ORAL VE MAKSILLOFACIAL CERRAHİDE KULLANILAN BİYOMATERYALLER

ORAL VE MAKSILLOFACIAL CERRAHİDE KULLANILAN

BİYOMATERYALLER

PROF. DR. AYŞEGÜL M. TÜZÜNER

Biyomateryal ve Rekonstrüksiyon

• Günümüzde genellikle rekonstrüktif amaçla biyolojik ortama

yerleştirilen ve çevre dokularla uyum içinde olacak şekilde hazırlanan gelişmiş maddeler biyomateryal olarak tanımlanmaktadır.

• Oral ve maksillofasiyal bölgede, kistik, neoplastik, enfeksiyöz,

inflamatuar, travmatik, konjenital, dejeneratif herhangi bir nedenle

oluşan doku bütünlüğüne ilişkin defektlerin onarılması ve yeniden

yapılandırılmasına rekonstrüksiyon denir.

Oral ve Maksillofasial Cerrahide

Biyomateryal Kullanımı Gereken Defektler

Sert Doku

Defektle ri

Yumuşa k

Doku

Defektle

ri

Kemik Defektlerinin Sınıflandırılması

Kemik defekleri karakterlerine göre şu şekilde sınıflandırılırlar:

1. Lokalize kemik defekleri

 Dehisens defekleri: alveol kreti boyunca implantın vestibül yüzeyünde olan vertikal defektler

 Fenestrasyon defektleri; implantın vestibül yüzeyinde pencere şeklindeki defektlerdir.

2. Rezidüel kemik defekleri 3. Çekim boşluğu defekleri

Kemik Defektlerinin Duvar Sayısına Göre Sınıflandırılması

• 5 duvarlı defektler: kist kaviteleri ve çekim boşlukları bu tür defektlerdir.

Apozisyonel büyüme sonucu yeni kemik oluşumu ile iyileşmesi beklenir.

• 4 duvarlı defektler: alıcı kemik bölgesinde ek bir kemik duvarı da kaybolmuş

durumdadır. Bu tür vakalarda alloplastik materyal veya dondurulmuş kurutulmuş kemik kullanımı önerilmektedir.

• 2 veya 3 duvarlı defektler: 2 veya 3 kemik duvarının kaybıyla ortaya çıkan defektlerdir. Otojen kemik grefti ilavesi gerektirir.

• 1 duvarlı defekler: yani 5 duvarını da kaybetmiş defektler. Otojen kemik grefti ile telafi edilirler.

 Konjenital, travmatik, dejeneratif, inflamatuar, infeksiyöz, kistik ve neoplastik etiyolojilerle ortaya çıkan kemik defektlerinin onarımı

 Atrofik maksilla ve mandibulanın ogmentasyonu

 Yumuşak dokuya yönelik preprotetik cerrahi işlemleri

 T.M.E. cerrahisi

 Ortognatik cerrahi operasyonları

 Sinüs lifting ve implantasyon

 Çene fraktürlerinin cerrahi tedavisi

 Oro-antral ve oro-nazal fistüllerin cerrahi tedavisi

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide

Biyomateryal Kullanma Endikasyonları

Kemik Yapımı Mekanizmaları

Kemik oluşumu, osteoblastların salgıladıkları matriksin doğrudan

doğruya mineralizasyonu ile gerçekleşen intramembranöz kemikleşme

ya da daha önce varolan kıkırdak matriksinin üzerine kemik matriksinin

çökmesi ile oluşan endokondral kemikleşme yoluyla oluşmaktadır.

• Bu kemik gelişiminde embriyonal bağ dokusundan doğrudan doğruya kemik dokusu oluşmaktadır.

• Bu tip kemiğin oluşacağı bölgelerde mezenşim hücreleri yoğunlaşıp, osteoblasta dönüşür. Osteoblastlar kemik matriksi üretirler ve bunu kalsifikasyon takip eder.

İntramembranöz Kemik

Yapımı

Endokondral Kemik Yapımı

• Endokondral kemikleşmede öncelikle ileride oluşacak kemiğin taslağı olarak hiyalin kıkırdak gelmekte, daha sonra bu kıkırdak modelinin üzerine kemik dokusu yapılmaktadır. Fakat hiçbir zaman kıkırdak dokusu doğrudan kemik dokusuna dönüşmemektedir.

• Kıkırdak doku harabiyete uğrayarak kemik doku için gerekli temeli oluşturmaktadır. Meydana gelen kemik doku mezenşimden

gelişmektedir.

Oral ve maksillofasiyal bölgenin kemik yapılarında da atrofik maksilla ve mandibulanın rekonstrüksiyonunda, konjenital, travmatik, dejeneratif, enflamatuar,

enfeksiyöz, kistik ve neoplastik orijinli deformitelerin giderilmesinde kemik greftlerine gereksinim

duyulmaktadır.

