TÜRKİYE DE SAĞLIK HARCAMALARININ ETKİNLİK ANALİZİ VE OECD ÜLKELERİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

(1)

T.C.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ

İKTİSAT ANABİLİM DALI

TÜRKİYE’DE SAĞLIK HARCAMALARININ ETKİNLİK ANALİZİ VE OECD ÜLKELERİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Yüksek Lisans Tezi

Çiğdem TÜRKSEVEN

ANKARA-2019

(2)

T.C.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ

İKTİSAT ANABİLİM DALI

TÜRKİYE’DE SAĞLIK HARCAMALARININ ETKİNLİK ANALİZİ VE OECD ÜLKELERİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Yüksek Lisans Tezi

Çiğdem TÜRKSEVEN

Tez Danışmanı Prof. Dr. Onur ÖZSOY

ANKARA-2019

(3)

(4)

T.C.

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ MÜDÜRLÜĞÜNE

Bu belge ile bu tezdeki bütün bilgilerin akademik kurallara ve etik davranış ilkelerine uygun olarak toplanıp sunulduğunu beyan ederim. Bu kural ve ilkelerin gereği olarak, çalışmada bana ait olmayan tüm veri, düşünce ve sonuçları andığımı ve kaynağını gösterdiğimi ayrıca beyan ederim.(……/……/2…..…)

Tezi Hazırlayan Öğrencinin Adı ve Soyadı

………

İmzası

………

(5)

v

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

SİMGELER ve KISALTMALAR ...vii

TABLOLAR LİSTESİ ... x

ŞEKİLLER LİSTESİ ...xii

BÖLÜM I GİRİŞ………. ... ……….1

BÖLÜM II SAĞLIK SİSTEMLERİNİN VE SAĞLIK HARCAMALARININ ETKİNLİĞİNE YÖNELİK LİTERATÜR TARAMASI ... 16

2.1 Sağlık Sistemlerinin Etkinliği ... 16

2.2 Sağlık Harcamalarının Etkinliği ... 27

BÖLÜM III ÇALIŞMA METODOLOJİSİ VE ANALİZLERDE KULLANILAN DEĞİŞKENLER ... 39

3.1 Veri Zarflama Analizi (VZA) ... 39

3.1.1 Ölçeğe Göre Sabit Getiri (CCR) Modeli ... 42

3.1.2 Ölçeğe Göre Değişen Getiri (BCC) Modeli ... 43

3.2 Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksi ... 44

3.3 Analizlerde Kullanılan Değişkenler ... 49

BÖLÜM IV VZA VE MALMQUİST TOPLAM FAKTÖR VERİMLİLİĞİ ANALİZİ SONUÇLARI ... 69

4.1 Model 1 İçin Veri Zarflama Analizi Sonuçları ... 69

4.2 Model 2 İçin Veri Zarflama Analizi Sonuçları ... 81

4.3 Model 1 İçin Malmquist Toplam Faktör Verimliliği Analizi Sonuçları ... 90

4.4 Model 2 İçin Malmquist Toplam Faktör Verimliliği Analizi Sonuçları .... 110

(6)

vi

BÖLÜM V

SONUÇ VE ÖNERİLER ... ...128

KAYNAKÇA………. ... …...139

ÖZET……… ...147

ABSTRACT………. 148

(7)

vii

SİMGELER ve KISALTMALAR

Simgeler Açıklaması

₺ Türk Lirası

$ Amerikan Doları

¥ Yuan

vd. ve diğerleri

et all. ve diğerleri

Kısaltmalar Açıklaması

AB Avrupa Birliği

ABD Amerika Birleşik Devletleri BCC Bankers, Charnes ve Cooper

BM Birleşmiş Milletler

CRS Constant Return to Scale (Ölçeğe Göre Sabit Getiri)

DB Dünya Bankası

DEA Data Envelopment Analysis

DSÖ Dünya Sağlık Örgütü

EFFCH Etkinlik Değişimi EUROSTAT Avrupa İstatistik Ofisi GSMH Gayri Safi Milli Hâsıla GSYİH Gayri Safi Yurtiçi Hasıla

ILO International Labour Organization (Uluslararası Çalışma Örgütü)

(8)

viii IMF International Monetary Fund

(Uluslararası Para Fonu)

ISR Infant Survival Rate

(Bebek Hayatta Kalma Oranı) İGE İnsani Gelişmişlik Endeksi

KVB Karar Verici Birim

MMR Maternal Mortality Rate

(Anne Ölüm Oranı)

OECD Organisation for Economic Co-operation and Development (Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü)

ÖED Ölçek Etkinliğindeki Değişim

SDP Sağlıkta Dönüşüm Programı

SED Saf Etkinlikteki Değişim SFA Stokastik Sınır Analizi

SGK Sosyal Güvenlik Kurumu

SGP Satın Alma Gücü Paritesi

SSK Sosyal Sigortalar Kurumu

SSS Social Security Scheme

TD Teknolojik Değişme

TECHCH Teknolojik Etkinlik Değişimi TED Teknik Etkinlikteki Değişim TFP Total Factor Productivity TFV Toplam Faktör Verimliliği

TL Türk Lirası

TÜİK Türkiye İstatistik Kurumu

UHC Universal Health Coverage

(9)

ix

UNDP United Nations Development Programme (Birleşmiş Milletler Kalkınma Programı)

UNESCO United Nations Educational Scientific and Cultural Organization (Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Örgütü)

UNICEF United Nations International Children’s Emergency Fund (Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu)

USD Amerikan Doları

VBF Varyans Büyütme Faktörü

VRS Variable Return to Scale (Ölçeğe Göre Değişen Getiri)

VZA Veri Zarflama Analizi

WHO World Health Organization

(10)

x

TABLOLAR LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 1. Etkinlik Çalışmalarında Kullanılan Değişkenler ve İncelenen Ülkeler... 17

Tablo 2. Sağlık Harcamalarının Etkinliği Çalışmalarında Kullanılan Değişkenler ve İncelenen Ülkeler………...28

Tablo 3. Yıllara Göre Doğumda Beklenen Yaşam Süresi (OECD, 2018). ... 52

Tablo 4. Yıllara Göre Bebek Hayatta Kalma Oranları (OECD, 2018). ... 55

Tablo 5. Kamu Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı (OECD, 2018). ... 57

Tablo 6. Özel Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı (OECD, 2018). ... 59

Tablo 7. Toplam Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı (OECD, 2018). ... 61

Tablo 8. Hastane Harcamalarının Toplam Sağlık Harcaması İçindeki Payı (OECD, 2018)…………..………..64

Tablo 9. Ayakta Bakım Sunanların Yaptığı Harcamaların Toplam Sağlık Harcaması İçindeki Payı (OECD, 2018)……….……...66

Tablo 10. Perakende Satış ve Diğer Tıbbi Malzeme Sunanların Yaptığı Harcamaların Toplam Sağlık Harcamaları İçindeki Payı (OECD, 2018)……...…………68

Tablo 11. 2004 Yılı Model 1 İçin VZA Etkinlik Sonuçları ... 69

(11)

xi

Sayfa No Tablo 23. Model 1 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2004-2006)………..………92 Tablo 24. Model 1 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2006-2008)……..………95 Tablo 25. Model 1 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2008-2010)………..………98 Tablo 26. Model 1 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2010-2012)………..………..101 Tablo 27. Model 1 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2012-2014)…………..………..104 Tablo 28. Model 1 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimliliği ve

Unsurlarındaki Ortalama Değişimler Tablosu (2004-2014)………...…107 Tablo 29. Model 1 İçin Yıllara Göre Malmquist Toplam Faktör Verimliliği ve

Unsurlarındaki Ortalama Değişimler Tablosu………110 Tablo 30. Model 2 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2004-2006)………..………..…111 Tablo 31. Model 2 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2006-2008)………..………..…113 Tablo 32. Model 2 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2008-2010)………..………..…116 Tablo 33. Model 2 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2010-2012)………..………..…119 Tablo 34. Model 2 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimlilik Endeksleri (2012-2014)………..………..…122 Tablo 35. Model 2 İçin Ülkelerin Malmquist Toplam Faktör Verimliliği ve

Unsurlarındaki Ortalama Değişimler Tablosu (2004-2014)………...125 Tablo 36. Model 2 İçin Yıllara Göre Malmquist Toplam Faktör Verimliliği ve

Unsurlarındaki Ortalama Değişimler Tablosu……….…………...128

(12)

xii

ŞEKİLLER LİSTESİ

Sayfa No

Şekil 1. Doğumda Beklenen Yaşam Süresi (OECD, 2018). ... 51

Şekil 2. Bebek Hayatta Kalma Oranı (OECD, 2018). ... 54

Şekil 3. Kamu Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı (OECD, 2018). ... 56

Şekil 4. Özel Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı (OECD, 2018). ... 58

Şekil 5. Toplam Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı (OECD, 2018). ... 60

Şekil 6. Hastane Harcamalarının Toplam Sağlık Harcaması İçindeki Payı (OECD, 2018)………...………62

Şekil 7. Ayakta Bakım Sunanların Yaptığı Harcamaların Toplam Sağlık Harcaması İçindeki Payı (OECD,2018)...64

Şekil 8. Perakende Satış ve Diğer Tıbbi Malzeme Sunanların Yaptığı Harcamaların Toplam Sağlık Harcaması İçindeki Payı (OECD, 2018)...66

(13)

ii

(14)

1

BÖLÜM I GİRİŞ

Alma-Ata Bildirgesi imzalandığından beri ülke refahının arttırılması, sürdürülebilir ekonomik ve sosyal gelişmesinin sağlanabilmesi için sağlık sisteminin geliştirilmesi ve sağlık yatırımlarının teşvik edilmesi gerekliliği birçok defa vurgulanmıştır (WHO, 2010). Çünkü sosyal ve çevresel faktörlerden etkilenen sağlık sistemleri yeterli etkinlik seviyesine ulaştığında sürdürülebilir kalkınmanın hem bir bileşeni hem de belirleyicisi olmaktadır. Başka bir ifadeyle sağlık sistemlerinin etkinlik seviyeleri arttıkça ülkelerin kalkınmışlık düzeyleri de yükselmektedir (Evans, et al.

