GİRİŞ ve AMAÇ
Her ortodontistin hedefi estetik, fonksiyonel ve kalıcı bir tedavi sonucu elde etmektir. Hekim gerekli tüm tanı araçlarını aldıktan sonra tedavi planlamasını belirler. Hedeflerin tedavi başında tam olarak belirlenebilmesi başarıyı beraberinde getirir.
Çapraşıklığın fazla olduğu ya da bimaksiller protrüzyon durumlarında çekim düşünülür. Ortodontik amaçlı çekimler sonrasında boşluk kapatmak tanı ve tedavi planlaması üzerine kurulu bireysel bir yaklaşımdır. Bir tedavinin şekli, uygulanacak teknik, izlenecek yollar, uygulanacak mekanikler istenen diş hareketine ve hekimin bilgi ve becerisine göre farklılık gösterebilmektedir.
Ortodontik aparey tarafından oluşturulacak kuvvetin optimum şekil ve miktarda uygulanması, tedavi probleminin çözülmesinde maksimum yarar sağlayacaktır.
Çeşitli araştırıcılar1,2, anterior çapraşıklık olgularında çapraşıklık bölgesine en yakın diş olan birinci premolarların, en sık çekimi düşünülen daimi dişler olduklarını belirtmişlerdir.
Ortodontik amaçlı diş çekimlerinden sonra translasyon hareketiyle çekim boşluğunun kapatılması genelde tercih edilen yöntemdir. Translasyon hareketi oluşturabilmek için bir cisme direnç merkezinden kuvvet uygulamak gereklidir. Fakat bir dişe tam direnç merkezinden kuvvet uygulamak mümkün olmadığına göre, dişe uygulanan distal yönlü kuvvetin yanı sıra bir de moment vermek gereklidir.
Genel olarak iki kanin distalizasyon yöntemi vardır. 1-) Ark teli ile birlikte kanin distalizasyonu (sürtünmesiz sistem), 2-) Ark teli boyunca kanin distalizasyonu (sürtünmeli sistem). Her iki sisteminde birbirlerine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Sürtünmesiz sistemlerin hasta başı zamanının fazla olması ve ayrıca içerdiği loopların hastalara rahatsızlık vermeleri en büyük dezavantajlarındandır. Her ne kadar sürtünmeli sistemlerde uygulanan
mekaniklere tam olarak hakim olunamasa da hasta şikayetlerinin az olması ve de hasta başında geçen zamanın az olması nedeniyle, genelde ortodontistler tarafından tercih edilen yöntemdir.
Çekimli vakalarda devamlı arklarla kanin diş distalizasyonunda kullanılan pek çok farklı yöntem vardır. Bu yöntemlerden bir taneside ni-ti coil springlerdir. Çeşitli araştırmalarda ni-ti coil springin hafif ve devamlı kuvvet uyguladığı için diş hareketlerinde iyi bir alternatif olduğu bildirilmektedir2,3.
Bizim çalışmamızda da kontrol grubu olarak devamlı arklar üzerinde distalizasyon metodlarından olan ni-ti coil springler kullanıldı. Deney grubu olarak ise ortodonti kliniklerinde çok fazla araştırılmamış olan Sander’in4 ortodonti literatürüne tanıttığı ve aslında bir bölümlü ark mekaniği olan hybrid retraktör alındı. Böylece Hybrid retraktörün devamlı arklar üzerinde kanin distalizasyonundaki etkisinin, ni-ti coil springin etkisiyle karşılaştırılması amaçlandı.
GENEL BİLGİLER
Evrimleşme sürecinde insanın tüm vücudunda olduğu gibi diş ve çene sisteminde de bazı değişiklikler olabilmektedir. Beslenme şekillerinin ve buna bağlı olarak çiğneme fonksiyonunun değişmesi sonucu, dişlerde oluşan fizyolojik aşınmalar azalmıştır. Bunun sonucunda da diş boyutlarıyla, ark boyutları arasında uyuşmazlık ortaya çıkmış ve diş dizilerinde çapraşıklıklar görülmüştür1.
Ballard ve Wylie2, Peck ve Peck3, yaptıkları araştırmalarda alt ön bölge çapraşıklığı ile kesicilerin meziyo-distal boyutu arasında bir doğru orantı olduğunu bulmuşlardır.
Bolton’a5 göre, alt kesici dişlerin meziyo-distal boyutunun, üst kesici dişlere göre fazla bulunduğu durumlarda alt keser diş bölgesinde çapraşıklık oluşur.
Erverdi ve Sandallı’da6, çapraşıklığın kesici dişlerin temas yüzeylerinin düzensizliği sonucu oluşabileceğini vurgulamışlardır.
Fastlicht7, overbite’ın, üst kesici dişlerin çapraşıklığını çok az etkilediğini söylemektedir. Buna karşılık, overbite'ın artması sonucu, alt kesici dişlerin üst kesicilerin singulumlarına çarparak ve alt kesici dişlerin linguale devrilip çapraşıklığın artmasında etkili olduğunu belirtmiştir.
Alt ve üst çenede kaninler arası mesafenin azalması, çapraşıklığa etki eder ve özellikle alt çenede bu etki daha fazladır6,10.
Hopkins11 ve Beazley12, büyüme ve gelişim yönünün çapraşıklık üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Kondiler gelişimin maksiller gelişimden fazla olması durumunda, alt kesici dişlerin üst kesicilerin palatinal yüzeylerine çarparak bu bölgede çapraşıklığa neden olduğunu bildirmişlerdir.
Björk’de13, alt çenenin fazla miktarda öne veya arkaya rotasyonunun dişsel çapraşıklığa neden olduğunu gözlemlemiştir.
Bazı araştırıcılar da yüz kaslarının ve ağız çevresi kasların aktivitesinin fazla olduğu durumlarda, kaninler arası mesafenin daraldığını ve dolayısıyla kesicilerde çapraşıklık olduğunu belirtmişlerdir 6,14,15.
Enacar16, perioral ve lingual kasların alt keserlerin konumuna ve çapraşıklığına olan etkisini incelediği araştırmasında maksimum dil kuvveti maksimum dudak kuvveti oranının çapraşıklıkla ilişkisini anlamlı bulmuştur.
Yirmi yaş dişlerinin çapraşıklık üzerindeki etkilerini inceleyen araştırıcılardan Vig17 ve Richardson18, üçüncü molarlar ile çapraşıklık arasında ilişki olduğunu belirtirken, Fastlicht7, Bergstrom19 ve Kaplan20, tam aksini savunmuşlardır. Ülgen10 ise, yirmi yaş dişlerinin, alt kesici dişlerde kontakt ilişkilerinin bozuk olduğu durumlarda çapraşıklığa neden olabileceğini ileri sürmektedir.
