Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling
Claes Lundgren
FAS UT
Claes Lundgren
FASUT3
E-post: info@fasut.nu Hemsida: www.fasut.nu
© 2010 -12-01
Claes Lundgren, In Question AB
Produktion: Hans Karlsson, Zircon Media AB
Formgivning: Anja Sundberg, FRI reklambyrå i Umeå AB Bilder sid 1,9,11,13,17,25,33,41,47,56-57, 67,73: iStockPhoto.
Övriga bilder: Claes Lundgren.
Tryck: Tryckeri City Umeå AB
ISBN 978-91-633-7637-5
Nu har det gått fem år sedan den första versionen av FAS UT gavs ut av Läkemedelskommittén i Västerbotten.
Handboken mottogs då positivt och reaktionerna visade på behov av ett informativt stöd om hur läkemedelste- rapier skulle kunna utvärderas, ifrågasättas och vid behov avslutas på ett skonsamt sätt.
En andra version togs fram efter några år och ersätts nu av FAS UT version 3. Målsättningen inför arbetet med denna nya version var att hitta ett så brett nationellt samarbete som möjligt. Detta resulterade slutligen i en samverkan mellan författaren och läkemedelskommittéer i 14 landsting. Arbetet med denna version har pågått under 2010 och koordinator har Läkemedelskommittén i Halland varit. De medverkande landstingen har främst bidragit med expertgruppshjälp vid granskning och kommenterande av de 36 läkemedelskapitlen. Detta samarbete upplever jag som mycket fruktbart och det har kommit att prägla innehållet med många kliniska erfarenheter, men även viktiga kompletteringar av det vetenskapliga underlaget.
Tack vare en tidig tilltro till FAS UT-projektet och ett mångårigt stöd av Läkemedelskommittén i Västerbotten och dess tidigare ordförande Rune Dahlqvist har jag kunnat ta del av resurser och kompetens vid Läkemedels- centrum i Umeå. Speciellt ska nämnas ELINOR (enheten för läkemedelsinformation i norr), som jag under flera år har haft ett nära och ömsesidigt samarbete med i frågeställningar kring avslut och byte av läkemedelsbe- handlingar.
Med stort engagemang och skicklighet i arbetet med att hitta vetenskaplig dokumentation har Torborg Nord- kvist (med förflutet i ELINOR), Umeå bidragit till att mycket av bokens innehåll fått en stabil förankring.
Äldreapotekaren Michael Borg som framgångsrikt drivit läkemedelsgenomgångar inom Modell Halland har med sitt engagemang stimulerat och uppmuntrat processen med att bredda och förbättra FAS UT. Handboken har under flera år använts i utbildningen av vårdpersonal i Halland.
Slutligen - för ett mycket värdefullt stöd och ett skickligt koordinerande under hela projektet tackar jag varmt Mikael Lundborg, Björn Johansson och Halina Arvidsson vid Läkemedelskommittén i Halland.
Skellefteå 28/9-2010 Claes Lundgren
Förord
Förord 3
Inledning 6
Några förklaringar 7
Kap 1 Utvärdera och ifrågasätt läkemedelsbehandling 8
Kap 2 Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandling 12
Kap 3 Avsluta skonsamt 14
Kap 4 Tag hänsyn till njurfunktionen 16
Kap 5 Histamin-2-receptorantagonister A02B A 20
Kap 6 Protonpumpshämmare A02B C 26
Kap 7 Laxantia A06A 34
Kap 8 Vitaminer (förutom vitamin D) A11 42
Kap 9 Vitamin D A11CC 48
Kap 10 Kalcium C03A 52
Kap 11 Kalium A12B 58
Kap 12 Medel vid megaloblastanemier B03B 62
Kap 13 Övriga medel vid anemier B03X 68
Kap 14 Hjärtglykosider C01 A 74
Kap 15 Organiska nitrater C01DA 80
Kap 16 Tiazider C03A 84
Kap 17 Loop-diuretika C03CA 88
Kap 18 Aldosteronantagonister C03DA 94
Innehåll
Innehåll
Innehåll
Kap 19 Övriga kaliumsparande diuretika C03DB + C03EA01 100
Kap 20 Beta-receptorblockerare C07A + C07A B + C07A G 104
Kap 21 Kalciumantagonister C08 112
Kap 22 ACE-hämmare + ACE-hämmare och diuretika C09A + C09BA 120
Kap 23 Angiotensin II-antagonister + kombinationer C09C + C09D 128
Kap 24 Statiner C10AA 134
Kap 25 Urologiska spasmolytika G04BD 148
Kap 26 Medel vid benign prostatahyperplasi G04C 154
Kap 27 Glukokortikoider H02AB 160
Kap 28 NSAID M01A 1 68
Kap 29 Giktmedel M04A 176
Kap 30 Bisfosfonater M05BA 182
Kap 31 Opioider, svaga N02A 188
Kap 32 Opioider, starka N02A 196
Kap 33 Paracetamol N02BE01 208
Kap 34 Medel vid migrän (triptaner) N02CC 212
Kap 35 Neuroleptika N05A 218
Kap 36 Bensodiazepinderivat N05BA 234
Kap 37 Sömnmedel och lugnande medel N05C 242
Kap 38 SSRI N06AB 250
Kap 39 Övriga antidepressiva medel N06AX 262
Kap 40 Medel vid demenssjukdomar N06D 266
Register 272
Det kan vara svårt att hitta tydliga råd om att avsluta läkemedelsterapier eller hur man byter till ett annat läke- medel eller en annan behandling. I handboken FAS UT version 3 har jag försökt samla kunskap och erfaren- het om utvärdering och förändring av större delen av de läkemedelsterapier som ofta används i den svenska sjukvården.
Målgrupper för handboken är läkare inom specialiteter som ofta träffar patienter med bred läkemedelsanvänd- ning (framför allt allmänmedicin, allmän internmedicin, kardiologi, njurmedicin, geriatrik och psykiatri), sjuk- sköterskor inom dessa specialiteter och vid kommunala boendeformer, ST- och AT-läkare, apotekare/farmaceu- ter som arbetar med läkemedelsgenomgångar, samt studerande till dessa olika professioner.