2012:864-865).

Sağlık birçok faktörle ve sektörle yakından ilişkilidir. Bu faktörlerden en temel olanları yaşam koşulları, çalışma koşulları, eğitim düzeyi olarak sıralanabilir. Bu alanlardaki eşitsizliklerin azaltılması, sağlıktaki eşitsizliklerin azaltılmasına yardımcı olur (Marmot, 2008:1661-1669). Bu yüzden politika yapıcılar sektörler arası bakış açısıyla sağlık sistemine yaklaşmalıdır. İyi yönetilen bir sağlık finansmanı sistemi olmadan herhangi bir politikanın uygulanabilirliği mümkün değildir. Sağlık finansmanı sistemi hem mevcut kaynakların yeterli olup olmadığını hem de ihtiyaç halinde sağlık hizmetlerinin kullanılabilir olup olmadığını kontrol eder. Ayrıca, sağlık finansman sistemi ödeme mekanizmalarına şeffaflık kazandırarak sağlık sistemine güvenin artmasına imkân sağlar.

Binyıl Kalkınma Hedefleri hem Dünya Bankası gibi uluslararası kuruluşlar için hem de ülkeler için ortak hedefler sağlar. Bu hedeflerden en önde gelenler; yoksulluğu ve açlığı azaltmak, eğitim ve sağlık göstergelerini geliştirmek, toplumsal cinsiyet eşitliğini sağlamak ve sürdürülebilir kalkınmayı teşvik etmektir (Jayasuriya ve Wodon, 2003).

Belirtilen hedeflere erişebilmek için hükümetlerin iki seçeneği vardır.

(15)

2

Birinci seçenek kamu harcamaları için tahsis ettikleri finansal kaynakların arttırılması iken ikinci seçenek kullandıkları kaynakların etkinlik düzeylerinin yükseltilmesidir. İkinci seçenek birinciye kıyasla çok daha meşakkatlidir. Çünkü kaynak kullanımının etkinlik düzeyinin yükseltilmesi bir ülkenin yönetim anlayışının bu doğrultuda şekillenmesini gerektirir. Bu şekillenme süreci ise geniş kapsamlı kurumsal reformların uygulanması ile mümkün olmaktadır (Jayasuriya ve Wodon, 2005).

Sağlık sektörü açısından bakıldığında OECD ülkelerinin pek çoğu ikinci seçeneği tercih ederek sağlık hizmetlerine ayrılan kaynaklarda etkinliği sağlayarak daha iyi sağlık sonuçları elde etmeye çalışmaktadır (Aremo ve Olanubi, 2016: 140-162). Etkinlik en genel anlamıyla kullanılan girdiler ile maksimum çıktıyı elde etme anlamına gelmektedir.

Başka bir ifadeyle etkinlik sağlık sisteminde minimum sağlık girdisi ile maksimum sağlık çıktısının elde edilmesidir (Chisholm ve Evans, 2010).

Sağlık sistemi kaynaklarının etkin kullanılmadığı durumda hakkaniyetli ve kaliteli sağlık hizmeti sunumu zorlaşır. Herhangi bir sağlık kaynağından yeterli oranda yararlanılmaması sağlık sisteminin kendisi için belirlediği hedeflere ulaşma şansını azaltır. Örneğin sağlık finansmanı kaynaklarının etkin kullanılmaması durumunda, cepten sağlık harcamaları ve katastrofik sağlık harcamaları artar (WHO, 2014). Cepten sağlık harcamaları; maliyet paylaşımı, katkı payı, katılım payı, kendi kendine bakım ve diğer harcamalar için hane halkları tarafından doğrudan yapılan harcamalardan oluşur.

Sağlık hizmetleri talebinde bulunanların almış oldukları hizmetlerin bedelini doğrudan kendilerinin karşıladığı harcamalardır (Atasever, 2014). Katastrofik sağlık harcaması ise cepten yapılan sağlık harcamalarının hanehalkı geliri ya da harcamasının belirli bir miktarını aşması durumunda ortaya çıkmaktadır (Şahin ve Çınaroğlu, 2016:73-86).

(16)

3

Bazı haneler, sağlık hizmetlerinden kendi imkânları sayesinde yararlanırken, bazı haneler maddi sıkıntılar yüzünden sağlık hizmeti almaktan vazgeçer. Böyle bir tabloda eşitlikçi ve hakkaniyet ilkesine sadık bir sağlık sisteminden bahsedilemez. Hâlbuki günümüzde farklı pek çok ülkenin sağlık sistemi eşitlik ve hakkaniyet prensibine dayalı ortak bir küresel hedef olan Evrensel Sağlık Kapsayıcılığına (UHC) erişmek için ilerleme kaydetmektedir. Evrensel sağlık kapsayıcılığı (UHC), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından herkesin ihtiyaç duyduğu koruyucu, iyileştirici, rehabilite edici ve palyatif sağlık hizmetlerine herhangi bir maddi sıkıntıya maruz kalmadan ulaşabilmesi şeklinde tanımlanmaktadır (WHO, 2014).

Bu küresel hedefe ulaşabilmek mutlaka ilerleme kaydedilmesi gereken üç temel alt hedef mevcuttur (WHO, 2014). Bu hedefler şu şekildedir:

 Sağlık hizmetlerine erişimde ve sağlık hizmetlerinden faydalanmada mutlak eşitliğin sağlanması

 Sağlık sisteminin finansal yükünün dağıtılmasında hakkaniyet kavramının gözetilmesi ve finansal korumanın tam olarak sağlanması

 Sağlık hizmetlerinin kalitesi mümkün olabildiğince yüksek seviyelerde tutularak toplumun sağlık durumunun iyileştirilmesi

Dünyada pek çok ülke sağlık sistemini bu temel hedeflere göre düzenlemektedir.

Her ülkenin demografik, epidemiyolojik, sosyokültürel yapısı birbirinden farklıdır.

Bunun doğal sonucu olarak da ülkeler sağlık sistemi uyumlaştırmasında birbirlerinden farklı yol haritaları belirlemektedir. Hangi yol haritası seçilmiş olursa olsun evrensel sağlık kapsayıcılığı hedefine ulaşabilmek için mutlaka ilerleme kaydedilmesi gereken üç boyut bulunmaktadır (Verguet, 2016:445-447).

(17)

4

Bu boyutlar literatürde “Evrensel Sağlık Kapsayıcılığının Üç Boyutu” olarak ifade edilmektedir (Verguet, 2016:445-447). Evrensel sağlık kapsayıcılığının üç boyutu aşağıdaki gibi sıralanmaktadır:

 Öncelikli sağlık hizmetlerinin genişletilmesi

 Daha fazla insana sosyal güvence sağlanması

 Cepten yapılan sağlık harcamalarının azaltılması

Evrensel sağlık kapsayıcılığından bahsedilebilmesi için öncelikli hizmetlerin hakkaniyet prensibini gözeterek genişletilmesi gerekir. Özellikle kırsal-kentsel bölgeler arasında sağlık hizmetleri sunumunda ve sağlık hizmetlerinden faydalanmada ciddi farklılıkların olduğu ülkelerde bu basamağın tamamlanması çok daha zordur. Çünkü kırsal bölgelerde yaşam koşullarının yetersiz, çalışma şartlarının kötü olması gibi sebeplerle sağlık personelinin kalıcılığının sağlanması uygulanması oldukça zor bir politikadır (World Bank, 2013).

