AVRUPA BİRLİĞİ NE TAM ÜYELİK SÜRECİNDE SAĞLIK SEKTÖRÜNDEKİ MEVZUAT UYUMUNDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

AVRUPA BİRLİĞİ KOORDİNASYON DAİRESİ BAŞKANLIĞI

AVRUPA BİRLİĞİ’NE TAM ÜYELİK SÜRECİNDE SAĞLIK SEKTÖRÜNDEKİ MEVZUAT UYUMUNDA

KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

BEŞİNCİ GENİŞLEME SÜRECİNDEKİ ÜLKELERLE KARŞILAŞTIRMALI İNCELEME

AZMİ EKMEN

16 Kasım 1989 tarih ve 20344 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Avrupa Topluluğu Uzman Yardımcılığı ve Uzmanlık Sınav Yönetmeliği’nin

17. maddesi uyarınca AB UZMANLIK TEZİ olarak hazırlanmıştır

ANKARA 2006

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

AVRUPA BİRLİĞİ KOORDİNASYON DAİRESİ BAŞKANLIĞI

AVRUPA BİRLİĞİ’NE TAM ÜYELİK SÜRECİNDE SAĞLIK SEKTÖRÜNDEKİ MEVZUAT UYUMUNDA

KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

BEŞİNCİ GENİŞLEME SÜRECİNDEKİ ÜLKELERLE KARŞILAŞTIRMALI İNCELEME

AZMİ EKMEN

16 Kasım 1989 tarih ve 20344 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Avrupa Topluluğu Uzman Yardımcılığı ve Uzmanlık Sınav Yönetmeliği’nin

17. maddesi uyarınca AB UZMANLIK TEZİ olarak hazırlanmıştır

ANKARA 2006

Avrupa Birliği’ne Tam Üyelik Sürecinde

Sağlık Sektöründeki Mevzuat Uyumunda Karşılaşılan Sorunlar ve Çözüm Önerileri Beşinci Genişleme Sürecindeki Ülkelerle Karşılaştırmalı İnceleme

Bu kitabın basılması Sağlık Bakanlığı Yayın Kurulu’nun 07.11.2006 tarih ve 2006/3 sayılı kararı gereğince uygun görülmüştür.

HAZIRLAYAN : Azmi EKMEN

BAKANLIK YAYIN NO : 702

ISBN : 975 - 590 - 200 - 7

Talep Adresi : Sağlık Bakanlığı Avrupa Birliği Koordinasyon Dairesi Başkanlığı Konur Sokak No: 37 Kat: 3-4 Kızılay / ANKARA

Telefon : 0 312 416 82 02 Faks : 0 312 416 82 06 e-posta : abkd@saglik.gov.tr

Basım Yeri : Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Dairesi Başkanlığı Basım Tarihi : Aralık 2006

Ankara, 3.04.2006

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI AVRUPA KOORDİNASYON DAİRESİ BAŞKANLIĞINA

AB Uzman Yardımcısı Azmi Ekmen’in “Avrupa Birliği'ne Tam Üyelik Sürecinde Sağlık Sektöründeki Mevzuat Uyumunda Karşılaşılan Sorunlar ve Çözüm Önerileri” başlıklı uzmanlık tezi, Avrupa Birliği’nin 1 Mayıs 2004 tarihinde tamamladığı ve 10 ülkenin AB’ye dahil olduğu son genişleme süreci içinde “Sağlık Politikası” alanında yapılan çalışmaları ve uyum sürecini inceleme konusu olarak seçmiştir. Söz konusu tez, Avrupa Birliği’nin mevzuat düzeyinde sağlık konusuna yaklaşımını ele aldıktan sonra, son genişleme dalgasında yer alan ülkelerin ulusal mevzuatlarına yönelmiştir. Bu bağlamada çalışmada müzakere sürecinde aday ülkelerin Topluluk mevzuatını kabul ederken karşılaştıkları sorunlar ve çözüm yolları ele alınmıştır.

Söz konusu uzmanlık tezi, bilimsel yöntem kullanılarak hazırlanmıştır. Çalışmada hukuki analiz derinliği vardır. Bu çalışma, karşılaştırmalı bir yöntemle analiz gücünü de üst düzeye çıkarabilmiştir. Sonuç olarak söz konusu çalışma savunmaya alınmaya uygun bulunmuştur.

Doç.Dr.Çınar ÖZEN Yrd. Doç. Dr. Burça KIZILIRMAK

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Avrupa Birliği Koordinasyon Dairesi Başkanlığı

AVRUPA BİRLİĞİ UZMANLIK TEZİ TÜRKÇE SÖZLÜ SAVUNMA SINAVI DEĞERLENDİRME TUTANAĞI

“Avrupa Topluluğu Uzman Yardımcılığı ve Uzmanlık Sınav Yönetmeliği”

gereğince, Bakanlık Makamının 14.03.2006 tarih ve 601 sayılı Olurları ile oluşturulan ve aşağıda isim ve unvanları belirtilen Mesleki Bilgi Sınav Kurulu tarafından, 04.04.2006 tarihinde saat 14.00 - 15.00'de AB Uzman Yardımcısı Azmi EKMEN'in “Avrupa Birliği'ne Tam Üyelik Sürecinde Sağlık Sektöründeki Mevzuat Uyumunda Karşılaşılan Sorunlar ve Çözüm Önerileri” isimli Avrupa Birliği Uzmanlık Tezi Türkçe Sözlü Savunma Sınavı yapılmış ve adayın başarı durumu Kurul üyeleri tarafından aşağıdaki şekilde değerlendirilmiştir.

Abdülkadir ATALIK Müsteşar Yardımcısı

Doç. Dr. Çınar ÖZEN

Gazi Üniversitesi Öğretim Üyesi

Yrd.Doç. Dr. Burca KIZILIRMAK ATAUM Müdür Yardımcısı

Dr. Arslan Ümit GİRAY Daire Başkanı

TEŞEKKÜR

Tez çalışmamın ortaya çıkarılmasında çalışmalarımı yönlendiren, araştırmalarımın her aşamasında bilgi, öneri ve yardımlarını esirgemeyen tüm mesai arkadaşlarıma, özellikle anket sonuçlarının istatistiksel açıdan değerlendirilmesi ve yorumlanmasında pratik çözümleriyle bir hoca bir arkadaş olarak destek olan Sayın Yrd. Doç. Dr. Ersen ALOĞLU’na ve çalışmalarım süresince büyük fedakârlık göstererek beni destekleyen eşim Serap EKMEN’e en derin duygularla teşekkür ederim.

ÖZET

Türkiye - Avrupa Birliği ilişkileri son derece kritik bir dönemden geçmektedir. Aralık 2004’teki Devlet ve Hükümet Başkanları Zirvesi’nde, Komisyon’un rapor ve tavsiyesi üzerine, Türkiye’nin Kopenhag siyasi kriterlerini karşıladığını belirtilerek, Türkiye ile katılım müzakerelerinin 3 Ekim 2005’te başlatılmasına karar verilmiştir.

Avrupa Birliği’ne tam üyelik sürecinde Türkiye’nin karşılaşabileceği sorunlardan biri de sağlık alanındaki mevzuat uyumu konusudur. Türkiye, Avrupa Birliği Müktesebatının Üstlenilmesine İlişkin Türkiye Ulusal Programı’nın sağlığı ilgilendiren başlıkları altında belirtilen taahhütler doğrultusunda uyum çalışmalarını sürdürmektedir. Bu çalışmada, sağlık alanındaki mevzuat uyum çalışmalarında karşılaşılan sorunlar tespit edilmiş ve bunlara ilişkin çözüm önerileri ortaya konmuştur.

Anahtar Kelimeler : Avrupa Birliği, Ulusal Program, müktesebat başlıkları, sağlık sistemi, genişleme, mevzuat uyumu, karşılaştırmalı inceleme, idari kapasite.

ABSTRACT

The relations between European Union and Turkey have been going through a quite crucial period. The European Council in December 2004, on the basis of a report and a recommendation from the Commission, decided that Turkey fulfilled the Copenhagen political criteria and the accession negotiations with Turkey will be opened on 3 October 2005.

One of the main problems for the accession period between EU and Turkey is the harmonization practices in the field of health. Turkey has launched the harmonization practices in line with the commitments stated under the chapters related to health in the Turkish National Programme for the Adoption of the Acquis. In this study, the problems arising from harmonization practices have been defined and the solutions are suggested.