Çapraşıklık, kısaca diş boyutları ile ark boyutları arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. Etyolojisinde; kalıtım, yaş, cinsiyet ve iatrojen kökenli faktörler yer almaktadır21.
Ortodontistler bu sorunla baş edebilmek için çapraşıklığın miktarına göre farklı tedavi yöntemleri ortaya atmışlardır. Çapraşıklığın az olduğu durumlarda arkın sagittal veya transversal yönde genişletilmesi, dişlerin aproksimal bölgelerinin zımparalanması, spee eğrisinin derinleştirilmesi gibi yöntemlere başvurulmaktadır. Belli sınırlar üzerindeki çapraşıklık olgularında ise, diş çekimi yapılmaktadır. Çapraşıklığın fazla olmasının yanısıra bimaksiller protrüzyon olgularında da çekim bir çözüm olmaktadır 22,23,24,25.
Diş çekimi; hastanın tedavi süresini, yumuşak doku profilini, estetiğini, oklüzyonunu ve fonksiyonlarını etkilemektedir. Sağlıklı bir diş çekiminin kararı, yer darlığının model ve sefalometrik film analizleri ile ortak olarak incelenmesi sonucu verilir1,10,17,26.
Ülgen10, diş çekim kararının öncelikle alt çenede verilmesi gerektiğini vurgulamıştır ve üst çenede alt çeneye göre bir miktar daha fazla hareket serbestliğinin olduğunu belirtmiştir.
Diş çekim kararı verildiğinde, genelde lokalizasyonları nedeniyle birinci premolar dişler çekilmektedir21. Çekim sonrasında da dişler, bazı kurallar uygulanarak bu boşluğa doğru hareket ettirilirler. Bu kuralları tam ve doğru uygulamak için ise diş hareketleriyle ilgili temel biyomekanik prensiplerin bilinmesi gereklidir8,27,28.
Dişte hareket oluşturabilmek için dişe kuvvet uygulamak gereklidir.
Kuvvet, vektörel bir büyüklüktür yani yön, süre, şiddet ve dağılım gibi özellikleri vardır. Distal yönlü bir kuvvet uygulandığında dişte distal yönde devrilme hareketi oluşur. Devrilme hareketinde kuvvet, aynı yöndeki servikal alveol krette ve ters taraftaki apikal bölgede yoğunlaşır. Translasyon hareketinde ise kuvvet kemik ve kök yüzeyinde daha homojen bir şekilde yayıldığı için, ortodontide genelde translasyon hareketi tercih edilir29. Bu hareketin oluşması için kuvvetin direnç merkezinden uygulanması gerekmektedir. Bunun sağlanması zor olduğu için de distal yönlü kuvvet verilirken, bir de moment kuvveti buna eklenmelidir30.
Direnç merkezi kökün üzerinde yani kemiğin içinde yer alan bir noktadır.
Yapılan çalışmalar, direnç merkezinin tek köklü dişlerde kökün uzun ekseni üzerinde ve alveol kretinden, diş kökü uzunluğunun %24-%35’i kadar bir mesafede yer aldığını göstermektedir. Direnç merkezi her diş için hemen hemen sabit kabul edilebilecek bir noktadır. Fakat kök rezorpsiyonu, alveol kemik ya da periodontal ataçman kaybı durumlarında direnç merkezi farklılık gösterir. Destek kemik doku kaybında veya kök erimesi olan bir dişte direnç merkezi apikale kayar29.
Moment, kuvvetin şiddeti ile dişin direnç merkezinden, bu kuvvetin etki çizgisine indirilen dik mesafenin çarpımıdır (M=Fxd). Bir dişin translasyon hareketi yapabilmesi için, o dişe antitipping momentinin yanı sıra bir de antirotasyon momenti uygulanmalıdır1,10,28,31,32.
Araştırıcılar10,28,31,33, braket konumu ile direnç merkezi arasındaki ortalama uzaklığın vertikal olarak 11 mm., horizontal olarak ise 4 mm.
olduğunu bulmuşlardır. Buna göre normal boyuttaki bir kanin için ortalama antitip moment/kuvvet 11:1, antirotasyon moment/kuvvet oranı ise 4:1 olmalıdır.
Optimal ortodontik kuvvet sistemi; minimum doku harabiyeti ile hastaya herhangi rahatsızlık vermeden mümkün olan en hızlı bir şekilde diş hareketi sağlayan sistemdir 34-37.
Kanin dişini distalize etmek için kuvvetin şiddetinin ne olması gerektiği bir çok araştırıcı tarafından incelenmiştir38-46. Optimum kuvvet aralığı tam olarak belirlenememiş olmasına rağmen, 75-250 gr. arasında değişen kuvvetler önerilmiştir. Bireysel farklılıkların yanı sıra ölçüm hataları ve diş hareket tipinin tam olarak belirlenememiş olması da, optimum kuvvetin belirlenmesinde araştırıcıların karşısına çıkan problemlerdir33,38-41,47.
Storey ve Smith42, yaptıkları kanin retraksiyonu çalışmasında 400-600 gr. kuvvet uyguladıklarında, kuvvet 200-300 gr’a düşene kadar molar dişlerin öne doğru hareket ettiğini daha sonra kaninlerin harekete başladığını söylemiştir. Alt kaninlerin translasyon hareketi için ise 150-200 gr. kuvvetin en uygun olduğunu belirtmişlerdir.
Caputo ve arkadaşları43, üst kaninler için bu kuvvetin 150-200 gr.
olduğunu, alt kaninler için ise 100-150 gr’ın yeterli olduğunu tespit etmişlerdir.
Reitan40, devrilme ve translasyon hareketleri için mekanik prensiplere dikkat edilmesi gerektiğini bildirmiştir ve kuvvetin şiddeti açısından Caputo ve arkadaşlarıyla43 aynı düşüncede olduğunu belirtmiştir.
Boester ve Johnston44, kanin dişlere farklı kuvvet miktarları uygulamışlardır. 100-300 gr.’lık kuvvetlerle kanin dişlerde distalizasyon elde ederlerken, 55 gr’lık kuvvet uygulandığında dişte hiçbir hareketin oluşmadığını belirtmişlerdir.
Andreasen ve Zwanziger45, 1980’de kanin dişlere 100-150 gr. ve 400- 500 gr. distalizasyon kuvveti uygulamışlardır. Her iki kuvvette de kaninde distalizasyon oluşurken, ağır kuvvet uygulanan tarafta molar diş öne gelmiştir, yani ankraj kaybı oluşmuştur.
Quinn ve Yoshikawa46, kanin retraksiyonu için 100-200 gr. kuvvetin optimal kuvvet olduğunu ve hareketin hızının, kuvvet şiddeti arttıkça bir miktar arttığını daha sonra ise durduğunu belirtmişlerdir.
