Tip 1 Diyabetik Hasta Kan Şekeri Regülasyonu. Dr.Oğuzhan DEYNELİ Marmara Üniv. Tıp Fak. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD.

(1)

Tip 1 Diyabetik Hasta Kan Şekeri Regülasyonu

Dr.Oğuzhan DEYNELİ

Marmara Üniv. Tıp Fak. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD.

(2)

Çerçeve

• Tip 1 Diabetes mellitus, risk faktörleri, prevalans

• Glisemik kontrol – etkileri

• İnsülinler, uygulama araçları ve etkileri

• Glisemik kontrol değerlendirme yöntemleri (Kendi kan şekeri izlemi, A1c, CGMS)

• Kan şekeri regülasyonunda basamaklar

(3)

Tip 1 Diabetes Mellitus

• Tip 1 DM - T hücre kaynaklı otoimmün bir hastalıktır.

• Tip 1 DM riskini ortaya koyan genetik

belirteçler tespit edilse de önlem için tarama programları henüz uygulanamamaktadır.

• Riski yüksek bireylerde etkin bir önlem tedavisi yok.

(4)

Tip 1 DM Geliştirme Riski

Mother Father

Bonifacio E ,Ziegler GA.Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 513–525

(5)

Tetikleyici Faktör

Dolaşımdaki otoantikorlar (ICA, GAD65, ICA512A, IAA) Hücresel otoimmünite

IVGTT’de İlk faz insülin yanıtının kaybı

Anormal glukoz

toleransı (OGTT) Klinik başlangıç

Zaman β-hücre

kitlesi 100%

β-hücre yetmezliği Genetik

yatkınlık Insülitis

β-hücre hasarı

Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368 Narendran P et al. QJM 2005;98:547-556

Diyabet

Doğal Süreç “Pre”–Tip 1 Diyabet

(6)

Tip 1 Diabetes Mellitus

• Tip 1 DM insidansı 3.2-40.2/100 000.

• İnsidans yılda 3.4% oranında artıyor

• Tüm diyabetlilerin yaklaşık %10’u

• Hastaların %50’si 20 yaşından önce

• %50’si de 20 yaşından sonra teşhis ediliyor.

Maahs DM, West NA, et al.Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Sep;39(3):481-97.

EURODIAB ACE Study Group. Lancet. 2000;355:873-876;

Naik RG, Palmer JP. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 1997;4:308-315.

(7)

Dünyada Tip 1 DM İnsidans Eğilimleri 1965-2004

Vehik K, Dabelea D.Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 3–13.

(8)

Tip 1 Diabetes Mellitus

– Erişkinlerde sıklıkla Tip 2 DM ile karıştırılabilir. Tip 2 DM tanısı alanların yaklaşık % 10-30

– UKPDS’de %6 ICA, %10 GAD antikoru (+)

(Turner R et al. Lancet 1997; 350:1288–93) – Oral ilaçlar etkisiz; insülin tedavisi gerekli

– Otoimmün süreç daha yavaş

– Beta hücre antikorları ile tanı kesinleştirilir.

– C-Peptid yok

Maahs DM, West NA, et al.Endocrinol Metab Clin North Am. 2010 Sep;39(3):481-97.

EURODIAB ACE Study Group. Lancet. 2000;355:873-876;

Naik RG, Palmer JP. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 1997;4:308-315.

(9)

Tip 1 Diabetes Mellitus-Teşhis

Belirtiler ve bulgular Poliüri, polidipsi, polifaji, DKA

Herhangi bir Glukoz ölçümü

≥200 mg/dL*

AKŞ ≥126 mg/dL*

OGTT 2. saat ≥200 mg/dL

A1C ≥ 6.5

C-peptid kaybı <0.8 ng/dL

Adacık otoantikorları GADA, ICA, IA-2A, IAA

(10)

HbA_1c (%)

DCCT: mikrovasküler komplikasyonlar HbA

_1c

yükseldikçe artar

Rate per 100 patient years

0 6 7 8 9 10 11 12 4

0 12 8 16

5

Risk of developing microalbuminuria Risk of retinopathy

progression

Rate per 100 patient years

0 6 7 8 9 10 11 12 4

0 12 8 16

5

DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86

(11)

HbA1C’nin %8’den %7’ye azalmasının risk azalmasına etkisi

Çalışma N ^Takip_(Yıl) Retinop Renal Nöral Kardiovs DCCT

Primer 726 6.5 38 % 22 % 35 %

DCCT

Sekonder 751 6.5 27 % 28 % 29 %

40 %

Kumamoto

Primer 55 6 38 % 50 %

Kumamoto

Sekonder 55 6 28 % 50 %

Artmış NCV 25 %

UKPDS 4209 9 19 % 26 % 18 % 18 %

İyi Kan Şekeri Kontrolü ve Komplikasyonlar

(12)