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide

Kullanılan Sert Doku Greft Materyalleri

Greft materyalleri 3 farklı mekanizma ile kemik iyileşmesine katkıda bulunurlar.

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide

Kullanılan Sert Doku Greft Materyalleri

1. Osteogenezis

• Kemik greft materyalleri, içermiş oldukları organik materyalleri ile direkt olarak osteoblast hücrelerinden kemik oluşturma yeteneğine sahiptir.

• Dokuda farklılaşmamış mezenşim hücrelerinin olmadığı ortamlarda bile bu tür organik maddeler osteogenez kabiliyetine sahiptir.

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide

Kullanılan Sert Doku Greft Materyalleri

• Greft hücreleri de yeni kemik yapma özelliklerine sahiptir.

• Bu nedenle osteogenez karakterine sahip tek greft materyali otojen kemiktir.

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide

Kullanılan Sert Doku Greft Materyalleri

2. Osteoindüksiyon

• Osteoblastik aktiviteyi arttırarak kemik oluşumunun sağlanmasını ifade etmek için kullanılan bir terimdir.

• Bu mekanizmada osteoblast ve kondroblastlar içerisinde bulunan farklılaşmamış mezenşimal hücrelerin fenotipik değişimle kemik hücrelerine dönüşmesi sağlanmaktadır.

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide

Kullanılan Sert Doku Greft Materyalleri

3. Osteokondüksiyon

• Bazı greft materyallerinin, mevcut defektin kenarlarından oluşacak yeni kemik dokusu için bir yapı iskelesi (çatı) oluşturmasıdır.

• Greftin içinde ve çevresindeki kapillerlerin, osteoprogenitör hücrelerin alıcı bölgeye göçü ve komşu kemik bölgesinden kemik apozisyonu ile kemik oluşumu sağlanmaktadır.

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide

Kullanılan Sert Doku Greft Materyalleri

Kemik greft materyalleri temel olarak, şu şekilde sınıfladırılır.

1- Otogreftler 2- Allogreftler

3- Heterojen Greftler (Ksenogreftler)

4- Kemik Esaslı Olmayan Sentetik Biyomateryaller (Alloplastlar)

Oral ve Maksillofasiyal Cerrahide

Kullanılan Sert Doku Greft Materyalleri

Allogreftler

• Allogreftler alıcı ile aynı türden olan ancak genetik olarak farklı bireylerden elde edilen kemik dokularıdır.

• Bu greftler yaşayan insanlardan veya kadavralardan elde edilmekte ve

kemik bankalarında saklanmaktadır.

a) Dondurulmuş kemik allogreftleri

b) Dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri

c) Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri (DDKKA)

Allogreftler

a) Dondurulmuş kemik allogreftleri

Taze dondurulmuş kemik allogreftleri sadece dondurma işlemi ile hazırlandığı için osteoindüktif proteinleri korunmaktadır.

Allogreftler

b) Dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri (DKKA)

• Günümüzde kullanılan kemik allogreftlerinden biri olan dondurulmuş kurutulmuş kemik greftleri

osteokondüksiyonla iyileşirler.

• Bu tip greftler kadavradan elde edilen kemiğin -80 C’de dondurularak aşamalı olarak kurutulmasıyla ve materyalin yaklaşık 2 hafta süre ile dehidratasyon işlemine tabi tutulmasıyla elde edilmektedir.

Allogreftler

c) Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri (DDKKA)

• Hidroklorik asit banyosundan geçirilip etanol ve

kloroform uygulanır ve yağlar eritilir. Bu işlemler ile proteinlerin % 90’ı yok edilir.

• Yoğun bir şekilde yıkandıktan sonra dondurulup kurutulur. Bu işlem sonunda kemikte kalan

proteinlerden biri, kemik oluşumunu uyarıcı görev yapan kemik şekillendirici proteindir (BMP).

Allogreftler

c) Demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik allogreftleri (DDKKA)

• Dondurulmuş kurutulmuş allogreftin demineralize edilmesi kemik matriksi içerisindeki BMP’lerin açığa çıkmasını sağlamakta ve bu sayede DDKKA’ler osteoindüktif özellik göstermektedirler.

• BMP’ler kemik matriksinin daha fazla bulunduğu kortikal kemikte daha çok gözlenmekte, bu yüzden DDKKA’ler daha çok kortikal kemikten elde edilmektedir

Allogreftler

• Allogreftler, altın standart otojen greftler ile karşılaştırıldığında

biyolojik olarak zayıf özellikte olup enfeksiyon ve enflamasyon riskleri taşımaktadırlar.

• Bu dezavantajlarının yanında allogreftlerin istenilen miktarda bulunma gibi avantajları bulunmaktadır.