Begg47, 1950’lerin ortasında “Differential Force” kavramını ortaya atmıştır. Buna göre araştırıcı optimal kuvvet kullanımı ile kanin dişte istenen hareketin oluştuğunu vurgularken; ankraj ünitesi olan arka dişlerde herhangi bir hareket oluşmadığı belirtmiş ve daha ağır kuvvet kullanımı sonucunda ise kanin dişindeki hareketin azaldığı, posterior bölgenin öne doğru yürüdüğünü savunmuştur. Bununla birlikte kanin diş için optimal kuvvet aralığının ise 100- 150 gr arasında olduğunu bildirmiştir.
Hart ve arkadaşları48, Klas I ve Klas II div 1 maloklüzyona sahip hastalarda yaptıkları tedavi sonunda, diferansiyel momentlerin çekimli tedavilerde anomali tipinden ve çapraşıklık miktarından bağımsız olarak, intraoral ankrajı kontrol etmek açısından çok önemli olduğunu vurgulamışlardır. Bu sayede ankrajı kuvvetlendirmek için ek aparatlara olan gereksinimin minimuma indiğini tespit etmişlerdir.
Hixon ve arkadaşları49, yaptıkları araştırmalarında 64-1515 gr. kuvvet uygulayarak, kanin dişlerde distalizasyon yaptıklarını ve ağır kuvvetlerle daha fazla distalizasyon elde ettiklerini belirtmişlerdir. Onlara göre optimal kuvvet kavramı doğru değildir ve diş hareketi kök yüzey büyüklüğü, harekete başlama zamanı ve hızı gibi değişkenlere bağlıdır.
Andreasen ve Johnston50, üst birinci molar dişlerin distalizasyonu için asimetrik headgear kullanarak 200 ve 400 gr. kuvvet uygulamışlar ve fazla kuvvet uygulanan tarafta daha fazla hareket olduğunu bildirmişlerdir.
Sleichter51, 150-200 gr. ve 1200-1500 gr.’lık iki farklı zemberek ile kanin dişte eşit distalizasyon elde edildiğini ve bu yüzden de hafif devamlı kuvvetlerin kullanılması gerektiğini belirtmiştir.
Nikolai38, teorik olarak 33 gr./cm2 kuvvetin optimal olduğunu; bu yüzden de devrilme hareketi için 60 gr, translasyon hareketi için ise 210 gr. kuvvetin yeterli olduğunu vurgulamıştır.
Optimum kuvvet, en az doku hasarı ile en fazla diş hareketi meydana getiren kuvvet olarak tanımlanmaktadır1,38,45,47.
Nikolai38, optimum kuvvet düzeyinin miktarı hakkında farklı fikirler olmasını; diş kök yüzey ve şekli, diş hareket tipi, uygulanan kuvvetin devamlılığı ve bireysel yapı farklılıklarına bağlamaktadır.
Kuvvetin şiddeti kadar önemli başka bir özelliği de kuvvetin devamlılığıdır. Proffit1, kuvvetin şiddetinden çok devamlı olması konusuna hekimin dikkatini çekmiştir.
Smith ve Storey52 ile Sonis53, hafif devamlı kuvvetler uygulanması gerektiğini savunurlarken, Natrass ve arkadaşları54 ise, eşik değerin üzerindeki hafif devamlı kuvvetlerin optimum diş hareketi oluşturduğunu söylemişlerdir.
Ülgen10 ise, şiddeti fazla olan devamlı ortodontik kuvvetin, şiddeti fazla olan aralıklı ortodontik kuvvetten daha patolojik olduğunu ve optimal düzeyde devamlı kuvvetler ile daha çabuk diş hareketinin sağlanabileceğini savunmuştur.
Burstone55 ise, optimal ortodontik kuvvet sisteminde dişe uygulanan kuvvetin sabit ve devamlı olması gerektiğini belirtmiştir.
Ortodontik tedavilerde uygulanan kuvvetin hafif ve devamlı olması gerektiğini savunan başka araştırmacılar da vardır1,40,51,56.
Kanin retraksiyonu yapılmadan önce vakanın ankraj gereksinimi tam olarak belirlenmelidir. Ankrajın kritik olduğu vakalarda önce kanin dişler distalize edilir, ardından da kesici dişlerin retraksiyonuna geçilir30.
Kanin diş retraksiyonunda genelde kullanılan iki metod vardır: Ark teli ile birlikte kanin distalizasyonu (sürtünmesiz sistem) ve ark teli boyunca kanin distalizasyonu (sürtünmeli sistem).
Sürtünme birbirine değen iki objenin arasında oluşan kuvvet olarak tanımlanır. Sürtünme statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Statik sürtünme bir dişin hareket etmesi için gereken kuvvet iken, dinamik sürtünme o dişin harekete devamı için gereken kuvvettir57-61.
Sürtünme, ilk defa Stoner62 adlı araştırıcı tarafından ortodonti literatürüne tanıtılmıştır. Araştırıcı kuvvetin miktarını belirlemenin ve kuvveti kontrol etmenin güç olduğunu, çünkü sürtünme ve yanlış uygulama sonucu bir miktar kuvvetin kaybolduğunu söylemiştir.
Nikolai38, yaptığı çalışmalar sonucunda sürtünmenin ark teli kalınlığı ile doğru orantılı olarak arttığını söylemiştir.
Burstone ve Koenig63, sürtünmeli sistemlerle kanin distalizasyonu sırasında, sürtünmenin tüm diş hareketini durdurabileceğini ve kanin distalizasyon kuvvetinin iyi ayarlanması gerektiğini belirtmişlerdir.
Andreasen ve Quevedo64, değişik braket genişlikleri ve değişik arklar kullanılarak sürtünme kuvvetlerini araştırmışlardır. Braket genişliğinin sürtünmeyi etkilemediğini, kalın tellerde ise daha fazla sürtünme oluştuğunu , bu sürtünme kuvvetiyle baş edebilmek için ise daha fazla kuvvet uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir.
Nicolls59, geniş braketlerde ve braket ile tel arasındaki açının arttığı durumlarda sürtünmenin fazla olduğunu vurgulamıştır.
Huffman ve Way65, kalın ve ince tellerde oluşan hareket hızı, miktarı ve tipping oranını inceledikleri çalışmalarında, hareket hızının hemen hemen aynı olduğunu, ama daha kalın telde daha az tipping oluştuğunu bulmuşlardır.
Frank ve Nikolai66, sürtünme direncinin geniş braketlerde ve kalın tellerde daha fazla olduğunu söylemişler ve 0.020 inclik yuvarlak telin en geniş slotlu brakette kullanılması sonucunda, sürtünmenin maksimum olduğunu belirtmişlerdir.
Melling ve arkadaşları58, sürtünmenin ince elastik telleri kalın tellerden daha fazla etkilediğini ve sürtünmeyi azaltabilmek için iyi bir seviyelemenin yapılması gerekliliğini belirtmişlerdir.