Gelir dağılımında adaletsizliğin hâkim olduğu ülkeler için de aynı durum söz konusudur. Bu ülkelerin gelir durumu daha iyi olan kesimleri sağlık hizmetlerine daha kolay erişebilirken, gelir durumu daha kötü olan kesimleri sağlık hizmetlerine erişimde çeşitli zorluklar yaşamaktadır (WHO, 2014). Belirtilen nedenler göz önüne alındığında bölgesel, sosyal ve ekonomik olarak heterojen olan ülkelerin sağlık sisteminde eşitliği sağlayabilmek için diğer ülkelere kıyasla daha fazla sağlık finansmanı kaynağına ihtiyaç duyduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Ancak ihtiyaç duyulan sağlık finansmanı kaynaklarını bir anda karşılayabilmek mümkün değildir. Bu nedenle, kısa vadede sağlık sistemini daha iyi bir noktaya taşımak için mevcut kaynakların en uygun şekilde kullanılması yani sağlık finansmanı kaynaklarının kullanımında etkinliğin sağlanması gerekir (Chisholm ve David, 2010).

(18)

5

Sağlık harcamalarından etkin düzeyde yararlanmanın çok önemli olmasının bir diğer nedeni ise belli başlı ülkelerde sosyal korumanın yeteri kadar veya hiç sağlanamıyor olmasıdır. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO)’ya göre dünyadaki her beş kişiden yalnızca birisi sosyal koruma altındadır. Ayrıca dünya nüfusunun nerdeyse yarısı, hastalık durumunda kaybedilen ücretleri geri ödeyen geniş kapsamlı bir sosyal sigortaya sahip değildir. ILO çalışmalarına göre, sosyal koruma altında olan nüfusun toplam nüfus içindeki oranı düşük gelirli ülkeler için %5-%10 arasında değişirken, orta gelirli ülkelerde bu oran %20-%60 arasında değişmektedir (Chisholm and David, 2010).

Sosyal koruma altında olan nüfusun bu oranlarda kalması doğrudan ödeme problemine sebep olmaktadır. Başka bir ifadeyle insanlar yeterli kapsamda olmayan bir sigortaya sahip olduklarında, sigortanın karşılamadığı ilaçlar veya sigortanın kapsamında olmayan bir sağlık kuruluşundan yararlanmak için doğrudan ödemelere maruz kalmaktadır. Bu durum ise maddi zorlukları hatta katastrofik ve yoksullaştırıcı etkiyi beraberinde getirebilmektedir.

Evrensel sağlık kapsayıcılığının tanımı gereğince herkes ihtiyacı olan sağlık hizmetlerine erişebilmeli ve finansal riske maruz kalmamalıdır. Bu iki durum birbiriyle son derece çelişkilidir. Eğer vatandaşlar, maddi sıkıntı çekme korkusundan dolayı ya da doğrudan ödeme yapmak zorunda oldukları için sağlık hizmeti kullanımlarını erteliyorsa, sağlık finansmanı sisteminin evrensel sağlık kapsayıcılığının çok uzağında olduğunu söylemek mümkündür.

Bir toplumda sağlık finansmanı, cepten yapılan sağlık harcamaları ile gerçekleştiriliyorsa bu durumda toplumun fakir ve zengin kesimleri aynı maliyetlere katlanır. Böyle bir sistemde, toplam sağlık maliyeti, zengin-fakir veya hasta-sağlıklı bireyler arasında hakkaniyetli şekilde dağıtılamaz. Bunun doğal sonucu olarak da katastrofik ve yoksullaştırıcı risk meydana gelerek evrensel kapsayıcılık yolunda engel teşkil eder.

(19)

6

Birçok ülke sağlık finansmanında cepten yapılan sağlık harcamalarına belli oranlarda başvurmaktadır. Ancak bazı ülkelerde cepten yapılan sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamasına oranı %50’yi aşmaktadır (WHO, 2010). Cepten yapılan sağlık harcamalarının katastrofik risk yaratma olasılığı oldukça yüksektir, bu nedenle cepten harcamalara olan bağımlılık azaltılmalı ve bu harcamalar belirli oranların altında tutulmalıdır. Yapılan çalışmalar, cepten yapılan sağlık harcamalarının toplam harcamalar içindeki oranı %15 civarında tutulduğunda yoksullaştırıcı riskin engellenebildiğini göstermiştir (WHO, 2010).

Finansal korumadan bahsedilirken sağlık harcamalarının etkinlik düzeyi mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü bir ülkede cepten yapılan sağlık harcamaları oldukça düşük seyrediyor ve bu ülkenin sağlık sistemi finansal koruma açısından oldukça iyi görünüyor olabilir. Ancak böyle bir tablo finansal korumanın yeteri kadar sağlanmasından kaynaklı olarak değil de insanların sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamaması durumunda da ortaya çıkıyor olabilir (WHO, 2010). Bu yüzden gerçek anlamda finansal korumadan yalnızca insanların sağlık hizmetlerinden tam olarak yararlandığı durumda bahsedilebilir. Anlaşılacağı üzere sağlık finansmanı ile ilgili politikalar genellikle çok boyutlu ve karmaşık bir yapıya sahiptir. Bu yüzden bu politikaların seçilmesi ve uygulanmasında denge çok önemlidir.

Sağlık finansmanına yönelik politikalar, etkilendikleri ve etkiledikleri pek çok faktöre bağlıdır. Cepten harcamalar ise bu faktörlerin hepsini doğrudan etkileme yetisine sahip tek politika enstrümanıdır. Cepten harcamalarda yapılan bir değişiklik birçok faktör üzerinde etkili olmaktadır. Eğer toplumların yoksul kesimleri cepten harcamalardan muaf tutulabilirse, ülkelerin sağlık hizmetlerinden faydalanma oranlarında pozitif yönlü artışlar yaşanmaktadır (Wagstaff, 2008). Ancak toplumun geneli için uygulanan finansal koruma politikaları olumsuz sonuçlar da yaratabilir.

(20)

7

Finansal koruma kapasitesi iyileştirilen bir sağlık sistemi, sağlık çıktılarını istenen düzeye getiremeyebilir veya eşitsizliği derinleştirebilir. Bu yüzden finansal korumaya ilişkin yaklaşımlar iyi anlaşılmalı ve politikalar bu doğrultuda seçilmelidir. Cepten sağlık harcamalarının azaltılması sağlık sistemine aktarılan fonların azalmasına neden olur.

Ancak sağlık sisteminin finansal ihtiyaçlarını kısa vadede tam anlamıyla karşılamak zaten oldukça zordur. Daha fazla sağlık için daha fazla finansal kaynağa ihtiyaç varken, daha fazla refah için ise daha fazla sağlığa ihtiyaç vardır (Jones, et al. 2011:9-18). Yani çift taraflı bir etkileşim söz konusudur.

Çoğu gelişmekte olan ülke sınırlı sağlık finansmanı kaynağından dolayı artan ve değişen sağlık taleplerini karşılamakta genellikle zorlanır. Bu bakımdan evrensel sağlık kapsayıcılığına erişebilmek için mevcut sağlık finansmanı kaynaklarının kullanımında etkinliği sağlamak son derece önemlidir. DSÖ’ye göre sağlık sistemi kaynaklarının %40’ı etkin kullanılmamakta ve bu durum küresel sağlık ekonomisi için 500 milyar doları aşan bir maliyete sebep olmaktadır (Chisholm ve Evans, 2010).

Sağlık finansmanı kaynaklarının etkin kullanılmaması sistemin finansal koruma gücünü zayıflatmaktadır. Çünkü sunulan sağlık hizmetleri kapsamının finansal kaynak eksikliği yüzünden daraltılması, haneleri cepten sağlık harcaması yapmaya yöneltmekte ve katastrofik riski yükseltmektedir. Dünya Bankası UHC çalışma serisi, evrensel sağlık kapsayıcılığı yolunda olan pek çok ülkenin sağlık finansmanı kaynaklarını etkin kullanamamasından dolayı sigorta paketlerinin kapsamını sınırlı tuttuğunu, bu yüzden de cepten sağlık harcamaları ve katastrofik sağlık harcamaları ile baş etmede zorlandıklarını göstermiştir (World Bank, 2013).

Dünya genelinde her yıl yaklaşık olarak 150 milyon insanın katastrofik sağlık harcaması yaptığı, 100 milyon insanın ise sağlık harcamalarından dolayı yoksulluk sınırının altında kaldığı tahmin edilmektedir (WHO, 2010). Hâlbuki evrensel sağlık kapsayıcılığının üçüncü boyutu, cepten sağlık harcamalarının azaltılması ve katastrofik

(21)

8

sağlık harcamalarının engellenmesi üzerine inşa edilmiştir (Verguet, 2016:445-447).

Buradan da anlaşılabileceği gibi evrensel kapsayıcılık için sağlık hizmetlerinin yarattığı mali yüke karşı finansal korumanın tam olarak sağlanması gerekmektedir. Etkin bir finansal koruma finansman kaynağı olarak cepten sağlık harcamalarının azaltılması ve kamusal sağlık finansmanı kaynaklarının kullanımında etkinlik düzeyinin arttırılması ile mümkün olmaktadır (WHO, 2010).