Allogreftler

Heterojen Greftler (Ksenogreftler)

a) Hayvan kaynaklı hidroksiapatitler

• Memeli hayvan (sığır, at, domuz) kemiklerinin tam olarak deproteinize edilmesi ile elde edilirler.

• Geri kalan inorganik bölüm, poröz hidroksiapatit partikülleridir ve yapısal olarak insan kansellöz kemiğine benzerdir.

• Deproteinize sığır kaynaklı kemik greftleri yüksek oranda biyouyumlu ve düşük oranda rezorbe

olmalarından dolayı prolifere olan kemik hücreleri için

osteokonduktif özelliğe sahiptirler

• Schlegel ve ark. yapmış oldukları deneysel bir hayvan çalışmasında sinüs tabanı yükseltilmesi operasyonunda otojen veya sığır kaynaklı kemik greftleri kullandıktan 6 ay sonra otojen kemik greftinin

rezorpsiyon miktarını %40 olarak saptarken, sığır kaynaklı kemik greftinde bu oranın %15 olduğu bildirmişlerdir.

• Heterojen greftlerin blok formları, plastik ve rekonstrüktif cerrahi ile maksillofasiyal cerrahide onlay greft olarak kullanılırken

• Granül formları periodontal kemik defektlerinde, çekim kavitelerinde ve küçük kist operasyonlarında başarılı bir şekilde hem fonksiyonel hem de estetik kayıplarda rahatlıkla kullanılmaktadır.

Heterojen Greftler (Ksenogreftler)

b) Mercan kaynaklı kalsiyum karbonatlar

• Mercan kaynaklı greftler osteokondüktif, kolay hazırlanabilen, kolay şekillenebilen, biyouyumlu ve maliyeti düşük olan greftlerdir.

• Kemiğe, yapısal olarak yakınlığı ve biyolojik olarak inert bir madde olması nedeni ile ideal bir greft materyalidir.

• Mercan greftleri, direkt osteoblastik apozisyonlanma için iskelet görevi görür

Heterojen Greftler (Ksenogreftler)

Sentetik Greft Materyalleri (Alloplastlar)

• Sentetik greft materyalleri, canlı dokulardan elde edilmeyen sentetik olarak üretilen maddelerdir.

• Alloplastlar olarak da adlandırılan sentetik greft materyalleri şu şekilde

sınıflandırılabilir

a) Biyoseramikler

Hidroksiapatit tozlarının yüksek ısı ve basınç altında birbirleriyle

kaynaştırılması (sinterizasyon) ile elde edilirler. Kalsiyum fosfat greft maddeleri olarak da adlandırılırlar

Sentetik Greft Materyalleri

(Alloplastlar)

b) Biyoaktif camlar

• Bioaktif camlar esas olarak silikon dioksit, sodyum oksit, kalsiyum oksit ve fosfor oksitten ibarettir.

• Biyoaktif özellikleri olan bu materyallerin osteogenezisi yönlendirip

arttırarak hızlı yeni kemik oluşumuna neden olduğu ileri sürülmektedir

Sentetik Greft Materyalleri

(Alloplastlar)

c) Polimerler

• Polimetilmetakrilat, polihidroksietilmetakrilat ve kalsiyum hidroksitten meydana gelen doku uyumlu, mikroporöz bir greft maddesidir.

• Alveol kemiği ile yakın temasta olduğunda yeni kemik oluşumu için bir yapı iskelesi görevi görerek osteokondüktif etki göstermektedir.

Sentetik Greft Materyalleri

(Alloplastlar)

OTOGREFTLER

• Alıcı ve donör aynı kişidir.

• Oluşan kemik defektlerinin rekonstrüksiyonunda, osteoindüktif ve

osteokondüktif potansiyele ve osteojenik hücrelere sahip olan otojen kemik greftleri öncelikli olarak tercih edilir.

• Canlı hücre kapasitesine sahip olduklarından, alıcı bölgede

osteoblastları stimüle ederler.

• Aynı zamanda kemik morfojenik proteinlerinin varlığında

osteoblastlara dönüşebilen mezenşimal hücreleri sağlamaktadırlar.

• Günümüzde otojen kansellöz (spongiöz) kemik grefti "altın standart"

olarak kabul edilmektedir.

Otogreftler

Otojen kemik greftlerindeki kemik gelişme mekanizması 3 aşamadan oluşmaktadır.

Otogreftler

• Greftin kansellöz kısmında primer olarak bulunan canlı transplante hücreler etraftaki damarsal dokulardan beslenerek 3-4 gün ayakta kalırlar.

• Transplantasyon işleminden arda kalan kemik trabekülleri içindeki osteositler, yeni osteoid doku oluşumu ve proliferasyonundan

sorumludur.