Farklı tel materyallerinin de sürtünmeye olan etkilerini inceleyen araştırmacılardan Garner ve arkadaşları67 çelik, nitinol ve beta titanyum tellerin sürtünme direncine etkilerini karşılaştırmışlardır. Tel kalınlığı aynı olduğunda en az sürtünmenin paslanmaz çelik telde, en fazla sürtünmenin ise beta titanyum telde olduğunu vurgulamışlardır ve bu sürtünme farklılıklarının da yüzey pürüzlülüğüne bağlı olduğunu belirtmişlerdir.
0.016x0.022 inch paslanmaz çelik telde ortalama sürtünme kuvvetinin 55.03 gr, aynı kalınlıktaki beta titanyum telde ise 132.68 gr olduğunu bildirmişlerdir.
Kusy ve arkadaşları68, ise paslanmaz çelik telin yüzey pürüzlülüğünün en az olduğunu nitinol tellerin ise en pürüzlü yüzeye sahip olduğunu savunmuşlardır.
Nishio ve arkadaşları60, paslanmaz çelik braketlerde sürtünmenin metal slotlu seramik braketlere ve seramik slotlu braketlere göre daha az olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca tellere göre sıralama yapılması gerektiğinde beta titanyum telde en fazla sürtünme, nitinolde daha az ve paslanmaz çelik telde onlara oranla daha az sürtünme oluştuğunu söylemişlerdir.
Kusy ve Whitley61, altın slotlu seramik ve paslanmaz çelik braketleri karşılaştırdığı çalışmalarında altın slotlu braketlerin paslanmaz çelik braketlerden daha az sürtünme yarattığını bulmuşlardır.
Çeşitli braket materyalleri karşılaştırıldığında, kompozit esaslı braketlerde sürtünmenin paslanmaz çelik braketlere oranla daha fazla olduğu rapor edilmiştir67.
Sürtünmeli sistemler kullanılırken ark teli boyutu, materyalin yapısı, braket slot boyutu, braket materyal cinsi ve uygulanacak kuvvet dikkatle gözden geçirilmelidir65.
Sürtünmeli sistem mekaniklerinde, devamlı arklardan bahsedilir. Ark teli tüm dişlerden geçerek bir taraftaki molar dişten, diğer tarafın molar dişine kadar uzanır. Ayrıca ni-ti yayların kullanılmasıyla daha uzun süre devamlı kuvvet uygulama olanağı vardır. Bunun yanında loop bükümleri içermedikleri için, loopların yarattığı hasta rahatsızlığı ve kötü hijyen gibi sorunlar ortadan kalkmıştır. Fakat bu sistem de dişlere uygulanan kuvvetlere, diğer sistemdeki kadar hakim olmamız mümkün değildir. Yine de sürtünmeli mekanikler hasta başında harcanan zamanı azaltması, hasta konforunu daha iyi sağlaması gibi nedenlerle daha çok tercih edilmektedirler29.
Ortodontik tedavilerde önemli olan, uygun tedavi planlaması ile öngörülen amaca en az yan etkiyle en kısa zaman içinde ulaşmaktır. Her iki yöntemin de avantaj ve dezavantajlarının iyi bilinmesi ve uygulanması gereklidir. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, önemli olan bizi istediğimiz sonuca ulaştırmasıdır30.
Çekimli sabit ortodontik tedaviler planlanırken, vakaların ankraj gereksinimleri de göz önüne alınmalıdır. Ankrajın çok kritik olduğu durumlarda, ağız dışı kuvvetlerle direkt olarak kanin distalizasyonu (J Hook Headgear) yapılabileceği gibi, ağız dışı veya ağız içi ankraj üniteleri kullanılarak da ankraj arttırılabilir10,69.
Haydar ve Enacar70, ağız dışı kuvvetlerle kanin distalizasyonu yapıldığında ankraj kaybının görülmediğini, ama yetersiz kooperasyon durumunda diş hareketinin geciktiğini rapor etmişlerdir.
Bir çok araştırıcı71-74, implant kullanarak tam bir statisyoner ankraj sağlanabileceğini ve bu yöntemin hiçbir kooperasyon gerektirmediğini belirtmişlerdir.
Ankrajı ağız içinde arttırmanın en kolay yolu, diş sayısını arttırmaktır. Bu sayede uygulanan kuvvet daha geniş kök yüzeyine dağılacak ve birim yüzeye etkiyen kuvvet azalacaktır75. Ağız içinde bu işlemi gerçekleştirirken de üst çenede transpalatal arklar, alt çenede ise lingual arklar kullanılmaktadır.
Transversal arklar aynı zamanda dişlerin vertikal yönde sürmelerini de durdurur ve maksiller alveol büyümeyi engeller76,77.
Headgear kullanarak kanin distalizasyonu yapan araştırmacıların hemen hemen hepsinin ortak görüşü, paralel hareket sağlanabildiğini, fakat hasta kooperasyonunun tedavinin başarısını ve zamanını etkilediği yönündedir10,69.
Geron ve arkadaşları78, ankraj kaybının multi faktoriyel bir yanıt olduğunu belirtmişlerdir. Primer nedenler arasında, çapraşıklık ve uygulanan mekaniğin etkili olduğunu; yaş, çekim bölgesi ve overjetin sekonder nedenler arasında sayılabileceğini söylemişlerdir.
Kanin dişlerinin distalizasyonunda looplar, elastikler ve yaylardan faydalanalabiliriz. Kaninleri springlerle distalize ederken, ark teli ile braket arasındaki sürtünmenin elimine edilmesine karşılık, özellikle paslanmaz çelik telden yapılan springler, kaninlerde istenmeyen tipping ve rotasyonlara yol açabilir. Looplarla distalizasyon yapıldığında en büyük sorun, kuvvet sürekliliğinin sağlanamamasıdır31,79-81. Bu loopların en çok bilinenleri Ricketts’in41 maksiler kanin retraktörü ve Gjessing’in28 kanin retraksiyon arkıdır.
Ricketts’in41 ortodonti literatürüne tanıttığı “Bioprogressif Tedavi Tekniği’nde”, kanin distalizasyonu sırasında utility arklar kullanılarak molar ve premolarların ankrajına keser dişlerin ankrajıda eklenir ve distalizasyon yapılır. Bu sayede keser dişlerin vertikal yön kontrolüde sağlanmış olur.
Teknikte 600 lik antitip ve 200 lik antirotasyon bükümleri yapılarak hafif ve devamlı kuvvetlerle distalizasyon sağlanır.