Sağlık sistemlerinin finansal koruma kapasitesi sorgulanmadan önce mutlaka yapılan harcamaların etkinlik düzeyi sorgulanmalıdır. Çünkü eldeki sağlık finansmanı kaynaklarını israf eden, bunlardan en uygun düzeyde yararlanamayan bir sağlık sistemi değişen sağlık taleplerini karşılayabilmek için mutlaka daha çok finansman kaynağına ihtiyaç duyacak bunun sonuncunda da sistemin finansal koruma kapasitesinin ölçülmesi zorlaşacaktır.

Sağlık sistemi kaynaklarının etkin kullanıp kullanılmadığının incelenmesi zor ve karmaşık bir işlemdir. Bu nedenle pek çok ülke, bu incelemelere sağlık harcamalarının etkinliğini değerlendirerek başlamaktadır. Gana’da bu alanda yapılan bir çalışma kamusal finansman kaynaklarının neredeyse %80’inin etkin kullanılmadığını gösterirken Tanzanya için bu oran %40 olarak hesaplanmıştır (Ye ve Canagarajah, 2000). Küresel düzeyde sağlık harcamalarında, sağlık sistemi kaynaklarının etkin kullanılamamasından kaynaklı gerçekleşen kayıp ise yaklaşık olarak 250 milyar dolar olarak tahmin edilmiştir (Hudson, 2010).

ABD’de bu hedef doğrultusunda yapılan Schoen ve arkadaşları çalışmasında, gerçekleşen ve potansiyel sağlık sistemi performansı arasındaki farkın kapatılmasının sonuçları puan kart sistemi ile ölçülmüştür. Çalışmada bu fark kapatılabilirse yani sağlık finansmanı kaynaklarının kullanımında etkinliğin sağlanması durumunda 100.000 ile 150.000 arasında ölümün önlenebileceği ve sağlık harcamalarında yılda 50-100 milyar dolar tasarruf edilebileceği tahmin edilmiştir (Schoen, 2006:457-475).

(22)

9

Sağlık harcamaları, prensip olarak kaynak tahsisinin iyileştirilmesinde ve bazı piyasa aksaklıklarının düzeltilmesinde en çok kullanılan araçlardan birisidir (Afonso, 2004:35-39).Küresel olarak kamu sağlık harcamalarının gayrisafi yurt içi hasıla (GSYİH) içindeki payı ve toplam kamu harcamaları son otuz yılda önemli ölçüde artmıştır. Pek çok OECD ülkesinde demografik koşullarda ve sağlık taleplerindeki değişiklikler kamu maliyesi üzerinde baskı yaratmaktadır.

Sağlık sektörüyle ilgili olarak ise OECD ülkelerinin çoğu için sağlıkla ilgili kamu harcamalarının yaşlanma ile ilgili sorunlar nedeniyle önümüzdeki on yıllarda önemli ölçüde artacağı düşünülmektedir (Afonso and Aubyn, 2005:227-246). Dünya genelinde ise yaşam beklentisindeki ve kronik hastalıklardaki değişmeler nedeniyle önümüzdeki 50 yıl içinde sağlık harcamalarındaki artışın devam etmesi beklenmektedir (Oxley ve MacFarlan, 1994). Gerçekleşen ve gerçekleşmesi tahmin edilen artış oranlarına bakıldığında sağlık harcamalarını kontrol altında tutarken günümüzde olduğu gibi sağlık harcamalarının etkinlik düzeyinin oldukça önemli bir rol oynayacağı düşünülmektedir (WHO, 2010).

Sağlık harcamalarından etkin yararlanılmamasına ilişkin dünya genelindeki en çarpıcı örnek Amerika Birleşik Devletleri 'ne aittir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, kişi başına düşen Satın Alma Gücü Paritesi (SGP) cinsinden sağlık harcaması ile yaşam beklentisi değerlerini kullanarak yapılan çalışma sonuçlarına göre ülke teorik olarak, harcamalarını yaklaşık % 80 oranında azaltarak aynı yaşam beklentisine ulaşabilmektedir (Sicari ve Dutu, 2016).

ABD örneğinden de anlaşılabileceği gibi daha fazla sağlık harcamasının daha iyi sağlık sonuçlarına ulaştırması kesin bir netice değildir. Her ne kadar bütçeden sağlığa ayrılan payın arttırılması hükümetler tarafından sürdürülen bir politika olsa da, sağlık harcamalarındaki etkinsizliğin kaynaklarının belirlenmesi, politika yapıcıların mevcut kaynaklarının kullanımı konusunda karar vermelerine yardımcı olmaktadır.

(23)

10

Mevcut sağlık sistemine bağlı olarak, ülkeler sağlık hizmetlerine benzer miktarlarda harcama yaparak farklı sağlık sonuçları elde edebilmektedir. Sağlık harcamalarındaki etkisizlik finansman kaynaklarının dağıtılmasında yaşanan teknik ve yönetime ilişkin yetersizliklerin veya doğrudan sağlık sistemi ile ilgili olmayan ancak sağlık sistemi üzerinde etkili olan yolsuzluk gibi dış etkenlerin bir sonucu olabilir.

Belirtilen nedenlerle bir sağlık sisteminde kullanılan çeşitli girdilere ilişkin etkinlik düzeyinin analizinin yapılması son derece önemlidir. Böylelikle etkinsizliğin hangi sistem girdisi tarafından kaynaklandığı tespit edilebileceği gibi etkinsizlik durumuna sebebiyet veren birden çok girdi arasından en büyük payı alan girdi de tespit edilebilir (Aremo ve Olanubi, 2016:140-162).

Sağlık harcamalarındaki artış perspektifinden bakıldığında sağlık finansmanını etkileyen sağlık sektörü reformları birçok OECD ülkesinde politika yapımında oldukça önemli bir yere sahiptir. Mikro politikalar açısından bakıldığında sağlık reformlarının temel hedefi bakım kalitesinin ve tüketici memnuniyetinin asgari maliyetle maksimize edilmesidir. Makro politikalar açısından bakıldığında ise sağlık sektörüne ayrılan bütçe diğer alandaki politikaları olumsuz yönde etkilemeden uygun şekilde ayarlanmalıdır (Aremo ve Olanubi, 2016:140-162).

Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programının (SDP) 2003 yılında başlamasıyla birlikte sağlık sisteminde oldukça önemli değişmeler yaşanmıştır. Bu çalışmanın ilgi alanına giren en önemli değişiklikler; 2004 yılına kadar Yeşil Kart Programı yalnızca yatarak tedavi hizmetlerini karşılarken, 2004 yılında programın kapsamı kamu bünyesindeki hastanelerde sunulan ayaktan ve yatarak tedavi için genişletilmiştir. 2005 yılında ise programa ayaktan tedavide reçete edilen ilaçlar dâhil edilmiştir (Menon, et al.

2013).

(24)

11

SDP ile farklı kurumlar tarafından uygulanan sağlık sigortası programları tek çatı altında birleştirilmiş ve 2008 yılında Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulanmaya başlanmıştır. Sigortalanan yoksul kesim nüfusu 2003 yılında 2,4 milyon iken, 2011 yılında 10,2 milyon kişiye yükselmiştir. 2012 yılından itibaren ise nüfusun %98‘i kapsayıcılık altına alınmıştır (Atun, et al. 2013).

Yaşanan bu gelişmelerle birlikte Türkiye’de yapılan sağlık harcamalarına bakıldığında 2002 yılında toplam sağlık harcamasının GSYİH içindeki payı % 5,1 iken 2016 yılında % 4,3’dür (Sağlık Bakanlığı, 2017). Cari sağlık harcamaları açısından Türkiye’nin OECD ülkeleri arasındaki sıralamasına bakıldığında ise 2015 yılında Türkiye’de cari sağlık harcamasının GSYİH içindeki payı %4,3 iken OECD ortalaması

% 8,9 olup Türkiye OECD ülkeleri arasında son sırada yer almaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2017). Kişi başı cari sağlık harcaması bakımından Türkiye’nin OECD ülkeleri arasındaki sıralamasına bakıldığında ise 2016 yılında Türkiye’nin Satın Alma Gücü Paritesi (SGP) cinsinden kişi başı cari sağlık harcaması 1.066 ABD Doları iken OECD ortalaması 3.850 ABD Dolarıdır. Türkiye pek çok OECD ülkesinin gerisinde yer almaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2017).

Yapılan toplam sağlık harcaması miktarıyla nüfus kapsayıcılığının %98 olduğu düşünüldüğünde bu durumun hizmet kalitesine nasıl yansıdığı merak unsuru oluşturmaktadır. Mikro politikalar açısından bakıldığında etkin bir sağlık sisteminin çıktısı sağlık hizmetlerinden duyulan memnuniyetin yüksek olmasıdır. Türkiye’de sağlık hizmetlerinden duyulan memnuniyet oranı 2016 yılı için % 75’dir (Sağlık Bakanlığı, 2017). Sağlığa ayrılan kamusal finansman kaynaklarının OECD ülkelerinin oldukça altında olması ve hasta memnuniyetinin %75’de kalması birlikte düşünüldüğünde sağlık harcamalarının etkinlik düzeyinin değerlendirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır.