• Bu osteojenik aşama faz 1 yapım aşaması olarak adlandırılır.

Otogreftler

• Kan damarları, fibröz doku ilerleme hızında (günde yaklaşık 1 mm civarında ) greft sahası içine doğru ilerleyebilir.

• Greftin başarısı bu yüzden erken damarlanmaya bağlıdır. Bu aşama 4 hafta içinde azalmaktadır.

• Transplante kemik hücreleri öldükçe, konağın kemik hücreleri rezorpsiyon ile grefti yeniden şekillendirmektedir.

• İndüktif proteinler ve büyüme faktörleri transplante hücreler tarafından salınarak faz 2 osteoindüktif fazı başlatır.

Otogreftler

• Bu faz yaklaşık greftlemeden sonra 6. haftada başlar ve 6 aya kadar gelişebilir.

• Kortikal kemik morfojenik proteinlerin başlıca kaynağıdır.

• Kortikal kemik sahada osteokondüktif etki sağlayarak çatı görevi de görmektedir. Bu faz, 3. faz olarak adlandırılır.

Otogreftler

• Hızlı revaskülarize olmaları ve immünolojik reaksiyona yol açmamaları açısından avantaj sağlarken

Otogreftler

• İkinci bir cerrahi işleme ihtiyaç göstermesi,

• Çoğunlukla genel anestezi gerektirmesi

• Cerrahi işlem süresini uzatması,

• Kan kaybını arttırması

• Otogreftin erken rezorpsiyonu,

• Donör bölgede ağrı,

• Parestezi

• Hareket kısıtlılığı,

• Verici sahada morbidite oluşturması ve

• İstenilen miktarda elde edilememesi gibi bazı dezavantajları mevcuttur

Otogreftler

• Maksillofasiyal bölgeden alınan kemik greftlerinin ağız bölgesinin greftlenmesinde kullanılmasının biyolojik yararları olduğu görülmektedir.

• Bunun kemiğin embriyolojik orijinine bağlı olduğu düşünülmektedir.

• Membranöz kemiklerden alınan greftlerde endokondral greftlere göre daha az rezorpsiyon görülmektedir.

• Bunun nedeni; erken revaskülarizasyon, protokollajenlerdeki biyokimyasal

benzerlik nedeniyle maksillofasiyal bölgede daha iyi birleşme potansiyeli olması ve kemik morfogenetik proteinlerinin ve büyüme faktörlerinin yüksek miktarda olması nedeniyle indüktif kapasitesinin daha fazla olmasıdır.

• Onley greft işlemlerinde iyileşme döneminde rezorpsiyonun az olması istendiğinde intramembranöz yol ile kemikleşen verici bölgelerin kullanılması önerilmektedir

Otogreftler

Otojen kemik greftleri ağız içinde

• Mandibula simfiz bölgesi

• Mandibula ramus bölgesi

• Mandibula alt kenarı

• Koronoid proçes

• Zigoma

• Retromolar bölge

• Tüber bölgesi

Otogreftler

Ağız dışında ise

• İliak krest

• Kosta

• Kalvaryum

• Proksimal tibia

• Vaskülarize fibula’dan elde edilebilirler.

Otogreftler

İntraoral kemik grefti alınabilen yerler

Otojen İlium Kemik Grefti

Şiddetli atrofik mandibulanın

ogmentasyonunda blok kalvarium greftinin kullanımı

Simfiz Bölgesi

• Mandibuler simfizden elde edilen greftler, kret ogmentasyonunda, sinüs ogmentasyonunda, alveoler yarıkların rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadır

• Bu bölgeden kortikal, kansellöz ya da kortikokansellöz greftler alınabilmektedir

• Bu bölgeden elde edilen dikdörtgen şeklinde blok greftin yüksekliği

ortalama olarak 45 mm, genişliği 10 mm, kalınlığı ise 9 mm’dir

• Klinik ve radyografik değerlendirmeler yapıldıktan sonra simfiz bölgesine ulaşım için vestibüler veya sülküler insizyon tercih edilir.

• Vestibuler insizyon mukogingival hattın 10 mm altında planlanır.

• Mukoza insizyonunu takiben mental kas diseksiyonu yapılır.

Simfiz Bölgesi

• Daha sonra kemiğe dik olarak konumlandırılan bistüri ile kemik teması alınarak periost kesisi yapılır. Mental bölge kasları ve periost, kemik yüzeyinden mandibula alt kenarına kadar diseke edilir. Osteotomiler kemiğin bukkal yüzünde yapılır.

• Osteotomiler dişlerin apekslerinin 5 mm altından

kanin dişler arasında osteotom, küçük rond frezlerle, testerelerle veya piezoelektirik cerrahi cihazi ile

gerçekleştirilir .

