Botulinum Toksin Tedavisi Alan Hastalarda Tek-lif Elektromiyografi

(1)

Özgün Araştırma / Original Article

DO I:10.4274/tnd.2020.55632 Turk J Neurol 2020;26:220-223

Dede ve ark.; Botulinum Toksinin Etkileri

Botulinum Toksin Tedavisi Alan Hastalarda Tek-lif Elektromiyografi İncelemesi

Single-fiber Electromyography Examination in Patients Treated with Botulinum Toxin

Hava Özlem Dede, Şule Bilen, Yeşim Sücüllü, Neşe Öztekin

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Nörofizyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye

220

Ya z›ﬂ ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Hava Özlem Dede, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Nörofizyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 552 60 00 E-posta: havaozlemdede@hotmail.com ORCID: orcid.org/0000-0002-9900-2932

Ge liﬂ Ta ri hi/Re cei ved: 08.07.2019 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 31.03.2020

©Telif Hakkı 2020 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.

Amaç: Bu çalışmanın amacı botulinum toksin tedavisi almış hastalarda toksin uygulanmış ve uygulanmamış kaslarda nöromusküler kavşak işlevlerini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Hastanemiz hareket hastalıkları polikliniğinde botulinum toksini tedavisi uygulanmış hastalar çalışmaya alındı. Frontalis ve ekstensor digitorum (ED) kaslarında istemli kası sırasında 25 mm konsantrik iğne ile alt kesim filtresi 1 kHz olacak şekilde yirmişer tek lif benzeri potansiyel çiftinin ortalama ve bireysel jitter değerleri kaydedildi. Hastaların demografik özellikleri, uygulanan botulinum toksin dozları, tedavi süreleri ve jitter değerleri arasındaki ilişki incelendi.

Bulgular: Botulinum toksin tedavisi uygulanmış 14 hemifasiyal spazm (HFS), 7 servikal distoni (SD) olmak üzere 21 hasta (kadın/erkek: 12/9) incelemeye alındı.

Ortalama yaş 52,19±10,2 idi ve hastalık grupları arasında farklılık göstermiyordu (p=0,714). Ortalama takip süresi 3,2±1,3 yıldı, hastalık grupları arasında fark yoktu (p=0,188). HFS grubunda toksin uygulaması yapılmış frontalis kasından elde edilen ortalama jitter değeri 55,6±10,6 mikrosan, bireysel yüksek jitter sayısı ortalama 8,4±3,1 iken; toksin uygulaması yapılmamış ED kasında ortalama jitter 23,5±3,2 μs idi ve bireysel yüksek jitter saptanmadı. SD grubunda botulinum toksini uygulanmamış frontalis ve ED kaslarında sırasıyla ortalama jitter 22,7±2,8 ve 27±1,7μs idi. Bireysel yüksek jitter bir hastada ED kasında 42 mikrosan olarak saptandı. Ancak saptanan tek bireysel yüksek jitter değeri patolojik olarak kabul edilmedi.

Sonuç: Çalışmamızda botulinum toksin tedavisi uygulanmış hastalarda toksinin doğrudan uygulanmadığı kaslarda nöromusküler kavşak işlev kusuru saptanmamıştır.

Anahtar Kelimeler: Tek-lif EMG, botulinum toksin, nöromusküler kavşak, hemifasiyal spazm, servikal distoni

Objective: The aim of this study is to evaluate the neuromuscular junction functions of toxin-treated and non-administered muscles in patients who received botulinum toxin therapy.

Materials and Methods: Patients treated with botulinum toxin in our hospital’s movement disorders outpatient clinic were examined in this study. With a 25 mm concentric needle and a lower cut filter 1 kHz, the average and the individual jitter values were recorded during the voluntary muscle contraction in the frontalis and extensor digitorum (ED) muscles. The relation between the demographic characteristics of the patients, dose of botulinum toxin, the duration of treatment, and the jitter values was researched.