Syftet är att stödja sjukvården i arbetet med att erbjuda en förbättrad läkemedelsanvändning. Möjliga vinster för den enskilde patienten är en förbättrad livskvalitet, minskat behov av vård och minskade läkemedelskostna- der. Kan handboken bidra till att skapa trygghet och mod att vid behov fasa ut läkemedelsterapier och att avstå från läkemedel som inte tillför klara fördelar, är en del av detta syfte uppnått.
Denna handbok är uppföljare till handböckerna FAS UT version 1 (2005) och version 2 (2007). I denna version 3 finns 11 nya läkemedelsområden och 25 av de tidigare kapitlen är helt omgjorda. Version 2 var digitalt läsbar och den möjligheten kommer även att erbjudas för denna version. Jag hoppas att Du har nytta av dessa råd och att vi får in kommentarer, tips och erfarenheter för att kunna gå vidare med att revidera uppgifter och lägga till nytt material i kommande digitala uppdateringar.
I de fyra första kapitlen belyses vikten av att vanliga läkemedelsbehandlingar utvärderas, ifrågasätts och vid be- hov avslutas på ett för individen så skonsamt sätt som möjligt. Läkemedlen är indelade efter läkemedelsgrupp (ATC-kod) och Du hittar rätt sida i substans- och preparatregistret i slutet av handboken. Var och en av de 36 läkemedelsgrupperna utgör var sitt kapitel, som Du hittar i kapitelregistret i främre delen av handboken.
Tre viktiga läkemedelsområden finns inte med i denna handbok, men kommer att presenteras i en uppdatering av den digitala versionen. Det rör områdena antikoagulantia, antiepileptika och läkemedel vid diabetes. I sam- arbete med OPCARE9 (www.opcare9.eu) kommer dessa tre områden och glukokortikoider att beskrivas mer omfattande. OPCARE9 är ett EU-finansierat samarbetsprojekt mellan forskare och kliniskt verksamma inom den palliativa vården i nio länder. Uppdraget för projektet är att optimera forskning om och vård av cancerpatien- ter under den sista tiden i livet och den svenska gruppen fokuserar på farmakologisk och icke-farmakologisk lindring av lidande. En viktig uppgift som framkommit är att erfarna läkare inom palliativ vård i de nio länderna upplever det svårt att hantera speciellt de ovan nämnda läkemedelsgrupperna under de sista dygnen i livet, utan att utsätta den svårt sjuke för lidande.
Skellefteå 28/9-2010 Claes Lundgren
Inledning
Inledning
Några förklaringar
De läkemedel som tas upp i FAS UT version 3 har begränsats (med vissa undantag) till sådana som vanligt- vis tas i en nedsväljningsbar version (per os).
Enbart preparat som under sommaren 2010 var presenterade i www.fass.se har medtagits, dock inte paral- lellimporterade. I texterna förekommer enbart substansnamn, men i början av varje kapitel och i registret presenteras också preparatnamnen.
Angivna indikationer, kontraindikationer och varning/försiktighet bygger på läkemedlets SPC, det vill säga av Läkemedelsverket eller EMEA (Europeiska läkemedelskontrollmyndigheten) godkänd produktresumé.
Biverkningsuppgifterna bygger på information från läkemedelsföretag och myndigheters säkerhetsrap- portering. Fokus är på vanliga och allvarliga biverkningar.
Interaktionsavsnittet under varje kapitel beskriver interaktioner av säker klinisk betydelse, d.v.s. klasserna C och D. Uppgifterna har hämtats från SFINX interaktionsdatabas. Den är sammanställd av Karolinska institutet, avdelningen för klinisk farmakologi i Huddinge, Läkemedelscentrum inom Stockholms Läns Landsting och Åbo Universitetssjukhus, Interaktionsenheten. Dessa uppgifter görs också tillgängliga i sjukvårdens datajournaler med hjälp av SIL – Svensk Informationsdatabas för Läkemedel. Texterna från SFINX har till viss del ”koncentrerats” för att ta minsta möjliga utrymme, men utan att tappa information.
Enbart substanser som används i Sverige har medtagits.
SFINX-databasen: www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp
Läkemedel i bruk före och under graviditet grupperas på samma sätt som i SPC. Kategori C och D innebär klar risk för fosterskador och kategori B:2-3 manar till ökad försiktighet.
Beträffande läkemedel i bruk vid amning skall grupp III helt undvikas på grund av att läkemedlet passerar över i sådan mängd med modersmjölken att barnet påverkas. Placering i grupp IV a-b innebär att data sak- nas eller är otillräckliga och innebär således en risk för att det ammande barnet kan utsättas för substansen.
Utvärderingsavsnitten innehåller rekommendationer som förekommer i riktlinjer och som granskande ex- pertgrupper kompletterat med.
Underrubriken ”i slutskedet av livet” innehåller information om hur pågående läkemedelsbehandlingar kan värderas och hanteras inte bara de sista dagarna, utan under hela perioden efter brytpunkten då det är klargjort att en allvarlig sjukdom inte är botbar och påtagligt kommer att avkorta den återstående livstiden.
Granskande expertgrupper som tagit del av detta material har bidragit med kommentarer och förslag på förändringar av innehållet i läkemedelskapitlen (kapitel 5-40). Denna process har medfört att material har tagits bort, tillfogats eller korrigerats. Grunden för detta arbete är att vetenskapliga fakta har fått samverka med viktiga kliniska erfarenheter.
Riktlinjer och dokument från Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, SBU och andra nationella riktlinjer ligger till grund för innehållet i denna handbok.
LISA (svensk Q/A-databas för LIC och sjukhusapotek) och biverkningsdatabasen, Swedis har tillhandahål- lit värdefulla uppgifter.
Viktig information och inspiration har hämtats från Läkemedelsboken 2009-2010, Apoteket AB.