Keywords :European Union, National Programme for the Adoption of the Acquis, acquis chapters, health care system, enlargement, harmonization, comparative study, administrative capacity.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ ... 1

1. AVRUPA BİRLİĞİ ve SAĞLIK 6 1.1. Avrupa Birliği’nin Sağlık Konusuna Yaklaşımı ... 6

1.2. Roma Antlaşması’nda Sağlık Konusu ... 7

1.3. Tek Senet’te Sağlık Konusu ... 8

1.4. Beyaz Kitapta (White Paper) Sağlık Konusu ... 8

1.5. Maastricht Antlaşması’nda Sağlık Konusu ... 9

1.6. Amsterdam Antlaşması’nda Sağlık Konusu... 11

1.7. Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı’nda Sağlık Konusu... 12

1.8. Avrupa Anayasası’nda Sağlık Konusu ... 12

2. AVRUPA BİRLİĞİ’NİN GENİŞLEMESİ VE SAĞLIK 16 2.1. Genişleme ile İlgili Genel Bilgiler... 16

2.2. Genişleme ve Sağlık ... 18

2.3. 2000 yılı Sağlık ve Genişleme Raporu... 20

2.4. Genişlemenin Sağlık Üzerindeki Etkisi... 22

2.5. Genişleme Sürecinde Sağlık Alanında Büyük Bir Adım : Avrupa Birliği Halk Sağlığı Eylem Programı (2003-2008) ... 23

2.5.1. Genel Olarak Topluluk Programları... 23

2.5.2. Halk Sağlığı Kavramı ... 24

2.5.2. Halk Sağlığı Eylem Programı ... 25

3. BEŞİNCİ GENİŞLEME DALGASINDA AVRUPA BİRLİĞİ’NE ÜYE OLAN ÜLKELERİN SAĞLIK SİSTEMLERİ HAKKINDA GENEL BİLGİ ... 28

3.1. Çek Cumhuriyeti Sağlık Sistemi ... 28

3.2. Estonya Sağlık Sistemi... 29

3.3. Güney Kıbrıs Rum Yönetimi Sağlık Sistemi... 30

3.4. Letonya Sağlık Sistemi ... 32

3.5. Macaristan Sağlık Sistemi ... 33

3.6. Litvanya Sağlık Sistemi ... 36

3.7. Malta Sağlık Sistemi ... 38

3.8. Polonya Sağlık Sistemi... 39

3.9. Slovakya Sağlık Sistemi ... 42

3.10. Slovenya Sağlık Sistemi ... 43

3.11. Beşinci Genişleme Dalgasında Avrupa Birliği’ne Üye Olan Ülkelerin Sağlık Sistemlerinin Değerlendirilmesi ... 46

4. SON GENİŞLEME DALGASINDA AVRUPA BİRLİĞİ’NE ÜYE OLAN ÜLKELERİN TAM ÜYELİK MÜZAKERELERİNDE OLUŞTURDUKLARI İDARİ YAPILANMALAR ... 49

4.1. Müzakere Sürecinde İdari Yapılanmanın Önemi ... 49

4.2. Müzakere Sürecinde Aday Ülkelerin Oluşturdukları İdari Yapılanma Örnekleri... 50

4.2.1. Çek Cumhuriyeti’nin Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma ... 51 4.2.2. Estonya’nın Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma

52

4.2.3. Güney Kıbrıs Rum Yönetimi’nin Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari

Yapılanma 53

4.2.4. Letonya’nın Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma 54

4.2.5. Litvanya’nın Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma 55

4.2.6. Macaristan’ın Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma 56

4.2.7. Malta’nın Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma 57

4.2.8. Polonya’nın Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma 58

4.2.9. Slovakya’nın Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma 59

4.2.10. Slovenya’nın Müzakere Sürecinde Oluşturduğu İdari Yapılanma 60

4.3. Aday Ülkelerin Oluşturdukları İdari Yapılanmaların Karşılaştırılması... 61

5. TÜRKİYE-AVRUPA BİRLİĞİ İLİŞKİLERİ VE TÜRK SAĞLIK SİSTEMİNE

GENEL BİR BAKIŞ ... 64 5.1. Türkiye-Avrupa Birliği İlişkilerinin Tarihsel Gelişimi ... 64

5.2. Türk Sağlık Sisteminin Özellikleri ... 71 5.2.1. Türk Sağlık Sistemin Yapısı ... 71

5.2.2. Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı 72 5.2.3. Türkiye’de Sağlık Sisteminin Yeniden Yapılandırılmasına Yönelik Reform

Çalışmaları 76

5.2.3.1. Sağlıkta Dönüşüm Programı 77

5.2.3.1.1. Sağlıkta Dönüşüm Programının Temel İlkeleri 78

5.2.3.1.2. Sağlıkta Dönüşüm Programının Avrupa Birliği İle İlişkisi 79

5.2.3.1.3. Sağlıkta Dönüşüm Programının Bileşenleri 79 6. BEŞİNCİ GENİŞLEME DALGASINDA AVRUPA BİRLİĞİ’NE ÜYE OLAN ÜLKELERİN SAĞLIK SEKTÖRÜNDE AVRUPA BİRLİĞİ MEVZUATINA UYUMLARI ve KARŞILAŞILAN SORUNLARIN KARŞILAŞTIRMALI

İNCELENMESİ ... 81 6.1. Güney Kıbrıs Rum Yönetimi’nin AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve

Karşılaşılan Sorunlar ... 82 6.2. Estonya’nın AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar ... 85

6.3. Çek Cumhuriyeti’nin AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar ... 89

6.4. Macaristan’ın AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar ... 92

6.5. Letonya’nın AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar ... 97

6.6. Litvanya’nın AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar... 101

6.7. Malta’nın AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar... 106

6.8. Slovakya’nın AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar... 110

6.9. Slovenya’nın AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar... 114

6.10. Polonya’nın AB Sağlık Mevzuatına Uyumu ve Karşılaşılan Sorunlar ... 119

6.11. Son Genişleme Sürecinde AB Üyesi Olan Ülkelerde AB Sağlık Mevzuatına Uyumda Karşılaşılan Sorunların Karşılaştırmalı İncelemesi ... 123

6.11.1. Malların Serbest Dolaşımı Alanında Yaşanan Sorunların Karşılaştırması ... 124

6.11.2. Kişilerin Serbest Dolaşımı Alanında Yaşanan Sorunların Karşılaştırması ... 129

6.11.3. Sosyal Politika ve İstihdam Alanında Yaşanan Sorunların Karşılaştırması... 131

6.11.4. Tüketicinin Korunması ve Sağlık Alanındaki Soruunların Karşılaştırması... 132

6.11.5. Müktesebatın Üstlenilmesi İçin Gerekli İdari Kapasite Alanındaki Sorunların Karşılaştırması ... 133

7. ULUSAL PROGRAMDA SAĞLIK ve BU ALANDAKİ MEVZUAT UYUM ÇALIŞMALARINDA KARŞILAŞILAN SORUNLAR ... 136

7.1. Ulusal Program ve Sağlık ... 136

7.2. Ulusal Programda Sağlıkla İlgili Düzenlemelerin Yer Aldığı Başlıklar ... 137

7.2.1. Malların Serbest Dolaşımı ... 137

7.2.2. İş Kurma Hakkı ve Hizmet Sunum Serbestisi (Kişilerin Serbest Dolaşımı) ... 138

7.2.3. İstatistik... 138

7.2.4. Sosyal Politikalar ve İstihdam ... 139

7.2.5. Çevre ... 139

7.2.6. Tüketicinin Korunması ve Sağlık ... 140

7.2.7. Gümrük Birliği ... 140

7.2.8. Adalet ve İçişleri ... 140

7.3. Sağlık Sektöründe Mevcut Sorunlar... 141

7.3.1. Sistemden Kaynaklanan Sorunlar... 141

7.3.2. Sağlık İnsan gücü Sorunları ... 141

7.4. Sağlık Sektöründeki Mevzuat Uyumunda Karşılaşılan Sorunlar... 143

7.4.1. Malların Serbest Dolaşımı Alanında Karşılaşılan Sorunlar... 143

7.4.2. İş Kurma Hakkı ve Hizmet Sunum Serbestisi Alanında Karşılaşılan Sorunlar... 146

7.4.3. Sosyal Politika ve İstihdam Alanında Karşılaşılan Sorunlar ... 148

7.4.4. Tüketicinin Korunması ve Sağlık Alanında Karşılaşılan Sorunlar... 149

7.4.5. İdari Kapasite Eksikliğinden Kaynaklanan Sorunlar ... 150

8. ARAŞTIRMA ve PROBLEMİN TANIMI ... 151

8.1. Araştırma Problemi (Sorun) 151 8.1.1. Problem Cümlesi... 151

8.2. Tezin Konusu... 152

8.3. Tezin Amacı ... 152

8.4. Tezin Önemi... 153

8.5. Yöntem... 153

8.5.1. Araştırma Evreni ve Örneklem ... 154

8.5.2. Veri Toplama Teknikleri ... 154

9. BULGULAR VE TARTIŞMA... 155

10. SAĞLIK ALANINDAKİ MEVZUAT UYUM ÇALIŞMALARINDA KARŞILAŞILAN SORUNLARA İLİŞKİN ÇÖZÜM ÖNERİLERİ ... 176

10.1. Sağlık Sisteminin Genel Yapısına İlişkin Çözüm Önerileri... 176

10.2. Mevzuat Uyumunda Yaşanan Sorunlara İlişkin Çözüm Önerileri... 177

10.2.1. Malların Serbest Dolaşımı Başlığına İlişkin Çözüm Önerileri ... 177

10.2.2. İş Kurma Hakkı ve Hizmet Sunum Serbestisi Başlığında Çözüm Önerileri... 180

10.2.3. Sosyal Politika ve İstihdam Başlığına İlişkin Çözüm Önerileri... 181

10.2.4. Tüketicinin Korunması ve Sağlık Başlığına İlişkin Çözüm Önerileri ... 183

10.2.5. İdari Kapasite Eksikliğinin Giderilmesine Yönelik Çözüm Önerileri... 183

11. BAZI KARŞILAŞTIMALI TABLOLAR... 185

SONUÇ ... 191 KAYNAKÇA...