Results: Including 14 patients with hemifacial spasm (HFS) and seven patients with cervical dystonia (SD), 21 patients treated with botulinum toxin (female/

male: 12/9) were examined. The mean age was 52.19±10.2 years; there was no difference between the disease groups in terms of age (p=0.714). The mean follow- up time was 3.2±1.3 years; there was no difference between the disease groups in terms of follow-up time (p=0.188). The average jitter value of toxin injected to frontalis muscle in the HFS group was 55.6±10.6 microns, and the average high jitter value was 8.4±3.1. The average jitter value of ED muscle without toxin injection was 23.5±3.2 μs and no individual high jitter was detected. In the SD group, the average jitter values in the frontalis and ED muscles were 22.7±2.8 and 27±1.7 μs, respectively. The individual high jitter value was 42 microns only in one patient. However, the only individual high jitter value detected in one patient was not considered pathologic.

Conclusion: In patients treated with botulinum toxin, neuromuscular junction defects were not detected in the muscles in which the toxin was not injected directly.

Keywords: Single-fibre EMG, botulinum toxin, neuromuscular junction, hemifacial spasm, cervical dystonia

Öz

Abstract

(2)

Turk J Neurol 2020;26:220-223 Dede ve ark.; Botulinum Toksinin Etkileri

221

Giriş

Botulinum toksini sinir kas kavşağında presinaptik uçta asetil kolin salınımını engelleyerek sinir iletimini aksatır (1). Botulinum toksin tip A (BtxA), 1989 yılında strabismus ve blefarospazm, 2000 yılında servikal distoni (SD) semptomatik tedavilerinde ve 2002 yılında kozmetik amaçlı kullanım için uluslararası onay almıştır (2,3). Tedavi amaçlı kullanıma girmesinden bu yana pek çok yan etki bildirilmiştir. Kendiliğinden hızlıca düzelen yan etkiler: ağrı, ödem, eritem, kaşıntı, hiperestezi, baş ağrısı olarak sıralanabilir. Toksinin yayılımıyla ilgili görülebilen yan etkiler ise yutma güçlüğü gibi komşu alan yayılımıyla ilişkili geçici lokal etkiler ya da sistemik yayılımla ilişkili yorgunluk, döküntü, soğuk algınlığı benzeri semptomlar ve pseudobotulizm olarak sıralanabilir. Pseudobotulizm bulguları; asteni, pitoz, zaaf, disfaji, dizartri, diplopi olarak tanımlanmaktadır (4). Sistemik yayılıma bağlı soğuk algınlığı benzeri semptomlar %1,7-20 sıklığında rapor edilmiştir (5). Pseudobotulizm ya da botulismus gibi daha ciddi yan etkiler ise oldukça nadir bildirilmiştir. Botulinum toksin tedavisi uygulanmış hastalarda klinik olarak sistemik yan etki görülmediği durumlarda toksinin uzak etkileri konusunda farklı görüşler vardır (4). Klinik olarak botulismus tablosu görülmediği durumlarda dahi yaygın olarak sinir kas kavşağı işlev kusuru olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (6,7,8). Karşıt olarak; kliniğe yansıyan güçsüzlük olmayan hastalarda sinir kas kavşağı işlevlerinde belirgin kusur bulunmayabileceğini gösteren çalışmalar da mevcuttur (4).

Botulinum toksini ortalama 2 hafta içinde presinaptik alana geri dönüşümsüz olarak bağlanır ve klinik etki bu sayede oluşur.

Asetilkolin veziküllerinin rejenerasyonuyla toksinin klinik etkisi 3-6 ay içinde ortadan kalkar (9).

Çizgili kasta sinir kas kavşak işlevlerini değerlendirmenin bilinen en kolay uygulanabilir, hassas ve güvenilir yolu konsantrik iğne ile tek lif elektromiyografi (EMG) incelemesidir (10,11,12).