Gjessing28, 1985 yılında PG retraktör adıyla tanıttığı retraktöründe 93 gr.
ile 160 gr. arasında kuvvet uygulayarak 10-12.5/1 arasında değişen moment/kuvvet oranı elde ettiğini belirtmiştir. Araştırıcı, zembereğin ön koluna 15 derece, arka koluna 45 derecelik bükümler verilerek, kanin dişinde ve ankraj dişlerde momentler oluşturulacağını savunmuştur. Arka kolun oluşturduğu momentin beta, ön kolun oluşturduğu momentin alpha moment olduğunu söylemiştir. Beta momentin oluşturduğu vertikal kuvvetin, alpha momentin oluşturduğu ekstrüzyon etkisini nötralize ettiğini ve hatta kanin braketinde hafif bir intrüzyon etkisi yarattığını bildirmiştir. Aynı zamanda Beta momentinin alpha momentin tamamlayıcısı olduğunu ve ankraj dişlerin meziyal hareketini engellediğini tespit etmiştir.
Eden ve Waters82, PG retraktörünün ön ve arka kollarının yeteri kadar açılandırılmadığı durumlarda, kanin dişinde devrilme hareketine neden olduğunu söylemişlerdir.
Ziegler ve Ingervall83, 21 hastanın üst çenesinin bir tarafına bölümlü arklar ile PG retraktör, diğer tarafına ise devamlı arklar ile elastik zincir uygulamışlardır. Kanin retraksiyon hızının bölümlü arklarda daha fazla olduğunu, fakat ankraj kaybının da bununla beraber arttığını bulmuşlardır.
Dinçer ve arkadaşları84, PG retraktörün alt ve üst çenelerde eşit miktarlarda distalizasyon sağladığını, ancak bireyler arası farklılıların çok fazla olduğunu belirtmişlerdir.
Dinçer ve İşcan85 PG retraktör ile ters kapatma zembereğini kullandıkları çalışmalarında, PG retraktörün daha etkili olduğunu rapor etmişlerdir.
Darendeliler ve Üner86, sabit ve sürekli kuvvet uygulayan bir spring olan Drum Spring’in, sürekli ama kuvveti azalan PC retraktöre oranla daha hızlı distalizasyon yaptığını bulmuşlardır.
Beaten87, kanin distalizasyonu yapılırken kök kontrolünün sağlanabildiğini, fakat saf paralel hareket gerçekleştirilemediğini bildirmiştir.
Araştırıcı, komplike bükümler içeren tekniklerin, basit ama kuvvetli bir momente sahip arklardan daha az başarılı olduğunu da belirtmiştir.
Heskell ve arkadaşları88, Bull loopun aktivasyon aralığının sınırlı olduğunu ve pratik olmadığını söylemişlerdir. İdeal moment/kuvvet oranını sağlamak güç olduğu için de, genelde, devrilme hareketiyle boşluğun kapatıldığını bildirmişlerdir.
Wickelhaus ve Sander89, konvansiyonel retraksiyon zembereklerini yerleştirirken, optimal kuvvet/moment oranının ayarlanması aşamasında oluşan zorluklarla baş edebilmek için, nikel titanyum ve çelik karışımı elastik ama bükülebilen telleri ortaya atmışlardır.
Burstone80, vertikal looplardan kaynaklanan ve istenen diş hareketinin oluşmasını engelleyen problemleri ortadan kaldırmak için TMA tellerden yapılan zemberekleri kullanmıştır.
Watanabe ve Miyamoto81, kanin distalizasyonu için üzerinde antitip ve antirotasyon bükümleri olan nikel titanyumdan yapılan retraksiyon springi dizayn etmişlerdir. Bu springin uzun bir süre sabit kuvvet ve moment uyguladığını bildirmişlerdir.
Bourauel ve arkadaşları90, nikel titanyum tellerin süperelastik özelliklerinden faydalanmak için, paslanmaz çelik tele modifiye Burstone tipi nikel titanyum T loop eklemişlerdir. Retraksiyon arkının da istenen mekanik özellikleri tam olarak gerçekleştiremediğini savunmuşlardır.
Choy ve arkadaşları91, posteriorda pasif bir stabilizasyon ünitesi bulunan ve aktif parçası titanyum molibdenyum alaşımından yapılan ve
direnç merkezine yakın kuvvet uygulayan bir Cantilever spring dizayn etmişlerdir. Uyguladığı kuvvetin de tüm aktivasyon boyunca sabit olduğunu ve ikinci bir aktivasyona gerek kalmadığını rapor etmişlerdir.
Looplara alternatif olarak ortaya çıkartılan coil springler farklı tel alaşımları ve lümen çaplarında üretilmektedir. Paslanmaz çelik, krom-kobalt- nikelden veya nitinollerden olanlar arasında en çok süperelastik niti telden üretilenler daha sabit kuvvet uygulamaları nedeniyle tercih edilirler36,79.
Paslanmaz çelik tellerden yapılan coil-springler, katılıkları nedeniyle küçük miktarlarda aktivasyon sonucunda yüksek kuvvet değerleri ortaya çıkarırlar. Krom-kobalt alaşımlı teller elgiloy adını alırlar ve bunlar plastik deformasyon kabiliyeti yüksek, ama elastik deformasyon kabiliyetleri düşük olan tellerdir. Yumuşak olan bu tellere şekil verildikten sonra ısı tedavisi uygulanmalıdır21.
Nikel titanyum alaşımlardan yapılan coil-springler, ilk kez 1971’de ortodontistlerin kullanımına sunulmuştur. Bu materyellar iki farklı kristal yapı gösterirler. Yüksek sıcaklıklardaki kristal yapısına “Austenit”, düşük sıcaklıklardaki kristal yapısına “Martensit” adı verilir. Austenit alaşım, kalıcı deformasyona daha dayanıklıdır, yani daha serttir. Austenit kristal yapıdan martensitik kristal yapıya dönüşmesine “Martensitik Dönüşüm”, o sıcaklığa da
“Dönüşüm Sıcaklığı” denir. Soğutularak martensitik hale geçen bir alaşım aşırı bir deformasyona uğratılmadan ısıtılırsa austenit yapıdaki şeklini hatırlar ve o şeklini alır ve buna da “Şekil Hafızası” denir. Süper elastik coil-springler martensitik dönüşüm sırasında, uzun bir zaman aralığı boyunca sabit kuvvet iletir ve ayrıca şekil hafızası özelliği vardır. Bu özelliklerinden dolayı ortodontide sıklıkla tercih edilmektedirler21.
Miura ve arkadaşları92, 1988 yılında yaptıkları bir çalışmada Japon ni-ti elastiklerle paslanmaz çelik coil-springleri karşılaştırmışlardır. Ni-ti coil springlerin, paslanmaz çelik coil springlere göre daha elastik olduklarını ve daha uzun süre, hafif kuvvet uyguladıklarını tespit etmişlerdir.