EKLER

KISALTMALAR

AB : Avrupa Birliği

ABD : Amerika Birleşik Devletleri ABGS : Avrupa Birliği Genel Sekreterliği AET : Avrupa Ekonomik Topluluğu AKÇT : Avrupa Kömür ve Çelik Topluluğu AT : Avrupa Topluluğu

CEN : Avrupa Standardizasyon Komitesi (Comiteé Européenne de Normalization)

DPT : Devlet Planlama Teşkilatı DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

EPHA : Avrupa Halk Sağlığı Birliği (European Public Health Alliance) EU : European Union

GKRY : Güney Kıbrıs Rum Yönetimi GSMH : Gayri Safi Milli Hasıla GSYİH : Gayri Safi Yurt içi Hasıla KOB : Katılım Ortaklığı Belgesi

MDAÜ : Merkezi ve Doğu Avrupa Ülkeleri

OECD : Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı (Organization for Economic Co-operation and Development)

PHARE : Polonya ve Macaristan İçin Ekonominin Yeniden

Yapılandırılmasına Yönelik Eylem Programı (Poland and Hungary Assitance for Restructuring Economies)

RSHMB : Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı SDP : Sağlıkta Dönüşüm Programı

SSK : Sosyal Sigortalar Kurumu TBMM : Türkiye Büyük Millet Meclisi TTB : Türk Tabipler Birliği

UP : Ulusal Program

WHO : World Health Organization

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 3.1. Son Genişleme Dalgasında Avrupa Birliği’ne Katılan Ülkelerde Temel Demografik Göstergeler

Sayfa 47

Tablo 3.2. Son Genişleme Dalgasında Avrupa Birliği’ne Katılan Ülkelerdeki Tedarik Yöntemleri

Sayfa 48

Tablo 5.1. AB ve Türkiye’de Sağlık Harcamalarının GSMH’ye Oranı Sayfa 73

Tablo 5.2. İlaca Yapılan Sağlık Harcamalarının Oranı, Türkiye, 1998- 2002

Sayfa 74

Tablo 5.3. Ulusal Sağlık Hesapları Araştırması Ön Sonuçları- 2003 Sayfa 75 Tablo 6.1. Ülkelerin Yaşadıkları Sorunlar - Karşılaştırmalı Tablo Sayfa 135

Tablo 7.1. Doktor ve Ebe Bulunmayan Sağlık Ocakları ve Sağlık Evleri Sayfa 142

Tablo 9.1 AB’ye Uyum Sürecinde Sağlık Alanında Mevzuat Uyumunda Karşılaşılan En Genel Sorun

Sayfa 155

Tablo 9.2. Sağlık Sektöründe Mevzuat Uyumu Sonrası Uygulamada Karşılaşılan Sorun

Sayfa 156

Tablo 9.3. Sağlık Sektöründeki Genel İdari Kapasite Sorunu Sayfa 157

Tablo 9.4. Sağlık Sektöründe AB Felsefesinin Algılanmasından Kaynaklanan Sorun

Sayfa 158

Tablo 9.5. AB’ye Uyum Sürecinde Sağlık Alanında En Fazla Sorunla Karşılaşılan Müktesebat Başlığı

Sayfa 159

Tablo 9.6. AB’ye Uyum Sürecinde Malların Serbest Dolaşımı Alanındaki Sorun Alanı

Sayfa 160

Tablo 9.7. AB’ye Uyum Sürecinde Beşeri Tıbbi Ürünler Alanındaki Sorun

Sayfa 161

Tablo 9.8. AB’ye Uyum Sürecinde Yeni Yaklaşım Grubuna Ürünlerinde Yaşanan Sorun

Sayfa 163

Tablo 9.9. AB’ye Uyum Sürecinde Malların Serbest Dolaşımı Başlığı Altında Yaşanan Sorunların Kaynağı

Sayfa 164

Tablo 9.10. AB’ye Uyum Sürecinde Standardizasyon ve Akreditasyon Alanında Karşılaşılan Sorun

Sayfa 165

Tablo 9.11. AB’ye Uyum Sürecinde Piyasa Gözetim ve Denetiminde Karşılaşılan Sorun

Sayfa 166

Tablo 9.12. AB’ye Uyum Sürecinde Genel Ürün Güvenliği Sorunu Sayfa 167

Tablo 9.13. AB’ye Uyum Sürecinde Malların Serbest Dolaşımına İlişkin İdari Kapasite Sorunu

Sayfa 168

Tablo 9.14. AB’ye Uyum Sürecinde Kişilerin Serbest Dolaşımı Alanındaki Sorun

Sayfa 169

Tablo 9.15. AB’ye Uyum Sürecinde Kişilerin Serbest Dolaşımına İlişkin İdari Kapasite Sorunu

Sayfa 170

Tablo 9.16. AB’ye Uyum Sürecinde Sosyal Politikalar ve İstihdam Başlığındaki Sorun

Sayfa 171

Tablo 9.17. AB’ye Uyum Sürecinde Sosyal Politikalar ve İstihdam Başlığındaki İdari Kapasite Sorunu

Sayfa 172

Tablo 9.18. AB’ye Uyum Sürecinde Tüketicinin Korunması ve Sağlık Başlığındaki Sorun

Sayfa 173

Tablo 9.19. AB’ye Uyum Sürecinde Tüketicinin Korunması ve Sağlık Alanındaki İdari Kapasite Sorunu

Sayfa 174

Tablo 11.1. Kişi Başı Sağlık Harcaması - Avrupa Ülkeleri Sayfa 185

Tablo 11.2. GSYİH’nın %’si Olarak Toplam Sağlık Harcamaları Sayfa 186

Tablo 11.3. Bin (1000)Nüfusa Düşen Hekim Sayısı Sayfa 187

Tablo 11.4. Bin Nüfusa Düşen Hastane Yatağı Sayısı Sayfa 188

Tablo 11.5. Doğumda Beklenen Yaşam Süresi Sayfa 189

Tablo 11.6. Bebek Ölüm Hızı (Her Bin Doğumda) Sayfa 190

GİRİŞ

II. Dünya Savaşı sonrası, Avrupa ülkeleri arasında her alanda daha sıkı işbirliğinin sağlanması gereği ortaya çıkmıştır. Ekonomik entegrasyonlar hız kazanmış, siyasal ve ekonomik yaşamda bir yeniden örgütlenme dönemi başlamıştır. Oluşturulan kurumlar arasında Avrupa’nın geliştirdiği “topluluk”

(community) kavramı yeni bir buluş olma özelliğine sahiptir. Bu kurumun ilginç yanı, salt ekonomik bir işlevi başaran uluslararası bir örgütlenme olmakla yetinmeyip, uzun erimde siyasal birleşme (political union) için bir araç olarak görülmesidir¹. Kurucu ülkelerin başlangıçtaki temel amacı, Almanya ve Fransa’yı bir araya getirecek ve böylece iki devletin kalıcı dostluğunu sağlayacak bir formül arayışı idi². Ancak uzun vadede, daha çok ekonomik ve siyasi bütünleşmeyi öngören bir yapı amaçlanmıştı.

1 Ocak 1952 tarihinde Avrupa Kömür ve Çelik Topluluğu’nun (AKÇT) kurulmasıyla başlayan Avrupa entegrasyon süreci, kurulduğu ilk yıllarda yalnızca ekonomik ve ticari işbirliğini amaçlayan, ancak yıllar içinde tarım, sanayi, ticaret, çevre, maliye ve vergiler gibi bir takım ortak politikalar oluşturan, dünyada başka hiçbir uluslararası örgütte olmayan bir kurumsal yapıya sahip olan, ortak bir para birimi ve anayasası olan ve üye ülkeler arasında iç sınırların kaldırıldığı büyük bir süper güç haline gelmiştir.

Yukarıda da belirtildiği gibi, Avrupa bütünleşme süreci, “sosyal” değil

“ekonomik” bir temele dayalı olarak başlamış ve bütünleşmenin ilk 30 yılına bu yaklaşım egemen olmuştur³. Avrupa Ekonomik Topluluğu’nu (AET) kuran liberal yaklaşımlı Roma Antlaşması (1957) “sosyal” boyutu piyasaya, bir diğer

1 İlhan Tekeli, Selim İlkin, Türkiye ve Avrupa Topluluğu I , Ümit Yayınları, Ankara,1993, s. 36.

2 Haluk Günuğur, Avrupa Birliği Bütünleşmesinin Tarihsel Gelişimi: Dünü, Bugünü, Yarını, Avrupa Birliği El Kitabı içinde, M. Özdemir ve S. Altınışık (ed), T.C. Merkez Bankası, Ankara, 1995, s.14.

