A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 01.11.2002 KKaabbuull TTaarriihhii:: 09.12.2002 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr.Serap Utafl, Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, 38039, Kayseri Tel: 0532 437 76 15 / 22 - 0352 437 49 37 / 21353, Faks: 0352 437 76 15 / 1, e-posta: sutas@erciyes.edu.tr
Herpes zoster, hastalar›n ço¤unda dermato-mal a¤r› ile bafllar ve birkaç gün içerisinde ti-pik dermatomal döküntü geliflir. Bu deri dö-küntüsü yaklafl›k 2-4 hafta içerisinde iyileflir fakat a¤r› s›kl›kla döküntü iyilefltikten sonra da devam eder. Belirli bir süre devam eden bu a¤r› postherpetik nevralji (PHN) olarak adland›r›l›r. PHN s›kl›kla tedavilere dirençli, fiziksel ve sosyal sakatl›klara, psikolojik bo-zukluklara yol açabilen ve y›llarca sürebilen kronik bir a¤r› sendromudur1
. A¤r› klinikleri-ne baflvuran hastalar›n % 11-15’ini PHN’li hastalar›n oluflturdu¤u bildirilmektedir2
. PHN tan›m› için herpes zosterden sonra geçmesi gereken süre oldukça tart›flmal›d›r. Akut döküntünün iyileflmesinden sonra a¤r›-n›n devam etmesi, döküntünün oluflmas›n-dan 1, 3 ve 6 ay sonra a¤r›n›n varl›¤› gibi de¤iflik süreler tan›mlanm›flt›r1-6
. Son zaman-larda genellikle kabul edilen görüfl, dökün-tüden 3 ay sonra halen devam eden a¤r›n›n PHN oldu¤u yönündedir (2). PHN geliflen hastalar›n oran› PHN’ nin tan›m›na göre de-¤iflebilmekle beraber % 9-34 aras›nda bildi-rilmektedir1.
PHN üç tip a¤r› ile karakterizedir4,6-8; (a) spontan, sürekli, derin/yan›c› a¤r›, (b) spontan, aral›kl›, b›çak saplan›r gibi bat›-c› a¤r›,
(c) dizestezik a¤r›, allodini, hiperpati. PHN’nin sürekli olmad›¤› ve de¤iflik süreler-de a¤r›s›z dönemlerin oldu¤una dair kan›tlar da vard›r1. Akut herpes zostere yönelik farkl› tedavilerin daha sonraki a¤r› süresine etkile-rinin karfl›laflt›r›lmas›n› amaçlayan çal›flmalar nedeniyle bazen "zona ile iliflki a¤r›" terimi de kullan›lmakta ise de bu, akut herpes zos-terin bafllang›c›ndan itibaren olan a¤r›y› yani akut dönem a¤r›s›n› ve postherpetik nevral-jiyi tan›mlamaktad›r2,5,7.
Postherpetik Nevraljili Hastan›n De¤erlendirilmesi
PHN’li hastalar›n aktivitelerinde, sosyal ilifl-kilerinde kiflilik ve ruhsal durumlar›nda de¤i-fliklikler s›k görülmektedir. Di¤er kronik a¤r› sendromlar›nda oldu¤u gibi PHN’li hastalar-da hastalar-da depresyon geliflebilir, fiziksel, mesleki ve sosyal problemler ortaya ç›kabilir. PHN’li
Postherpetik Nevralji ve Tedavisi
Deniz Türker Akyol, Serap Utafl
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Kayseri
Özet
Postherpetik nevralji, s›kl›kla tedavilere dirençli, fiziksel ve sosyal sakatl›klara, psikolojik bozukluklara yol açabi-len ve y›llarca sürebiaçabi-len kronik bir a¤r› sendromudur. Birçok farkl› tedavi yöntemi denenmesine ra¤men son y›l-lara kadar sadece bunlardan birkaç›n›n etkili oldu¤u gösterilmifltir. Bu derlemede postherpetik nevralji tedavi-sindeki son geliflmeler ele al›nm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Postherpetik nevralji, tedavi
Akyol DT, Utafl S. Postherpetik nevralji ve tedavisi. TÜRKDERM 2002; 36: 298-302
Summary
Postherpetic neuralgia, is a chronic pain syndrome that is often refractory to treatment and can persist for years. This can result in physical, occupational and social disability, psychological distress . A wide range of treatment measures have been tried but until recently, very few of these had been shown unequivocally to be effective. In this review we provide an update on recent developments in the treatment of postherpetic neuralgia.