Några förklaringar
Kap 1 Utvärdera och ifrågasätt läkemedelsbehandling
Kap 1 Utvärdera och ifrågasätt läkemedelsbehandling
Till klar nytta Till osäker nytta Inte till nytta
1. Symtomlindrande indikation
Fortsätt men justera eventuellt dosen
Utvärdera t.ex. genom en tids avbrott i behandlingen
Avsluta direkt/fasa ut.
Prova annan behandling
2. Preventiv indikation Fortsätt men justera
eventuellt dosen Sök ett bättre alternativ Avsluta direkt/fasa ut.
Överväg annan behandling
3. Tveksam eller icke godkänd indikation
Överväg annan behandling eller fortsätt om starka motiv finns
Sök ett bättre alternativ med godkänd indikation
Avsluta direkt/fasa ut.
Prova eventuellt annan behandling Läkemedelsbehandling kan innebära stora möjligheter att förlänga överlevnaden trots svår sjukdom och erbjuda en förbättrad livskvalitet. Men de flesta läkemedel behöver inte användas under resten av livet. Nyt- toeffekter av läkemedel måste återkommande utvärderas och ställas mot skadliga bieffekter. Över tiden kan balansen mellan nyttoeffekter och bieffekter förskjutas i sådan utsträckning att läkemedelsbehandlingen måste ifrågasättas.
Användningen av evidensbaserade riktlinjer tenderar att öka antalet läkemedel som krävs för att uppfylla specifika mål, men detta kanske inte alltid är lämpligt för äldre människor, eftersom de ofta är dåligt represente- rade i kliniska prövningar. Underlag för riktlinjer baseras på resultat från studier av selekterade grupper av både friska och sjuka. Selektionen innebär att personer med t.ex. demens, högre ålder, psykisk sjukdom, njurfunk- tionsnedsättning, barn och kvinnor i fertil ålder ofta exkluderas. I sjukvården möter vi dock alla slags människor, inte minst de som vanligtvis exkluderas från läkemedelsstudier.
Alla typer av kontinuerlig behandling bör utvärderas efter specifikt uppställda mål och vid tidpunkter som planeras med patienten innan behandlingen påbörjas. Det är viktigt att inför patienten tydliggöra att om målet för behandlingen inte uppnås, så bör den avslutas. Läkemedelsbehandling har oftast inget berättigande om den orsakar försämrad livskvalitet, även om behandlingsmålet har uppfyllts. Undantag kan vara t.ex. cytostatikabe- handling som kan medföra förlängd överlevnad trots svåra biverkningar. Men en sådan behandling är inte etiskt försvarbar om patienten inte fått utförlig information om dels hur stora möjligheterna är till förlängd överlevnad och dels hur stor risken är för livskvalitetsförsämring.
Nyttovärdering
Om man ställs inför en patient där läkemedelsbehandlingen inte är utvärderad, är det ett förslag att följa sche-
mat nedan. Kurativa terapier (t.ex. infektionsbehandling) tas inte med i detta förslag, eftersom utvärdering och
dokumentation då oftast är tydlig. För att förenkla utvärderingen kan indikationen för en patients läkemedels-
behandling delas in i tre grupper och utvärderingen kan delas in i klar nytta, osäker nytta eller inte till nytta.
Utifrån denna indelning finns en bra utgångspunkt för läkemedelsansvarig läkare att tillsammans med patient, närstående och engagerad vårdpersonal föra en diskussion om den fortsatta behandlingsstrategin. Läkemedlet som med största sannolikhet medför att patienten mår bra just denna dag (= symtomlindring) har oftast ett starkt berättigande, men är inte alltid optimerat utifrån patientens situation. Det kan vara över- eller underdoserat, inne- bära kliniskt betydelsefull interaktionsrisk eller ge oönskade biverkningar. Doseringen kan då förändras, intera- gerande läkemedel kan tas bort eller så kan ett alternativ erbjudas för att undvika dessa problem. Denna grupp av läkemedel är tacksamma att utvärdera eftersom de så tydligt ger effekter på symtom, besvär och livskvalitet.
Kap 1 Utvärdera och ifrågasätt läkemedelsbehandling
Gruppen av läkemedel som används i preventivt syfte ordineras nästan alltid med stöd av vårdprogram och nationella riktlinjer. Det innebär många gånger att en mer eller mindre talrik grupp av individer med eller utan sjukdomsbesvär behandlas med ett visst läkemedel för att minska risken för t.ex. dödsfall, kompressionsfraktu- rer i ryggraden eller stroke. Motivationsnivån och därmed ofta följsamheten till det ordinerade läkemedlet beror på om den personliga ”insatsen” upplevs rimlig. Påverkas livskvaliteten negativt på grund av bieffekter eller är läkemedlet svårt att svälja och komma ihåg att ta vid rätt tidpunkt sjunker motivationen. Kan då behandlande läkare inte hitta ett bättre alternativ med mindre ”insats” är många patienter beredda att ta en ökad risk utan läkemedel för att må bra en dag i sänder. Extra viktigt blir detta läkemedelsfria alternativ om patienten har an- nan allvarlig sjukdom, som i sig försämrar prognosen märkbart. Tyvärr förekommer det att patienter med t.ex.
malignitet i livets slutskede fortsätter med kraftfull blodtrycksbehandling eller statiner när kakexin är ett faktum.
En förklaring, men inget försvar till denna företeelse, kan vara vånda att avsluta sådana behandlingar om inte patienten fått klart besked om att bot för cancersjukdomen inte längre är möjlig.
Den tredje gruppen av läkemedel, som har tveksam eller inte godkänd indikation, bör ofta vara möjliga att avstå ifrån. Olämpligheten att fortsätta med dessa läkemedel kan också utgöras av besvärande biverkningar, kliniskt väsentliga interaktioner eller kontraindikationer. Denna grupp av läkemedel har oftast inget berättigande och bör avslutas i samförstånd med patienten.
