ENDOMETR‹UMLA SINIRLI YA DA MYOMETR‹UMUN YARISINA KADAR ‹NVAZYONU OLAN ENDOMETR‹O‹D T‹P
ENDOMETR‹AL ADENOKARS‹NOM: OPERASYON T‹P‹N‹N SA⁄KALIM ÜZER‹NE ETK‹S‹
Dr. M. Faruk KÖSE*, Dr.Burcu AYKAN*, Dr. Gökhan TULUNAY*, Dr. Nurettin BORAN*, Dr. Fulya KAYIKÇIO⁄LU*, Dr. Ahmet ÖZFUTTU*
Gelifl tarihi: 23/10/2005 Kabul tarihi: 08/11/2005
*Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara Etlik Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Klini¤i, Ankara, Türkiye
‹letiflim: Dr. Faruk KÖSE,
Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara Etlik Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Klini¤i, Ankara, Türkiye Tel: (0 312) 467 83 83
Faks: (0 312) 467 88 00 E-posta: mfkose@celik.net.tr
75 ÖZETAmaaç: Endometriumla s›n›rl› ya da myometriumun yar›s›na kadar invazyonu olan endometrioid tip grade 1 endometrial adeno- karsinom vakalar›nda lenf nodu örneklemesinin sa¤kal›m oranlar›
üzerindeki etkisini araflt›rmak.
Maateeryaall vvee MMeetood: 1993-1998 y›llar› aras›nda endometrioid tip grade 1 endometrial adenokarsinom tan›s› ile opere edilen tüm hastalar›n medikal kay›tlar› incelendi. Frozen section patoloji so- nucuna göre Total Abdominal Histerektomi (TAH) + Bilateral Salpingo-ooforektomi (BSO) + Omental Biopsi (OB) + Peritoneal Sitolojik Örnekleme (PCS) (Grup A) ya da TAH + BSO + OB + PCS + Lenf Nodu Örneklemesi (LNS) (Grup B) yap›lan endomet- riumla s›n›rl› ya da myometriumun yar›s›na kadar invazyonu olan endometrioid tip grade 1 endometrial adenokarsinom olgusu çal›fl- maya dahil edildi. Hastalar›n yafl›, menopozal durumlar›, tümör karakteristikleri ve rekürrensler not edildi.
Bullgullaar: Seksenbir olgu çal›flmaya dahil edildi. Grup A’da 62 hasta, Grup B’de 19 hasta vard›. Her iki grup ortalama yafl, gravi- da, vücut kütle indeksi (BMI) ve menopozal durum aç›s›ndan ben- zerdi. Her grupta bir rekürrens meydana geldi. Tümör Grup A’da jejunumda, Grup B’de vajinal güdükte nüksetti. Rekürrens oranla- r› istatistiksel olarak farkl› de¤ildi. Grup A’da hiç ölüm olmazken, Grup B’de 5 ölüm oldu ancak bunlar›n hiçbiri kansere ba¤l› ölüm- ler de¤ildi. Befl- ve 10-y›ll›k toplam sa¤kal›m oranlar› Grup A’da Grup B’ye göre anlaml› olarak yüksekti (p<0.05) ancak 5- ve 10- y›ll›k hastal›ks›z sa¤kal›m oranlar› benzerdi.
Soonuç: Histerektomi + Lenf nodu örneklemesi yap›lan hasta- larla sadece histerektomi yap›lan hastalar›n toplam sa¤kal›m oran›
ayn› idi. Endometrial adenokarsinomda lenf nodu örneklemesi ev- relendirmenin do¤ru yap›labilmesini sa¤lad›¤› için de¤erlidir an- cak frozen section patoloji sonucuna göre endometriumla s›n›rl› ya da myometriumun yar›s›na kadar invazyonu olan endometrioid tip grade 1 endometrial adenokarsinom olgular›nda toplam sa¤kal›m ve rekürrens oranlar›na etkisi yok gibi gözükmektedir.
Anaahtaar KKeellimeelleer: Erken evre endometrial adenokarsinom, Lenf nodu örneklemesi, Sa¤kal›m.