Key Words: Postherpetic neuralgia, treatment
Akyol DT, Utafl S. Postherpetic neuralgia and treatment. TÜRKDERM 2002; 36: 298-302
Sürekli E¤itim
Continuing
Education
hastalarda ayr›nt›l› hikaye al›nmal›, fizik muayene yap›l-mal›d›r. A¤r› ve duyusal bozukluklar aç›s›ndan her has-tada farkl› bulgular saptanabilir. A¤r› fiziksel veya emos-yonel stresle artabilir1,2. Baflta dokunma duyusu olmak üzere etkilenen alanda duyusal bozukluklar olabilir2
. ‹nf-lamasyonun ön boynuz hücrelerine yay›lmas›na ba¤l› olarak nadiren motor fonksiyon kayb› da geliflebilir9,10
. Muayenede skar ve hipopigmentasyon alanlar› görüle-bilir4
.
Risk Faktörleri
PHN insidans› ve fliddeti yafl ile art›fl gösterir. Gerçek-ten de PHN 40 yafl›n alt›nda nadirken ileri yafllarda da-ha s›k görülmektedir1,4. PHN’li hastalar›n % 50'si 60 yafl ve üzerindedir4,11
. Özellikle 70 yafl›n üzerindeki hastalar-da döküntü iyilefltikten 1 ay sonra a¤r›s› devam edenle-rin oran› % 75’tir. Bu hastalar›n % 50 kadar›nda ise a¤-r› 1 y›l devam edebilmektedir1.
‹lk epidemiyolojik çal›flmalarda kad›nlarda daha fazla görüldü¤ü tespit edilmiflse de son çal›flmalarda fark gö-rülmemifltir1,6,7,11.
Sinir hasar›n›n fliddetiyle iliflkili olan prodromal a¤r›, PHN gelifliminde önemli bir risk faktörüdür1,3,11
. Akut dönem-deki a¤r› fliddetinin de PHN geliflimi ve uzun süreli olma-s› aç›olma-s›ndan belirleyici oldu¤una dair kan›tlar vard›r ve son zamanlarda en önemli risk faktörü olarak kabul edil-mektir1,4,7,11. Döküntü fliddetinin fazla olmas›n›n da PHN geliflimini artt›rd›¤› tahmin edilmekle beraber, çok hafif döküntü sonras›nda bile a¤r› geliflebildi¤i bilinmelidir1,3,7. Özellikle oftalmik herpes zosterden sonra PHN geliflimi daha fazlad›r2,4,7,11,12. PHN geliflen hastalarda özellikle akut hastal›k döneminde stres, hastal›k endiflesi ve yor-gunlu¤un daha fazla oldu¤u tespit edilmifltir7,11. ‹mmuni-tesi ilaç veya hastal›k nedeniyle zay›flam›fl kiflilerin PHN geliflimi aç›s›ndan risk grubu oldu¤u ileri sürülmüflse de risk baz› çal›flmalarda sa¤lam bireylerden farkl› bulunma-m›flt›r. Diabeti olanlarda da PHN geliflimi s›kt›r2,3,7.