(25)

12

Sağlık harcamaları için etkinlik düzeyinin hesaplanmasında en sık kullanılan çıktı göstergelerden birisi sağlık sisteminin sonuçlarının bir temsilcisi olarak doğumdaki yaşam beklentisidir. Yaşam beklentisi, çok geniş bir nüfus sağlığı ölçüsü olma avantajına sahiptir ve diğer sağlık durumu göstergeleri ile ilişkilidir (Sicari ve Dutu, 2016). Bu bakımdan tez çalışmasında da çıktı değişkenlerden birisi doğumda yaşam beklentisi olarak alınmıştır.

Sağlık sistemlerinin performansını değerlendirilirken kullanılan bir diğer gösterge ise bebek hayatta kalma oranıdır. Bu göstergenin sağlık harcamalarının etkinlik düzeyinin tespit edilmesine yönelik çalışmalarda tercih edilme nedeni ise etkinlik ölçümü için

“Daha fazlası daha iyidir” anlayışının daha çok tercih ediliyor olmasıdır. Bebek hayatta kalma oranı birinci yılda hayatta kalan çocukların, ölen çocukların sayısına oranı olarak açıklanabilir (Afonso and Aubyn, 2005:227-246). Bu oranın daha iyi bir sağlık sistemi ile artması beklenmektedir. Bu bakımdan tez çalışmasında diğer bir çıktı değişken olarak bebek hayatta kalma oranı tercih edilmiştir.

Sağlık harcamalarının etkinlik düzeyi yorumlanırken öncelikle kamu ve özel sektör sağlık harcamalarının etkinlik düzeyi sorgulanmalıdır. Çünkü kamu sağlık harcamalarından maksimum düzeyde yararlanabilmek hem finansal koruma hem de sağlık sisteminin sürdürülebilirliği açısından son derece önemli bir rol oynamaktadır.

Kamu sağlık harcamalarından tam etkinlikle yararlanılmadığı takdirde sağlık finansmanı sistemlerinin cepten sağlık harcamalarına olan bağımlılığı artmakta bu da yukarıda belirtildiği üzere sistemin finansal koruma gücünü zayıflatmaktadır.

Bu bilgiler göz önünde tutularak tez çalışması kapsamında sağlık harcamalarının etkinlik düzeyi incelenirken öncelikle OECD ülkelerinin cari sağlık harcamasının GSYİH içindeki payı ve cari sağlık harcamalarının iki temel bileşeni olan kamu sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payı ile özel sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payının etkinlik analizleri gerçekleştirilmiştir.

(26)

13

Kamu ve özel sektör sağlık harcamalarından sonra sağlık harcamalarının etkinlik analizinde üzerinde durulması gereken öncelikli noktalar hizmet sunucularına göre hastanelerin, ayaktan bakım sunanların ve perakende satış ve diğer tıbbi malzeme sunanların yapmış olduğu sağlık harcamalarıdır. Çünkü sağlık harcamaları içindeki en büyük payları alan haliyle sağlık harcamalarının etkinlik düzeyini en çok etkileme potansiyeli olan harcamalar hastaneler, ayaktan bakım sunanlar ve perakende satış ve diğer tıbbi malzeme sunanların yapmış olduğu sağlık harcamalarıdır (TÜİK, 2017).

Birçok ülkede toplam sağlık bütçesinin yaklaşık üçte ikisini hastanelere tahsis edilen finansman kaynakları oluşturmaktadır (Posnett, 2002). Çünkü hastaneler bünyelerinde başta fiziksel ve beşeri sermaye olmak üzere çeşitli sağlık sektörü kaynaklarını bir araya getiren geniş kapsamlı sağlık tesisleridir. Ayrılan bütçenin büyüklüğü göz önüne alındığında hastane harcamalarının etkinliğinin araştırılması son derece önemlidir. Bu nedenle pek çok ülke için hastane harcamalarının etkinliği, sağlık sistemi performansı değerlendirirken “özellikle” incelenen bir alt başlıktır. Bu bakımdan tez çalışması kapsamında sağlık harcamalarının etkinlik düzeyi incelenirken hastane harcamaları girdilerden birisi olarak ele alınmıştır.

Sağlık harcamalarının içinde en büyük payı alanlardan birisi de ayaktan bakım harcamalarıdır. OECD tarafından yayınlanan rapora göre 2004 ve 2008 yılları arasında ayaktan bakım için yapılan harcama, yatarak tedavi için yapılan harcamanın yaklaşık iki katı olarak gerçekleşmiştir. 2008 yılından 2016 yılına kadar olan süre zarfında ise ayaktan tedavi için yapılan harcamalar değişken oranlarda olmakla birlikte yararak tedavi için yapılan harcamalardan daha fazla gerçekleşmiştir (OECD, 2018). Ayaktan tedavi üniteleri diğer tüm hastane bölümlerinden daha fazla hasta görür. Ancak genel tabloya bakarsak finansal kısıtlamalar nedeniyle ünitelerin insan kaynağı ihtiyacı tam olarak karşılanamamaktadır.

(27)

14

İnsan kaynakları sağlık sistemi toplam maliyetinin önemli bir kısmını oluşturur, maaşlar ve çalışanlara yapılan diğer ödemeler bir ülkedeki sağlık bütçesinin önemli bir kısmını tüketir (Hernandez, et al. 2006). Bu açıdan bakıldığında ayaktan bakım ünitelerine daha fazla sağlık çalışanının dâhil edilmesi daha yüksek maliyet anlamına gelmektedir. Bu durum diğer alanlara ayrılması gereken finansman kaynaklarının kısıtlanmasına neden olmaktadır (Campbell, et al. 2013:853-863). Hâlbuki evrensel kapsayıcılığın sürdürülebilirliği için sağlık finansmanının sürdürülebilirliği oldukça önemlidir.

Finansal kaynak kısıtlılığı ise sağlık finansmanının sürdürülebilirliği önünde engel teşkil etmektedir. Belirtilen nedenlere dayanarak ayaktan bakıma yapılan harcamalardan tam etkinlik seviyesinde yararlanmanın son derece önemli olduğu düşünülmektedir. Bu bakımdan tez çalışması kapsamında sağlık harcamalarının etkinlik düzeyi incelenirken ele alınan bir diğer girdi ise ayaktan bakım harcamalardır.Sağlık sektörünün önemli bir girdisini oluşturan tıbbi cihaz sektörü yüksek büyüme hızı ile ekonomilerin dinamikleri arasında yer almaktadır. Hastanelerde teşhis ve tedavi hizmetlerinin kalitesinin arttırılmasında bunun doğal sonucu olarak da hastane harcamalarının etkinlik düzeyinin yükseltilmesinde tıbbi cihazlar oldukça önemli bir rol oynamaktadır.

Yaşanan demografik değişimler ile artan ve değişkenlik gösteren sağlık talepleri ilaç ve tıbbi cihaza olan talebi arttırmaktadır. Bu artış ise başta sosyal güvenlik harcamalarında olmak üzere sağlık bütçesi ve cari açık üzerinde baskı oluşturmaktadır.

Yaşanan bu gelişmelerin doğal bir sonucu olarak da perakende satış ve diğer tıbbi malzeme sunanların harcamasının toplam sağlık harcaması içindeki payı OECD ülkelerinin pek çoğunda artmaktadır (ÜNAL, 2016). Bu bakımdan perakende satış ve diğer tıbbi malzemeye yapılan harcamalardan tam etkinlik seviyesinde yararlanmanın sağlık sektörünün genel performansı ve sağlık finansmanının sürdürülebilirliği üzerine

(28)

15

etkisinin son derece önemli olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle tez çalışması kapsamında sağlık harcamalarının etkinlik düzeyi incelenirken ele alınan bir diğer girdi perakende satış ve diğer tıbbi malzeme harcamalarıdır.Bu bilgiler doğrultusunda tez çalışmasında sağlık harcamalarının etkinliği ve etkinlik durumunun zaman içindeki değişimi OECD verileri kullanılarak VZA ve Malmquist endeksi ile OECD ülkeleri için incelenmekte, Türkiye’nin OECD ülkeleri arasındaki konumu değerlendirilmektedir.

Teze esas teşkil eden bu iki çalışma, sağlık finansmanına yönelik politikaların üretilmesi ve değerlendirilmesi sırasında dikkate alınması gereken hususları içermektedir.

Bu açıdan tez çalışması sağlık harcamalarında etkinlik kavramının doğru ve eksiksiz anlaşılması, sağlık harcamalarının etkinlik düzeyine yönelik elde edilen bulgular ile Türkiye’nin sağlık finansmanı sisteminin ve OECD ülkeleri arasındaki konumunun değerlendirilmesi ve sürdürülebilir bir sağlık finansmanı sistemi için SDP’nin ilerleyen fazlarında yeni politikaların geliştirilmesi konularında politika yapıcılara yardımcı olmayı hedeflemektedir.