ABSTRACT
Objeecctivee: To determine the impact of lymph node sampling on survival rates in endometrioid type grade 1 endometrial adenocar- cinoma confined to the endometrium or with less than inner half myometrial invasion.
Maateeriaallss aand MMeethood: Medical reports of all patients treated for endometrioid type grade 1 endometrial adenocarcinoma betwe- en 1993-1998 at the Department of Gynecologic Oncology were re- viewed. Patients who had endometrioid type endometrial adenocar- cinoma confined to the endometrium or with less than inner half myometrial invasion as determined by frozen section and under- went Total Abdominal Hysterectomy (TAH) + Bilateral Salpingo- oophorectomy (BSO) + Omental Biopsy (OB) + Peritoneal Cytolo- gic Sampling (PCS) (Group A) or TAH + BSO + Lymph Node Sampling (LNS) + OB + PCS (Group B) were included in the study. Patients’ age, menopausal status, tumor characteristics and recurrences were noted.
Reessulltss: Eighty-one patients were included in the study. There were 62 patients in Group A and 19 patients in Group B. Both gro- ups were similar in terms of mean age, gravida, BMI and menopa- usal status. There was one recurrence in each group. The tumor re- curred in jejunum in Group A and in the vaginal stump in Group B.
Recurrence rates were not statistically different. None of the pati- ents died in Group A, while 5 patients died in Group B, although this difference was statistically significant, the five patients in Gro- up B had died disease-free. Five- and 10-year overall survival rates were significantly higher in Group A when compared with Group B (p<0.05) but 5- and 10-year diease-free survival rates were simi- lar in both groups.
C
Coonccllussioon: The survival rate for patients who underwent hysterectomy + lymph node sampling was similar to that of patients who underwent only hysterectomy. Lymph node sampling in endo- metrial adenocarcinoma is worthwhile as it allows staging to be performed properly, nevertheless it seems to have no effect on overall and disease-free survival rates and recurrence rates when the disease is grade 1 and confined to the endometrium or there is less than inner myometrial invasion as determined by frozen sec- tion.
Keeywoordss: Early stage endometrial adenocarcinoma, Lmyph node sampling, Survival.
G G‹‹RR‹‹fifi
Endometrial adenokarsinom kad›n genital sistemi- nin en s›k görülen jinekolojik kanseridir. Endometrial kanser tan›s› alan kad›nlar›n %75’inden fazlas› erken evrededir, bu nedenle ço¤u hastan›n prognozu çok iyi olacakt›r (1). FIGO Evre I endometrial kanserin pri- mer tedavisi cerrahidir ancak lenf nodlar›n›n ç›kar›l- mas›n›n uzun dönem sonuçlar üzerindeki etkisi halen tart›flmal›d›r.
M
MAATTEERRYYAALL vvee MMEETTOODD
1993-1998 y›llar› aras›nda T.C.S.B. Etlik Do¤u- mevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim Hastanesi Jineko- lojik Onkoloji Klini¤i’nde frozen section patoloji so- nucuna göre endometriumla s›n›rl› ya da myometri- umun yar›s›na kadar invazyonu olan ve Total Abdo- minal Histerektomi (TAH) + Bilateral Salpingo-oofo- rektomi (BSO) + Omental Biopsi (OB) + Peritoneal Sitolojik Örnekleme (PCS) (Grup A) ya da TAH + BSO + OB + PCS + Lenf Nodu Örneklemesi (LNS) (Grup B) yap›lan endometrioid tip grade 1 endomet- rial adenokarsinom olgular› incelendi. Kriterlere uyan 81 hasta çal›flmaya dahil edildi. Endometrioid tip en- dometrial adenokarsinom tan›s› operasyon öncesi ya- p›lan endometrial biopsiler ile koyuldu. Histopatolo- jik tan› sonras›nda, hastalara TAH + BSO + OB + PCS ya da TAH + BSO + OB + PCS + LNS yap›ld›.
T Taakkiipp
Periyodik takiplerde fizik muayene, akci¤er grafi- si, vajinal smear, abdominopelvik ultrasonografi, tam kan say›m›, serum biokimyas› ve ilk iki y›l 3 ayda bir, sonraki iki y›l 6 ayda bir ve sonras›nda y›ll›k Ca-125 ölçümleri yap›ld›. Gerekli görüldü¤ünde torakal ya da abdomino-pelvik tomografi çekildi.