Tek lif EMG incelemesi diğer sinir kas kavşak hastalıklarının tanısında olduğu gibi yiyeceklerle ilişkili veya iyatrojenik botulismus tanısında da kullanılmaktadır (12).

Çalışmamızın amacı botulinum toksin tedavisi alan hastalarda beklenen etki süresi sonrasında doğrudan enjeksiyon yapılan ve yapılmayan kaslarda sinir kas kavşağı işlevlerini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Hasta Seçimi

Hastanemizin hareket hastalığı ve botulinum toksin uygulamaları polikliniğinde Ocak 2019-Mart 2019 tarihleri arasında onaBtxA tedavisi uygulanmış hemifasyal spazm (HFS) ve SD tanılı hastalar çalışmaya dahil edildi.

Bilinen polinöropati sendromu, servikal radikulopati, diabetes mellitus, hipotiroidi, kronik obstruktif akciğer hastalığı tanısı olanlar, periferik fasyal paralizi geçirmiş olanlar, 65 yaşın üzerindekiler, bilinen kanama diyatezi olanlar ve antikoagülan tedavi alanlar çalışmaya alınmadı.

En az 1 yıldır BtxA tedavisi alan hastalar son tedavi seansı ardından, aynı gün incelemeye alındı.

Botulinum Toksin Uygulaması

Her 100 U onaBtxA içereği, 2,0 ml %0,9 NaCl içeren serum fizyolojik ile sulandırıldı. Konsantrasyonu 5 U/0,1 ml olacak şekilde ayarlandı. İlaç sulandırıldıktan sonraki ilk 15 dakika

içinde uygulandı. Yüz bölgesine yapılan enjeksiyonlar 30 gauge iğne ucu ve 1 mL’lik enjektörlerle yapıldı.

HFS hastalarında BtxA uygulanan kaslar: orbikularis okuli (preseptal ve pretarsal bölgelerine), zigomatikus majör, risorius, mentalis, levator labii superiyor alaa nasi ve frontalis kasları ile glabellar kaslar idi. Her alana 2,5-5 U BtxA enjekte edildi.

Etkilenen tarafa kıyasla yarı doz karşı tarafa da uygulandı.

SD tedavisi için BtxA, tüm hastalarda hiperaktif kaslara The Intronix Model 8008 myoguide system™ EMG cihazı eşliğinde 26 gauge ve 50 mm uzunlukta iğneler kullanılarak uygulandı.

Uygulanan kaslar: Sternokloidomastiod, semispinalis kapitis, splenius kapitis, levator skapula, trapezius ve skalenus kasları idi.

Kasların seçimi her hasta için EMG cihazı rehberliğinde yapıldı.

Tek Lif EMG İncelemesi

Tüm hastaların sağ frontalis ve ekstensor digitorum (ED) kaslarından, istemli kası sırasında, 25 mm (30 G) konsantrik iğne ile alt kesim filtresi 1 kHz olacak şekilde, 20 tek lif potansiyel çiftleri, Synergy marka 2 kanallı EMG cihazında kaydedildi.

Bireysel ve ortalama jitter değerleri incelendi. Bireysel ve ortalama jitter için normalin üst sınır değerleri sırasıyla frontalis kasında 28 ve 38 μs, ED kasında 30 ve 43 μs olarak kabul edildi (13).

Saptanan yüksek bireysel jitter sayısı ≥2 olduğunda ya da bireysel yüksek jitter sayısı 1 iken ortalama jitter değeri yüksek olduğunda bireysel inceleme patolojik kabul edildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz SPSS 21 programıyla yapıldı. Normal dağılıma uyan gruplarda karşılaştırmalar ki-kare testi ve Student’s t-testi ile yapıldı. Anlamlılık olarak p<0,05 kabul edildi. Normal dağılıma uymayan gruplarda Mann-Whitney U testi kullanıldı.