Tedavi
PHN’nin önlenmesi ve tedavisine yönelik farkl› seçenek-ler olmas›na ra¤men baz› hastalarda a¤r› y›llarca sürmek-te ve her türlü sürmek-tedavi giriflimine direnç gössürmek-termeksürmek-tedir4,7
. Postherpetik Nevraljinin Önlenmesi
Günümüzde PHN’yi önlemek tedaviden daha önemli bir hedef haline gelmifltir3. Antiviral ilaçlar PHN’nin geliflimi-ni azaltabilmektedir ancak yeterli antiviral al›nsa da baz›
hastalarda a¤r› uzun sürebilmektedir. Asiklovir ile akut herpes zosterin yeterli tedavisi yap›ld›¤›nda, takip eden 3. ve 6. aylardaki a¤r›n›n yaklafl›k % 50 oran›nda azald›¤› gösterilmifltir1. Viral hasar›n s›n›rland›r›lmas›, enflamatuar cevab›n azalt›lmas› ve iskemik de¤iflikliklerin önlenmesi a¤r›n›n devam etmesini engelleyebilir2. Akut dönemde antivirallerin, antienflamatuar steroidlerin kullan›m› ve sempatik sinir blokaj›n›n erken uygulanmas›n›n faydal› ol-du¤u düflünülmektedir4
. Ayr›ca trisiklik antidepresanlar›n erken kullan›m›n›n da PHN’yi önledi¤i tespit edilmifltir3. Randomize, çift kör olarak küçük bir grupta yap›lan çal›fl-mada herpes zoster tan›s› konuldu¤u andan bafllanarak 10-25 mg gibi küçük dozlarda akflamlar› verilen amitrip-tilinin PHN’yi azaltmada etkili oldu¤u gösterilmifltir. Yafll› bireylerde varisella afl›s› yapt›r›lmas› tart›flmal› olmakla beraber son zamanlarda önerilmektedir3,13,14
. A
Annttiivviirraall kkuullllaann››mm››:: Antivirallerin akut herpes zosterde semptomatik rahatlama sa¤lad›¤› bilinmektedir. Uzun dönemde PHN’ deki faydalar› nedbe dokusunu azalt-mas› nedeniyledir. Ne kadar erken bafllan›l›rsa o kadar etkili olurlar. Özellikle ilk 72 saat içinde bafllanmalar› tavsiye edilmektedir1,2,7. Antiviral ilaçlar›n immünitesi iyi olan herpes zosterli kiflilerde kullan›m› flu durumlarda önerilmektedir:
a) 60 yafl›n üzerindeki hastalarda döküntünün görülme-sinden itibaren ilk 72 saatte,
b) 60 yafl›n alt›nda ancak döküntünün ç›k›fl›ndan itiba-ren ilk 72 saatte fliddetli a¤r›s› olanlarda,
c) Herhangi bir yafltaki hastada oftalmik tutulum olmas› halinde döküntünün bafllamas›ndan itibaren ilk 72 saat içerisinde,
d) Boyun, ekstremite ve perine tutulumunda3.
Asiklovirin günlük 5x800 mg dozlarda, bir hafta kullan›-m›n›n 3-6 ay süren a¤r›y› % 50 oran›nda azaltt›¤› tespit edilmifltir. Oral asiklovirin biyoyararl›l›¤›n›n s›n›rl› oluflu ve uygulama s›kl›¤› dezavantajlar›d›r2,7,15,16
.
Famsiklovir mükemmel oral emilime sahip olup, günde 3 kez 250-750 mg l›k dozlarda kullan›m› döküntünün iyileflmesi aç›s›ndan asiklovirle ayn› derecede etkili bu-lunmufltur. Zona ile iliflkili a¤r›da ise etkinli¤i sadece 3x500 mg dozunda uyguland›¤›nda gözlenmifltir. PHN aç›s›ndan plasebodan farkl› etkinli¤i olmad›¤›n› göste-ren çal›flmalar›n yan›s›ra, döküntü iyilefltikten sonra 30 gün-3 ay süren a¤r›y› azaltt›¤›n› gösteren çal›flmalar da mevcuttur2,7,14-17.
Valasiklovirin biyoyararlan›m› oral asiklovirin biyoyararla-n›m›ndan 3-5 kat fazlad›r. Valasiklovirin günlük 3x1000
mg dozlarda bir hafta kullan›m› standart asiklovir tedavi-si ile k›yasland›¤›nda, akut herpes zosterin deri belirtile-rini gidermekte eflit etkinlikte, PHN’yi önlemede ise da-ha etkin bulunmufltur2,7,16,18.
‹mmunitesi bozuk hastalarda tedavi protokolü daha farkl›d›r. Bu hastalarda en az 5 gün intravenöz asiklovir günde 3 kez 10 mg/kg dozunda verilmelidir. AIDS'li hastalarda tedaviye deri lezyonlar› kabukland›ktan sonra en az 7 gün daha devam edilmelidir. Famsiklovir ve va-lasiklovir bu hastalarda henüz tüm yönleriyle incelenme-mifltir. Vidarabin ve interferon, immunitesi bozuk kifliler-de faydal› olmakla beraber, toksisiteleri ve intravenöz uygulanmalar› nedeniyle nadiren tercih edilmektedirler7.