O
Oppeerraattiiff PPrroosseeddüürr
Genel anestezi alt›nda umbilikus alt› ve üstü orta hat insizyon ile bat›na girilerek peritoneal y›kama s›- v›s›ndan sitolojik inceleme için örnek al›nd›ktan son- ra üst abdomen ve pelvis peritoneal implantlar, kitle- ler ya da efllik eden bir organ patolojisi aç›s›ndan exp- lore edildi. Standart extrafasiyal histerektomi yap›ld›.
Lenf nodu örneklemesi pelvik ve para-aortik bölgede- ki lenf nodlar›n›n bir k›sm›n›n ç›kar›lmas› fleklinde gerçeklefltirildi. Hemostaz› takiben abdominal insiz- yon anatomik planda kapat›ld›.
‹‹ssttaattiissttiikksseell MMeettoott
Sa¤kal›m analizleri (Kaplan-Meier testi) ve di¤er anlaml›l›k testleri (Ki-kare veya Fisher’s exact test) SPSS 10.0 versiyonu kullan›larak yap›ld›.
B
BUULLGGUULLAARR
Frozen section patoloji sonucuna göre TAH + BSO + OB + PCS (Grup A) ya da TAH + BSO + OB + PCS +LNS (Grup B) yap›lan endometriumla s›n›rl›
ya da myometriumun yar›s›na kadar invazyonu olan 81 endometrioid tip grade 1 endometrial adenokarsi- nom olgusu çal›flmaya dahil edildi.
Grup A’da 62, Grup B’de 19 hasta vard›. Grup B’deki hastalar›n yafl ortalamas› Grup A’dakinden anlaml› olarak fazla bulundu (s›ras›yla 56.0 ± 9.6 vs 52.3 ± 8.5, p=0.043). Grup A ve B aras›nda ortalama gravida ve BMI aç›s›ndan anlaml› fark gözlenmedi (s›ras›yla 4.7 ± 2.3 vs 4.9 ± 2.9 ve 33.6 ± 5.0 vs 31.8
± 4.2, s›ras›yla p=0.925 ve p=0.24). Her iki gruptaki hastalar›n menopozal durumlar› da benzerdi (p=0.505) (Tablo 1).
Tablo 11. Demografik özelliklerin karfl›laflt›r›lmas›.
Grup A (n=62) Grup B (n=19) p
Tan› yafl› (y›l) 52.3 + 8.5 56.0 + 9.6 0.043*
Gravida 4.7 + 2.3 4.9 + 2.9 0.925
BMI (kg/m2) 33.6 + 5.0 31.8 + 4.2 0.240
Menopozal durum Premenopozal 17 (27.8%) 4 (18.9%)
Perimenopozal 13 (20.8%) 2 (10.8%) 0.158
Postmenopozal 32 (51.4%) 13 (70.3%)
* ‹statistiksel olarak anlaml›, p<0.05
Tüm vakalarda frozen section patoloji sonuçlar› ile postoperatif patoloji sonuçlar› aras›nda uyumsuzluk yoktu. Tümör Grup A’da 21 hastada, Grup B’de 3 has- tada endometriumla s›n›rl› iken (33.9% vs. 15.8%), Grup A’da 41 hastada, Grup B’de 16 hastada myomet- riumun yar›s›na kadar tümör invazyonu vard› (66.1%
vs. 84.2%) (p=0.108). Her iki grupta tümörde skuamöz diferansiasyonu olan hasta say›lar› benzerdi (11.3% vs.
10.5%, p=0.927) (Tablo 2). Grup B’de örneklenen lenf nodu say›s› ortalama 8.1 idi (aral›k 7-9 nod).
Her iki grupta da birer rekürrens saptand› (Grup A için 1.6% ve Grup B için 5.3%), ancak bu fark istatis-
tiksel olarak anlaml› de¤ildi (p=0.416). Grup A’da hiç ölüm gözlenmezken Grup B’de ölen hasta say›s› 5 idi (26.3%) (p=0.00), ancak bu ölümlerin hiçbiri kan- sere ba¤l› de¤ildi (Tablo 3). Rekürrens saptanan has- talar›n karakteristikleri Tablo 4’te yer almaktad›r.