Simfiz Bölgesi

• Osteotomiler mental foramenin 5 mm uzağında kalmalıdır.

Osteotomiler kansellöz kemiğe ulaşıncaya kadar derinleştirilir.

• İki vertikal iki hozritontal osteotomi hattı tamamlandıktan sonra,

osteotomi hattı boyunca uygun osteotomlar kullanılarak greft mobilize edilir

Simfiz Bölgesi

• Yumuşak doku kapaması iki aşamalı yapılmalıdır.

• Mental kas orjinal pozisyonuna dikilmelidir. Chaushu ve ark. mental kasın orjinal poziyonuna dikilmesininin

postoperatif dönemde, kasın pitozuna bağlı, alt çene ön dişlerde görünümün artmasıyla ortaya çıkacak estetik problemlemin, önlenmesinde etkili olduğuna dikkat çekmişlerdir.

• Periost ve mental kas tabakası rezorbe olabilen dikişlerle sütüre edildikten sonra mukoza devamlı veya basit

dikişlerle kapatılmalıdır.

• Çene ucu derisine hafif baskı uygulayacak şekilde cerrahi bant uygulaması operasyondan sonraki 5 gün süreyle

önerilir

Simfiz Bölgesi

Ramus

Mandibular ramus bölge verici alanının simfiz verici alana göre daha kolay greft alınması, daha az postoperatif rahatsızlık, daha az

nörosensoryal yakınmalar, daha az insizyon hattı açılmaları, daha derin lokal anestezi sağlanması, fasiyal morfolojik değişikliklerin daha az

endişe yaratması gibi avantajları vardır.

• Mandibuler ramus greftleri; alveoler kret ogmentasyonunda ve orbital kompleks fraktürlerinin rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadır

Ramus

• Bu bölgeden daha çok blok halinde kortikal ya da kortikokansellöz greftler alınabilmektedir . Yapılan çalışmalar ramustan sadece kortikal kemik greftleri elde etme prosedürü ile mandibular kanala zarar gelme ihtimalinin neredeyse sıfırlandığını

göstermektedir.

• Bu bölgeden uzunluğu 35 mm, genişliği 10 mm,

kalınlığı ise 4 mm olacak kadar dikdörtgen şeklindeki greftler alınabilir

Ramus

• Eğer mandibular molar dişler mevcut ise bölgeye ulaşım için iki farklı insizyon tekniği uygulanabilir.

• Bunlardan ilki intrasülküler insizyondur; posteriorda ramusa doğru uzanır ve kısa oblik serbestleştirici bir insizyonla tamamlanır.

Ramus

• Eğer mandibular molar dişler mevcut değilse alıcı ve verici saha için aynı flep kullanılır.

• Rezidüel dişlerden başlayan sülküler insizyon, kret tepesinden ramusa doğru uzatılır ve oblik serbestleştirici insizyonla tamamlanır.

Ramus

• Diğeri ise özellikle kron köprü protezleri varlığında tercih edilen

mukongingival birleşimin 3 mm uzağında planlanan ve yine ramusa doğru uzanan ve kısa oblik serbestleştirici insizyonla tamamlanan paramarjinal insizyonudur.

• Bazı durumlarda anteriorda birinci premoların bukkalinden vestibule doğru anteriorda ikinci serbestleştirici insizyon planlanabilir.

Ramus

• İnsizyon sonrası tam kalınlıkta flep kaldırılır ve ramusun lateral yüzü açığa çıkarılır.

• Osteotomiler frezler, testereler, osteotomlar veya piezoelektirk cerrahi cihazı yardımıyla yapılabilir.

• En içteki osteotomi dişlerin lateralinde eksternal oblik çizginin ise 4-6 mm medialinde yer alır. İlk

osteotominin proksimal ve distalinde vertikal osteotomiler yapılır.

Ramus

• Son olarak alt kenarda vertikal osteotomileri birleştiren bir kortikotomi yapılır.

• Tüm osteotomiler kortikal kemik kalınlığını çok az aşacak şekilde gerçekleştirilmeldir.

• Tüm bu osteotomiler piyasemen, lindeman frez veya piezoelektirik cerrahi cihazı yardımıyla yapılabilir.

• Osteotomi hattı boyunca uygun ostetomlar kullanılarak greft mobilize edilir. Mobilizasyon sonrası nervus alveolaris inferior hasarını önlemek için dikkatli bir şekilde greft alınmalıdır

Ramus

• Dental implant tedavisinden önce, anterior maksillalarına ramustan veya simfizden alınan blok kemik greftlerinin uygulandığı 26 hastanın postoperatiferatif ağrı ve operasyondan sonra 5. yıldaki tedavi

memnuniyetleri karşılaştırıldığında, ramus greftlerinin daha başarılı olduğu bildirilmiştir

Ramus

İliak Krest

• İliak krest, alveoler kemik augmentasyonu için en sık tercih edilen ağız dışı donör alandır.