Metabolik Sonuçlar

DCCT Research Group NEJM 1993;342:381

2%

DCCT/EDIC

DCCT: intensif tedavi HbA

_1c

‘yi düşürür

(13)

DCCT: intensif tedavi HbA

_1c

‘yi düşürür

HbA 1c (%)

Year

DCCT

11 10 9 8 7 6

0 9

Conventional Intensive

1 2 3 4 5 6 7 8 DCCT 1 2 3 4 5 6 7

end EDIC

Conventional group encouraged to switch to

intensive treatment

N Engl J Med 1993;329:977–86, EDIC: JAMA 2002, 287:2563–9

(14)

Cumulative Incidence

Years from Study Entry

Kardiyovasküler Olaylar

Cumulative Incidence of First of Any Event

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Number at Risk

Intensive: 705 683 629 113 Conventional: 714 688 618 92

Risk reduction 42%

95% CI: 19, 63

Log-rank P = 0.016

0.12 0.10

0.08

0.06 0.04

0.02 0.00

Conventional

Intensive

DCCT/EDIC

(15)

Conventional

Intensive

Non-Fatal MI, Stroke or CVD Death

Kardiyovasküler Olaylar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Number at Risk

Intensive: 705 686 640 118 Conventional: 721 694 637 96

Years from Study Entry

0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12

Cumulative Incidence

Risk reduction 57%

95% CI: 12, 79

Log-rank P = 0.018

DCCT/EDIC

(16)

Tip 1 Dm’da iyi kan şekeri kontrolü mikrovasküler ve makrovasküler

komplikasyonları önler.

(17)

Glisemik Kontrol - Dünya

• DCCT EDIC/EDC %81-87’sinin A1c >%7

• İngiltere’de %74 A1c>7.5

Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305–315

(18)

Ülkemizde Diyabet Kontrolü

IDMPS Türkiye çalışma grubu; 28. Türkiye

Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Kongresi, Antalya

Tip1 DM Tip 2 DM

HbA1c (%) 8.64(± 2.38) 8.08(± 2.24) HbA1c <%7 olanlar %25.6 %37.30

(19)

Tedavi Hedefleri

ADA/EASD IDF -AACE TEMD Açlık Plazma

Glukozu 70-130 80-110 70-120 mg/dl

Tokluk PG <180 (zirve) 80-140 <140 mg/dl

A1C <%7 ≤ %6.5 ≤ %6.5

(20)

Tip 1 Diyabet Güncel Durum

– Çoğunluğu glisemik hedeflere ulaşamıyor – Yüksek oranda komplikasyon geliştiriyorlar – Hastalar hayatlarını etkileyecek çeşitli

zorluklarla karşılaşıyorlar

(21)

Glukoz kontrolü komplikasyonların önlenmesi veya ilerlemesinin durdurulması için anahtar.

Kan şekeri kontrolü daha önce kötü olanlarda da yararlı.

Retinopati riski %76 Nefropati riski %50

Nöropati riski % 60 azalmaktadır

DCCT

DCCT. New England Journal of Medicine, 329(14), September 30, 1993.

(22)

• İnsülin doz ayarlama

• Hipoglisemi

• Diyabetin yaşam düzenine etkisi

Tip 1 Diyabetli Bireylerin Hedeflere Ulaşmasındaki Engeller

(23)

İnsülin Tedavisi

• Yoğun insülin tedavisi (Bazal bolus veya pompa tedavisi) her yaş için en iyi tedavi seçeneğidir.

• İnsülin tedavi ve uygulama yöntemi seçiminde

– Yaşam düzeni, eşlik eden diğer hastalıklar, yaş,

genel sağlık durumu, kendi kontrolü için beceri ve motivasyon durumu ve tedavilere ulaşım imkanı

Diabetes Care. 34, Suppl. 1, S11-S61, January 2011 Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 305–315

(24)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Plazma

insülin seviyeleri

Reguler 6–8 saat

NPH 12–16 saat

Saat

Glargine ~24 saat Aspart, glulisine, lispro 4–5 saat

Detemir ~20-24 saat

Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:575-598; Barlocco D. Curr Opin Invest Drugs. 2003;4:1240-1244; Danne T et al. Diabetes Care. 2003;26:3087-3092

İNSÜLİNLER - ETKİ SÜRELERİ

(25)

~50%

Bazal*

Toplam Günlük Doz

~50%

Bolus*

* 40 to 60%

Bazal Bolus Tedavisi

Sabah Öğle Akşam 0.5-1.0 IU/kg/gün

Hedef: Olabildiğince iyi kan

şekeri kontrolü, minimum hipo

(26)

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği

ENDOJEN

Uzun etkili (Glargin)

K.ETKİLİ İNS.