Tez çalışması beş bölümden oluşmaktadır. İkinci bölümde harcama etkinliğine ilişkin literatür taramasına yer verilirken tezin üçüncü bölümünde analiz ve değerlendirmelerinde yararlanılan veri setine ilişkin açıklamalara yer verilmekte ve tezde kullanılan iki analiz yöntemi olan Veri Zarflama Analizi (VZA) ve Malmquist Endeksine ilişkin metodoloji açıklanmaktadır. Tezin dördüncü bölümünde Veri Zarflama Analizi (VZA) ve Malmquist Endeksi Analizi sonucunda elde edilen bulgular sunulmaktadır.

Tezin son bölümünde ise sonuçlar ve önerilere yer verilmektedir.

(29)

16

BÖLÜM II SAĞLIK SİSTEMLERİNİN VE SAĞLIK HARCAMALARININ

ETKİNLİĞİNE YÖNELİK LİTERATÜR TARAMASI

Bu kısımda tez konusu ile ilgili literatürde yer alan önemli çalışmalara yer verilmektedir. Sağlık harcamalarının etkinliği, sağlık sistemi etkinliğinin ayrılmaz bir parçası olduğu için öncelikle sağlık sistemi etkinliğinde sağlık harcamalarını girdi olarak kullanan çalışmalara yer verilecektir. Takip eden alt başlıklarda ise sağlık harcamalarının etkinliğini değerlendiren çalışmalara yer verilecektir.

2.1 Sağlık Sistemlerinin Etkinliği

Genellikle sağlık sistemlerinin etkinliği çalışmalarında sağlık sistemleri mevcut teknoloji ve girdilerle mümkün olduğunca fazla sağlık hizmeti üretebiliyorsa teknik açıdan etkin olduğu kabul edilmektedir. Häkkinen ve Joumard’ a göre sağlık hizmetlerinin etkinliği hastalık, alt sektör ve sistem bazında üç seviyede ölçülebilir (Häkkinen ve Joumard, 2007). Ancak ilk iki seviye ciddi veri kısıtlamaları ve model sınırlamaları mevcut olduğu için bu seviyeler değerlendirmelerde tercih edilmemektedir.

Bu yüzden sağlık sistemi etkinliği değerlendirmelerinde sistem yaklaşımı yaygın olarak kullanılmaktadır. Literatür taraması bölümünün bu kısmında daha önce yapılan etkinlik çalışmalarında hangi değişkenlerin kullanıldığına değinilmektedir. Son yirmi yılda etkinlik çalışmalarında en sık kullanılan çıktılar, doğumda yaşam beklentisi ve bebek ölüm hızıdır. Çalışma sayısının artmasıyla analizlerde kullanılan değişkenler zaman içinde farklılaşmıştır. Bunlardan literatürde önemli yer tutan çalışmalar aşağıda Tablo 1’de sunulmaktadır. Tablo sunumundan sonra çalışmalar önemli noktalarıyla özetlenmektedir.

(30)

17

Tablo 1. Etkinlik Çalışmalarında Kullanılan Değişkenler ve İncelenen Ülkeler

Makale Analiz Yöntemi Çıktı

Değişkenler Girdi Değişkenler Çalışma Kapsamındaki

Ülkeler

Roberts vd.

(2003)

Veri Zarflama Analizi (VZA)

Bebek Ölüm Hızı

1.000.000 Kişi Başına Düşen MR Ünitesi

27 OECD Ülkesi 1000 Kişi Başına Düşen

Hekim Sayısı

Doğumda Yaşam Beklentisi

1000 Kişi Başına Düşen Yatak Sayısı

Sağlık Harcamalarının Milli Hasılaya Oranı

Bhat (2005) Veri Zarflama Analizi (VZA)

0-19 Yaş Arası Nüfus

Hekim Sayısı

24 OECD Ülkesi 20-64 Yaş Arası

Nüfus Hemşire Sayısı

65 Yaş Üstü Nüfus

Yatan Hasta Sayısı İlaç Harcamaları

Spinks ve Hollıngswort h

(2005)

Eğitim Seviyesi

28 OECD Ülkesi İstihdam Durumu

Malmquist Toplam Faktör Verimliliği Analizi

Meslek Gelir Seviyesi

Raguseo ve Vlček, (2007)

Bebek Ölüm Hızı

10.000 Kişiye Düşen Yatak Sayısı

AB Ülkeleri 10.000 Kişiye Hekim

Sayısı

Özel Sektör Sağlık Harcamalarının Milli Hasılaya Oranı Kamu Sağlık Harcamalarının Milli Hasılaya Oranı

Mirmirani vd. (2008)

Bebek Ölüm Hızı

SGP ABD Doları Cinsinden Kişi Başı

Sağlık Harcamaları Geçiş Ekonomileri Kapsamındaki 8 Ülke ve OECD Ortalaması 1000 Kişi Başına Düşen

Hekim Sayısı

1000 Kişi Başına Düşen Yatak Sayısı

Sağlık Harcamalarının Milli Hasılaya Oranı

(31)

18

Devam Tablo 1 Etkinlik Çalışmalarında Kullanılan Değişkenler ve İncelenen Ülkeler

Makale Analiz Yöntemi Çıktı

Değişkenler Girdi Değişkenler Çalışma Kapsamındaki

Ülkeler

Sinimole (2012)

Yetişkin Ölüm Oranı

Toplam Sağlık

Harcaması DSÖ Üyesi 180

Ülke Bebek Ölüm Hızı

Neonatal Ölüm Hızı

Beş Yaş Altı Ölüm Hızı

Anton (2013) Veri Zarflama Analizi (VZA)

Bebek Ölüm Hızı

100.000 Kişiye Düşen

Hastane Yatağı Sayısı Ora ve Doğu Avrupa’dan ve

Bağımsız Devletler Topluluğu’ndan

20 ülke 100.000 Kişiye Düşen

Hekim Sayısı Doğumda Yaşam

Beklentisi

Kişi Başına SGP ABD Doları Cinsinden Kişi Başı Sağlık Harcaması

Asanduluı, vd. (2014)

Bebek Ölüm Hızı Hekim Sayısı

30 Avrupa Ülkesi Doğumda Yaşam

Beklentisi Hastane Yatağı Sayısı Sağlıklı Yaşam

Yılı

Kamu Sağlık Harcamalarının GSYİH’ye Oranı

Medeiros ve Christoph (2015)

Veri Zarflama

Analizi (VZA) Mortalite Oranları Hekim ve Hemşire Sayısı

28 Avrupa Birliği Üyesi

Ülke Stokastik Sınır

Analizi (SFA)

Doğumda Yaşam

Beklentisi Hastane Yatağı Sayısı Malmquist

Toplam Faktör Verimliliği

Analizi

Doğumda Sağlıklı Yaşam Beklentisi

Eğitim ve Gelir Seviyesi

Kişi Başına SGP ABD Doları Cinsinden Kişi Başı Sağlık Harcaması

(32)

19

Bu alanda yapılan en önemli çalışmalardan birisi bu tez çalışmasının çıkış noktasına kaynak teşkil eden Roberts vd. (2003) tarafından yapılan çalışmadır. Bu çalışmada OECD ülkeleri, sağlık kaynaklarını kullanım etkinlikleri açısından karşılaştırılmaktadır (Roberts, et al. 2003:55-72). Çalışmanın çıkış noktası küresel düzeyde ciddi şekilde artan sağlık harcamalarına rağmen bu finansman kaynaklarının etkin şekilde kullanılmamasıdır. Çalışmada veri zarflama analizi (VZA) kullanılarak teknik etkinliğin ülkeler arası farklılıkları tespit edilmiştir.

Çalışmada kullanılan veriler, OECD veri tabanı 2000’den alınmıştır. Bu çalışmaya 29 OECD ülkesinden 27’si dâhil edilmiştir. VZA için iki çıktı, dört girdi gösterge kullanılmıştır. Çıktı göstergeler bebek ölüm hızı ve doğumda yaşam beklentisi iken Girdi değişken olarak 1.000.000 kişi başına düşen MR ünitesi, 1000 kişi başına düşen hekim ve yatak sayısı, son olarak da sağlık harcamalarının milli hasılaya oranıdır.

Bu değişkenlerin seçiminde Birleşmiş Milletlerin önerileri dikkate alınmıştır. Çalışmada, bebek ölüm hızı düştükçe doğumda yaşam beklentisinin arttığı kabul edilmektedir.

Yapılan analizler neticesinde sağlık sistemini etkin kullanan ülkeler Japonya, İsveç, Norveç ve Kanada gibi sağlık sonuçları oldukça iyi olan ülkeler ile Meksika ve Türkiye gibi nispeten daha mütevazı sonuçlara sahip ülkeler şeklinde tespit edilmiştir. Analiz bulgularına göre ABD aynı sağlık çıktılarına daha az kaynak kullanarak ulaşabilmektedir.

Bu sonuçlar çalışma kapsamında nispeten daha kötü sağlık sonuçlarına sahip ülkelerin kaynak kullanımında etkinliği sağlayarak performanslarını arttırabilecekleri şeklinde yorumlanmıştır.