K
Koorrttiikkoosstteerrooiidd KKuullllaann››mm››:: Sistemik kortikosteroidlerin akut dönemde kullan›mlar›n›n PHN’yi önledi¤i görüflü tart›flmal›d›r. Pek çok çal›flmada akut dönemdeki a¤r›ya etkili oldu¤u, yaflam kalitesini art›rd›¤› fakat uzun dönem-de PHN’ dönem-den korumad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Buna kar-fl›n di¤er aç›lardan sa¤l›kl›, 60 yafl üzerindeki yüksek risk tafl›yan hastalarda 7-10 gün yüksek doz asiklovir, fam-siklovir veya valafam-siklovir ile birlikte 1. hafta 60 mg/gün, 2. hafta 30 mg/gün, 3. hafta 15 mg/gün kullan›m› öneril-mektedir. Teorik olarak immuniteyi bask›lamas› nedeniyle özellikle immunitesi bozuk hastalarda virusün yay›lma ris-ki vard›r. Sonuç olarak kortikosteroidler PHN’nin önlen-mesi için önerilmemelidir. Akut nevralji için kullan›lacak-sa hastalar›n çok dikkatli seçilmesi gereklidir2-5,19.
S
Seemmppaattiikk SSiinniirr BBllookkaajj››:: Sinir dokusundaki iskemik hasa-r›n kronik a¤r› gelifliminde önemli bir faktör oluflu ve sempatik sinir aktivitesinin akut veya kronik a¤r› patoge-nezinde rol oynamas› nedeniyle blokaj›n faydal› olaca¤› düflünülmüfltür. Yap›lan çal›flmalarda akut dönemde ya-p›lan blokaj›n a¤r›y› azaltt›¤›, PHN’ yi önledi¤i fakat geç dönemlerdeki blokaj›n daha az etkili oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r3. Baz› araflt›rmac›lar multipl ve devaml› blokaj›, baz›lar› ise k›sa sürelerle az say›da blokaj› önermektedir. Otonom ve duyusal blokaj birlikte yap›ld›¤›nda etki sü-resinin daha uzun oldu¤u tespit edilmifltir. Lidokain, epi-nefrin ve 60-80 mg triamsinolon asetonid etkilenen ala-na infüzyon pompas› veya enjektörle uyguland›¤›nda akut ve kronik a¤r›y› azaltmaktad›r.Yine de genel kan› PHN’ yi önleyici etkisinin kesin olmad›¤› fleklindedir3-5.
Farmakolojik Tedavi
PHN tedavisinde farkl› birçok gruptan ilaçlar kullan›l-maktad›r. Halen standart kabul edilen bir tedavi yöntemi yoktur fakat iyi planlanm›fl, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çal›flmalar giderek artmaktad›r1
.
a) Topikal Tedaviler L
Lookkaall AAnneesstteezziikklleerr:: Lidokain veya lidokain-pirilokain içe-ren EMLA gibi kremler özellikle okluziv sarg› ile uygu-land›¤›nda PHN de rahatlama sa¤larlar. Lidokain içeren yamalar›n uygulanmas› ile PHN’li hastalarda a¤r›da orta derecede veya belirgin olarak azalma gözlenmesi üzeri-ne FDA bu preparatlara onay vermifltir1. Subkutanöz li-dokainin PHN de etkili oldu¤u ve depo steroid uygula-mas› ile etkisinin uzad›¤› gösterilmifltir1-3,5,20.