Saknas önskad läkemedelseffekt är det lämpligt att avsluta behandlingen och utvärdera resultatet av denna åt- gärd. Återkommer besvär/symtom omprövas om läkemedelsbehandlingen ska tas tillbaka igen eller om bättre alternativ kan rekommenderas.
Ifrågasätt
En mycket viktig sjukvårdsetisk ståndpunkt är att läkemedelsbehandling utan berättigande inte får fortgå. Någ- ra viktiga situationer då det är viktigt att ifrågasätta en pågående behandling:
• När godkänd och dokumenterad behandlingsorsak saknas.
• När effekt inte är utvärderad eller påvisad efter rimlig behandlingstid.
• När besvärande eller allvarlig bieffekt förkommer.
• När skadlig läkemedelsinteraktion föreligger.
• Vid otillräcklig hänsyn till njurfunktionsnedsättning.
• Vid otillräcklig hänsyn till leverfunktionsnedsättning.
• Om läkemedlet rimligen inte längre tillför nytta för individen.
• När patienten inte är motiverad till att fortsätta med behandlingen.
Det är ofta inte bra med 10-12 pågående läkemedelsbehandlingar, men det finns situationer då detta kan vara motiverat. Har personen t.ex. diabetes, hjärtsvikt och KOL kan det mycket väl vara rimligt med så många läke- medel. För en annan person med 3-4 läkemedel kan det vara både i överkant och fel val.
Det kan vara en god inställning att betrakta läkemedelsbehandling som något som har en begränsad håll- barhet eller kanske snarare ett bäst före datum. Denna inställning är bra att ha både när en behandling påbörjas och när den därefter utvärderas. Flera exempel på fördelar med denna inställning tas upp i de särskilda läkeme- delskapitlen.
Kap 1 Utvärdera och ifrågasätt läkemedelsbehandling
Kap 1 Utvärdera och ifrågasätt läkemedelsbehandling
Att avstå från fortsatt behandling med ett läkemedel när t.ex. behandlingsindikationen inte längre är aktuell, ålderdom och svaghet förändrat situationen eller effekten är tveksam, skapar många gånger större vånda än när läkemedelsbehandlingen påbörjades. Det fordras kunskap, erfarenhet, trygghet och mod att avsluta en pågående läkemedelsbehandling. Att förlänga behandlingen kan därför många gånger bli den enklaste vägen, trots att den bästa kliniska åtgärden kunde ha varit att avsluta. Kunskap om att korrekt och skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar förmedlas inte särskilt ofta i facklitteratur, vårdprogram, riktlinjer eller av läkemedelsföretag, vilket till viss del beror på att sjukvården sällan efterfrågar detta.
Äldre
Med stigande ålder förändras receptorsystemen, vilket medför ökad risk för biverkningar och andra oönska- de effekter. Ju fler läkemedel desto större blir risken för biverkningsproblematik och olämpliga interaktioner.
Mängden kroppsvatten minskar också med stigande ålder, vilket medför att andelen kroppsfett ökar. Fett- lösliga läkemedel får då en större volym att fördela sig i, vilket medför att de finns kvar under en längre tid i kroppen än hos yngre. Psykofarmaka utgör en viktig grupp fettlösliga läkemedel. Sömnmedel och benso- diazepiner får därför en förlängd aktionstid. Leverns storlek och blodflöde minskar med stigande ålder och en del av de enzymer som metaboliserar läkemedelssubstanser får också en lägre kapacitet. Detta fördrö- jer elimineringen av fettlösliga läkemedel som först måste omvandlas till vattenlösliga metaboliter innan de kan utsöndras via njurarna. Fysiologiskt åldrande av njurarna, som även kan förvärras av t.ex. kärlsjukdom, medför en alltmer försämrad förmåga att utsöndra vattenlösliga läkemedel eller metaboliter från fettlösliga läkemedel.
Effekten av neuroleptika, bensodiazepiner, opioider och sömnmedel på centrala nervsystemet ökar med stigande ålder. Detta medför större risk för biverkningar som trötthet, störningar av kognitiva funktioner och fallolyckor. Den åldrande hjärnan är också mer känslig för läkemedel med antikolinerga egenskaper som blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin. De kognitiva processerna påverkas bl.a. av de kolinerga nervbanorna i hjärnan. Läkemedel med antikolinerga effekter kan orsaka kognitiva störningar, från lättare minnesstörningar till konfusion. Risken är särskilt stor hos äldre med demenssjukdom, eftersom den kog- nitiva förmågan redan är reducerad på grund av degeneration i de kolinerga nervbanorna. Substanser med antikolinerga effekter är t.ex. läkemedel mot inkontinens, tricykliska antidepressiva, samt vissa neuroleptika.
Regleringen av blodtrycket försämras vid stigande ålder. Baroreflexen som ser till att blodtrycket upprätthålls vid kroppslägesförändringar blir mindre känslig, vilket kan leda till ortostatism. Detta yttrar sig som yrsel, balansproblem, kognitiva störningar och svimning. Denna åldersförändring innebär en ökad känslighet för preparat med blodtryckssänkande effekter. Detta gäller speciellt läkemedel som verkar genom att vidga blod- kärlen och som används för att behandla hjärtsvikt, kärlkramp och högt blodtryck. Samma problematik gäller också urindrivande läkemedel, medel mot Parkinsons sjukdom, neuroleptika och tricykliska antidepressiva.
Njurarnas känslighet (för bl.a. NSAID) ökar i takt med avtagande funktion. Magsäckens slemhinneskydd försämras med tiden, vilket medför en ökad risk för att läkemedel som NSAID irriterar slemhinnan och kan orsaka sår eller blödningar. Speciellt om NSAID eller acetylsalicylsyra kombineras med glukokortikoider ökar risken för skada på magslemhinnan.
Kap 2 Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandling
Kap 2 Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandling
Publikationen Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer (varifrån en del av ovanstående information hämtats), belyser flera förhållanden som är viktiga att ta hänsyn till när det gäller äldre och läkemedel. Dessutom anges läkemedel som kan vara olämpliga att fortsätta med och som ger fördelar vid utfasning.