Bhat çalışmasında da Robert vd. çalışmasında olduğu gibi sağlık harcamalarındaki belirgin artış çıkış noktası olmuştur (Bhat, 2005:215-222). Çalışmada bu artışı etkileyen en önemli faktörün demografik değişimler olduğu kabul edilmiştir.

Çalışmada bu oran yükseldikçe ülkelerin herhangi bir hastalıkla karşı karşıya kalma olasılığı ve sağlık harcamalarının arttığı kabul edilmiştir.

(33)

20

Bhat çalışmasında sağlık sisteminin etkinliği üzerinde sağlık hizmetleri finansmanının, sağlık harcamalarını etkileyen faktörlerin ve yasal düzenlemelerin etkileri incelemiştir. ABD’nin toplam sağlık harcaması birçok ülkenin milli hasılasından daha fazla olmasına karşın ülke çalışma kapsamındaki etkin ülkeler arasına girememiştir.

Çalışmada 24 OECD ülkesi VZA ile incelenmiştir. Etkinlik analizlerinde girdi değişken olarak hekim, hemşire ve yatan hasta sayısı ile toplam ilaç harcamaları alınmıştır. Çıktı değişken olarak ise 0-19 yaş, 20-64 yaş ve 65 yaş üstü nüfus alınmıştır. Bu değişkenler kullanılarak yapılan analizde Danimarka, Japonya, Hollanda, Norveç, Portekiz, İsveç, Türkiye ve Birleşik Krallık kaynak kullanımında etkinliği sağladığı tespit edilmiştir.

Çalışmada veri zarflama analizine göre sağlık sistemi etkinliğini sağlamış ülkeler için yolun sonuna gelinmediği, aksine bu ülkelerin sağlık sistemi performanslarını diğer ülkeler ile karşılaştırması gerektiği sonucuna ulaşılmıştır.

Spinks ve Hollıngsworth çalışmasında ise VZA kullanılarak sağlık sistemi teknik etkinlikleri değerlendirilerek politika yapıcılar için yararlı uygulamalara dönüştürülmesi amaçlanmıştır (Spinks ve Hollingsworth, 2005). Sağlık sistemi etkinliği birçok kez analiz edilmiş olmasına rağmen sonuçların politika haline getirilmesi literatürün eksik kalan kısmıdır. Bu bağlamda Spinks ve Hollıngsworth çalışmasının özgün tarafı politika temelli bir yaklaşım içermesidir. Çalışmada başlangıç modeli için OECD 2004 sağlık verileri kullanılırken, final modeli için 1995-2000 dönemini kapsayan panel veri kullanılmıştır.

Analizlerde kullanılan girdi değişkenler diğer çalışmalardan farklı olarak eğitim, istihdam, meslek ve gelir durumu olarak tercih edilmiştir. Çıktı olarak kullanılan tek gösterge ise doğumda yaşam beklentisidir. Çalışma 28 OECD ülkesini kapsamaktadır.

Ülkeler için toplam faktör verimliliğinde zaman içinde meydana gelen değişiklik Malmquist endeks aracılığı ile hesaplanmıştır.

(34)

21

Çalışmada elde edilen bulguların, politika geliştirme ve uygulamada son derece önemli olduğu belirlenmiştir. Ayrıca analiz sonuçlarının güvenilirliğinin arttırılabilmesi için birden çok girdi ve çıktı içeren modellerin tercih edilmesi tavsiye edilmektedir.

Raguseo ve Vlček tarafından 2007 yılında yapılan çalışmada ise Avrupa ülkelerinin hem teknik hem de ekonomik etkinlik durumları incelenmiştir (Raguseo ve Vlček, 2007:46-55). Çalışmada veri kaynağı olarak DSÖ 2003 sağlık verileri kullanılmıştır. Ekonomik değerlendirmeye de imkân veren parasal girdi değişkeni özel sektör ve kamu sektörü sağlık harcamalarının milli hasılaya oranı olarak ele alınırken, fiziksel girdiler her 10.000 kişiye düşen yatak ve hekim sayısıdır. Çıktı değişkenler olarak hemen hemen her çalışmada yer alan bebek ölüm hızı ve doğumda yaşam beklentisi tercih edilmiştir. Çalışmada elde edilen bulgular ise şu şekilde sıralanabilir:

 Yaşam beklentisi ve bebek ölüm hızı gibi göstergeler ülkeler arasında sağlık sistemi etkinliğini tam olarak karakterize eden uygun çıktı göstergeleri değildir.

Bu nedenle etkinlik değerlendirmesi için daha uygun göstergeler seçilmelidir.

 Veri zarflama analizi değişken değerleri arasında sapan değerler bulunduğunda etkinlik skorlarını doğru tespit edememektedir.

Mirmirani vd. (2008) tarafından yapılan çalışmada ise VZA ile geçiş ekonomilerinin sağlık sistemi etkinlikleri değerlendirilmiştir. 1997-2001 dönemi için yapılan analizlerde veri kaynağı olarak Dünya Kalkınma Göstergeleri, UNICEF ve Dünya Bankası veri tabanları kullanılmıştır. Çıktı değişken olarak diğer birçok çalışmada olduğu gibi yaşam beklentisi ve bebek ölüm oranları kullanılmıştır. Girdi değişken olarak ise satın alma gücü paritesine göre ayarlanan ABD doları cinsinden kişi başı sağlık harcamaları, bin kişilik nüfus başına hastane yatağı sayısı, bin kişi başına düşen hekim sayısı ve kızamık aşısı yapılmış çocukların nüfus içindeki yüzdesi tercih edilmiştir.

(35)

22

Analizlerin sonuçlarına göre incelenen dönem boyunca sağlık sistemini en etkin kullanan ülkeler OECD ülkeleri, Arnavutluk ve Ermenistan olurken, Rusya oldukça geride kalmıştır. Bulguların olası politika etkileri ise ayrıca tartışılmıştır. Genel olarak sağlık sistemi etkinliğini sağlamadaki başarısızlıklar politika uygulamadaki aksaklılara, yükselen sosyal strese ve sağlıksız yaşam tarzına bağlanmıştır.

Bu alanda yapılmış başka önemli bir çalışma da Sinimole çalışmasıdır (Sinimole, 2012:139-150). Bu çalışmada dünya geneli için sağlık sistemi etkinliği araştırılmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütüne üye olan 180 ülkeyi içeren çalışmada VZA kullanılmıştır.

Etkinlik araştırması iki ayrı grup için gerçekleştirilmiştir. Birinci grupta sağlık durumu ele alınırken, diğer grupta sağlık hizmetlerinin kapsamı incelenmiştir. Sağlık durumu grubunda Tablo 1’de gösterilen mortaliteyi temsil eden dört çıktı ve toplam sağlık harcamasını temsil eden bir girdi değişken kullanılmıştır.

Sağlık hizmetlerinin kapsamına odaklanan grupta ise immünizasyon ile ilgili iki girdi tercih edilirken çıktı değişken olarak yine toplam sağlık harcaması kullanılmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü 2010 sağlık verileri kullanarak gerçekleştirilen çalışmada 45 ülke etkin bulunmuştur. Çalışmanın özgünlüğü ülkeler arasında sağlık sistemi etkinliğini ölçmek için sıklıkla kullanılan veri zarflama analizinin güvenilirliğinin test edilmesidir.

Çalışmanın çıkış noktası ise sağlık sektörünün oldukça hızlı gelişmesi ve büyüme hızının GSMH büyüme hızından daha yüksek olmasıdır. Bu yüzden çalışmada sağlık sektörü etkinliğinin ülkelerin genel refah düzeyleri üstünde etkili olduğu kabul edilmiştir.

Çalışmada veri zarflama analizinin diğer etkinlik metotlarına göre avantajları ve tercih edilme sebepleri aşağıdaki gibi sıralanmaktadır:

 Birden fazla girdi-çıktı kullanılmasına olanak sağlamaktadır.

 Bu yöntemde ağırlıklandırmaya ihtiyaç duyulmamaktadır.

 Bu yöntem girdi ve çıktılar arasında işlevsel herhangi özel bir varsayım gerektirmemektedir.

(36)

23

 Nispi verimliliği arttırma olasılıklarını da ortaya koyan analitik bir karar verme aracıdır.

Çalışmada çıktı odaklı veri zarflama analizi kullanılarak elde edilen bulgular ise şu şekilde özetlenebilir:

 Kaynak kullanımında etkinliği sağlayan ülkelerin göreceli olarak girdi yoksunu ve ölçeğe göre artan getiri ile çalışan ülkeler olduğu tespit edilmiştir.

 Bulgular ABD gibi gelişmiş birçok ülkede sağlık sistemlerinin göreceli olarak etkinsizliğine işaret etmektedir. Gelişmiş ülkeler finansman kaynaklarını ve insan gücünü optimum seviyede kullanamadığından yatırım seviyeleri yeterli olmayan bazı ülkelerle benzer etkinlik skorlarına ulaşmıştır.