3 Mesut Gülmez, Avrupa Birliğinde Sosyal Politika, Türkiye-AB Sendikal Koordinasyon Komisyonu, Ankara, 2003. s.2.

deyişle ekonomide sağlanan bütünleşmeye bağlamıştır. Başarılı bir ekonomik bütünleşmenin sonucunda Topluluk içinde bir sosyal bütünleşme kendiliğinden sağlanacaktı⁴.

Bu nedenle Roma Antlaşması’nda son derece sınırlı sosyal hükümler yer almıştır ve kuruluştan 1970’lere kadar AET’nin ortak bir sosyal politikasından söz edilememektedir⁵.

Sosyal Politika alanında, 1989 yılında kabul edilen Avrupa Sosyal Şartı önemli bir dönüm noktasıdır. Bu tarihten itibaren sosyal politikalar, merkezinde insanın yer aldığı, yüksek standartlarda bir yaşam sağlayabilmek için uygulanan ve yüksek bir refah düzeyine ulaşmak için oluşturulan politikalar arasında ön plana çıkmaya başlamıştır. Avrupa Birliği de, sosyal politikasını, temel hedefi bireyin sağlıklı şartlarda bir yaşam sürdürmesinin sağlanması ve halk sağlığının üst düzeyde korunması temelinde şekillendirmeye başlamıştır.

Sosyal politikaların temel hedefi bireyin sağlıklı şartlarda bir yaşam sürdürmesinin sağlanmasıdır. Bu çerçevede bir bütün olarak Halk Sağlığı’nın üst düzeyde korunması ve çalışma şartlarının iyileştirilmesi önemli bir rol oynamaktadır. Uzun yıllar “Sosyal Politikalar” içinde yer alan sağlık konusu ise, Avrupa Birliği’nin günümüzün değişen hedefleri ve sorunları doğrultusunda yeniden şekillenmekte ve bu alanda yeni hedeflere ulaşmak için hazırlanan eylem programı ile ortak bir amaca doğru yönelmektedir. “Sağlık” konusu, günümüzde gitgide önem kazanan bir alan haline gelmiştir. Öyle ki; Birlik, ortak bir sağlık politikasının oluşturulmasını temin amacıyla, bir takım Topluluk Programları yürütmüş ve yürütmektedir.

4 Ibid., s.3.

5 Ali Güzel, Roma ve Maastricht Antlaşmaları Sürecinde Avrupa Sosyal Modeli ve Türkiye, Metin Kutal’a Armağan, TÜHİS, Ankara, 1998, s.100.

Avrupa Birliği Müktesebatı’nda, sağlıkla ilgili düzenlemeler ortak bir başlık altında toplanmamış olup, bir çok müktesebat başlığına serpiştirilmiş durumdadır.

Sağlıkla ilgili düzenlemeler ağırlıklı olarak “malların serbest dolaşımı”, “kişilerin serbest dolaşımı”, “sosyal politika ve istihdam”, “çevre”, “tüketicinin korunması ve sağlık” ve “gümrük birliği” gibi başlıklarda yer almakta, diğer bazı başlıklarda da dolaylı olarak sağlığı ilgilendiren konulara yer verilmektedir.

Bir aday ülke olarak Türkiye de, Ulusal Program’da (UP) yer alan taahhütler ve gerçekleştirdiği reformlar aracılığıyla, Avrupa Birliği ile üyelik müzakerelerine başlama yolunda önemli adımlar atmıştır. Aralık 1999’da Helsinki Zirvesi’nde Türkiye’nin AB’ye adaylığının resmen ilan edilmesinin ardından AB Komisyonu tarafından Türkiye’ye yönelik “Katılım Ortaklığı Belgesi”nin (KOB) hazırlanması ve buna istinaden Türkiye’nin hazırladığı “Avrupa Birliği Müktesebatının Üstlenilmesine İlişkin Türkiye Ulusal Programı”, Türkiye’nin tam üyeliğe hazırlık aşamasında öncelikli alanlarını tespit etmekte ve üyeliğe ha- zırlanmak için yerine getirilecek temel öncelikleri belirtmektedir.

Türkiye, Ulusal Program’da taahhüt ettiği takvim doğrultusunda Avrupa Birliği Müktesebatı’nı uyumlaştırma çalışmalarını sürdürmektedir. Türkiye’nin 1963 yılından beri ortaklık ilişkisini sürdürdüğü Avrupa Birliği’ne en kısa zamanda tam üye olabilmesi için, yükümlülüklerini yerine getirmesi gerekmektedir. Bu ödevi yerine getirirken, sadece siyasi alanda yoğunlaşmakla kalmayıp, Ulusal Program’da yer alan diğer önceliklerin de bir an önce yerine getirilmesi şarttır. Bu öncelikler arasında yer alan “sağlık” konusu ile ilgili başlıklar ve bu alandaki uyum çalışmaları büyük bir önem arz etmektedir. Bu çalışmalar, halkın sağlık durumunun AB ülkelerindeki seviyeye çıkarılması ve sağlık sektöründe AB standartlarına ulaşılması açısından önem arz etmektedir.

Çalışmanın birinci bölümünde tezin amacı ve konusuna ilişkin bilgiler verilmiş, araştırmanın yöntemi ve kuramsal çerçevesi saptanmıştır.

İkinci bölümde ise, Avrupa Birliği’nin sağlık konusuna yaklaşımı incelenmiştir. Kuruluşundan günümüze kadar geçen süreçte AB’nin sağlık politikasının gelişimi ve son dönemde bir “Ortak Sağlık Politikası” oluşturulması yönündeki faaliyetlere yer verilmiştir.

Çalışmanın üçüncü bölümünde, Avrupa Birliği’nin 1 Mayıs 2004 tarihinde yaşadığı son genişleme ve bu genişlemenin sağlık üzerindeki etkisi ortaya konmuştur. Tarihindeki en büyük genişlemeyi yaşayan AB’nin, yeni katılan ülkeler ile birlikte sağlık alanındaki yaşayacağı sorunlar ve bu ülkelerin katılımıyla yaşanabilecek muhtemel sağlık sorunları incelenmiştir.

Dördüncü bölümde ise, son genişleme sürecine dahil olan on ülkenin sağlık sistemleri incelenmiş ve bu ülkelerdeki sağlık sistemin oluşumunda benimsenen modeller gözden geçirilmiştir. Ülkeden ülkeye farklılık arz eden sağlık sistemlerinin son yıllarda yaşadığı reformlar da bu bölümün konusunu oluşturmaktadır.

Beşinci bölümde, AB’ye yeni katılan ülkelerin, katılım müzakerelerinde oluşturdukları yapılanmalar ve bu aşamadaki prosedürler irdelenmiştir. Tam üyelik müzakereleri sürecinin tüm boyutlarını ve diğer aday ülkelerin deneyimlerini daha iyi kavramak ve uyum sürecinde karşılaşılacak sorunları, bu deneyimler ışığında aşabilmek amacıyla, bu ülkelerin oluşturdukları idari yapılanmalar çalışmanın içeriği açısından büyük önem arz etmektedir. Ayrıca bu idari yapılanmalardaki farklılıklar ve ortak noktalar belirlenmiş, Türkiye’nin de bu alandaki yapılanmasını oluştururken yol gösterici tespitler yer almıştır.

Altıncı bölümde, Türkiye-Avrupa Birliği ilişkilerinin kısa bir tarihçesinin ardından Türk Sağlık Sistemi ile ilgili özet bilgilere yer verilmiştir. Bu bölümde ayrıca, ülkemizde son yıllarda uygulanmaya çalışılan sağlık reformları ve mevcut sağlık sisteminin yapısına ilişkin genel bilgiler verilmiştir.

Yedinci bölümde, son genişleme dalgasıyla birlikte Avrupa Birliği üyesi olan ülkelerin, sağlık sektöründeki mevzuat uyum çalışmaları ve bu alanda karşılaştıkları sorunlar karşılaştırmalı olarak ele alınmıştır.

Sekizinci bölümde ise, ülkemizde Ulusal Program kapsamındaki sağlığı ilgilendiren müktesebat başlıklarının uyum çalışmalarında karşılaşılan sorunlara yer verilmiştir.

Dokuzuncu bölüm, anket sonuçlarının değerlendirildiği “Bulgular ve Tartışma” bölümüdür. Bu bölümde Ulusal Program kapsamında sağlık alanında yürütülen mevzuat uyum çalışmaları ve bu çalışmalardaki aksaklıkların tespiti amacıyla ilgili taraflara uygulanan anketlerin sonuçları analiz edilmektedir.

Son bölümde ise, sağlık sektöründe mevzuat uyum çalışmalarında yaşanan sorunlara ilişkin çözüm önerileri yer almış ve Türkiye ile Avrupa Birliği ülkelerindeki bazı sağlık göstergelerine yer verilmiştir.