ANALOGU

Sabah Öğle Akşam Gece

(27)

Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği

ENDOJEN Bazal

Bolus

Sabah Öğle Akşam Gece

SÜREKLİ CİLT ALTI İNSÜLİN İNFÜZYON POMPASI

(28)

~50%

Bazal*

Toplam Günlük Doz

(Daha önceki toplam dozun~70-75% )

~50%

Bolus*

* 40 to 60%

Pompa Öncesi Toplam Doz

Bazal Bolus Tedavisi

Sabah Öğle Akşam

(29)

Pompa – Günlük Yaşam

(30)

(31)

(32)

Bazal Bolus Düzeltmeler

Karbonhidrat İnsülin Oranı: 500/Günlük toplam İnsülin Dozu

500/60= 8.5 gr KHO için 1 ünite insülin

İnsülin Duyarlılığı: 1800/Günlük toplam İnsülin Dozu

1800/60= 30 (1 ünite insülin kan şekerini 30 mg/dl düşürür) Ör: KŞ: Öğün öncesi 220 mg/dl. Hedef 100 mg/dl Düzeltmek için 220-100/30= 4 IU ilave hızlı etkili insülin eklenmesi kan şekerini 100 mg/dl’ye indirir.

(33)

Çalışma SMD (random (95% CI) Weight (%) SMD (95% CI) Berg 1998

Ciavarella 1985 DeVries 2002 Ziegler 1990

Oslo Study 1985–1988 Chiasson 1984

Hanaire-Broutin 2000 Home 1982

Hoogma 2006 Saurbrey 1988 Schiffrin 1982 Scmitz 1989 Total (95% CI)

7.90 4.46 10.17

9.67 7.90 7.21 10.41

6.62 12.35

8.60 8.10 6.62 100.00

-0.92 (-1.64, -0.20) -3.19 (-4.43, -1.95) -0.81 (-1.28, -0.35) 0.16 (-0.36, 0.68) -0.29 (-1.01, 0.42)

0.33 (-0.47, 1.13) -0.56 (-1.00, -0.12)

-0.84 (-1.72, 0.04) -0.22 (-0.40, -0.04)

0.00 (-0.64, 0.64) -0.41 (-1.10, 0.28) -1.36 (-2.24, -0.48) -0.55 (-0.87, -0.22)

Jeitler K, et al. Diabetologia 2008; 51:941–951.

Favors CSII Favors MDI

-2.00-1.00 0 1.00 2.00 -3.00

-4.00 -5.00

Çoklu İnsülin Enjeksiyon Tedavisi vs Pompa Tedavisi – HbA1C

(34)

Şiddetli hipoglisemi insidansı CSII tedavisi ile azalmaktadır

Pickup JC & Sutton AJ. Diabet Med 2008; 25:765–774.

Study Şiddetli hipoglisemi Weight (%) SMD (95% CI)

Bode (poor control) Bode (good control) Kaderman

Maniatis Rizvi Litton

Linkeschova Bruttomesso Rudolph, Hirsch Plotnik

Cohen

Hunger-Dathe Weintrob Weinzimer McMahon

Siegel-Czarkowski Alemzadeh

Mack-Fogg Sciaffini Rodrigues Lepore Hoogma

Overall (l ² =84.2%, P = 0.00)

5.84 4.66 5.11 3.34 3.26 2.19 5.23 5.07 5.87 5.13 2.04 5.75 3.04 6.03 5.60 2.17 3.58 5.40 3.61 5.75 5.61 5.73 100.00

5.55 (3.57, 8.61) 10.50 (4.24, 26.01)

6.47 (3.09, 13.55) 1.29 (0.31, 5.42) 8.00 (1.84, 34.79) 5.75 (0.72, 45.97) 13.92 (6.95, 27.86)

3.44 (1.62, 7.33) 3.81 (2.49, 5.84) 2.18 (1.05, 4.52) 4.69 (0.52, 41.98)

3.62 (2.23, 5.85) 3.00 (0.62, 14.44)

2.11 (1.50, 2.96) 2.89 (1.67, 4.98) 7.07 (0.87, 57.46)