En noggrannt utvärderad och optimerad läkemedelsbehandling, inbegripet utfasning av olämpliga läkeme- del, kan resultera i följande fördelar:
• Bättre livskvalitet för individen när biverkningar, eventuella interaktioner och praktiska problem vid läkemedelsadministreringen avlägsnas.
• Reducering av samhällets och individens kostnader för läkemedelsrelaterad sjukvård, d.v.s. problem kring läkemedelsbehandlingar som ger vårdbehov.
• Reducering av samhällets och individens kostnader för läkemedelsrelaterad omvårdnad.
• Reducering av faktiska läkemedelskostnader.
Kap 2 Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandling
En viktig orsak till att läkemedelsbehandlingar inte avslutas trots att argument till detta finns, är att ordine- rande läkare inte vill utsätta patienten för eventuella risker. Därför är det viktigt med kunskap om hur man gör för att undvika dessa risker när det aktuella läkemedlets effekt avtar och försvinner. Om detta inte görs på rätt sätt, d.v.s. för att undvika obehag för patienten, så äventyras kanske dennes möjlighet att acceptera ett nytt utsättningsförsök. Även ordinatören kan i sådana situationer bli tveksam till att förändra läkemedelsbehand- lingen. En risk finns också att patient och ordinatör misstolkar utsättningsreaktionerna som att sjukdoms- symtomen återkommit och därmed skapas en felaktig sanktion för att återuppta och fortsätta behandlingen.
Om behov av att avsluta flera läkemedelsbehandlingar, avsluta bara en i sänder. Att fasa ut ett läkemedel minskar sannolikheten att orsaka en utsättningsreaktion om inte kunskap och erfarenhet finns för att kunna avsluta direkt.
Följande problem bör undvikas när läkemedelsbehandlingar avslutas:
1. Reboundeffekter
En övergående symtomförstärkning, som kan pågå i dagar-veckor-månader. Vid t.ex. abrupt avslutande av betablockad kan en förvärring av besvären jämfört med situationen innan behandlingen ses. Ett annat exem- pel är avbrott av protonpumpshämmar(PPI)-behandling som görs efter några månaders kontinuerlig medici- nering. Då kan en period på flera veckor uppstå då ventrikelns saltsyraproduktion blir besvärande hög, vilket i sin tur leder till att patienten kan få syrarelaterade besvär. Detta förklaras troligen av att gastrinproduktio- nen kompensatoriskt ökat under PPI-behandlingen och sedan under flera veckor efter avslutad behandling stimulerar till för hög saltsyranivå i magsäcken. Syrarelaterade besvär på grund av rebound kan således bli ett problem en period efter avslutad behandling.
Bästa sättet att undvika reboundfenomen är att försiktigt fasa ut det aktuella läkemedlet och samtidigt informera patienten om vilka besvär som kan uppstå. När det gäller PPI behövs ibland några månaders utfas- ning för att vara på säkra sidan och för betablockerare behövs ofta någon månad.
2. Utsättningsreaktioner
Besvär som inte är identiska med de sjukdomssymtom som förelåg innan läkemedelsbehandlingen påbörja- des kallas utsättningsreaktioner. Kan tolkas av patienten (och ibland av sjukvården) som återfall i sjukdomen.
Vid WHO´s biverkningsenhet finns många rapporter om utsättningssymtom av SSRI, som t.ex. yrsel, illamå- ende, dimsyn, huvudvärk, krypningar i kroppen och sömnproblem. Utsättningsbesvär kan även uppstå om patienten glömmer att ta sitt läkemedel någon/några dagar eller medvetet avslutar behandlingen.
Andra ofta rapporterade preparat med uttalad risk för utsättningsbesvär och där dessa även kan vara ut- tryck för ett läkemedelsberoende är t.ex. starka opioider, bensodiazepiner, zopiklon, zolpidem, kodein och tramadol.
För att i möjligaste mån undvika utsättningsreaktioner rekommenderas ett mycket försiktigt utfasnings- schema.
Kap 3 Avsluta skonsamt
Kap 3 Avsluta skonsamt
3. Blandade reaktioner
Ibland förekommer blandade reaktioner, d.v.s. både reboundbesvär och utsättningsreaktioner. Exempel på detta är om kontinuerlig smärtbehandling med en stark opioid som morfin inte tillförs vid rätt tidpunkt eller i rätt dos. Då uppstår någon/några timmar efter överhoppad dos en svår smärta. Om en bensodiazepin inte tillförs kontinuerligt efter en tids regelbunden användning, så återkommer ångestbesvären ofta förstärk- ta. Detta är exempel på rebound, att symtom innan behandling återkommer i ofta förstärkt form. Därefter uppkommer utsättningsreaktioner för respektive läkemedel. Se även i kapitel om starka och svaga opioider, sömnmedel och bensodiazepiner.
4. Upphörd interaktionseffekt
Warfarins metabolism förstärks av flera läkemedel, t.ex. mianserin, karbamazepin, men även av naturläke- medlet johannesört. Avslutas behandling med dessa s.k. inducerare utan kompensatorisk sänkning av warfa- rindosen, uppstår risk för blödningskomplikationer!
På motsatt sätt ger hämmare (t.ex. paracetamol) av warfarins metabolism efter utsättning risk för minskad Waran-effekt. Ett flertal neuroleptika påverkas i sin metabolism på liknande sätt och interaktioner som på detta sätt är kompenserade för genom dosjusteringar, kan trassla till det när ett av de interagerande läkemedlen inte tillförs. Kunskap om kliniskt väsentliga interaktioner måste finnas eller lätt kunna sökas inför avslutande av läkemedelsbehandling. Den förändrade eller upphörda interaktionseffekten kan då förutses och kompenseras för utan att patienten utsätts för onödiga risker.