Avrupa Birliği’ne entegrasyon sürecinde, Türkiye’nin sağlık göstergeleri ile AB ülkelerinin sağlık göstergeleri arasındaki farklılıkların azaltılması ve sağlık hizmetlerinin verimliliğinin artırılması yolunda, sağlık sektörünün durumunu ve sağlık sektöründeki mevzuat uyum çalışmalarında karşılaşılan sorunları incelemeyi amaçlayan bu çalışma, müzakere sürecinde başvuranların faydalanabileceği temel kaynaklardan biri olacaktır.

BİRİNCİ BÖLÜM

AVRUPA BİRLİĞİ ve SAĞLIK

1.1. Avrupa Birliği’nin Sağlık Konusuna Yaklaşımı

Avrupa Birliği’nde, subsidiarite ilkesi⁶ (subsidiarity principle) uyarınca sağlık hizmetlerinin organizasyonu, finansmanı ve sunumu üye ülkelerin sorumluluğuna bırakılmıştır⁷. Birlik üyesi ülkeler, sosyal politikalarını değiştirme, tek tip veya ülkeler üstü bir sosyal politika uygulama yönünde bir düzenlemeye gitmemiştir. Başka bir deyişle, Birliğin, üye ülkelere tek tip bir sağlık politikası uygulatma veya uygulamaları birbirine benzetme yönünde bir zorlaması yoktur.

Tam tersine üye ülkelerin kendi sağlık politikalarına sahip olmaları ilkesi benimsenmiştir⁸.

Üye ülkelerdeki sağlık politikaları tamamen ülkelere özgü olup, sağlık hizmetleri ulusal düzeyde organize edilmektedir. Bu nedenle, ülkeler arasında sağlığın finansmansı, hizmet sunumu, insan gücü uygulamaları ve sağlık mevzuatı konularında derin farklılıklar bulunmaktadır.

6 Alınacak kararlar ve izlenecek politikaların vatandaşa en yakın olan, yani en küçük idari birim bazında alınmasını ifade eder. Diğer bir ifadeyle, kararların en etkili idari birim tarafından uygulanmasını, gerekli olmadığı durumlar dışında Topluluk müdahalelerinin sınırlandırılması ve bu alanda yetki ve sorumlulukların üye ülkeye bırakılmasını ifade eder. Konu ile ilgili daha ayrıntılı bilgi için bkz. Ruşen Keleş, “Hizmette Halka Yakınlık (Subsidiarite) İlkesi ve Yerel Yönetimler”, Çağdaş Yerel Yönetimler Dergisi, Vol. 4, No: 1, 1995, s. 3-14.

7 Carl-Ardy Dubois and Martin McKee, “Health and health care in the candidate countries to the European Union: Common challenges, different circumstances, diverse policies”, Health Policy and European Union Enlargement, Martin McKee, Laura Maclehose and Ellen Nolte (eds.), European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Pres, Berkshire, 2004, s.44

8 Recep Akdur, Sağlık Sektörü Temel Kavramlar, Türkiye ve Avrupa Birliği’nde Durum ve Türkiye’nin Birliğe Uyumu, Ankara Üniversitesi Avrupa Toplulukları Araştırma ve Uygulama Merkezi Araştırma Dizisi No : 17, Ankara, 2003, s.51.

Avrupa Birliği, son yıllarda artan bir şekilde, halk sağlığı alanında faaliyetlerini yoğunlaştırarak vatandaşlarının sağlığını koruma yönündeki çabalarını artırmaktadır⁹.

AB, yaşam kalitesini yükseltmeyi hedef olarak benimsediği halde, bu hedefe ulaşmada en önemli unsur olan insan sağlığına yönelik sağlık politikası oluşturmayı ve hizmetlerin iyileştirilmesine yönelik doğrudan düzenlemeleri 1990 yılına kadar gerçekleştirmemiştir¹⁰. Avrupa Birliği’nde sağlık politikaları, 1999 yılından bu yana Komisyon’un yeniden yapılanması çabaları doğrultusunda Sağlık ve Tüketicinin Korunması Genel Müdürlüğü (Health and Consumer Protection General Directorate) tarafından organize edilmektedir. Birliğin ortak bir sağlık politikası olmamasına karşın, sağlık konusuna bakışı kuruluşundan bu yana çok ağır olarak değişime uğramıştır. Bu değişimi Toplulukları kuran ve geliştiren mevzuatı inceleyerek izlemek mümkündür.

1.2. Roma Antlaşması’nda Sağlık Konusu

Üye ülkeler arasında yalnızca ticari ve ekonomik entegrasyonu amaçlayan 1957 Roma Antlaşması’nda, doğrudan sağlık ve sağlık politikalarını düzenleyen bir madde bulunmamaktadır¹¹.

Ekonomik konuların ağırlıklı olarak yer aldığı antlaşmanın giriş bölümünde, üye devletlerin, Avrupa’yı bölen engelleri azaltarak ekonomik ve sosyal gelişmeyi garanti altına almayı ve Birlik yurttaşlarının çalışma ve yaşam koşullarının iyileştirilmesinin değişmez hedefleri olacağını garanti ettikleri belirtilmesine karşın sağlık ve sağlık politikaları ile ilgili ayrı bir madde bulunmamaktadır.

9 European Commission, The Health Status of The European Union - Narrowing The Health Gap, Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 2003, s.3.

10 Alain Lefebvre, “The Future of European Health Policy” , Eurohealth, Volume 4, Number 5, Winter : 1-2, 1998, s.67

11 Akdur, op. cit., s.49.

1.3. Tek Senet’te Sağlık Konusu

1987 yılında yürürlüğe giren Avrupa Tek Senedi, topluluk ülkeleri arasında sağlığın korunması ve mesleki ortamda asgari sağlık koşullarının uyumunu hedefleyen bir işbirliğini gündeme getirmiştir¹². Bu yaklaşımla, sağlık ile ilgili çalışmalar genel olarak kanser, AIDS ve uyuşturucu bağımlılığı üzerine yoğunlaşmıştır. Bunlardan “Kansere Karşı Avrupa”¹³ adlı çalışma, topluluk halk sağlığı faaliyetleri içinde, en geniş olarak tanınıp en uzun süreli uygulanan halk sağlığı programıdır.

Avrupa Tek Senedi, Çevre ve Sosyal Politikalar ile ilgili hükümleri ile

“yaşam kalitesinin yükseltilmesi” hedefini vurgulamakta ve Avrupa Birliğini salt ekonomik bir birleşme kimliğinden kurtarmaktadır. Tek Senet ile birlikte, Avrupa Topluluğu'nun kuruluşundan bu yana ilk kez, çevre sorunları, doğrudan kurucu antlaşmalar içine dahil edilmiştir¹⁴. Senet’in çevreyle ilgili alt bölümünde, bu konuda girişilecek eylemlerin “insan sağlığını korumaya katkıda bulunmak amacını güden” maddesi ile insan sağlığı konusuna değinilmiştir.

1.4. Beyaz Kitapta (White Paper)¹⁵ Sağlık Konusu

Avrupa Sosyal Politikalarının geliştirilmesi ve uygulanması amacıyla 27 Temmuz 1994 yılında çıkarılan Beyaz Kitap, sosyal politikalar alanında bir kilometre taşıdır. AB’ye üye ülkelerde sosyal politikaların, ekonomik politikaların tamamlayıcısı olarak ve eş zamanlı gerçekleştirilmesine ilişkindir. Bu politikaların içerisinde çalışma alanı, eğitim, barınma ve yaşama koşulları, işyerinde sağlık ve güvenlik, serbest dolaşım, kadın-erkek eşitliği, sosyal güvenlik ve sosyal korunma

12 The European Communities Developing Role in Health, The European Commission, Belgium, 2000, s.102.

13 1987 tarihli Tek Avrupa Senedi ile 1957 tarihli Roma Anlaşma’sına sağlık mevzuatıyla ilgili maddeler eklenmiş ve ilk Halk Sağlığı Programı olan “Kansere Karşı Avrupa” kabul edilmiştir.

14 Gülün Egeli, Avrupa Birliği ve Türkiye’de Çevre Politikaları, Türkiye Çevre Vakfı Yayını, 1996, s. 7.

15 White Paper-European Social Policy, European Community, 1994

ve halk sağlığında herkese eşit fırsat (aile yaşamı; ailelerin, yaşlıların, özürlülerin ve marjinal grupların sağlığı da dahil olmak üzere) ve demografik yapı yer almaktadır¹⁶.

Amacı, 21. yüzyıla girerken üye ülkelerde yaşayan insanlar için ekonomik refahın eşsiz uyumunu, sosyal birlikteliği ve yaşamın her evresinde yüksek kaliteyi sağlayarak, bir Avrupa sosyal modeli geliştirmek ve korumaktır.

Raporda, önümüzdeki 20 yıl içinde Birliğin demografik yapısında çok büyük değişmelerin yaşanacak olmasına dikkat çekilmektedir. Özellikle nüfusun yaşlanması sonucu yaşlıların korunması, entegrasyonu ve bakımlarının sağlanması gereklidir. 2010 yılı itibariyle 20 yaş altı nüfus oranının %24’ten %21’e düşmesi beklenirken, 60 yaş ve üzeri nüfus oranının %20’den %23’e yükseleceği beklenmektedir. Yaşam beklentisinin her 5 yılda 1 yıl artacağı öngörülmektedir.