Hastalık grubuna göre tüm bireylerin bireysel yüksek jitter sayıları, ortalama jitter değerleri ve uygulanan BtxA dozları enjeksiyon uygulanan ve uygulanmayan kaslarda karşılaştırıldı.

Hastalık gruplarında ortalama jitter değerine etki eden faktörler incelenirken çoklu doğrusal regresyon analizi uygulandı.

Çalışma öncesinde tüm hastaların yazılı bilgilendirilmiş onamları alındı. Ankara Şehir Hastanesi 1 no’lu Etik Kurul'dan E-19-002 sayı numarasıyla etik kurul onayı alındı.

Bulgular

Çalışmamızda 14 HFS tanılı ve 7 SD tanılı olmak üzere 21 hasta değerlendirildi. Toplamda 12 kadın, 9 erkek hasta vardı.

Ortalama yaş 52,19±10,2 yıldı (Tablo 1). BtxA tedavisi alma süresi ortalama 3,2±1,3 yıldı. Bu süre içinde sistemik yayılıma ait herhangi bir yan etki bildirmiş hasta yoktu. Bir önceki BtxA uygulanma seansından inceleme yapıldığı zamana kadar geçen süre ortalama 4,3±1,9 (minimum: 3-maksimum: 12) aydı.

HFS grubunda; toksin uygulaması yapılmış frontalis kasında ortalama jitter 55,6±10,6 μs, bireysel yüksek jitter yüzdesi ortalama 40,71±15,54, saptanan nöromuskuler tipte blok sayısı ortalaması 1,69±0,63 (minimum: 1-maksimum: 3) idi. Toksin uygulaması yapılmamış ED kasında ortalama jitter 23,5±3,2 μs idi. Bireysel yüksek jitter saptanmadı.

HFS grubunda frontalis ve ED kaslarında ortalama jitter değerine etki eden faktörler incelendiğinde; yaş (p=0,75; 0,1), bir önceki BtxA enjeksiyon zamanı (p=0,36; 0,69), toksin dozu (p=0,41; 0,79), hastalık süresi (p=0,94; 0,96) değişkenleri ile istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı.

(3)

222

SD grubunda; toksin uygulaması yapılmamış frontalis kasında ortalama jitter 22,7±2,8 μs, bireysel yüksek jitter saptanmadı.

ED kasında ortalama jitter 27±1,7 μs idi ve bir hastada 42 μs ile bireysel yüksek jitter saptandı. Frontalis ve ED kaslarında ortalama jitter değerine etki eden faktörler incelendiğinde; yaş (p=0,44; 0,7), bir önceki BtxA enjeksiyon zamanı (p=0,16; 0,78), toksin dozu (p=0,85; 0,92) ve hastalık süresi (p=1;1) değişkenleri ile istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı.

Tartışma

Çalışmamızda BtxA uygulanmış olan kaslarda sinir kas kavşağı işlevleri belirgin olarak bozuk bulunmuştur. Ancak toksin uygulanmamış kaslarda sinir kas kavşak işlevleri normal bulunmuştur. SD tanılı hastalarda, HFS tanılı hastalara kıyasla daha yüksek dozda toksin uygulanmış olmasına rağmen bu durum sistemik yan etkiye sebep olmamıştır.

BtxA distoni ve spastisitenin semptomatik tedavisinde sık tercih edilen etkin bir tedavi yöntemidir (14). Toksinin etkisi altında nöromuskuler kavşakta asetilkolin salınmasında inhibisyon olmaktadır. Aksonal filizlenme ile yeni oluşan olgunlaşmamış sinaps, jitter değerindeki uzamadan sorumlu tutulmaktadır (15). Toksinin etkisinin yaygınlaşabildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur (8). Yayılma yolu ise net olarak tanımlanamamıştır. Anterograt ve retrograt transport, kan ve lenfatik yolla yayılım (16,17) ve ikincil immün yanıt, yayılım için öne sürülen teorilerdir (5). Toksinin tedavi edici etkisi kısa süreli ve geçiciyken oluşturduğu sinir kas kavşak işlev kusurunun kalıcı olması kronik süreçte yaygın işlevsel kusur oluşturabileceğine dair şüphe oluşturmaktadır. Ancak BtxA uygulamasının nadiren yaygın güçsüzlüğe sebep olabildiği ve bu yan etkinin geçici olduğu bildirilmiştir (4). Oldukça nadir olarak pseudobotulizm ve yaygın botulizm tablosu oluştuğunda nadir olarak yoğun bakım gerekliliği oluşmaktadır (18,19).