5. Risk för händelse
Läkemedel som ordinerats för att skydda mot framtida komplikation eller händelse har ofta stor psykologisk potential som motverkar tankar på att avsluta behandlingen. Många studier har gjorts för att försöka påvisa nyttan med sådan behandling i olika situationer. Däremot finns synnerligen få studier som undersökt even- tuell riskökning när läkemedelsbehandlingen reducerats eller avslutats på grund av bieffekter eller att risk- faktorer minskats genom t.ex. livsstilsförändringar. Vid hypertoni finns dock data som talar för att avslutad läkemedelsbehandling i vissa fall kan ske utan förhöjd risk för dödsfall eller kärlkatastrof. Betablockerare, ACE-hämmare och spironolakton vid svår hjärtsvikt bör ifrågasättas om dessa läkemedel påverkar livskvali- teten. Patienter kan i sådana situationer föredra färre läkemedel eller lägre dygnsdoser för att få må bättre trots en riskökning.
För användandet av trombosförebyggande läkemedel finns bra vårdprogram som vägleder om behand- lingstidens längd. Med tanke på dessa läkemedels risker för allvarliga bieffekter, bör rekommenderade behandlingstider inte överskridas.
6. Sjukdomen återkommer
Vid provutsättning av läkemedel kan konsekvensen bli att sjukdomssymtomen återkommer. Det kan gälla återgång till förhöjt blodtryck efter en tid eller försämrad kognitiv svikt vid Alzheimerdemens. Det är därför viktigt att informera patient, närstående och vårdpersonal om att vara uppmärksam på om sjukdomstecknen börjar synas igen eller om symtom förvärras. Om läkemedlet återupptas i kanske modifierad dos eller om ett annat läkemedelsval görs, kan ett bättre behandlingsresultat uppnås.
Kap 3 Avsluta skonsamt
Njurarnas funktion börjar successivt att försämras efter 30 års ålder, för att vid 80 års ålder ha kvar ungefär halva förmågan att filtrera blodet. Detta har betydelse i första hand för de vattenlösliga läkemedlen som utsöndras direkt via njurarna utan föregående metabolisering i levern. En reducering av utsöndringstakten kan resultera i förhöjda koncentrationer av läkemedel (aktiv substans och ev. metaboliter) med ökad risk för biverkningar. Njurarnas känslighet för läkemedel ökar i takt med att funktionen avtar.
NSAID som läkemedelsgrupp kan förändra njurarnas genomblödning, vilket kan leda till vätskeretention eller orsaka sviktande njurfunktion. Kroppens förmåga att eliminera läkemedel beskrivs med hjälp av begreppet clearance som är ett flödesmått (ml/minut), vilket anger hur stor volym av t ex blod som renas från läkemed- let per tidsenhet. Clearance är en summa av leverns metabola kapacitet att eliminera läkemedel (leverclea- rance) och njurarnas förmåga att utsöndra läkemedel (njurclearance). En del substanser kan i vissa fall brytas ned av enzym i blodbanan. Fettlösliga läkemedel tenderar att först metaboliseras till vattenlösliga metaboliter, som därefter utsöndras via njurarna. Vattenlösliga läkemedel utsöndras i hög utsträckning i oförändrad form direkt via njurarna.
Njurarnas blodflöde är c:a 1,2 liter/minut och leverblodflödet är c:a 1,5 liter/minut. Dessa flöden styr krop- pens förmåga att eliminera läkemedel. Halveringstiden är lång för läkemedel med stor distributionsvolym (mycket läkemedel fördelat ut i vävnaderna) och/eller med låg clearance. Läkemedel behöver inte doseras oftare än substansens halveringstid. Vid stigande ålder reduceras clearance och därmed ökar den faktiska halveringstiden. För att hos den äldre människan reducera risken för ackumulering av läkemedelssubstan- ser, så kan doseringsintervallet förlängas eller dygnsdosen reduceras. Läkemedel som både metaboliseras i levern och utsöndras i oförändrad form genom njurarna i relativt lika stora delar, är att föredra eftersom effekten av en reducerad njurfunktion medför mindre konsekvenser. För läkemedel som huvudsakligen ut- söndras oförändrade bör dosjustering ske i relation till den sänkta njurfunktionen.
S-kreatinin används ofta som ett mått på njurfunktionen, men värdet ökar inte linjärt med en avtagande njur- funktion. Detta förklaras av att en sänkt bildningshastighet av kreatinin från muskelnedbrytning vid normalt åld- rande går parallellt med en minskning av njurfunktionen, S-kreatinin förblir därför relativt konstant under livet.
Ett mått som bättre tar hänsyn till den ökade ålderns reducering av njurfunktionen är kreatininclearance.
Tillförlitligheten är mycket högre än för s-kreatinin, men i de fall då njurfunktionen är mycket låg är även detta mått osäkert. I de allra flesta fall blir beräkning av kreatininclearance utifrån kön, ålder, vikt och s-kreatinin den viktigaste upplysningen om aktuell njurfunktion. Denna beräkning ger ett viktigt stöd vid val av substans och lämplig dosering, inte minst för den äldre människan. Substanser som till mer än 70 % har en renal utsöndring bör i regel bli aktuella för en dosjustering om nedsättning av njurfunktionen föreligger.
Kreatininclearance kan enkelt beräknas från S-kreatinin enligt från formel av Cockcroft-Gault:
Män ≥ 20 år: Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Kvinnor ≥ 20 år: Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin
Kap 4 Ta hänsyn till njurfunktionen
Kap 4 Ta hänsyn till njurfunktionen
På följande uppslag visas två tabeller, en för vardera könet. Det går att utifrån kön, vikt och ålder se vid vilka gränsnivåer som s-kreatinin motsvarar en acceptabel njurfunktion (det nedre gröna värdet) respektive en påtagligt nedsatt njurfunktion (det övre röda värdet). Det gröna värdet motsvarar kreatininclearence 60 ml/minut och det röda 30 ml/minut. Vid värden under 30 ml/minut är beräkningsmodellen mer osäker och kan kompletteras med laboratoriebestämning av kreatininclea- rance eller cystatin C.