N
Noonnsstteerrooiidd aannttii iinnffllaammaattuuaarr iillaaççllaarr ((NNSSAA‹‹‹‹)):: Topikal NSA‹‹ '›n faydal› olabilece¤i iddia edilse de kan›tlar ke-sin de¤ildir1,3
. A
Assppiirriinn:: Kloroform, eter veya aseton içinde süspansiyon fleklinde kullan›lmaktad›r1. ‹ki tablet aspirinin 15-30 ml kloroform içinde haz›rlanm›fl süspansiyonu bölgeye sü-rüldü¤ünde 1/2 saat içinde rahatlama sa¤lamaktad›r. Aspirinin hem analjezik hem de antiviral etkinli¤i oldu¤u iddia edilmektedir. Özellikle trigeminal zonal› hastalarda oldukça iyi cevaplar al›nmas›na karfl›n haz›rlama zorlu¤u, inhalasyon ve yanma riski, yan› s›ra stabilite ve kullan›m problemleri nedeniyle pek tercih edilmemektedir1,3,6,21
. K
Kaappssaaiissiinn:: Etki mekanizmas› bilinmemekle beraber se-lektif C liflerinden substans P’nin tüketimine yol açarak etki etti¤i ileri sürülmektedir. Yüzde 0.075 lik kapsaisin ile anlaml› düzelme bildirilen çal›flmalar›n yan› s›ra etki-siz oldu¤unu bildiren yay›nlar da mevcuttur. Baz› ülke-lerde % 0.025’lik preperatlar› bulunmaktad›r ve bu pre-peratlar daha kolay tolere edilmesi nedeniyle bafllang›ç-ta önerilmektedir. ‹lac›n uygulama s›ras›nda yanma hissi yapmas› nedeniyle plasebo kontrollü, kör çal›flmalar so-run olmaktad›r. PHN de hemen bafllan›p uzun süre kul-lan›l›rsa rahatlama sa¤lamaktad›r. Günde 4 kez en az 3-8 hafta kullan›lmal›d›r. Yine de pahal› oluflu ve baz› hastalarda uygulama sonras› oluflan yanma hissi nede-niyle dirençli olgularda tercih edilmesi önerilmektedir. Fibroblast ve keratinosit dejenerasyonu yapt›¤› ve yara iyileflmesini geciktirebilece¤i de bilinmelidir1-4,6,22.
b) Oral Tedaviler A
Annttiiddeepprreessaannllaarr:: Trisiklik antidepresanlar (TAD), anti-depresan etkilerinden ba¤›ms›z olarak kronik nöropatik a¤r›larda analjezik etkileri oldu¤u randomize, kontrollü çal›flmalarda gösterildikten sonra PHN tedavisinde ilk tercih edilen ilaçlardan olmufllard›r. Amitriptilin ve de-sipraminin hem plasebodan hem de lorezepamdan etki-li oldu¤u gösterilmifltir1. Amitriptilinin 10-25 mg/gün do-zunda bafllanmas› önerilmektedir. Haftal›k 10-25 mg'l›k
art›fllarla 50-75 mg/gün dozunda devam edilebilir. ‹laç dozu, en az 2 ay, a¤r›da geçme sa¤lan›ncaya kadar azalt›lmamal›, a¤r› tekrarlad›¤›nda art›r›lmal›d›r. Baz› has-talar yaflamlar› boyunca düflük doz amitriptilin kullanabi-lirler. Hastalara antidepresan amaçl› verilmedi¤i ve a¤›z kurulu¤u, konstipasyon, sedasyon, postural hipotansi-yon gibi yan etkilerinin olabilece¤i aç›klanmal›, ayr›ca hemen de¤il zamanla etki edece¤i vurgulanmal›d›r. De-simipramin ve nortriptilinin daha az yan etkileri olmas›na karfl›n, analjezik etkilerinin amitriptiline eflde¤er veya üs-tün olup olmad›¤› aç›k de¤ildir1
.
Selektif serotonin reuptake inhibitörlerinin yan etkileri TAD’dan daha az olmas›na karfl›n PHN tedavisinde pla-sebo kontrollü çal›flmalar› yap›lmam›flt›r. Paroksetin ve sitalopram a¤r›l› diabetik nöropatilerde a¤r›y› giderme-de plaseboya göre daha etkili bulunmufltur. Fluokse-tin’in etkisi ise plasebodan farkl› de¤ildir1,3
. Venlafaksin ise hem noradrenalin hem de serotonin reuptake inhi-bisyonu yapmaktad›r ve PHN'de birkaç küçük çal›flma-da etkili bulunmufltur. Yan etkilerinin az oluflu nedeniyle etkisi kan›tland›¤›nda iyi bir seçenek olabilir1-4,6,23
. A
Annttiikkoonnvvüüllzzaannllaarr:: Karbamazepin, fenitoin ve valproik asit geleneksel olarak nöropatik a¤r›lar›n tedavisinde kullan›lan, trigeminal nevralji ve diabetik nöropatide ya-rarl› etkileri olan ilaçlard›r. PHN’de çok etkili olmamalar› ve özellikle yan etkileri nedeniyle yafll› ve güçsüz hasta-larda kullan›mlar› uygun de¤ildir1,3.