Pseudobotulizm görülme sıklığı 1.000 uygulamada 1,4 olarak bildirilmiştir (4).

BtxA’nın sinir kas kavşağı üzerine etkisinin ortalama 14 günde başladığı bildirilmektedir. Tedavinin etki süresinin 3-6 ay olması beklenmektedir (9). Çalışmamızda BtxA’nın beklenen etki süresinin sonrasında sinir kas kavşağında bıraktığı artık etkiyi araştırmak hedeflendi. Bu nedenle hastalarda tedavi etkinliği bittikten sonraki dönemde sinir kas kavşağı işlevlerini değerlendirmek amacıyla inceleme, BtxA tedavisinin tekrarlanmasının planlandığı seansta yapılmıştır.

BtxA tedavi uygulaması ardından uzak kaslardaki nöromusküler kavşak işlevleri 1980’lerden beri incelenmektedir.

Bu konuda farklı görüşler bulunmaktadır. Yakın dönemde yapılan çalışmalarda BtxA uygulaması ardından yaygın sistemik yan etki ve güçsüzlük saptanmış hastalarda, toksinin doğrudan uygulanmadığı uzak kaslarda da sinir kas kavşak kusuru bildirilmiştir (4,5). Öte yandan sistemik güçsüzlük şikayeti olmayan hastaların çoğunda değerlendirmeler normal bulunmuştur (4). Botulinum toksin uygulanması ardından yaygın, özgün olmayan yorgunluk şikayeti olan ve hiçbir şikayeti olmayan hastalar karşılaştırıldığında gruplar arasında jitter ölçümlerinde belirgin fark bulunmamıştır (4). Bizim çalışmamızda sistemik güçsüzlük yan etkisi görülmüş hasta bulunmamaktaydı. Yaygın güçsüzlük gibi sistemik yayılımı gösterebilecek bulgular görülmeyen hastalarda, doğrudan toksine maruz kalmamış kaslarda sinir kas kavşağı işlevlerini normal bulduk.

Daha eski çalışmalarda yüksek doz BtxA tedavisi ardından doğrudan enjeksiyon yapılmayan ED kasında stimüle tek lif yöntemiyle düşük ateşleme hızında yüksek jitter bulunmuştur (7,8). Bu çalışmalarda incelenen hastaların yaygın güçsüzlük şikayeti bulunmamaktadır. Ancak değerlendirme yöntemi olarak, yavaş stimulasyon frekansında yüksek jitterin elde edilebildiği stimule tek lif EMG’nin kullanılması yöntemsel farklılıkları oluşturmaktadır. Biz ve yakın dönemde bu konuda çalışma yapmış diğer araştırmacılar istemli kası sırasında tek lif EMG incelemesi yaptık (4,20,21). Yöntemsel farklılıktan dolayı sonuçlarımız farklılık gösteriyor olabilir. Ruet ve ark. (4) BtxA’nın Tablo 1. Hastalık gruplarında demografik özellikler ve inceleme özellikleri