• Diğer ağız dışı donör alanlara göre çok fazla kansellöz kemik içerir ve kortikokansellöz oranı en yüksek olan bölgedir .

• Kemik grefti iliumun anterior ve posteriorundan alınabilmektedir.

• Anterior iliaktan 50 ml, posterior iliaktan ise 90 ml’ye kadar kemik

elde edilebileceği rapor edilmiştir

• Anterior ve posterior iliumdan alınan iliak kemik greftlerinde, verici sahaya ait sorunlar ve greft rezorpsiyonu gibi problemler ortaya

çıkabilmektedir.

• Verici sahada görülebilecek komplikasyonlar arasında; hematom, sinir ve arter yaralanması, yürüme bozukluğu, iliak kanat fraktürü,

sakroiliak instabilite, enfeksiyon ve postoperatif ağrı sayılabilir

İliak Krest

• Sjöstrom ve ark. dişsiz maksillada iliak greftle yaptıkları

ogmentasyonda ilk 6 ayda %37 oranında rezorbsiyon rapor etmişlerdir.

• Sbordone ve ark. benzer bir çalışmada ilk bir yıl sonunda rezorbsiyon miktarının % 35-51 arası değiştiğini bildirmişlerdir

İliak Krest

Proksimal Tibia

• İliak kemikten sonra fazla miktarda kemik elde edilebilecek alternatif bölgelerden birisidir..

• Drachter tarafından ilk kez 1914 yılında fasiyal klefti düzeltmek amacıyla kullanılmıştır.

• Dental implantolojide alveolar kret ve maksillar sinüs ogmentasyonunda kullanımı rapor edilmiştir.

• Proksimal tibiadan medial ya da lateral yaklaşımla 20-40 ml kadar

kansellöz kemik alınabilir

• Bazı çalışmalarda iliak ve tibial kemik greftleri karşılaştırılmış ve tibial kemik grefti alımında

komplikasyon oranı % 1,3-3,8 iken, iliak greft alımında bu oranın % 8,6-9,2 olduğu bildirilmiştir.

Proksimal Tibia

• Tibial greft uygulamalarının genel anestezi ve postoperatif

hospitalizasyon gerektirmemesi, yüksek biyolojik kalitede otojen kansellöz kemik alınabilmesi, cerrahi operasyon sonrası hastanın hemen yürüyebilmesi ve ağrı-fonksiyon kaybıyla ilgili şikayetlerin az görülmesi tekniğin avantajları arasında sayılabilir.

Proksimal Tibia

Kostalar

• Kostokondral greftler; mandibular kondille benzer anatomik ve

biyolojik özellikleri nedeniyle genellikle temporomandibular eklem

rekonstrüksiyonunda kullanılan otojen greftlerdir.

• Kemik ve kıkırdak içeren bu greftler, çocuk hastalarda kondiler

rekonstrüksiyonda diskin yokluğunda yeterli fonksiyonu sağlaması ve gelişimi devam ettirmesiyle ideal bir greft olmuştur.

• Bu greftler çenelerin rezorpsiyonunda vertikal ve horizontal kemik seviyesini artırarak dental implant uygulamalarını mümkün hale getirebilir.

Kostalar

• Greftin elde edilmesi için 5. 6. veya 7. kaburga verici olarak seçilir.

• Birden fazla kaburga kullanılarak ogmentasyon yapılacaksa

postoperatif rahatsızlığı azaltmak için karşılıklı kaburgalar kullanılabilir.

• Ancak kalbin konumundan dolayı sağ tarafın tercih edilmesi daha uygundur.

• Konstokondral greftlerden 10-15 ml kemik elde etmek mümkündür

Kostalar

javascript:;

javascript:;

CALVARİA

• En uygun Parietal bölgedir.

• Temporal bölgeden

alınmaz.Diploe tabakası yoktur ve kemik incedir.

• Parietal kalınlık 4-12 mm arasıda değişir.Ort :

7,45mmdir.CT ile ölçülebilir.

• Kısmi dış korteks,tam kalınlık dış korteks ve

bikortikal olarak alınabilir.

• En uygun bölge parietal kemikteki temporal tuberosite’dir.

• Sagittal suturun 20 mm laterali emniyet sınırıdır çünkü Sagittal sinüsün korunması gerekir.

• Anteroposterior olarak scalp insizyonu yapılır.(horizontal,T yada Y şeklinde olabilir)

• Greft sınırları belirlenir.

• Diploe tabakasına gelince kanama olur ve osteotomi sonlandırılır.