Yaşlı insanları aktif kılmak ve bunlara sağlık ve sosyal yönden destek vermek için toplumun güçlendirilmesi gerektiğinin altı çizilmektedir.

1.5. Maastricht Antlaşması’nda Sağlık Konusu

Avrupa Birliği’nde sağlığa ilişkin politikaların ve uygulamaların ilk yasal zemini 1993 yılında Avrupa Birliği’ni kuran Maastricht Antlaşması¹⁷ ile oluşturulmuştur (madde 129). Anlaşma, “AB vatandaşlarının sağlığını yüksek düzeyde korumak ve iyileştirmek amacına hukuki bir zemin oluşturmak”

bakımından reform niteliği taşımaktadır. Maastricht Anlaşması’na 129. maddenin

16 Nuray Tanrıtanır, Türkiye ve Avrupa Birliği’ndeki Sağlık Politikaları ve Göstergelerin Karşılaştırılması, Devlet Planlama Teşkilatı Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü Yayınları, Ankara, 1997, s.7.

17 Maastricht Anlaşması ile ilgili ayrıntılı bilgi için bkz.

http://www.europa.eu.int/eur-lex/lex/en/treaties/dat/12002M/pdf/12002M_EN.pdf

dahil edilmesi ile Komisyon ilk kez halk sağlığının iyileştirilmesi ve korunması konusunda özel bir görev üstlenmiştir¹⁸.

Maastricht Antlaşması ile gittikçe artan faaliyet alanlarının içine ”halkın sağlığının korunması” konusu da katılmış bulunmaktadır. Konuya genel yaklaşımı itibariyle Avrupa Birliği, tam rekabete dayalı tek bir ortak pazarın gerçekleşmesini teminen, gittikçe artan bir şekilde mal ve hizmetlerde standardizasyona giderken, sağlık hizmetleri ve tıbbi araç gereç-cihazların niteliği de bundan etkilenmekte, yapılan tüm düzenlemelerde “tüketicinin sağlık ve güvenliğinin korunması”nın temel hareket noktası olduğu fark edilmektedir¹⁹.

a. Maastricht Antlaşması Madde 129

• Topluluk, üye ülkeler arasında işbirliğini teşvik ederek ve gerekirse, faaliyetlerine destek vererek, insan sağlığının yüksek düzeyde korunmasının sağlanmasına yardım edecektir.

• Topluluk faaliyeti, hastalıkların, özellikle de uyuşturucu bağımlılığı da dahil, başlıca sağlık felaketlerinin, sağlık bilgisi ve eğitimin yanı sıra bunların nedenlerinin ve bulaşma yollarının araştırılması yoluyla önlenmesine yönelik olacaktır. Sağlık koruma şartları, Topluluğun diğer politikalarında bir unsur teşkil edecektir.

• Topluluk ve üye ülkeler, halk sağlığı alanında üçüncü ülkelerle ve yetkili uluslar arası kuruluşlarla işbirliğini teşvik edecektir.

Maastricht Antlaşmasının 129. maddesi, Topluluk çapında sağlık politikası için güvenli bir yasal ortam sağlamış ve uyuşturucu karşıtı, AIDS ve kansere karşı

18 Pascale Megal, Public Health : The New Common Denominator, Belgian Presidency of the European Union, Brussels, June 2001. s.4

19 Nilüfer Avcı Işık, Türkiye-Avrupa Birliği İlişkileri ve Sağlık, Sağlık Bakanlığı Avrupa Birliği Koordinasyon Dairesi Başkanlığı, Yayın No : 642, Ankara, 2002, s.49.

programlarda Topluluğun görevini güçlendirmiş ve özellikle Komisyonun görevlerini artırmıştır.

1.6. Amsterdam Antlaşması’nda Sağlık Konusu

AB’nin sağlık alanındaki sorumluluk ve yetkilerinin artışı, AB’nin kurucu antlaşmalarından biri olan Amsterdam Antlaşması (1997) iledir. Antlaşma’da kamu sağlığı ve tüketicinin korunması ile ilgili XIII. ve XIV. başlıklar altında yer alan 152 ve 153. maddeler, bu alanda yeni düzenlemeler getirmiştir. Yeniden gözden geçirilen maddeler, sağlığın çalışmalarındaki her alana entegre edilmesini sağlamak amacıyla, Komisyonun tüm çabalarının idare edilmesi için tasarlanmıştır. 152. madde ile birlikte, AB’den insan sağlığını sadece koruması için değil, aynı zamanda onu geliştirmek için gerekenleri yapması istenmiştir²⁰.

a. Amsterdam Antlaşması Madde 152

• Bütün Topluluk politika ve faaliyetlerinin tanımlanmasında ve uygulanmasında, yüksek seviyeli bir insan sağlığı koruması temin edilir.

Ulusal politikaları tamamlayacak olan Topluluk eylemi, kamu sağlığına, insan hastalıklarının önlenmesine ve insan sağlığı için tehlike yaratan kaynakları ortadan kaldırmaya yöneliktir. Bu eylemler, sağlık konusunda bilgilendirme ve yanı sıra sebepleri, bulaşma yolları ve önlenmelerine ilişkin araştırmaların geliştirilmesi yoluyla, önemli sağlık sorunlarına karşı mücadeleyi kapsar. Topluluk, bilgilendirme ve önleme dahil olmak üzere, Üye devletlerin uyuşturucu bağlantılı sağlık sorunlarının azaltılmasına ilişkin eylemlerini tamamlar.

• Topluluk ve üye devletler, üçüncü ülkelerle ve yetkili uluslararası kuruluşlarla kamu sağlığı konusunda işbirliğini artırırlar.

20 İktisadi Kalkınma Vakfı, Amsterdam Antlaşması, İKV Yayınları No:162, İstanbul, 2000, s.21

b. Amsterdam Antlaşması Madde 153

• Tüketicilerin çıkarlarını desteklemek ve yüksek seviyeli bir tüketici koruması temin etmek amacıyla Topluluk, tüketicilerin bilgilendirme, eğitim ve çıkarlarını korumaları için örgütlenme haklarının desteklenmesinin yanı sıra, tüketicilerin sağlık, güvenlik ve ekonomik çıkarlarının korunmasına katkıda bulunur.

1.7. Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı’nda Sağlık Konusu

3–4 Haziran 1999 tarihlerinde gerçekleştirilen Köln Zirvesi’nin sonuç bildirgesinde, Avrupa Birliği’nin geldiği aşamada, Birlik düzeyinde uygulanan temel hakların, bir Şart’ta toplanmak suretiyle açıklığa kavuşturulmasının gerekliliği vurgulanmıştır. Köln Zirvesi’nin bu direktifi doğrultusunda sürdürülen çalışmalar, Fransa’nın Nice kentinde 7 Aralık 2000 tarihinde Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı’nın²¹ imzalanmasıyla sonuçlanmıştır.

Temel Haklar Şartı’nın 35. maddesi sağlık konusuna yer vermiştir. Bu maddede “Herkes, ulusal yasalar ve uygulamalarda belirtilen şartlar çerçevesinde koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkına ve tıbbi tedaviden yararlanma hakkına sahiptir. Bütün Birlik politikaları ve faaliyetlerinin tanımlanmasında ve uygulanmasında yüksek düzeyde bir insan sağlığı koruması hedeflenir” denmiştir.

1.8. Avrupa Anayasası’nda Sağlık Konusu

Avrupa Birliği’nin entegrasyon sürecinde tarihi bir adım olan ve 29 Ekim 2004 tarihinde imzalanan²² Avrupa Anayasası’nda²³ sağlık konusu öncelikle,

“Herkes koruyucu sağlık hizmetlerine erişme hakkına ve ulusal yasalarla

21 Temel Haklar Şartı ile ilgili ayrıntılı bilgi için bkz. Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı, Devlet Planlama Teşkilatı Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü, Ankara, 2001

22 Avrupa Anayasası Anlaşması’nı AB üyesi 25 ülkenin Devlet ya da Hükümet Başkanları ile Dışişleri Bakanları imzalamıştır. Türkiye, Romanya ve Bulgaristan ise sadece nihai senedi imzalamıştır.

23 Avrupa Anayasası ile ilgili ayrıntılı bilgi için bkz. http://www.europa.eu.int/constitution/index_en.htm

uygulamalar tarafından belirlenen koşullar altında tıbbi tedaviden yararlanma hakkına sahiptir” ifadesi ile II–95. maddede yer almıştır. Avrupa Temel Haklar Şartı’nda da yer alan bu bölüm aynı şekilde Anayasa’ya da aktarılmış ve “sağlık hizmetlerine erişim hakkı” anayasal güvenceye kavuşturulmuştur.

Avrupa Anayasası’nda sağlıkla ilgili ifadelere daha sonra, “Birliğin Koordine Edici, Tamamlayıcı veya Destekleyici Şekilde Faaliyet Gösterebileceği Alanlar” bölümünde, III-278’inci maddede “Halk Sağlığı” başlığı altında rastlanmaktadır. Buna göre;

1. Tüm Birlik politikalarının ve etkinliklerinin tanımında ve uygulanmasında, insan sağlığının yüksek ölçüde korunması sağlanacaktır.