Kap 4 Ta hänsyn till njurfunktionen
60 år 62 år 64 år 66 år 68 år 70 år 72 år 74 år 76 år 78 år 80 år 82 år 84 år 86 år 88 år 90 år 92 år 94 år 50 kg 164
82 159 79 155
77 151 75 147
73 143 71 139
69 135 67 131
65 127 63 123
61 118 59 114
57 110 55 106
53 102 51 98
49 94 47 52 kg 170
85 166 83 162
81 157 78 153
76 149 74 144
72 140 70 136
68 132 66 127
63 123 61 119
59 115 57 110
55 106 53 102
51 98 49 54 kg 177
88 172 86 168
84 163 81 159
79 154 77 150
75 146 73 141
70 137 68 132
66 128 64 123
61 119 59 115
57 110 55 106
53 101 50 56 kg 183
91 179 89 174
87 169 84 165
82 160 80 156
78 151 75 146
73 142 71 137
68 133 66 128
64 123 61 119
59 114 57 110
55 105 52 58 kg 190
95 185 92 180
90 175 87 171
85 166 83 161
80 156 78 152
76 147 73 142
71 137 68 133
66 128 64 123
61 118 59 114
57 109 54 60 kg 196
98 191 95 186
93 182 91 177
88 172 86 167
83 162 81 157
78 152 76 147
73 142 71 137
68 132 66 127
63 123 61 118
59 113 56 62 kg 203
101 198 99 193
96 188 94 183
91 177 88 172
86 167 86 162
81 157 78 152
76 147 73 142
71 137 68 132
66 127 63 122
61 116 58 64 kg 209
104 204 102 199
99 194 97 188
94 183 91 178
89 173 86 167
83 162 81 157
78 152 76 146
73 141 70 136
68 131 65 125
62 120 60 66 kg 216
108 211 105 205
102 200 100 194
97 189 94 184
92 178 89 173
86 167 83 162
81 156 78 151
75 146 73 140
70 135 67 129
64 124 62 68 kg 223
111 217 108 211
105 206 103 200
100 195 97 189
94 184 92 178
89 172 86 167
83 161 80 156
78 150 75 144
72 139 69 133
66 128 64 70 kg 229
114 223 111 218
109 212 106 206
103 200 100 195
97 189 94 183
91 177 88 172
86 166 83 160
80 154 77 149
74 143 71 137
68 132 66 72 kg 236
118 230 115 224
112 218 109 212
106 206 103 200
100 194 97 188
94 183 91 177
88 171 85 165
82 159 79 153
76 147 73 141
70 135 67 74 kg 242
121 236 118 230
115 224 112 218
109 212 106 206
103 200 100 194
97 188 94 182
91 175 87 169
84 163 81 157
78 151 75 145
72 139 69 76 kg 249
124 243 121 236
118 230 115 224
112 218 109 211
105 205 102 199
99 193 96 186
93 180 90 174
87 168 84 162
81 155 77 149
74 143 71 78 kg 255
127 249 124 243
121 236 118 230
115 223 111 217
108 211 105 204
102 198 99 191
95 185 92 179
89 172 86 166
83 159 79 153
76 147 73 80 kg 262
131 255 127 249
124 242 121 236
118 229 114 223
111 216 108 209
104 203 101 196
98 190 95 183
91 177 88 170
85 164 82 157
78 150 75 82 kg 268
134 262 131 255
127 248 124 242
121 235 117 228
114 221 110 215
107 208 107 201
100 194 97 188
94 181 90 174
87 168 84 161
80 154 77 84 kg 275
137 268 134 261
130 254 127 247
123 241 120 234
117 227 113 220
110 213 106 206
103 199 99 192
96 185 92 179
89 172 86 165
82 158 79 86 kg 282
141 275 137 267
133 260 130 253
126 246 123 239
119 232 116 225
112 218 109 211
105 204 102 197
98 190 95 183
91 176 88 169
84 162 81 88 kg 288
144 281 140 274
137 266 133 259
129 252 126 245
122 238 119 230
115 223 111 216
108 209 104 202
101 194 97 187
93 180 90 173
86 165 82 90 kg 295
147 287 143 280
140 273 136 265
132 258 129 250
125 243 121 236
118 228 114 221
110 214 107 206
103 199 99 191
95 184 92 177
88 169 84 92 kg 301
150 294 147 286
143 279 139 271
135 264 132 256
128 248 124 241
120 233 116 226
113 218 109 211
105 203 101 196
98 188 94 181
90 173 86 94 kg 308
154 300 150 292
146 285 142 277
138 269 134 262
131 254 127 246
123 238 119 231
115 223 111 215
107 208 104 200
100 192 96 184
92 177 88 96 kg 314
157 307 153 299
149 291 145 283
141 275 137 267
133 259 129 251
125 244 122 236
118 228 114 220
110 212 106 204
102 196 98 188
94 181 90 98 kg 321
160 313 156 305
152 297 148 289
144 281 140 273
136 265 132 257
128 249 124 241
120 233 116 225
112 216 108 208
104 200 100 192
96 184 92 100 kg 328
164 319 159 311
155 303 151 295
147 287 143 278
139 270 135 262
131 254 127 246
123 237 118 229
114 221 110 213
106 205 102 196
98 188 94 Det högre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 30 ml/min, d v s gräns för påtaglig njurfunktionsnedsättning och därmed problem vid många läkemedelsbehandlingar. Det lägre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 60 ml/min, d v s gräns för acceptabel njurfunktion vid i stort sett alla läkemedelsbehandlingar. Om S-kreatinin ligger mellan det lägre och det högre värdet talar detta för en relativ nedsättning av njurfunktionen, vilket uppmanar till försiktighet vid dosering av läkemedel som utsöndras i aktiv form eller i form av aktiva metaboliter via
Beräkning av kreatininclearance – man
Enligt Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland och T Tozer.