• Osteotomi kafa içi perforasyonu açısından dikkatli yapılmalı ve greft uzunluğu fraktür riski nedeniyle 40 mm den uzun

olmamalıdır.

CALVARİA GREFTİ

İnsizyon ve flep

Hasta supin pozisyonunda ve başı donör sahanın ters tarafına çevrilerek konumlandırılır.

Verici bölgenin

hazırlanması

- Kanama kontrolü

(

Periosteal süturasyon Subkutan sütur

Kafa derisi süturasyonu 24 saat baskılı bandaj Bazı durumlarda dren

yerleştirilir.

• Kalvaryumdan 10-14 ml greft elde edebilmek mümkündür.

• Kalvarial kemik greftleri; parietal bölgeden ve kafatasının en kalın

olduğu koronal suturun posteriorundan alınabilir; ancak sagittal sinüse hasar verme riskinden dolayı orta hat üzerinden alınmamalıdır.

Kalvaryum

• İliak greftle kıyaslandığında, kalvaryum greftinin retansiyonunun daha üstün ve radyografik

densitesinin daha fazla olduğu rapor edilmiştir .

• Kalvarial kemik greftlerinde olası komplikasyonlar;

intraserebral hematom, subaraknoid kanama ve beyin omurilik sıvısında sızıntı şeklinde sıralanabilir.

Kalvaryum

Vaskülarize Fibula Grefti

• Vaskülarize kemik flebinde hücresel canlılık

korunmaktadır. Nonvaskülarize greftlere oranla daha az rezorpsiyon görülür.

• Vaskülarize fibula flebinde diğer kemik greftlerinden farklı olarak; anastamoz yapıldığı için özel mikrocerrahi deneyim gerekir ve anastamoz için yapılan ekstraoral yaklaşım yüz ve boyunda skar bırakır.

• Serbest vaskülarize kemik flepleri; mandibular

rezeksiyon uygulanan hastalarda rekonstrüksiyon için uygun bir seçenek olarak düşünülmektedir

• Fibulanın etrafında bulunan kalın kortikal kemik oklüzal

kuvvetlere karşı kemiğin dayanıklı olmasını sağlar.

Otojenik yumuşak doku grefti için kullanılan donör sahalar:

 Palatinal mukoza

 Yanak ve dilden alınan mukoza greftleri

 Cilt greftleri

 Fasiya greftleri

 Myokutanöz greftler

Mukozal ve dermal

greftler

Platelet Rich Plasma (PRP) (Trombositten zenginleştirilmiş plazma)

PRP olarak bilinen konsantre trombosit

solüsyonlarının, cerrahi bölgeye enjekte edilmesinin, iyileşme sürecini başlatan bir uyarı oluşturduğu

gösterilmiştir. İnsan trombositleri önemli protein ürünlerinden ve bağ dokusu growth (büyüme) faktörlerinden oldukça zengindir. Bu growth

faktörlerinin yaralanmış hasarlı kemik,bağ, tendon,

kas ve diğer yumuşak dokulara enjekte edilmesi,

vücudun doğal tamir proseslerini uyarmaktadır.

Hastanın kendi kanı steril bir ortamda alınır. Özel bir sentrifüj

cihazında yüksek ve farklı hızlarda döndürülür. Böylelikle trombositler kanın diğer şekilli unsurlarından ayrılarak birikirler. Trombosit

tabakasının içinden özellikle konsantrasyonu fazla olan yerden özel bir işlemle alınır. Cerrahi alan dikkatli bir şekilde temizlenir. Yüksek

konsantrasyondaki trombosit solüsyonu ve growth faktörler dokuya enjekte edilir. Böylelikle vücudun kendi rejenerasyon ve iyileşme

potansiyeli uyarılır.

Platelet Rich Plasma (PRP) (Trombositten

zenginleştirilmiş plazma)

Büyüme faktörlerinden zengin PRP’de makrofaj aktivasyonu ve

anjiogenezis üzerinde etkili olan yara bölgesinin ilk büyüme faktörü trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) ile bağ dokusu iyileşmesi ve kemik rejenerasyonuyla ilgili büyüme ve farklılaşma faktörü olan TGF’nin (transforme eden büyüme faktörü) konsantrasyonunun

yüksek olduğu, bu nedenle de PRP’nin hücresel aktiviteyi arttırarak kemik ve yumuşak doku iyileşmesini hızlandırdığı belirtilmektedir.

Platelet Rich Plasma (PRP) (Trombositten

zenginleştirilmiş plazma)

Yapılan çalışmalar, kemik greft materyalleri ile PRP uygulamalarının, erken kemik

rejenerasyonu ve yumuşak doku iyileşmesine öncülük ettiği gibi, matür trabeküler kemik

yoğunluğunu da %15-30 arttırdığını göstermektedir.

