Michalakis ve ark.[1]
bir, Neuma-yer ve ark.[5]
iki olguda aterosklerotik aksiller arter anevrizmas› bildirmifllerdir. ‹ki tarafl› aksiller arter anevrizmalar›na çok nadir rastlanmaktad›r. Her iki ak-siller arterde aterosklerotik anevrizma olmas›, olgumu-za özellik kaolgumu-zand›rmaktad›r.
Aksiller arter anevrizmalar›, brakiyal pleksusa bas› yapmalar› sonucu kal›c› veya geçici nörolojik bozuk-luklara neden olabilirler. Bu anevrizmalar›n önemli bir özelli¤i de tromboembolik komplikasyonlara neden olabilmeleridir.[7,8]Olgumuzda sa¤ koltuk alt›nda
pulsa-til kitle, sa¤ kol ve önkolda uyuflma flikayeti vard›. Sa¤ üst ekstremitede arteryel nab›zlar elle al›nabiliyordu ve vasküler belirtileri yoktu. Selektif üst ekstremite arteri-yografisi, torasik ç›k›fl damarlar›n›n travma, obstrüktif lezyon ve anevrizmal patolojilerinde en önemli tan› yöntemidir.[1,6,7]Kontrasl› BT ve renkli Doppler
ultraso-nografi de bu anevrizmalarda tan›sal öneme sahiptir.[9]
Olgumuzda tan› için kontrastl› BT ve renkli Doppler ultrasonografi uyguland›.
Birçok vasküler sorunda endovasküler teknikler kul-lan›lmas›na karfl›n, geleneksel cerrahi yaklafl›m halen en iyi yöntem olarak yerini korumaktad›r. Aksiller arter anevrizmalar›n›n cerrahi tedavisinde güncel yaklafl›m, anevrizmektomi ve safen ven greftiyle interpozisyon uygulamas›d›r. Komfluluk nedeniyle brakiyal pleksusa zarar vermemeye özen gösterilmelidir.[1,6]Aksiller arter
rekonstrüksiyonunda prostetik greftler baflar›yla
kulla-n›l›yorsa da, uzun dönem aç›kl›k oran›n›n daha iyi ol-mas› nedeniyle, üst ekstremite arteryel rekonstrüksiyo-nunda öncelikle safen ven greftinin tercih edilmesi ge-rekir.[1,10]
Olgumuzda safen ven daha önceki koroner baypas ameliyat›nda kullan›ld›¤› için ringli PTFE greft
fiekil 1. Aksiller arter anevrizmas›n›n (a) bilgisayarl› tomografik görünümü, (b) ameliyat an›ndaki görünümü ve (c) aksiller arte-rin greftlenmifl hali.
(a)
(b)
(c)
268 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):267-269
DAMAR CERRAH‹S‹
269 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):267-269
Tetik ve ark. Dev arteriyosklerotik aksiller arter anevrizmas›: Olgu sunumu
kullan›lm›flt›r. Bazen komflu brakiyal ya da aksiller ven kullan›lmaktad›r. Fakat, bu venlerin duvar› çok ince ol-du¤undan zamanla anevrizma geliflebilir. Bu nedenle, safen ven tercih edilen grefttir.[7]
Nörolojik komplikasyonlar› ve tromboemboli nede-niyle ekstremite iskemisini önlemek için, aksiller arter anevrizmas› cerrahi olarak rezeke edilmeli ve uygun vas-küler greftle aksiller arter rekonstrüksiyonu yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Michalakis D, Lerais JM, Goffette P, Royer V, Brenot R, Kastler B. True isolated atherosclerotic aneurysm of the axil-lary artery. J Radiol 2003;84:1016-9. [Abstract]
2. Nugud OO, Hedges AR. Axillary artery pseudoaneurysm. Int J Clin Pract 2001;55:494.
3. Todd GJ, Benvenisty AI, Hershon S, Bigliani LU. Aneurysms of the mid axillary artery in major league baseball pitchers-a report of two cases. J Vasc Surg 1998;28:702-7.
4. McCready RA, Brown OW, Pairolero PC, Pluth JR, Hollier LH. Recurrence and rupture of an axillary artery aneurysm. Am Surg 1982;48:241-2.
5. Neumayer LA, Bull DA, Hunter GC, McIntyre KE, Yoshino MT, Aguirre ML, et al. Atherosclerotic aneurysms of the axillary artery. A report of two cases and a review of the lit-erature. J Cardiovasc Surg 1992;33:172-7.
6. Tetik Ö, Yetkin U, Y›l›k L, Özsöyler ‹, Gürbüz A. Sa¤ üst ekstremitede kal›c› nörolojik hasara neden olan sa¤ aksiller psödoanevrizmas›: Olgu sunumu. Damar Cerrahisi Dergisi 2002;2:102-4.
7. Tripp HF, Cook JW. Axillary artery aneurysms. Mil Med 1998;163:653-5.
8. Szuchmacher PH, Freed JS. Axillary aneurysms. N Y State J Med 1980;80:795-6.
9. Johnston RH Jr, Wall MJ Jr, Mattox KL. Innominate artery trauma: a thirty-year experience. J Vasc Surg 1993;17:134-40. 10. McCarthy WJ, Flinn WR, Yao JS, Williams LR, Bergan JJ.