Angolkar ve arkadaşları93, paslanmaz çelik, kobalt krom nikel ve nikel titanyum telleri karşılaştırmışlardır. Nikel titanyum tellerin ilk aktivasyon kuvvetini, diğerlerine oranla daha az kaybettiğini vurgulamışlardır.
Kanin retraksiyon safhasında rutin kullanımda olan bir başka materyal de elastik özellikli elemanlardır. Bunların uyguladığı aralıklı ve aşırı kuvvetler tork kontrolünün kaybına, komşu dişlerin çekim boşluğuna devrilmelerine, rotasyonlara ve lateral open bite gibi bir çok problemlere yol açar. Hekim tarafından takılan elastiklerin ağız hijyenini olumsuz etkilediği, hasta tarafından takılanların ise iyi bir kooperasyon gerektirdiği açıktır37,49,94.
Elastomerlerin aşırı ve hızlı kuvvet kaybını önlemek için ilk başlangıçta verilecek olan kuvvet, optimal kuvvetin çok üzerinde olmalıdır. Araştırmalarda elastomerlerin ilk iki gün içerisinde kuvvetlerini büyük oranda kaybettiği rapor edilmiştir37,93.
Sonis ve arkadaşları75, elastik zincirler ve elastomerik modüllerin kanin distalizasyonuna etkilerini araştırmışlardır. Her iki kuvvet sisteminde de ilk aktivasyon miktarını 350 gr olarak ayarlanmışlardır ve bunların hemen hemen aynı etkiyi yaptığını bulmuşlardır.
Han ve Quick95, nikel titanyum, paslanmaz çelik yaylar ve elastik zincirleri in vitro olarak karşılaştırmışlar ve boylarının iki katına kadar aktive edilmiş materyallerin altı hafta sonunda kuvvet uygulama özellikleri test etmişlerdir. Sonuç olarak elastik modüllerin kuvvet uygulama kapasitelerini tamamen kaybettiklerini, paslanmaz çelik yayların biraz yumuşadığını, fakat ni-ti yayların kuvvet uygulama özelliklerinden hiçbir şey kaybetmediklerini bulmuşlardır.
Fraunhofer ve Bonds96, açık ve kapalı nikel titanyum yayların paslanmaz çelik yaylarla uyguladıkları kuvvetleri karşılaştırmışlardır. Paslanmaz çelik tellerin çok az aktive edildiğinde dahi ağır kuvvetler ürettiğini ve kısa zamanda bu kuvvetlerin azaldığını söylemişlerdir. Ni-ti yaylar kullanıldığında
ise uzun bir aktivasyon mesafesinde optimal kuvvetler elde ettiklerini ortaya koymuşlardır.
Samuels ve arkadaşları37, 18 hasta üzerinde yürüttükleri çalışmalarında, kanin retraksiyonunu bir tarafta ni-ti kapalı coil springlerle yaparken, diğer tarafta da elastik modüller kullanmışlardır. Sonuç olarak ni-ti kapalı coil springlerin, elastik modüllerden daha hızlı ve kalıcı etki sağladığını bulmuşlar ve aynı zamanda 150 ve 200 gr kuvvet uygulayan coil springlerin arasında istatistiksel olarak fazla önemli bir fark bulunmadığını rapor etmişlerdir.
Sonis75, ni-ti kapalı coil springlerle elastiklerin kanin retraksiyonundaki hızlarını karşılaştırmıştır. Ni-ti yayların yaklaşık olarak iki kat daha hızlı distalizasyon yaptığını bulmuştur.
Natrass ve arkadaşları54, nikel titanyum ve elastiklerin ağız içindeki çevresel faktörlerden nasıl etkilendiğini araştırmışlardır. Elastiklerin her türlü çevresel faktörden etkilendiğini, nikel titanyum yayların ise sadece ısı değişiminden etkilendiğini bildirmişlerdir.
Linder-Aranson ve arkadaşları97, mıknatıslarla nikel titanyum springleri maymunlarda karşılaştırmışlardır. Boşluk kapatma hızında, yeni kemik oluşumunda ve epitel tabakasında önemli farklılıklara rastlamamışlardır.
Alveol kemik seviyesinde mıknatıslar ile daha fazla oluşan yıkımın maymunlarda mıknatısı direnç merkezine yerleştirememenin sonucu oluştuğunu belirtmişlerdir.
Manhartsberger ve Seidenbusch35, ni-ti coil springlerin doğru aktivasyon miktarlarında üstün klinik özelliklerinin olduğunu bildirmişlerdir.
Tripolt ve arkadaşları98, farklı kuvvetlerdeki nikel titanyum coil springleri 15 dereceden 60 dereceye kadar değişen sıcaklıklara maruz bırakmışlar, bundan yola çıkarak ağızdaki ısı değişimleriyle, springlerin uyguladıkları kuvvetlerin de değiştiğini savunmuşlardır.
Sander4, 2000 yılında ortodonti literatürüne Hybrid retraktör adını verdiği kanin retraksiyon springini tanıtmıştır. Bu retraktörün ön kısmında nitinol bir tel, ortasında tüp içerisinde süperelastik nitinol bir coil-spring ile en arka kısmında ise paslanmaz çelik tel bulunmaktadır. Coil springin posterior kısmında bulunan paslanmaz çelik telde gereken bükümler yapılabilir.
Araştırıcı, bu retraktörü Burstone’nun T-loopuyla ve PG retraktörle karşılaştırmış, hybrid retraktörün her ikisine göre daha paralel kanin distalizasyonu yaptığını belirtmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırmamızda, Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalına başvuran hastalar arasından seçilen 28 kız, 12 erkek toplam 40 birey incelemeye alındı. Hasta seçimi yapılırken bireylerde aşağıdaki kriterlerin olmasına dikkat edildi:
- Sürekli dentisyonda olması,
- İskeletsel ve dişsel Klas I anterior çapraşıklık veya bimaksiller protrüzyon olması,
- Hays-Nance ve sefalometrik film analizine göre moderate veya moderateye yakın maksimum ankraj vakası olması,
- Seviyeleme sonrasında kanin retraksiyonu için en az 3 mm yer olması, - Çapraşıklık miktarının 3-7 mm arası olup daha çok keser retraksiyonu gerektirmesi,
- Hasta kooperasyonunun iyi olması açısından hastanın tedaviye olumlu yaklaşması.
Araştırmaya alınan bireylerin yaşları 11 yıl 8 ay ile 18 yıl 10 ay arasında olup yaş ortalaması 14 yıl 3 aydır. Aşağıda yaş dağılımını gösteren tablo bulunmaktadır(Tablo 1).
Tablo 1: Çalışma grubunun yaş dağılımı.
Tedaviye kabul edilen bireylerden kayıt amacıyla modeller, ortopantomogram ve lateral sefalometrik filmlerinin yanısıra intraoral ve ekstraoral fotoğraflar da alındı.