Hastalık Ortalama Standart sapma p

Yaş (yıl) HFS 52,43 12.011

0,885

SD 51,71 6.075

Hastalık süresi (yıl) HFS 3,00 1.569

0,188

SD 3,86 0,690

BtxA dozu (U) HFS 60,71 34.744

0,000

SD 174,29 11.339

MCD frontalis HFS 55,64 10,616

0,000

SD 22,71 2.812

MCD ED HFS 23,5 3.252

0,065

SD 27,00 1.732

M. Frontalis’de patolojik lif (%) HFS 40,71 15,54

SD 0,00 0 0,00

M. ED’de patolojik lif (%) HFS 0,00 0,00

0,356

SD 0,71 1,88

BtxA: Botulinum toksin tip A, MCD: Ortalama ardışık fark=jitter, ED: Ekstensor digitorum, HFS: hemifasyal spazm, SD: Servikal distoni

(4)

223 yakın dönemde 1997 yılında oluşturulan ona BtxA formülüyle

kullanılıyor olmasının eski çalışmalarla yakın dönem çalışmalar arasındaki farkı oluşturabileceğini öne sürmüştür.

BtxA tedavisi ardından kendi bireysel ortalamalarına göre jitter değerlerinin yükseldiğini ancak normal sınırları aşmadığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır (15,21). Enjeksiyon sonrası en belirgin değişimin 14. günde olduğu, sonrasında jitterdeki uzamanın azaldığı ifade edilmektedir (21). Prospektif inceleme yöntemiyle tedavi öncesi ve başlandıktan sonraki takibi ele alan bu çalışmalarda normal sınırlarda bulunan ancak başlangıca göre yüksek bulunmuş jitter değerleri takip sırasında normal sınırları aşmamıştır. Hastaların çoğunda 3 aylık takip süresi ardından ortalama jitterin normale döndüğü bildirilmiştir (22).

Biz çalışmamızda BtxA enjeksiyonunun klinik etkisinin ortadan kalkmasının ardından sinir kas kavşağında süregelen etkilenmeyi kesitsel analiz yöntemiyle değerlendirdik. Bu nedenle elde ettiğimiz jitter değerlerinin normal sınırlarda olmasının literatürdeki bulgulara benzer şekilde yorumlanabileceği görüşündeyiz.

Çalışma Kısıtlılıkları

Çalışmamızın görece az sayıda hasta içeriyor olması kısıtlılık oluşturmaktadır. İncelememiz BtxA enjeksiyonunun klinik etkisinin ortadan kalktığı dönemdeki süregelen etkilenmeyi göstermeyi amaçlamıştır. Bu nedenle prospektif olarak hasta takibi yapılmamıştır. Polikliniğimizde tedavi gören hastalarda pseudobotulizm ya da benzeri sistemik yan etki saptanan hasta bulunmadığından bu tür hastalar çalışmaya dahil edilememiştir.

Çalışmamız subklinik sinir kas kavşağı işlev kusurunu aramak amacıyla düzenlenmiştir.

Sonuç

Çalışmamızda; botulinum toksin tedavisi uygulanmış hastalarda, toksinin klinik etkisinin ortadan kalktığı dönemde, toksinin doğrudan uygulanmadığı kaslarda subklinik sinir kas kavşağı işlev kusuru saptanmamıştır. Bu nedenle doğrudan BtxA enjeksiyonu yapılmamış uzak kasta saptanan sinir kas kavşağı işlev kusurunun pseudobotulizm tablosunun bir parçası olabileceğinin akılda tutulması gerektiği görüşündeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Ankara Şehir Hastanesi 1 no’lu Etik Kurul'dan E-19-002 sayı numarasıyla etik kurul onayı alındı.

Hasta Onayı: Çalışma öncesinde tüm hastaların yazılı bilgilendirilmiş onamları alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: N.Ö., Dizayn: N.Ö., H.Ö.D., Veri Toplama veya İşleme: H.Ö.D., Y.S., Ş.B., Literatür Arama: H.Ö.D., Yazan:

H.Ö.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

1. Stalberg Erik TJ, Sanders Donald. Single Fiber EMG. Third ed. Fiskebackskil, Sweden: Edshagen Publishing House, 2010.

2. Lange F, van Weerden TW, van der Hoeven JH. Age-related botulinum toxin effects on muscle fiber conduction velocity in non-injected muscles.