Lamotrigine ve gabapentin gibi yeni antikonvülzanlar muhtemelen sodyum kanal fonksiyonlar›na etki ederek nöronal membranlar›n stabilizasyonunu sa¤larlar. Gaba-pentin’in PHN de etkin ve güvenilir oldu¤u gösterilmifl-tir. Bafl dönmesi ve uyku hali gibi yan etkileri vard›r1,3
. Santral sensitizasyonu önlemeleri nedeniyle profilaktik kullan›lmalar› geç dönem kullan›lmalar›ndan daha iyi so-nuçlar vermektedir3. Gabapentin için önerilen doz 100-600 mg (ortalama 300 mg) fleklindedir. Yan etkilerinin yok denilecek kadar az olmas› ve son çal›flmalarda et-kinli¤inin kan›tlanmas› nedeniyle tercih edilebilir bir se-çenek olma yolundad›r1-4,6,7,24.
A
Annaalljjeezziikklleerr:: Oral NSA‹‹’›n akut herpes zoster a¤r›s›nda ve PHN de etkileri azd›r. Parasetamolün tek bafl›na veya zay›f bir opioidle kombinasyonu akut a¤r›da genellikle faydal› olmaktad›r1-3. Opioidlerden ba¤›ml›l›k yapmalar› ve yafll›lar-daki yan etkileri nedeniyle kaç›n›lmakta ve nöropatik a¤r›-larda etkili olmad›klar› düflünülmekte iken son y›la¤r›-larda yap›-lan çal›flmalar, opioid analjeziklerin PHN ve di¤er nöropa-tik a¤r› sendromlar›nda etkili oldu¤unu göstermifl ve yay-g›n olarak kullan›lmaya bafllan›lm›flt›r. Özellikle di¤er
teda-vilere dirençli durumlarda kullan›lmalar› önerilmektedir. ‹nt-ravenöz morfin PHN de a¤r› ve hiperaljeziyi azaltmaktad›r3. Opioid analjezik oksikodon kullan›ld›¤›nda da a¤r›n›n daha iyi kontrol edildi¤i ve allodininin azald›¤› gösterilmifltir1,25.
Zay›f opioid µreseptör agonisti ve monoamin reuptake inhibitörü olan tramadol ile yap›lan çal›flmalarda da nö-ropatik a¤r›larda olumlu sonuçlar al›nm›flt›r1. Özellikle antidepresanlar›n kontrendike oldu¤u kardiyovaskuler sistem hastal›¤› olanlarda veya antidepresana ihtiyac› olmayan hastalarda ilk seçenek olarak tavsiye edilmek-tedir. Günlük maksimum doz 600 mg olup ve baflar›da bireysel doz titrasyonu önemlidir1-4,26
. K
Keettaammiinn vvee NN--mmeettiill--DD--AAssppaarrttaatt AAnnttaaggoonniissttlleerrii:: Son zaman-larda nöropatik a¤r›n›n en az›ndan sensitizasyon geliflimi, allodini, kal›c› a¤r› gibi bir bölümünün santral sinir sistemin-de N-metil-D-Aspartat (NMDA) reseptörleri arac›l›¤› ile olufltu¤u gösterilmifltir. Ketamin bu reseptörleri bloke et-mektedir. Çal›flmalar s›n›rl› olsa da PHN de etkili oldu¤u gösterilmifltir1-3. Bir antitussif olan dekstrometorfan da bir NMDA reseptorü antagonistidir ve ketaminden daha az et-kili fakat daha az toksiktir. Yüksek dozlarda a¤r›l› diabetik nöropatilerde plaseboya göre etkili olmufl ancak PHN’de etkisi plasebodan farkl› bulunmam›flt›r. Gerekli doz ve uzun dönem yan etkileri bilinmemektedir1-3,27
. Hem NMDA resep-tor antagonisti hem de uzun etkili opioid analjezik olan methadon da PHN tedavisinde kullan›labilmektedir1.