Män, 20 år och uppåt: Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Ålder i år, vikt i kg, S-kreatinin i µM, kreatininclearance i mL/min
60 år 62 år 64 år 66 år 68 år 70 år 72 år 74 år 76 år 78 år 80 år 82 år 84 år 86 år 88 år 90 år 92 år 94 år 46 kg 127
63 124 62 121
60 118 59 114
57 111 55 108
54 105 52 102
51 98 49 95
47 92 46 89
44 86 43 88
41 90 39 92
38 94 36 48 kg 133
66 129 64 126
63 123 61 119
59 116 58 113
56 109 54 106
53 103 51 99
49 96 48 93
46 89 44 86
43 83 41 79
39 76 38 50 kg 138
69 135 67 131
65 128 64 124
62 121 60 117
58 114 57 110
55 107 53 104
52 100 50 97
48 93 46 90
45 86 43 83
41 79 39 52 kg 144
72 140 70 137
68 133 66 129
64 126 63 122
61 118 59 115
57 111 55 108
54 104 52 100
50 97 48 93
46 90 45 86
43 82 41 54 kg 149
74 146 73 142
71 138 69 134
67 131 65 127
63 123 61 119
59 116 58 112
56 108 54 104
52 101 50 97
48 93 46 89
44 86 43 56 kg 155
77 151 75 147
73 143 71 139
69 135 67 132
66 128 64 124
62 120 60 116
58 112 56 108
54 104 52 100
50 97 48 93
46 89 44 58 kg 160
80 156 78 152
76 148 74 144
72 140 70 136
68 132 66 128
64 124 62 120
60 116 58 112
56 108 54 104
52 100 50 96
48 92 46 60 kg 166
83 162 81 158
79 153 76 149
74 145 72 141
70 137 68 133
66 128 64 124
62 120 60 116
58 112 56 108
54 104 52 99
49 95 47 62 kg 171
85 167 83 163
81 159 79 154
77 150 75 146
73 141 70 137
68 133 66 128
64 124 62 120
60 116 58 111
55 107 53 103
51 98 49 64 kg 177
88 173 86 168
84 164 82 159
79 155 77 150
75 146 73 141
70 137 68 133
66 128 64 124
62 119 59 115
57 110 55 106
53 102 51 66 kg 183
91 178 89 173
86 169 84 164
82 160 80 155
77 151 75 146
73 141 70 137
68 132 66 128
64 123 61 118
59 114 57 109
54 105 52 68 kg 188
94 183 91 179
89 174 87 169
84 165 82 160
80 155 77 150
75 146 73 141
70 136 68 132
66 127 63 122
61 117 58 113
56 108 54 70 kg 194
97 189 94 184
92 179 89 174
87 169 84 165
82 160 80 155
77 150 75 145
72 140 70 135
67 131 65 126
63 121 60 116
58 111 55 72 kg 199
99 194 97 189
94 184 92 179
89 174 87 169
84 164 82 159
79 154 77 149
74 144 72 139
69 134 67 129
64 124 62 119
59 114 57 74 kg 205
102 200 100 194
97 189 94 184
92 179 89 174
87 169 84 164
82 159 79 153
76 148 74 143
71 138 69 133
66 128 64 123
61 118 59 76 kg 210
105 205 102 200
100 194 97 189
94 184 92 179
89 173 86 168
84 163 81 158
79 152 76 147
73 142 71 137
68 131 65 126
63 121 60 78 kg 216
108 210 105 205
102 200 100 194
97 189 94 183
91 178 89 173
86 167 83 162
81 156 78 151
75 146 73 140
70 135 67 129
64 124 62 80 kg 221
110 216 108 210
105 205 102 199
99 194 97 188
94 183 91 177
88 171 85 166
83 160 80 155
77 149 74 144
72 138 69 133
66 127 63 82 kg 227
113 221 110 216
108 210 105 204
102 198 99 193
96 187 93 181
90 176 88 170
85 164 82 159
79 153 76 147
73 142 71 136
68 130 65 84 kg 232
116 227 113 221
110 215 107 209
104 203 101 198
99 192 96 186
93 180 90 174
87 168 84 163
81 157 78 151
75 145 72 139
69 133 66 86 kg 238
119 232 116 226
113 220 110 214
107 208 104 202
101 196 98 190
95 184 92 178
89 172 86 166
83 160 80 155
77 149 74 143
71 137 68 88 kg 244
122 237 118 231
115 225 112 219
109 213 106 207
103 201 100 195
97 189 94 183
91 176 88 170
85 164 82 158
79 152 76 146
73 140 70 90 kg 249
124 243 121 237
118 230 115 224
112 218 109 212
106 205 102 199
99 193 96 187
93 180 90 174
87 168 84 162
81 156 78 149
74 143 71 92 kg 255
127 248 124 242
121 236 118 229
114 223 111 216
108 210 105 204
102 197 98 191
95 184 92 178
89 172 86 165
82 159 79 153
76 146 73 94 kg 260
130 254 127 247
123 241 120 234
117 228 114 221
110 215 107 208
104 202 101 195
97 189 94 182
91 175 87 169
84 162 81 156
78 149 74 96 kg 266
133 259 129 252
126 246 123 239
119 232 116 226
113 219 109 212
106 206 103 199
99 193 96 186
93 179 89 173
86 166 83 159
79 153 76 Det högre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 30 ml/min, d v s gräns för påtaglig njurfunktionsnedsättning och därmed problem vid många läkemedelsbehandlingar. Det lägre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 60 ml/min, d v s gräns för acceptabel njurfunktion vid i stort sett alla läkemedels- behandlingar. Om S-kreatinin ligger mellan det lägre och det högre värdet talar detta för en relativ nedsättning av njurfunktionen, vilket uppmanar till försiktighet vid dosering av läkemedel som utsöndras i aktiv form eller i form av aktiva metaboliter via njurarna.
Beräkning av kreatininclearance – kvinna
Enligt Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland och T Tozer.
Kvinnor: Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Ålder i år, vikt i kg, S-kreatinin i µM, kreatininclearance i mL/min