T
TAARRTTIIfifiMMAA
Endometrial kanser kad›n genital sisteminin en s›k görülen jinekolojik kanseridir. Standart tedavide total abdominal histerektomi, bilateral salpingo-ooforekto- mi, peritoneal sitoloji ve lenfatiklerin de¤erlendiril- mesi yer al›r. Pelvik ve paraaortik lenf nodlar›n ger- Tablo 22. Tümör karakteristiklerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Grup A (n=62) Grup B (n=19) p
Myometrial invazyon Endometriumla s›n›rl› 21 (33.9%) 3 (15.8%) 0.108
Myometriumun 41 (66.1%) 16 (84.2%)
yar›s›na kadar invaze
Skuamoz diferansiasyon Var 7 (11.3%) 2 (10.5%) 0.927
Yok 55 (88.7%) 17 (89.5%)
* ‹statistiksel olarak anlaml›, p<0.05
Tablo 33. Rekürrens ve ölüm oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.
Grup A (n=62) Grup B (n=19) p
Rekürrens Var 1 (1.6%) 1 (5.3%) 0.416
Yok 61 (98.4%) 18 (94.7%)
Ölüm Var 0 (0%) 5 (26.3%)** 0.000*
Yok 62 (100%) 14 (73.7%)
* ‹statistiksel olarak anlaml›, p<0.05
Tablo 44. Rekürrens ve ölüm oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.
Hasta Yafl Cerrahi tipi Myometrial Grade Rekürrense Rekürrens Rekürrens Prognoz invazyon kadar geçen yeri tedavisi
süre (ay)
BB 42 TAH + BSO Yar›dan az 1 40 Jejunum Cerrahi ‹kinci
+ OB + PCS operasyondan 12
ay sonra öldü
AP 60 TAH + BSO Yar›dan az 1 52 Vaginal Cerrahi ‹kinci
+ OB + PCS güdük + Radyoterapi operasyondan 10
+ LNS ay sonra öldü
çek durumlar›n›n belirlenmesi için yap›lan lenf nodu diseksiyonu ya da cerrahi evrelemenin s›n›r› halen tart›fl›lmaktad›r.
Endometrial kanser cerrahi olarak evrelenmifl jine- kolojik kanserlerde nodal metastaz insidans› %10’dur (2-4). Lenf nodlar›n›n de¤erlendirilmesi bu nedenle mant›kl› olsa da bu prosedürün s›n›r› tart›flmal›d›r.
Kilgore ve ark (5), retrospektif bir çal›flmalar›nda, s›- n›rl› lenf nodu örneklemesi yap›lan ya da hiç yap›lma- yan hastalara göre multipl bölgelerden lenf nodu di- seksiyonu yap›lm›fl hastalar›n daha iyi sa¤kal›m oran- lar›na sahip olduklar›n› göstermifllerdir. Webb ve ark (6) paraaortik metastazlar› olan hastalarda lenf nodu örneklemesi yap›lanlara göre paraaortik lenfadenek- tomi yap›lan grupta toplam sa¤kal›m oran›n›n daha iyi oldu¤unu gözlemifllerdir. Mohan ve ark (7) çal›fl- malar›nda 15 y›ll›k toplam sa¤kal›m oran›n› %98 ve rekürrens oran›n› da %4 bulmalar› nedeniyle evre I endometrial adenokarsinom olgular›nda terapötik pel- vik lenfadenektominin faydal› oldu¤unu savunmufl- lard›r. Bu yazarlar komplet cerrahi evrelemeyi sa¤ka- l›m oranlar›n› iyilefltirdi¤i, tedavinin planlanmas›n›
sa¤lad›¤› ve prognoz aç›s›ndan fikir verdi¤i için sa- vunmaktad›rlar. Altaras ve ark (8) sitokeratin-20 (CK-20) ekspresyonunun endometrial kanserli hasta- lar›n lenf nodlar›ndaki çok az miktardaki endometrial kanser hücrelerini saptamada hassas bir belirteç olabi- lece¤ini göstermifllerdir. Çal›flmalar›nda hematoksi- len-eozin boyama ile “negatif lenf nodu tutulumu”
olarak de¤erlendirilen lenf nodlar›nda CK-20 eksp- resyonu saptam›fllard›r.