Platelet Rich Plasma (PRP) (Trombositten

zenginleştirilmiş plazma)

• Membran, kelime anlamı olarak ‘ince zar, diyafram’ anlamına gelir.

1900’lü yılların başından itibaren maksillofasiyal cerrahide kullanılmaktadır.

• Biyolojik olarak doku ile uyum sağlayan,dokunun yerine konulabilen

meteryallere ise BİYOMETERYAL denilir.

MEMBRANLAR

• Doku yönlendirici olarak da anılan meteryallerdir

• Yumuşak doku ile sert doku ilişkisinin kesilmesi gerektiği durumlarda kullanılır.

• Tek başına veya greftlerle kombine

olarak kullanılabilir

MEMBRAN KULLANMA ENDİKASYONLARI

• Konjenital, travmatik, dejeneratif, inflamatuar,infeksiyöz, kistik ve neoplastik etiyolojilerle ortaya çıkan kemik defektlerinin onarımı

• Atrofik maksilla ve mandibulanın ogmentasyonu

• Ortognatik cerrahi operasyonları

• Sinüs lifting ve implantasyon

• Oro-antral ve oro-nazal fistüllerin cerrahi tedavisi

MEMBRAN ÇEŞİTLERİ

REZORBE OLMAYAN MEMBRANLAR

• e-PTFE(Genişletilmiş politetrafloroetilen )

• Diğer membranlar

REZORBE OLABİLEN MEMBRANLAR 1-Sentetik Polimerler

• Poliüretan

• Polilaktik asit

• Laktit / glikolit kopolimerler (ör: poliglaktin-910) 2- Sitrik asitle karıştırılmış polilaktik asit

• Doğal, biyolojik olarak yıkılabilen (ör: kollojen membran) 3- Kalsiyum sülfat

Bariyer Membranlarda Aranan

Özellikler

Güvenli olmalı, hastalık iletmemelidir.

 Biyo-uyumlu olmalı toksik ve immünojen olmamalıdır.

 Kök ve kemiğe adaptasyonu oldukça iyi bir şekilde gerçekleştirebilmelidir.

 Yapısı itibariyle defekt içine kollaps yapmamalıdır.

 Permeabilitesi olmamalı ve hücre içermemelidir.

 Doku integrasyonu değişken olmamalıdır.

 Yer tutucu özelliği bulunmalı, rezorpsiyon süresi tahmin edilebilir olmalıdır.

 Biyo-yıkımı kontrol edilebilir olmalıdır.

 Ek antimikrobiyal ve biyo-stimülan içermemelidir.

REZORBE OLMAYAN

MEMBRANLAR

• İlk ticari bariyer membran materyali e-PTFE.

• Bu membran, YKR için gerekli tüm bariyer özelliklerini sunmaktadır.

• Hücresel bir bariyerdir, biyouyumludur ve doku proliferasyonu için hacim sağlar.

• Artık günümüzde kullanmı azalmış da olsa YKR ve kret koruma teknikleri için hala iyi bir seçenektir.

• Membran yerleştirildikten sonra 4-6 hafta beklenir. Bu sürenin sonunda membran ikinci bir cerrahi işlemle çıkarılır

REZORBE OLMAYAN MEMBRANLAR

• Rezorbe olmayan membran

kullanımındaki en büyük problem^,

membranın açığa çıkarak ağız ortamıyla kontaminasyonudur.

• İlk yapılması gereken,

bölgeye topikal klorheksidin uygulanmasıdır.

• Ancak, şişlik ve pü akışı gibi enflamasyon belirtileri ortaya çıkarsa membran

çıkarılmalıdır.

REZORBE OLABİLEN MEMBRANLAR

Bir çok klinisyene göre rezorbe olabilen membranlar rutin kullanımda, ePTFE’nin yerini almıştır.

Basit olarak bu membranlar üçe ayrılır:

1- Poliglikosit sentetik polimerleri

(polilaktik asit, polilaktat/poligalaktit kopolimerler) 2-Kollojenler

3-Kalsiyum Sülfat (CS)

Kollojen membranlar genellikle at ve sığır kaynaklı

tip I kollojen veya tip I tip III kollojen kombinasyonundan oluşurlar.

Rezorbe Olabilen Membranların Avantajları

1- Rezorbe olmayan membranlara göre dokuyla daha uyumludur.

2- Rezorpsiyon süresi sentetik polimerler ve kollojen membrandaki çapraz bağların ve

kalsiyum sülfat taneciklerinin miktarıyla ayarlabilir.

3- Rezorbe olmayan membranlardaki ikinci cerrahi prosedüre gerek yoktur.

• Rezorbe olabilen membranların dezavantajı ise, titanyumla güçlendirilmiş ePTFE membranlardaki gibi yapısal bir desteği olmadığı için

non-rijit olmalarıdır