Birlik tarafından ulusal politikaları tamamlayan faaliyetler, halk sağlığının iyileştirilmesi, hastalıklarının önlenmesi ile fiziksel ve zihinsel sağlığa yönelik tehlikelerin önüne geçilmesi yönündedir. Söz konusu faaliyetler, nedenleri, yayılmaları ve önlenmeleri üzerine araştırmaların yanı sıra, sağlık bilgileri ve eğitimin teşvik edilmesi yoluyla, tüm temel sağlık felaketlerine karşı mücadele verilmesini kapsar. Birlik, bilgilendirme ve önleme dahil olmak üzere, üye ülkelerin uyuşturucuyla ilgili sağlık bozulmalarını azaltma yönündeki faaliyetlerini tamamlar.

2. Birlik, bu maddede anılan alanlarda üye ülkeler arasındaki işbirliğini teşvik eder ve faaliyetlerine destek verir.

Üye ülkeler, Komisyon’la bağlantılı olarak, 1. paragrafta belirtilen alanlardaki politikalarını ve programlarını kendi aralarında koordine ederler. Komisyon, üye ülkelerle yakın temas halinde, söz konusu koordinasyonun teşvik edilmesi için özellikle de ana hatlar ve göstergelerin belirlenmesini, en iyi uygulama alışverişinin düzenlenmesini ve düzenli izleme ve değerlendirme için gerekli

öğelerin hazırlanmasını amaçlayan girişimler olmak üzere tüm faydalı girişimlerde bulunur. Avrupa Parlamentosu sürekli olarak bilgilendirilir.

3. Birlik ve üye ülkeler, üçüncü ülkelerle ve halk sağlığı alanında yetkili uluslararası örgütlerle işbirliğinde bulunur.

4. Avrupa yasaları veya çerçeve yasaları, ortak güvenlik konularının yerine getirilmesi için aşağıdaki tedbirleri oluşturarak, bu maddede belirtilen hedeflere ulaşılmasına katkıda bulunur:

a) İnsan kökenli organlar ve maddelerin, kan ve kan türevlerinin kalitesi ve güvenliği konularında yüksek standartlar getiren tedbirler; söz konusu tedbirler herhangi bir üye ülkenin daha sıkı koruyucu tedbirleri sürdürmesini ya da bu tedbirleri uygulamasını engellemez.

b) Doğrudan hedefleri halk sağlığının korunması olan veterinerlik ve bitki sağlığı alanlarındaki tedbirleri alır.

Avrupa yasaları veya çerçeve yasaları, Bölgeler Komitesi ile Ekonomik ve Sosyal Komite’ye danışıldıktan sonra kabul edilir.

5. Avrupa yasaları veya çerçeve yasaları aynı zamanda, üye ülkelerin yasalarının ve tüzüğünün herhangi bir şekilde uyumlaştırılması dışında, insan sağlığının korunması ve iyileştirilmesi ile sınırlar ötesi büyük sağlık felaketleri için tasarlanan teşvik edici tedbirleri alır. Söz konusu yasa veya çerçeve yasası, Bölgeler Komitesi ile Ekonomik ve Sosyal Komite’ye danışıldıktan sonra kabul edilir.

6. Konsey, bu maddede belirtilen amaçlar açısından, Komisyon’un bir teklifi üzerine tavsiyeler de kabul edebilir.

7. Halk sağlığı alanındaki Birlik faaliyetleri, üye ülkelerin sağlık hizmetlerinin ve tıbbi bakımın organize edilmesi ve ulaştırılması konularındaki

sorumluluklarına saygı gösterir. Özellikle, 4. paragrafın (a) alt paragrafında belirtilen tedbirler, organların ve kanın bağışı ve tıbbi kullanımı hakkındaki ulusal hükümleri etkilemez.

İKİNCİ BÖLÜM

AVRUPA BİRLİĞİ’NİN GENİŞLEMESİ VE SAĞLIK

2.1. Genişleme ile İlgili Genel Bilgiler

Avrupa’da Soğuk Savaş’ın bitmesi, 9 Kasım 1989 tarihinde Berlin Duvarı’nın yıkılması ve 3 Ekim 1990’da iki Almanya’nın birleşmesiyle, Avrupa için tarihi bir fırsat doğmuştur. Avrupa’da 1990’lı yılların başında Doğu Bloku’nun çökmesinin ardından Merkezi ve Doğu Avrupa Ülkeleri’nin (MDAÜ) AB’nin genişleme sürecine dahil edilmesi, Avrupa’da bir dönüm noktası olmuştur. Böylece, Avrupa tarihinde Doğu Avrupa’yı da içine alacak bir genişlemenin mümkün olabileceği görülmüş ve 1990’ların başından itibaren genişleme süreci Güney Kıbrıs Rum Yönetimi (GKRY), Malta ve Türkiye’yi de içine alacak şekilde başlamıştır.

AB’nin MDAÜ’yü genişlemeye hazırlama politikaları çerçevesinde, Avrupa Komisyonu, 1997 yılında bir rapor yayınlamıştır. “Gündem 2000” adlı söz konusu rapor AB’nin aday ülkeler ile ilişkilerinin nasıl ve ne şekilde gelişeceğini ve genişlemenin etkileri ile ilgili ayrıntılı bir analizi kapsamaktadır²⁴.

Bu raporun ardından, 1997 Lüksemburg Zirvesi’nde genişleme ile ilgili olarak on Merkezi ve Doğu Avrupa ülkesi, Güney Kıbrıs Rum Yönetimi (GKRY) ve Malta ile tam üyelik görüşmelerine başlanılması onaylanmış, gerekli takvim, usul ve destek mekanizmaları belirlenmiştir. Bu ülkelerden Polonya, Çek Cumhuriyeti, Macaristan, Slovenya, Estonya ve GKRY ile katılım müzakerelerinin hemen başlatılması kararlaştırılmıştır. Lüksemburg Zirvesi sonrasında Türkiye’nin AB’nin genişleme sürecinin dışında bırakılmasının ardından 14 Aralık 1997 tarihinde Türkiye ve AB arasında bundan böyle siyasi

24 Cengiz Aktar, Avrupa Birliği’nin Genişleme Süreci, İletişim Yayınları, İstanbul, 2002, s.28

diyalogun olmayacağını ifade edilmiş, AB’nin Kıbrıs ile üyelik müzakerelerini başlatması durumunda Türkiye’nin KKTC ile bütünleşmeye gitme fikri üzerine ciddi olarak eğileceği açıklanmıştır²⁵. Türkiye’nin AB’nin genişleme sürecinin dışında bırakılmasının ardından, Zirve sonrasında Türk Hükümeti, Mart 1998’de yapılacak konferansa katılmama ve AB ile siyasi ilişkileri askıya alma kararı almıştır. Dönemin Başbakanı Mesut YILMAZ, 14 Aralık 1997 tarihinde yaptığı basın toplantısında, diğer aday başvuran ülkelerle karşılaştırıldığında, Türkiye’ye ayrımcı bir muamele yapıldığını belirterek, “AB’nin, bu yaklaşım ve zihniyetini değiştirmediği müddetçe Türkiye-AB İlişkilerinin yapıcı ve çok yönlü bir diyalog içinde geliştirilmesinin beklenemeyeceğini” vurgulamıştır²⁶.

Bu gelişmenin ardından, Aralık 1999’da Helsinki’de düzenlenen Avrupa Birliği Zirvesi’nde Türkiye’nin de AB üyeliğine aday ilan edilmesiyle aday ülke sayısı 13’e çıkmıştır. Aralık 1999’da, Helsinki Zirvesi’nde, Avrupa Birliği Konseyi, altı adayla daha katılım müzakereleri başlatmaya karar vermiştir.

Bulgaristan, Letonya, Litvanya, Malta, Romanya ve Slovak Cumhuriyeti ile müzakereler 15 Şubat 2000 tarihinde başlamıştır.

1 Mayıs 2004 tarihinde, bugüne kadar en büyük genişlemesini yaşayan Avrupa Birliği, 10 yeni üyenin daha katılmasıyla birlikte 25 üyeli bir Birlik haline gelmiştir. Nüfusu 450 milyona ulaşan Birlik; 188 bölgeli ve 20 resmi dilli bir

“dev” olmuştur. Bu yeni katılımlarla birlikte Avrupa haritası dörtte bir oranında genişlemiş ve Avrupa Birliği, doğuya doğru 1000 kilometre genişleyerek sınırlarını Belarus, Rusya ve Ukrayna'ya dayandırmıştır. Yeni üyelerle birlikte Birliğin nüfusu da 75 milyon artmıştır.

Avrupa Birliği’nin bu beşinci genişleme süreci çok sancılı bir şekilde gerçekleşmiş olsa da tüm Avrupa kıtası için getirisi orta ve uzun vadeli olarak

25 Rıdvan Karluk, “Genişleyen Avrupa ve Türkiye”, Türkiye Sorunlarına Çözüm Konferansı I, 24- 27 Aralık 1997, Ankara, s. 260-283.