 İncelene 48 ülkenin 12 tanesi yüksek GSYH’ye sahip Avrupa ülkeleridir. Bu ülkelerin hepsinde çıktı değişim oranının girdi değişim oranına kıyasla oldukça düşük olduğu yani bu ülkelerin ölçeğe göre azalan getiri ile çalıştığı tespit edilmiştir.

 Asya'da 11 ülke sağlık sistemi kaynaklarını etkin kullanmaktadır. Bu ülkeler çok düşük girdi değerleri ile yüksek çıktı skorları elde etmiştir.

 Sağlık sektörü ağırlıklı olarak kamu gücü ile işlemektedir. Bu yüzden sağlık sistemi etkinliğinde özel sektörün daha az etkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır.

Anton tarafından 2013 yılında sağlık sistemi kaynaklarının kullanım etkinliğinin tespit edilmesi amacıyla yapılan çalışmada ülkeler arası etkinlik karşılaştırmaları yapılmıştır. Çalışmada Orta ve Doğu Avrupa’dan ve Bağımsız Devletler Topluluğu’ndan 20 ülkeye yer verilmiş olup araştırma yöntemi olarak çıktı odaklı veri zarflama analizi (VZA) tercih edilmiştir (Anton, 2013:31-42).

(37)

24

Çalışma kapsamındaki ülkeler arasındaki farklılıklar göz önünde bulundurularak girdi olarak üç değişken seçilmiştir; 100.000 kişiye düşen hastane yatağı sayısı, 100.000 kişiye düşen hekim sayısı ve toplam sağlık harcamaları (kişi başına SGP cinsinden ABD Doları). Çalışmada kullanılan çıktı göstergeler, bebek ölüm hızı ve doğumda yaşam beklentisidir Çalışma kapsamında gerçekleştirilen analizler neticesinde teknik etkinliğin ülkeler arasında farklılık gösterdiği, bu nedenle de potansiyel kaynaklardan elde edilen tasarruf oranlarının değişiklik gösterdiği tespit edilmiştir. Çalışmada tüm sağlık sistemleri için ortalama etkinlik puanı, ortalama yaşam süresi için 0.98 bebek ölümleri için 0.821 olarak hesaplanmıştır. Bunun yanı sıra analizler sonucunda incelenen ülkelerin yalnızca

%30'unun teknik verimliliği sağladığı tespit edilmiştir.

Bu çalışmada kullanılan değişkenlerle daha önceki çalışmalarda olduğu gibi ortak bir model oluşturmak yerine her bir ülkenin durumunu daha iyi irdeleyebilmek için her çıktı için ayrı bir modelleme yapılmıştır. Yapılan analizler neticesinde girdi değerleri yüksek olan bazı ülkelerin bu kaynakları etkin kullanma konusunda başarısız olduğu gözlemlenirken, girdi yoksunu bazı ülkelerin kaynaklarını mümkün olduğunca etkin kullanarak diğer ülkelerle çıktı göstergeleri açısından benzer konuma gelebildikleri tespit edilmiştir.

Çalışmanın sonuçlarına göre kaynak kullanımında etkinliğin sağlanması sayesinde bebek ölüm oranları %17,9 azaltılabilirken, doğumda yaşam beklentisi %2 arttırılabilmektedir. Asanduluı vd. (2014) tarafından yapılan çalışmada ise veri zarflama analizi ile Avrupa sağlık sistemlerinin etkinliğini incelemiştir. Çalışmada 2010 yılı için 30 Avrupa ülkesi VZA ile değerlendirilmiştir (Asanduluı, et al. 2014:261-268).

Çalışmada doğumda yaşam beklentisi, sağlıklı yaşam yılı ve bebek ölüm hızı çıktı değişkenler iken, doktor sayısı, hastane yatağı sayısı ve kamu sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranı girdi değişkenlerdir. Seçilen ülkelerin büyük çoğunluğunda sağlık sistemlerinin etkin olmadığı tespit edilmiştir.

(38)

25

Bu tespit yapılırken tek modele bağlı kalınmamıştır. İlk model için çıktı değişkenler sağlıklı yaşam yılı (HALE) ve yaşam beklentisi iken, ikinci modelde yaşam beklentisi ve bebek ölüm hızı olarak tercih edilmiştir. Birinci model için ortalama etkinlik skoru 0,74 bulunurken, standart sapma 0,13 olarak hesaplanmıştır. İncelenen 30 ülkeden yalnızca altısının sağlık sistemi kaynaklarını etkin kullandığı tespit edilmiştir (Bulgaristan Kıbrıs, Malta, Romanya, İngiltere ve İsveç). İkinci model için etkinlik skoru 0,81 standart sapma ise 0,14 olarak hesaplanmıştır. Bu modelde 30 ülkeden 7 tanesinin sağlık kaynaklarını etkin kullandığı tespit edilmiştir (Kıbrıs, Letonya, Malta, Romanya, İngiltere, İspanya ve İsveç).

Çalışmanın genel bulguları ise şu şekildedir: kişi başına gayri safi milli hasılası yüksek olan ülkelerde bile sağlık sistemi kaynaklarının etkin kullanılmaması sorunu ile karşılaşılmaktadır, her iki yöntemde de birçok ülke verimliliği ortalama düzeyde sağlayabilmektedir. Son olarak çalışmada sağlık sistemi etkinliğinin dinamik olarak ölçülebilmesi için Malmquist Endeks kullanılması tavsiye edilmektedir.

Medeiros ve Christoph çalışmasında ise Avrupa Birliği (AB) ülkeleri için sağlık sistemi etkinliğini incelenmiştir (Medeiros ve Christoph, 2015). Çalışmanın çıkış noktasını AB ülkelerinin çoğunda sağlık sistemlerinin etkinsiz olduğunu kanıtlayan bulgular oluşturmaktadır. Çalışmada farklı girdi ve çıktı kombinasyonlarına sahip değişik birçok model kullanıldığı için konuya kapsamlı bir şekilde yaklaşılmıştır. Yapılan analizlerde çıktılar, yaygın olarak kullanılan yaşam beklentisi, sağlıklı yaşam yılı ve mortalite oranlarıdır. Girdiler ise kişi başı sağlık harcamaları, fiziksel girdiler ve çevresel değişkenler arasından seçilmiştir. Bu çalışmada elde edilen sonuçlar önceki ampirik araştırmalarla uyumludur. AB'de eğer sağlık sisteminin etkinliği arttırılabilirse, yani mevcut kaynaklardan daha verimli yararlanılabilirse doğumda yaşam beklentisinin yaklaşık olarak %2,3 veya 1,8 yıl artabileceği tespit edilmiştir.

(39)

26

Çek Cumhuriyeti, Litvanya ve Slovakya, kullanılan modellerin çoğunda en düşük etkinlik skorlarına sahip olurken, Macaristan, Letonya, Polonya ve Estonya’nın ortalama bir etkinlik performansı sergilediği tespit edilmiştir. Çalışma kapsamındaki analizlere göre Belçika, Kıbrıs, İspanya, Fransa, İtalya, İsveç ve Hollanda sağlık sistemi kaynaklarını en etkin kullanan ülkelerdir. Bu çalışmada da teknik etkinlik veri zarflama ile değerlendirilmiş duyarlılık analizleri ise Stokastik Sınır Analizi (SFA) testi ile gerçekleştirilmiştir. Çalışmada yüksek sağlık harcaması yapan ülkelerden bazılarının sağlık performansının diğer ülkelerin gerisinde kaldığı tespit edilmiştir. Bu ülkeler için ölüm oranlarındaki azalma da yine sağlık harcamalarındaki artış oranı ile aynı seviyede değildir.

Buna bağlı olarak sağlık harcamaları ve sağlık çıktıları arasında lineer olmayan bir ilişki olduğu kabul edilmiştir. Bu yüzden çalışmada sağlık sistemi etkinliğini yakından etkileyen birçok farklı sosyoekonomik faktör göz önünde bulundurulmuştur. Çalışmanın özgün tarafı hastaneden taburcu olma ve ayaktan tedavi sonrası konsültasyonlar gibi ara çıktıların sektör verimliliğini ölçmek için kullanılmasıdır. Çalışmada etkinlik analizinden sonra sağlık sistemin performansının dinamik değişimi 2003-2010 dönemi için Malmquist Endeksi ile ölçülmüştür.

Çalışmanın genel bulguları şu şekilde sıralanabilir; Mevcut kaynaklarla AB genelinde etkinlik sağlanamamıştır. Sağlık sistemi etkinliğinde AB ülkeleri arasında en kötü performansa sahip ülke olan Slovakya’da sağlık sistemi etkinliği sağlanarak doğumda yaşam beklentisi 6,4 yıl arttırılabilir. Eğer sağlık sistemi kaynaklarından daha verimli yararlanılabilirse AB'de ortalama sağlıklı yaşam süresi, ortalama 6,1 yıl arttırılabilir.