Di¤er taraftan, cerrahi evrelemenin sadece prog- noz aç›s›ndan bilgi verdi¤ini ancak sa¤kal›m aç›s›n- dan faydas› olmad›¤›n› savunan yay›nlar da mevcut- tur (9-13). Petereit, (14) endometrial kanserde cerrahi evreleme ile ilgili yaz›s›nda, seçilmemifl hastalarda cerrahi evrelemenin morbiditesinin okkült bir hastal›k bulma olas›l›¤›ndan daha fazla oldu¤u ve cerrahi ev- relemenin sadece okkült hastal›k bulunma olas›l›¤›
yeterince yüksek hastalara uygulanmas› gerekti¤i so- nucuna varm›fl, bunun yan› s›ra invazyon derinli¤inin ve tümör grade’inin intraoperatif de¤erlendirmesinin agresif lenfadenektomilerde gözlenen gereksiz komp- likasyonlar› azaltabilece¤ini öne sürmüfltür. Larson ve ark (15) randomize çal›flmalarla etkinli¤i ve güve-
nilirli¤i ispatlanmad›kça düflük riskli hastalarda rutin pelvik ve paraaortik lenfadenektomi yap›lmas›n›
önermemifllerdir, çünkü bu grup hastalarda 3 y›lda lenf nodu metastaz› gelifltirme oran› sadece 1.6 d›r.
Petereit (14) myometrial invazyon derinli¤inin int- raoperatif de¤erlendirilmesinin yüksek oranda do¤ru olarak saptanmas› nedeniyle, (16,17) bunun daha ile- ri cerrahi evreleme aç›s›ndan yol gösterece¤ini ve dü- flük riskli hastalarda gereksiz evreleme yap›lmayaca-
¤›n› savunmufltur. Baz› yazarlar da düflük riskli hasta- larda paraaortik lenf nodu diseksiyonunun de¤erinin az oldu¤unu, hatta bir komplikasyona yol açma olas›- l›¤›n›n nodal metastaz saptama olas›l›¤›ndan daha yüksek olabilece¤ini belirtmifllerdir (7,11,18). Mor- row ve ark (19) lenf nodu metastazlar›, adneksal ya- y›l›m, servikal tutulum, derin myometrial invazyon ve grade 3 tümörler gibi tan›nm›fl yüksek risk pelvik özelliklerin para aortik metastazlar ile olan ilgisini or- taya koymufl ve bu grup hastalar için paraaortik lenf nodlar›n›n durumlar›n›n bilinmesinin çok önemli ol- du¤unu çünkü okkült paraaortik hastal›¤›n extended- field radyoterapi ile tedavi edilebilece¤ini savunmufl- lard›r.
Bu çal›flmada, histerektomi grubu ve lenfadenek- tomi grubunda 5- ve 10-y›ll›k toplam sa¤kal›m oran- lar› %100 idi. Tümör, histerektomi grubunda jeju- numda, lenfadenektomi grubunda ise vajinal güdükte nüksetti. Her iki hastada da myometrial invazyon ya- r›dan azd› ve tümör grade’i 1 idi. Mikrometastazlar›
saptamak amac›yla ultraevreleme (ultrastaging) yap›- lamad› ancak 5 ve 10 y›ll›k sürelerde rekürrens oran›- n›n düflük olmas› lenf nodlar›nda mikrometastazlar›n olmad›¤›na dair indirekt bir kan›t olarak kabul edildi.
Bu çal›flman›n sonuçlar› frozen section sonucuna gö- re endometrioid tip grade 1 endometrial adenokanser tan›s› alan bu düflük risk grubundaki hastalar için lenf nodu örneklemesi yapman›n toplam sa¤kal›m oranla- r› ve rekürrens oranlar› üzerinde etkisinin olmad›¤›n›
göstermektedir. Bu bulgular, bu altgrup endometrial kanser hastalar›nda myometrial invazyon derinli¤inin ve tümör grade’inin intraoperatif de¤erlendirilmesine dayan›larak sadece histerektomi yapman›n yeterli olaca¤›na iflaret ederek Larson (15) ve Petereit (14)’i desteklemektedir.