2.51 (0.67, 9.47) 2.09 (1.12, 3.92) 1.25 (0.34, 4.65) 35.41 (29.94, 57.15)

3.50 (2.04, 6.01) 2.50 (1.53, 4.08) 4.19 (2.86, 6.13)

Favors MDI Favors CSII

2.0 5.0 10 25

0.5 1.0

(35)

Glukoz İzlemi

ancient method 1956-1965

(36)

İlk Glukoz Ölçüm Cihazı

50 microliter kan; 5 dk

Glukoz İzlemi

(37)

Dextrometer - 1969

50 microliter kan gerekli

Metal ucu jilete benzer lanset ile kan alınıyor.

Ölçüm süresi çabuk ?? ( 5 dakika) Strip’in yıkanması gerekiyor.

Fiyatı 499 $

Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam

(38)

(39)

(40)

Günümüzde kan şekeri ölçüm cihazları küçük,

kullanımı basit, güvenilir,

daha ucuz, 0.3 µL kan ile

kısa sürede ölçüm yapabiliyorlar.

(41)

Glukoz İzlemi

(42)

(43)

Aynı HbA1c değerine sahip diyabetli hastalar farklı glisemik dalgalanmalar yaşayabilir.³

34

35 36

3. Zaccardi et al. 34. Derr et al. 35. Hirsch 36. Nathan et al.

HbA1c ve SMBG

(44)

HbA1c’nin Size Söylemediğini SMBG söyler...

• Hipoglisemik olaylar

• İnsülin, karbonhidratlar, fiziksel aktivite ile kan glukoz düzeyleri arasındaki dinamik ilişki

• Farklı öğünlerin ve atıştırmaların kan glukozu üzerindeki etkileri

• Fiziksel aktivitenin etkisi

• Tedavinin kan glukoz düzeylerine etkisi HbA1c ve SMBG

(45)

CGMS

Continuous Glucose Monitoring System

• Glukozu cilt altı interstitial

sıvıda her bir kaç dakikada bir 7 güne kadar ölçer

• Alarm sistemi

• Günlük yaşamda gerçek zamanlı ölçümler

(46)

Glukoz İzlemi - CGMS

• by analyzing the trends, the patient or the physician can adjust insulin

• leads to better glycemic control

(47)

Trends Better Than Points

Daha detaylı değerlendirme

Tek bir ölçüm

(48)

Tip 1 Diyabet

(49)

49

Sağlıklı

(50)

(51)

Hastalar Neden Kendi Kendilerine İzlem Yapmazlar...

• Nasıl ve ne zaman ölçüm yapılacağına dair açıklama yapılmamıştır.

• Sağlık için harcama yapmak istemezler.

• Zahmetli bulurlar.

• Hiperglisemi genellikle asemptomatiktir – “Ölçmeye gerek yok”

• Bu bilgi ile ne yapacağını bilemezler.

• Hekimler ya da hemşireler glukoz ölçüm değerlerini hastayla birlikte gözden geçirmiyordur ve üzerinde tartışmıyordur.

DM ve SMBG

(52)

Klinisyenler Neden SMBG Verisini Kullanmazlar...

• Veri mevcut değildir – hasta ölçüm cihazını ya da glukoz kayıt defterini yanında getirmez.

• Hasta, ölçüm cihazını getirir ancak kayıt defteri ile grafikler yoktur.

• Hasta, ölçümlerini seyrek olarak yapmaktadır.

• Verileri analiz etmek için yeterli zaman yoktur.

• Verileri analiz etmek zor.

• Hasta ile klinisyenin bulgular üzerinde sınırlı miktarda tartışmaları

• Verilerden, tedavi seçimlerine yönelik aksiyon alabilme ile ilgili belirsizlik

• Maliyet

DM ve SMBG

(53)

Kendi Kan Şekerini İzlem

HbA1c’nin söyleyemediği ama diyabetli bireyin kendi kan şekeri izleminin söyleyebildiği

• Hipoglisemiler- ne zaman, ne şiddette, ne sıklıkla

• Ne zaman hiperglisemi?

• Fiziksel aktivitenin kan şekeri üzerine etkisi?

• Farklı yemeklerin kan şekeri üzerine etkileri

• İlaçların etkileri

(54)

Tip 1 DM’da kan şekeri ölçümü ≥ 3-kez/gün→

daha iyi kan şekeri kontrolü sağlar

Karter AJ, et al. Am J Med 2001; 111:1–9.