Araştırmamızın gerecini kanin distalizasyonu safhası öncesi ve YAŞ DAĞILIMI
N=40 Minimum Ortalama Maksimum
Yaş 11 yıl 8 ay 14 yıl 3 ay 18 yıl 10 ay
sonrasında, 40 bireyden alınan 80 adet lateral sefalometrik film ve ortodontik modeller oluşturmuştur.
Ortodontik Model Yapımı:
Olgularımızdan aljinat ölçü maddesi ile alt ve üst çene ölçüleri alındı ve alçı modelleri elde edildi. Kapanış mumları ile kapanışları tespit edilen her bir olgunun alt ve üst çene modelleri, plastik model kalıplarına yerleştirilip, standart ortodontik modeller elde edildi (Resim 1).
Bu işlem, tedavi öncesi, kanin distalizasyonu öncesi, sonrası olmak üzere her olguda 3 kez tekrarlandı.
Resim 1. Ortodontik model
Lateral Sefalometrik Filmlerin Elde Edilmesi:
Lateral sefalometrik film çekiminde; Planmeca marka röntgen cihazı kullanıldı. 0.4 mA, 68 kV gücündeki cihazda ışın kaynağı ve birey arası uzaklık 155 cm’dir. Kullanılan film kasetleri ise 18 x 24 cm boyutlarındadır.
Sefalometrik filmlerin çekimi esnasında bireyin başı Frankfurt Horizontal düzlem yere paralel olacak şekilde konumlandırıldı. Sefalostadın kulak çubukları dış kulak yoluna, nasion çubuğu nasion bölgesine iyice oturtuldu. Film kaseti ile bireyin orta oksal düzlemi arasındaki uzaklık 12.5 cm. olacak şekilde
ayarlandı. Başı sabit hale getirilen bireyde, dişlerin sentrik oklüzyonda kapanışı sağlandı ve 68 kV gücündeki ışın 1.25 sn. süre ile verilerek film çekimi gerçekleştirildi.
Lateral Sefalometrik Filmlerin Değerlendirilmesi:
Elde edilmiş olan lateral sefalometrik filmlerin üzerine Aydınger kağıtları adapte edildi. Negatoskop üzerinde 0.35 mm uçlu kurşun kalem yardımı ile anatomik yapılar çizildi ve sefalometrik analiz için gerekli noktalar işaretlendi.
Çeşitli noktaların birleştirilmesi ile elde edilen düzlemler arası açılar 0.5 derece, boyutsal ölçümler ise 0.5 mm hassasiyet ile saptandı.
Tedavi öncesi ve sonrası filmler üzerinde referans düzlemi olarak palatal düzlem, mandibular düzlem ve Sella-nasion doğrusunun Sella noktasından ön kafa kaidesine çizilen dik düzlem kullanıldı.
Alt ve üst birinci molar dişler ile, alt ve üst kanin dişlerin kron ve kök seviyesindeki hareket miktarlarını saptamak amacıyla, alt ve üst birinci molar dişlerin meziyobukkal tüberkül tepe noktasından ve meziyobukkal kök ucundan referans düzlemine çizilen dikmeler ile alt ve üst kanin dişlerin insizal ve kök ucundan referans düzlemine çizilen dikmeler ölçüldü.
Üst birinci molar dişin uzun aksı ve üst kanin dişin uzun aksının palatal ve Sella-nasion düzlemi ile yaptığı açılar ölçülerek dişlerdeki angulasyon değişimi;
alt birinci molar dişin ve alt kanin dişin uzun akslarının Go-Gn düzlemine yaptığı açılar ölçülerek dişlerdeki açısal değişimler saptandı.
Üst birinci molar dişin meziyobukkal tüberkül tepe noktasından ve üst kanin dişin insizal ucundan palatal düzleme çizilen dikmelerin ölçülmesi ile dişlerin vertikal yöndeki hareket miktarları belirlendi.
Alt birinci molar dişlerin meziyobukkal tüberkül tepe noktasından ve alt kanin dişin insizal ucundan Go-Gn düzlemine çizilen dikmelerin ölçülmesi ile dişlerin vertikal yöndeki hareket miktarları saptandı.
Araştırmamızda Kullanılan Noktalar (Şekil-1):
1) Nasion (Na): Sutura nasofrontalisin orta oksal düzlemdeki en ileri noktasıdır.
2) Sella (S): Sella turcica’nın meydana getirdiği kemik kemerinin film üzerindeki görüntüsünün geometrik merkezidir.
3) Menton (Me): Alt çene simfizinin en alt noktasıdır.
4) Artikülare (Ar): Ramusun arka kenarı ile kafa tabanının dış kenarının kesişme noktasıdır.
5) Pogonion (Po): Alt çene ucunun orta çizgi üzerindeki en ileri noktasıdır.
6) Gnathion (Gn): Nasion-pogonion çizgisi ile alt çene tabanına çizilen teğetin kesişme noktası “açısal gnathion” ; bu noktanın kemiksel izdüşümü
“kemiksel gnathion” olarak tanımlanabilir.
7) Gonion (Go): Alt çene ramusunun arka kenarına çizilen teğet ile alt çene tabanına çizilen teğetin kesişme noktası “açısal gonion” ; kemik üzerindeki izdüşümü “kemiksel gonion ” olarak tanımlanabilir.
8) Spina nasalis posterior (PNS): Pterygopalatinal fossanın ön duvarının devamı ile burun tabanının çakışma sınırıdır.
9) Spina nasalis anterior (ANS): Kemiksel burun tabanı çıkıntısının orta hattaki en ileri noktasıdır.
1O) KK noktası: Üst kanin dişin uzun aksı üzerindeki en uç kronal noktadır.
11) KA noktası: Üst kanin dişin apeksidir.
12) MT noktası: Üst birinci molar dişin meziyobukkal tüberkülünün tepe noktasıdır.
13) MA noktası: Üst birinci molar dişin meziyobukkal kökünün apeksidir.
14) KK noktası: Alt kanin dişin uzun aksı çizildiğinde bu aks üzerindeki en uç kronal noktadır
15) KA noktası: Alt kanin dişin apeksidir.
16) MT noktası: Alt birinci molar dişin meziyobukkal tüberkülünün tepe noktasıdır.
17) MA noktası: Alt birinci molar dişin meziyobukkal kökünün apeksidir.
Araştırmamızda Kullanılan Düzlemler (Şekil-2):
1) SN düzlemi: Sella ve nasion noktalarından geçen doğrudur.
2) Palatal düzlem: Spina nasalis anterior ile spina nasalis posterior noktaları arasından geçen düzlemdir.
3) Go-Gn düzlemi: Kemiksel gonion ile kemiksel gnathion noktalarını birleştiren düzlemdir.
4) Referans düzlemi (RD): SN düzlemine Sella noktasından indirilen dik düzlemdir.