D
Dii¤¤eerrlleerrii:: Vinkristin ile iyontoforez, kalsiyum antagonist-leri, lidokainin intravenöz kullan›m›, meksiletin, baz› fe-notiazinler, haloperidol, noradrenalin-serotonin reuptake inhibitörleri baz› hastalarda etkili bulunmufllard›r1-3
. S
Siinniirr BBllookkaajj››:: ‹nterplevral bloklar hem akut herpes zoster a¤r›s›nda hem de PHN de kullan›lmaktad›r. Lokal anes-teziklerin steroidli veya steroidsiz subkutan uygulamalar› özellikle allodini ve hiperpatide anlaml› azalmalar sa¤la-maktad›r1,3
. Stellat ganglion blokaj›n›n 1 y›ldan az a¤r›s› olanlarda % 50, 1 y›ldan fazla a¤r›s› olanlarda % 25 oran›nda a¤r›y› azaltt›¤› gösterilmifltir. Tekrarlayan sem-patik sinir blokajlar›n›n veya sürekli epidural infuzyonun akut herpes zoster döneminde uyguland›¤›nda PHN geliflimini azaltt›¤› bildirilmektedir. ‹ntratekal ve epidural uzun etkili kortikosteroidler 1 y›ldan fazla a¤r›s› olanlar-da haftaolanlar-da 1 olmak üzere 4 hafta kullan›lm›fl ve intrate-kal uygulamalarla daha baflar›l› sonuçlar elde edilmifltir. Yine intratekal metilprednisolon ve lidokain (60mg me-tilprednisolone acetate, % 3 lidocaine) sadece lidokain uygulama ile k›yasland›¤›nda daha etkili bulunmufl, san›-lanlar›n aksine yan etkilerle karfl›lafl›lmam›flt›r. Yine de bu uygulamalara iyi düflünülerek karar verilmelidir1-3,28
Fizik Tedavi
PHN de a¤r›n›n nedeni santral lokalizasyonla ilgili olsa da baz› periferik uygulamalar›n semptomlar› iyilefltirdi¤i bilinmektedir3. Allodini PHN’li hastalarda s›k oldu¤u için periferik uyar›lar› azaltmak amac›yla örtüler kullan›labilir. Do¤al lifler suni liflere tercih edilir1. Bu amaçla streç filmlerin kullan›lmas› da önerilmektedir1,3. So¤uk tampon uygulamalar› da genellikle k›sa süreli rahatlama sa¤lar ve daima denemeye de¤erdir1-3.
TENS (Transcutaneous nerve stimulation)’in PHN’li hastalarda nadiren faydal› oldu¤u bildirilmektedir. Erken dönemde rutin kullan›m› için henüz fikir birli¤i yoktur. Al-lodinisi olan hastalarda elektrotlar›n uygulanmas› bazen tolere edilememektedir1-3.
Ultrason ile birkaç küçük seride beklenen düzeyde ol-masa da iyi sonuçlar bildirilmesine ra¤men PHN’den zi-yade akut a¤r›da faydal› oldu¤u ileri sürülmektedir1,3.
Akupunkturun da PHN’de çok az etkili oldu¤u gösteril-mifltir. Erken dönemde uygulanan tedaviler daha etkili olabilir1,3
.
Psikososyal Tedaviler
Hastalar›n hastal›klar›n› anlamas› ve uygun bir sosyal aktivite seviyesinin ayarlanmas› son derece önemlidir. Bütün kronik a¤r› sendromlar›nda oldu¤u gibi her hasta için özel bir tedavi stratejisi gelifltirilmelidir. Relaksas-yon denemeleri, bio-feedback ve hipnoz gibi cognitive-davran›fl tedavileri faydal› olabilir1,3
. Nöroinvaziv Uygulamalar
Deri eksizyonu, sempatektomi, kordotomi, talamotomi, singulumotomi, spinal kord ve derin beyin stimulasyon-lar› denenmifl ve çok az hastada rahatlama sa¤lanabil-mifltir. Ayr›ca bu çal›flmalar›n hiçbiri kontrollü de¤ildir ve takip süreleri yetersizdir. Riskleri olmayan baz› yöntem-ler ise çok nadiren önerilmektedir1,3
. Kaynaklar
1. Kanazi GE, Johnson RW, Dworkin RH: Treatment of postherpe-tic neuralgia. An update. Drugs 2000;59(5):1113-1126. 2. Bowsher D: The management of postherpetic neuralgia.
Postg-rad Med J 1997;73:623-629.