26 <http://www.milliyet.com.tr/ozel/helsinki/tarihce/tar02.html>, 14 Aralık 2004

büyük olacaktır²⁷. Bu son genişleme Avrupa’nın çehresini değiştirecek ve Birliğin tüm politika alanlarını etkileyecektir. Bu alanlardan biri de kuşkusuz sağlıktır.

2.2. Genişleme ve Sağlık

Avrupa Birliği Müktesebatı’nın sağlıkla ilgili bölümleri, genişleme sürecinde yer alan ülkeler için bir öncelik teşkil etmemektedir. Aday ülkelerde sosyal yönlerden çok, ekonomik kalkınmaya önem verilmektedir. Bunun temel nedeni yukarıda da belirtildiği gibi sağlık konusunun, müktesebat başlıklarından birçoğunu ilgilendirmesi, daha doğrusu sağlıkla ilgili konuların diğer müktesebat başlıklarına serpiştirilmesidir. Ancak son yıllarda, sağlık, Avrupa Birliği gündemindeki yerini almaya başlamıştır. Özellikle sağlığın korunması, sağlık mesleklerinin serbest dolaşımı, gıda güvenliği, tütün, bulaşıcı hastalıklar, ilaçlar, uyuşturucu maddeler, sağlık bilgi sisteminin geliştirilmesi ve sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılması gibi konularda Avrupa Birliği genelinde bir ortak eylem oluşturulması çalışmaları devam etmektedir.

1999 Mayıs ayında, Komisyon “Sağlık ve Genişleme²⁸” başlıklı bir çalışma raporu yayınlamıştır. Raporun amacı, hem üye ülkelerin, hem de aday ülkelerin bilinçlenmesini artırmak, genişleme ile birlikte yaşanabilecek sorunları belirlemek ve bu alanda alınabilecek önlemleri belirlemekti. Sağlık ve Tüketiciyi Koruma Genel Müdürlüğü’nün hazırladığı genişleme raporunda, Komisyon Üyesi David Bryne’nın son konuşmasına yer verilerek, sağlık göstergelerinin AB üyesi ülkeler ile karşılaştırıldığında, mevcut durumun oldukça geri olduğu, bulaşıcı hastalıklar konusunda ciddi sorunlarla karşılaşıldığı tespit edilerek, sağlık

27 M. Nail Alkan, “Avrupa Birliği’nin Genişleme Süreci ve Sonrası”, Avrupa Birliği Üzerine Notlar , ed. Oğuz Kaymakçı, Nobel Yayınları, Ankara, 2005, s.77.

28 Commission Staff Working Paper on Health and Enlargement, European Commission, Brussels: EC; 1999. Report No: SEC(1999)713.

sistemleri önemli reform ihtiyacı içinde olduğu ve birkaç ülke haricinde aday ülkelerde sağlığa yapılan yatırımların azlığı açıkça görülmektedir²⁹.

Avrupa Birliği’ne yeni katılan ülkelerin birçoğunun sağlık durumuna bakıldığında, mevcut durumun önemli oranda AB ülkelerinin altında olduğu ve sağlık için ayrılan kaynakların sınırlı olduğu görülmektedir. Ülkelerin büyük bir çoğunluğunun, sosyalist ekonomiden pazar ekonomisine geçiş süreci nedeniyle yaşadığı mali problemler ve toplumdaki bir takım eşitsizlikler sebebiyle sağlık sorunları da artmaktadır. Ancak, çevre, sağlıkla ilgili malların ve hizmetlerin serbest dolaşımı ile sağlık mesleklerin niteliklerinin tanınması gibi alanlarda yapılan ve yapılmakta olan bir çok kurumsal değişiklik, bu ülkeler için devrim niteliğindedir³⁰.

Yeni üyeler için, Avrupa Birliği’ne katılmanın birçok yararı olacaktır.

Ancak bu yararların yanı sıra, bu ülkelerin bazı engellerle karşılaşması da kaçınılmazdır. Aşağıda daha ayrıntılı olarak değineceğimiz bu sorunların büyük bir çoğunluğu halk sağlığı konusuyla yakından ilgilidir. Halk sağlığı alanında da, tütün kontrolü ve bulaşıcı hastalıklar konusunda yaşanabilecek problemler buna örnek olarak gösterilebilir.

Avrupa Halk Sağlığı Birliği (European Public Health Alliance-EPHA) tarafından Temmuz 2002’de Merkezi ve Doğu Avrupa Ülkeleri’nde yapılan bir araştırmada³¹, sağlık için daha fazla finansman kaynağı, bu alandaki karar alma süreçlerine daha fazla katılım, sağlık bilgisinde kalite ve ağlara katılım imkanı talep ettikleri tespit edilmiştir.

Araştırmanın amacı, önceliklerin ve ihtiyaçların tespit edilerek bunların nasıl karşılanabileceğinin belirlenmesidir.

29 Carlos Artundo Purroy, Esteban De Manuel Keenoy, Avrupa Bölgesinde Hızlı Geçiş Ülkeleri İle DSÖ Avrupa Bölge Ofisinin İşbirliği, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi, Nisan 2003, s.12. Raporun tam metni için bkz. www.saglik.gov.tr/extras/ birimler/abkd/hizligecisulkeleri.pdf

30 <http://www.nsph.gr/oikonomika/euhealth2003>, 21 Şubat 2005

31 <http://www.eic.ac.cy/EN/E-Jul02.htm#Enlargement>, 21 Şubat 2005

Araştırmada aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır:

• % 74 finansman yetersizliği

• % 36 karar alma süreçlerine katılımın azlığı,

• % 87 kamu kurumları ile olan iletişimin yetersizliği,

• % 28 sağlık bilgisinde kalite eksikliği,

• % 26 topluluk ağlarına katılım imkanlarının azlığı,

• % 9 internete erişimde yaşanan problemler

nedeniyle halk sağlığı alanında engellerle karşılaşılmaktadır.

2.3. 2000 yılı Sağlık ve Genişleme Raporu

Avrupa Birliği Komisyonu tarafından 2000 yılında hazırlanan Rapor’da³², genişleme süreciyle birlikte, sağlık sorunlarının daha da artacağına, üye ülkelerin sağlık ve sosyal güvenlik sistemlerine ek bir yük bineceğine işaret edilmektedir.

Genişlemeyle birlikte sağlık mesleklerinin ve AB vatandaşlarının serbest dolaşımının artması sonucu, aday ülkelerin sağlık durumlarının Topluluk üzerine ekonomik bir yük getireceğine dikkat çekilmektedir.

Raporun dikkat çeken diğer önemli noktalar şu şekildedir:

• Aday ülkelerin çoğunun sağlık durumu; ekonomik krizler nedeniyle artan eşitsizlikler, gelir dağılımındaki adaletsizlik ve bağımlılık oranlarının yüksek olması gibi nedenlerle oldukça kötü durumdadır.

• Sağlığı tehdit eden unsurlar olan alkol, sigara tüketimi, çevre kirliliği ve giderek artan bulaşıcı hastalıklar aday ülkelerin sağlığı için önemli tehlikeler oluşturmaktadır.

32 Commission Staff Working Paper on Health and Enlargement, European Commission, Brussels: EC; 1999. Report No: SEC(1999)713.

• Aday ülkelerin, doğumda beklenen yaşam süresi ve bebek ölüm hızları üye ülkelerden düşüktür. 1970’li yıllarda AB ülkeleri ve aday ülkeler arsındaki yaşam süreleri farkı 2–3 yıl iken günümüzde bu fark 6 yıla ulaşmıştır.

• Tütün, dengesiz beslenme, kötü yaşam koşulları ve çevre kirliliği nedeniyle aday ülkelerde bazı kronik hastalıklar artmaktadır. Ayrıca cinsel yolla bulaşan AİDS gibi hastalıklar aday ülkelerde daha sık görülmektedir.

• Aday ülkelerin genç nüfusu giderek azalmakta, yaşlı nüfus oranı giderek artmaktadır.

• Sağlığa ayrılan kaynakların, üye ülkelerle aday ülkeler karşılaştırıldığında oldukça yetersiz olduğu görülmektedir. Milli gelirden sağlığa ayrılan pay aday ülkelerde yalnızca %4,5 seviyesindeyken bu oran AB ülkelerinde ortalama %8,5 olarak saptanmıştır.

Genişleme sürecinde AB’ye tam üye olma amacını taşıyan ülkeler de kendi karakteristikleri dahilinde bu gelişmeleri yakından takip etmektedir³³. Genel olarak, bu ülkelerin sağlık durumları; ülkelerin gelir düzeylerinin düşüklüğü, eğitim düzeylerindeki farklılıklar ve halk sağlığı politikalarının farklılığı bakımından, genişleme öncesi Avrupa Birliği üyesi 15 ülkenin durumundan daha kötü durumundadır. Ancak bu ülkeler, bu durumu telafi etmek amacıyla projeler geliştirmektedirler.

33 <www.eupha.org/html/menu1_3_5.html>, 17 Ocak 2005