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1. Gal D, Recio FO, Zamurovic D. The New Internati- onal Federation of Gynecology and Obstetrics surgical staging and survival rates in early endometrial carcino- ma. Cancer 1992;69:200-2.
2. Barakat R, Park R, Grigsby P, et al. Corpus: Epithelial tumors, in Hoskins W, Perez C, Young R (eds): Prin- ciples and Practice of Gynecologic Oncology. Phila- delphia, PA, Lippincott-Raven, 1997.
3. Stehman F, Perez C, Kurman R, et al. Uterine cervix, in Hoskins W, Perez C, Young R (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997.
4. Ozols R, Rubin S, Thomas G, et al. Epithelial ovarian cancer, in Hoskins W, Perez C, Young R (eds): Prin- ciples and Practice of Gynecologic Oncology. Phila- delphia, PA, Lippincott-Raven, 1997.
5. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adeno- carcinoma of the endometrium: Survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling.
Gynecol Oncol 56;29-33,1995.
6. Webb M, Mariani A, Galli L, et al. Potential therape- utic role of para-aortic lymphadenectomy in node po- sitive endometrial cancer patients. Gynecol Oncol 72:447-448, 1999.
7. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, et al. Long-term outcomes of therapeutic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 70:165- 171,1998.
8. Altaras M, Bernheim J, Beyth Y, Cohen I, Fishman A, Klein A, Zemer R, Zimlichman S. Cytokeratin-20 exp- ression (RT-PCR) in detection of micrometastases in pelvic lymph nodes of endometrial cancer patients. So- ciety of Gynecologic Oncologists 2000 Meeting, Pos- ter presentation.
9. Chuang L, Burk TW, Tornos C, et al. Staging laparo- tomy for endometrial carcinoma: Assessment of retro- peritoneal lymph nodes. Gynecol Oncol 58:189- 193,1995.
10. Piver MS, Hempling RE. A prospective trial of posto- perative vaginal radium/cesium for grade 1-2 less than
%50 myometrial invasion and pelvic radiation therapy for grade 3 or deep myometrial invasion in surgical stage I endometrial adenocarcinoma. Cancer 66:1133- 1138,1990.
11. Carey MS, O’Connel GJ, Johanson CR, et al. Good outcome associated with standardized treatment proto- col using selective postoperative radiation in patients with clinical stage I adenocarcinoma of the endometri- um. Gynecol Oncol 57:138-144, 1995.
12. Kucera H, Vavra N, Weghaupt K. Benefit of external irradiation in pathologic Stage I endometrial carcino- ma: A prospective clinical trial of 605 patients who re- ceived postoperative vaginal irradiation and additional pelvic irradiation in the presence of unfavorable prog- nostic factors. Gynecol Oncol 38:99-104, 1990.
13. Lurain JR, Rice BL, Rademaker AW, et al. Prognostic factors associated with recurrence in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 78: 63-69, 1991.
14. Petereit DG. Complete surgical staging in endometrial cancer provides prognostic information only. Seminars in Radiation Oncology 10:8-14, 2000.
15. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial can- cer. Obstet Gynecol 91:355-359, 1998.
16. Doering DL, Barnhill DR, Weiser EB, et al. Intraope- rative evaluation of depth of myometrial invasion in stage I endometrial adenocarcinoma. Obstet Gynecol 74:930-933, 1989.
17. Malviya VK, Deppe G, Malone JM, et al. Reliability of frozen section examination in identifying poor prog- nostic indicators in stage I endometrial adenocarcino- ma. Gynecol Oncol 34:229-304, 1989.
18. Faught W, Krepart GV, Lotocki R, et al. Should selec- tive paraaortic lymphadenectomy be part of surgical staging for endometrial cancer? Gynecol Oncol 55: 51- 55, 1994.
19. Morrow C, Bundy B, Kurman R, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outco- me in clinical stage I and II carcinoma of the endomet- rium. A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 40:55-65, 1991.