3. Johnson RW. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. Op-timal treatment. Drugs&Aging 1997;10(2):80-94.
4. Straus SE, Oxman MN: Varicella and herpes zoster. Der-matology in general medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. 5th ed. New York, Mc Graw-Hill, 1999;2427-2450.
5. Odom RB, James WD, Berger TG: Andrews’ diseases of the skin. 9th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2000;489-490. 6. Sterling JC, Kurtz JB: Viral infections. Textbook of Dermatology.
Ed. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. 6th ed. London. Blackwell Science. 1998:995-1095.
7. Wood MJ, Easterbrook PJ: Herpes zoster. Science press. Lon-don. 1995: 1-43.
8. Karaa¤aç N, Yeni NS: Postherpetik nevralji. Herpes Simp-leks/Zoster. Ed. Tüzün Y, Koto¤yan A. ‹stanbul. Arset Mat-baac›l›k. 2002:95-106.
9. Apayd›n R, Bilen N, Dursun N, Dökmeci fi, Dursun E: Herpes zoster parezisi, fizik tedavi ve rehabilitasyonla düzelen bir olgu. T Klin Dermatoloji 2000;10:74-76.
10. Candan H‹, Ayd›ngöz ‹, Mansur T: Herpes zosterin nadir rast-lanan iki komplikasyonu. XII. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Simpozyumu Posterler Kitab›. Ankara, 1995,61-65.
11. Whitley RJ, Shukla S, Crooks RJ: The identification of risk fac-tors associated with persistent pain following herpes zoster. J Infect Dis 1998;178:71-75.
12. Choo PW, Galil K, Donahue JG, Walker AM, Spiegelman D, Plat R: Risk factors of postherpetic neuralgia. Arch Intern Med 1997;157:1217-1224.
13. Schmader K: Postherpetic neuralgia in immunocompetent el-derly people.Vaccine1998; 16:1768-1770.
14. Watson CP: Postherpetic neuralgia: the importance of preven-ting this intractable end-stage disorder. J Infect Dis 1998;178:91-94.
15. Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, Soong SJ, Whitley RJ: Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster: A meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 1996;22:341-347.
16. Fiddian AP: Antiviral drugs in development for herpes zoster. Scand J Infect Dis 1996;100:51-54.
17. Dworkin RH, Boon RJ, Griffin DR, Phung D: Postherpetic neuralgia: impact of famciclovir, age, rash severity, and acute pain in herpes zoster patients. J Infect Dis 1998;178:76-80. 18. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood
MJ: Valaciclovir compared with acyclovir for improved theapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Ch 1995;39(7):1546-1553.
19. Ernst ME, Santee JA, Klepser TB: Oral corticosteroids for pain associated with herpes zoster. Ann Pharmacother 1998;32:1099-1103.
20. Tamakawa S, Ogawa H: Lidocaine tape (Penles-a dressing tape based on % 60 Lidocaine-) reduces the pain of posther-petic neuralgia. Masui 1998; 47(7):882-884.
21. Primache V, Binda S, De Benedittis G, Barbi M: In vitro activity of acetylsalicylic acid on replication of varicella-zoster virus. New Microbiol 1998;21(4):397-401.
22. Ko F, Diaz M, Smith P, Emerson E, Kim YJ, Krizek TJ, Robson MC: Toxic effects of capsaicin on keratinocytes and fibroblasts. J Burn Care Rehabil 1998;19(5):409-413.
23. Bowsher D: The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 1997; 13:327-331. 24. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus
Mil-ler L: Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280(21):1837-1842. 25. Watson CPN, Babul N: Efficacy of oxicodone in neuropathic
pain, a randomized trial in postherpetic neuralgia. Neurology 1998;50:1837-1841.
26. Göbel H, Stadler T: Treatment of post-herpes zoster pain with tradamol. Results of an open pilot study versus clomipramine with or without levomepromazine. Drugs 1997;53 (suppl 2):34-39. 27. Nelson KA, Park KM, Robinovitz E, Tsigos C, Max MB: High-dose
oral dextromethorphan versus placebo in painful neuropathy and postherpetic neuralgia. Neurology 1997;48(5):1212-1208. 28. Kotani N, Kushikata T, Hashimato H, Kimura F, Muraoka M,
Yo-dono M, Asai M, Matsuki A: Intrathecal methylprednisolone for intractable postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2000;343: 1514-1519.