Clin Neurophysiol 2007;118:2398-2403.

3. Cote TR, Mohan AK, Polder JA, Walton MK, Braun MM. Botulinum toxin type A injections: adverse events reported to the US Food and Drug Administration in therapeutic and cosmetic cases. Journal of the American Academy of Dermatology 2005;53:407-415.

4. Ruet A, Durand MC, Denys P, et al. Single-fiber electromyography analysis of botulinum toxin diffusion in patients with fatigue and pseudobotulism.

Arch Phys Med Rehabil 2015;96:1103-1109.

5. Baizabal-Carvallo JF, Jankovic J, Pappert E. Flu-like symptoms following botulinum toxin therapy. Toxicon 2011;58:1-7.

6. Glocker FX, Guschlbauer B, Lucking CH, Deuschl G. Effects of local injections of botulinum toxin on electrophysiological parameters in patients with hemifacial spasm: role of synaptic activity and size of motor units.

Neurosci Lett 1995;187:161-164.

7. Sanders DB, Massey EW, Buckley EG. Botulinum toxin for blepharospasm:

single-fiber EMG studies. Neurology 1986;36:545-547.

8. Lange DJ, Brin MF, Warner CL, Fahn S, Lovelace RE. Distant effects of local injection of botulinum toxin. Muscle Nerve 1987;10:552-555.

9. Hambleton P. Clostridium botulinum toxins: a general review of involvement in disease, structure, mode of action and preparation for clinical use. Journal of neurology 1992;239:16-20.

10. Ertas M, Baslo MB, Yildiz N, Yazici J, Oge AE. Concentric needle electrode for neuromuscular jitter analysis. Muscle Nerve 2000;23:715-719.

11. Stalberg E, Sanders DB, Kouyoumdjian JA. Pitfalls and errors in measuring jitter. Clin Neurophysiol 2017;128:2233-2241.

12. Sanders DB, Arimura K, Cui L, et al. Guidelines for single fiber EMG.

Clinical Neurophysiology 2019;130:1417-1439.

13. Stalberg E, Sanders DB, Ali S, et al. Reference values for jitter recorded by concentric needle electrodes in healthy controls: a multicenter study. Muscle Nerve 2016;53:351-362.

14. Naumann M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opi 2004;20:981-990.

15. Olney RK, Aminoff MJ, Gelb DJ, Lowenstein DH. Neuromuscular effects distant from the site of botulinum neurotoxin injection. Neurology 1988;38:1780-1783.

16. Antonucci F, Rossi C, Gianfranceschi L, Rossetto O, Caleo M. Long-distance retrograde effects of botulinum neurotoxin A. J Neurosci 2008;28:3689- 3696.

17. Restani L, Antonucci F, Gianfranceschi L, et al. Evidence for anterograde transport and transcytosis of botulinum neurotoxin A (BoNT/A). J Neurosci 2011;31:15650-15659.

18. Bakheit AM, Ward CD, McLellan DL. Generalised botulism-like syndrome after intramuscular injections of botulinum toxin type A: a report of two cases: J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:198.

19. Bhatia KP, Munchau A, Thompson PD, et al. Generalised muscular weakness after botulinum toxin injections for dystonia: a report of three cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:90-93.

20. Garner CG, Straube A, Witt TN, Gasser T, Oertel WH. Time course of distant effects of local injections of botulinum toxin. Mov Disord 1993;8:33- 37.

21. Girlanda P, Vita G, Nicolosi C, Milone S, Messina C. Botulinum toxin therapy: distant effects on neuromuscular transmission and autonomic nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:844-845.

22. Lange DJ, Rubin M, Greene PE, et al. Distant effects of locally injected botulinum toxin: a double-blind study of single fiber EMG changes. Muscle Nerve 1991;14:672-675.