7.0 7.5 8.0 8.5 9.0

HbA1c (%)

9.5

Ölçüm yok Günde <1 Günlük En az 3 kez

(55)

4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 2 4 6 8 10 12 14

KŞ Ölçüm Sıklığı (KŞ ölçümü/gün)

HbA1c

HbA1c=5.99+5.32 / (BGpd+1.39)

Atlanta Diabetes Associates study:

378 hasta

Pompa=MM 511 KŞ Hedef=100 C peptide <0.1

Daha Fazla KŞ Ölçümü Daha Düşük A1C

378 Pompa Kullanan Diyabetli Birey

ADA:

< 7%% AACE:

< 6.5%

P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430-P, 2004

(56)

Hipoglisemi glisemik kontrolü ve diyabet bakımını etkiler

• DCCT çalışmasında şiddetli hipoglisemi yoğun insülin tedavi grubunda 3 kat daha fazla^1,2

• Ciddi hipoglisemi geçirenlerin 1/3’ü 4 ay içinde yeniden ciddi hipoglisemi geçirir ²

• Ciddi hipoların yarısı gece uykuda olur¹

• Risk faktörleri iyi glisemik kontrol, ciddi hipo öyküsü, artmış diyabet yaşı, otonomik nöropati, hipoglisemiyi fark edememe

1. DCCT Research Study Group. Am J Med 1991; 90:450–459. 2. DCCT Research Group.

Diabetes 1997; 46:271–286. 3. Steffes M, et al. Diabetes Care 2003; 26:832–836.

(57)

(58)

• 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin:

Öncelik sırasına göre – 1 — Hipoglisemi

– 2 — Açlık Hiperglisemisi

– 3 — Postprandial Hiperglisemi

• 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi?

Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı?

• 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek ve/veya fizik aktivite?

• 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek ve/veya fizik aktivite?

Kendi Kan Şekerini İzlem Değerlendirme

Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34:262–267, 2011

(59)

Patern Nerede?

Glisemik Kontrol

SMBG Değerlendirme-Vaka örneği

(60)

Kan şeker seyri

(61)

Adım 1. Glisemik Anormallik?

Hipoglisemi

Hiperglisemi

Hedef İçinde

(62)

Kan Glukozu (KG) (mmol/L)

Adım 2. Olayın zamanı ve Sıklığı?

Hipoglisemi – sabah erken, kahvaltıdan önce

(63)

Adım 2. Olayın Zamanı ve Sıklığı?

Hiperglisemi, postprandiyal

Hiperglisemi,preprandiyal

(64)

Kendi Kan Şekerini İzlem Değerlendirme

(65)

sabah aç sabah tok öğlen aç öğlen tok akşam aç akşam tok Gece03

ptesi 180 140 120 210 120 100 120

Salı 200 160 180 240 160 150 170

Çarş 205 158 128 190 136 160 168

0 50 100 150 200 250 300

Glukoz Ölçümleri

(66)

Vaka

Lantus Sabah 10 IU Novorapid Sabah 6 Öğle 4 akşam 4 Akşam 9 IU → 7 IU

15/07/2010 A1C: 5.5 % (4.5-5.8)

(67)

• I.G. 17 yş;

♀

; Öğrenci;

• Tip 1 DM; Teşhis 8 yş.

– Retinopati, nöropati, nefropati.

• İlaçlar: Sabah: Actrapid 15; Öğle: 15-18;

Akşam: 15 - 18 IU. Levemir 25 IU 22.00; Prozac 20 mg (Mart 07)

• Sigara: 1-2 adet / gün 1 yıldır

(68)

(69)

(70)

• Beslenme ??; Enjeksiyonları atlama/unutma

• Şiddetli 2 hipo son 4 ayda

• 159 cm; 68 kg BMI: 26.9 kg/m²

• Pompa tedavisi: Günlük Toplam 70 - 76 IU/day,

% 20 ↓

• Toplam dozun ½’si bazal: 30 IU / 24 saat = 1.25 IU/saat

• Toplam dozun ½’si bolus: 10+10+10 IU

(71)

(72)

(73)

00:00 1.05 03:00 1.10 07:00 1.15 10:00 1.25 ü 12:00 1.40 ü 19:00 1.50 ü 22:00 1.40 ü

61 kg BMI: 24.1 kg/m2

2013

(74)

Tip 1 diyabetli erişkinlerde diyabet bakımı

TEMD Diyabet Rehberi 2009

(75)

Kendi Kan Şekerini İzlem Değerlendirme

(76)

(77)

(78)

(79)

Tip 1 DM İzlemi-Rehberler

(80)