5) KK/ANS-PNS uzaklığı: KK noktasından palatal düzleme olan dik uzaklıktır.
6) M/ANS-PNS uzaklığı: MT noktasından palatal düzleme olan dik uzaklıktır.
7) 3/ Go-Gn uzaklığı: KK noktasından Go-Gn düzlemine olan dik uzaklıktır.
8) 6/ Go-Gn uzaklığı: MT noktasından Go-Gn düzlemine olan dik uzaklıktır.
9) KK-RD uzaklığı: KK noktasından RD düzlemine olan dik uzaklıktır.
10) KA-RD uzaklığı: KA noktasından RD düzlemine olan dik uzaklıktır.
11) MT-RD uzaklığı: MT noktasından RD düzlemine olan dik uzaklıktır.
12) MA-RD uzaklığı: MA noktasından RD düzlemine olan dik uzaklıktır.
13) KK-RD uzaklığı: KK noktasından RD düzlemine olan dik uzaklıktır.
14) KA-RD uzaklığı : KA noktasından RD düzlemine olan dik uzaklıktır.
15) MT-RD uzaklığı: MT noktasından RD düzlemine olan dik uzaklıktır.
16) MA -RD uzaklığı: MA noktasından RD düzlemine olan dik uzaklıktır.
Araştırmamızda Kullanılan Açılar (Şekil-3):
1) 3/ANS-PNS açısı: Üst kanin dişin uzun ekseninin palatal düzlemle yaptığı açıdır.
2) 6/ANS-PNS açısı: Üst birinci molar dişin uzun ekseninin palatal düzlemle yaptığı açıdır.
3) 3/Go-Gn açısı: Alt kanin dişin uzun ekseninin Go-Gn düzlemiyle yaptığı açıdır.
4) 6/Go-Gn açısı: Alt birinci molar dişin uzun ekseninin Go-Gn düzlemiyle yaptığı açıdır.
5) 3/SN açısı: Üst kanin dişin uzun ekseninin SN düzlemiyle yaptığı açıdır.
6) 6/SN açısı: Üst birinci molar dişin uzun ekseninin SN düzlemiyle yaptığı açıdır.
Şekil 1: Araştırmamızda kullanılan sefalometrik noktalar
Şekil 2: Araştırmamızda kullanılan düzlemler
Şekil 3: Araştırmamızda kullanılan açılar.
Ortodontik Model Analizlerinin Değerlendirilmesi:
Kanin dişin retraksiyonunu değerlendirmek için distalizasyon öncesi ve sonrasında bireylerden alınan ortodontik modellerden yararlanıldı. Öncelikle üst model üzerinde sutura palatina media, palatal rugalar ve dişsel noktalar kurşun kalem yardımıyla işaretlendi. Ayrıca üst çene modelinde orta hatta en yakın ve belirgin olan ruga işaretlendi. Alt çene modeli üzerinde ise sadece dişsel noktalar belirginleştirildi (Şekil 4).
Kapanışı sabitleyebilmek için alt ve üst modeller kapanış halindeyken işaret noktaları kondu ve bunlar oklüzal yüzeylere taşındı. Modellerin analizi için Champagne’nin (C3) anlattığı gibi model fotokopileri elde edildi. Modellerin oklüzal yüzeyleri fotokopi makinesinin camına oturtularak fotokopileri çekildi.
Kağıt üzerindeki modeller üzerinde sutura palatina media çizildi.
Belirginleştirilen ruga üzerindeki bir noktadan bu düzleme bir dik çizildi ve
“model referans düzlemi” oluşturuldu. Daha önce konulan işaret noktalarının yardımıyla bu referans düzlemi alt çeneye taşındı. Kanin dişlerin distal, molar dişlerin meziyal kontakt noktalarından bu düzleme birer dikme indirildi (Şekil 5).
Kanin dişin distalizasyon miktarının belirlenmesi için çalışma öncesi ve sonrası model fotokopilerinde kaninin distal kontak noktasından referans düzlemine çizilen dikme milimetre olarak ölçüldü (Şekil 5).
Kanin dişin distale hareketi esnasında birinci molarların meziyale hareket miktarı ise çalışma öncesi ve sonrası model fotokopilerinde birinci molar dişin mezyal kontak noktasından referans düzlemine çizilen dikmenin mm. olarak ölçülmesi ile elde edildi (Şekil 5 ).
Kanin ve birinci molar dişin meziyal ve distal kontak noktalarının birleştirilmesiyle oluşturulan düzlemler ile referans düzlemi arasındaki açının ölçülmesi sonucu bu iki dişin rotasyon miktarları belirlendi (Şekil 6).
Bu ölçümler kanin dişin retraksiyonu öncesi ve sonrası hem alt hem de üst çenede olmak üzere iki kez tekrarlandı.
Model Analizinde Kullanılan Noktalar (Şekil 4):
1) UKM noktası: Üst kanin dişin mezyal kontak noktası 2) UKD noktası: Üst kanin dişin distal kontak noktası.
3) UMM noktası: Üst birinci molar dişin mezyal kontak noktası.
4) UMD noktası: Üst birinci molar dişin distal kontak noktası.
5) LKM noktası: Alt kanin dişin mezyal kontak noktası.
6) LKD noktası: Alt kanin dişin distal kontak noktası.
7) LMM noktası: Alt birinci molar dişin mezyal kontak noktası.
8) LMD noktası: Alt birinci molar dişin distal kontak noktası.
Model Analizinde Kullanılan Düzlemler (Şekil 5):
1) UK-RD uzaklığı: UKD noktası ile referans düzlemi arasındaki dikey uzaklık.
2) UM-RD uzaklığı: UMM noktası ile referans düzlemi arasındaki dikey uzaklık.
3) LK-RD uzaklığı: LKD noktası ile referans düzlemi arasındaki dikey uzaklık.
4) LM-RD uzaklığı: LMM noktası ile referans düzlemi arasındaki dikey uzaklık.
Model Analizinde Kullanılan Açısal Ölçümler (Şekil 6):
1) A açısı (3-RD açısı): UKM ve UKD noktalarından geçen düzlemin referans düzlemi ile yaptığı açı.
2) L açısı (3-RD açısı): LKM ve LKD noktalarından geçen düzlemin referans düzlemi ile yaptığı açı.
3) K açısı (6-RD açısı): UMM ve UMD noktalarından geçen düzlemin referans düzlemi ile yaptığı açı.
4) M açısı (6-RD açısı): LMM ve LMD noktalarından geçen düzlemin referans düzlemi ile yaptığı açı.
Şekil 4:Model analizinde kullanılan noktalar
Şekil 5: Model analizinde kullanılan uzaklıklar
Şekil 6: Model analizinde kullanılan açılar
Araştırma kapsamına alınan hastalara 4 adet birinci premolar dişlerini çektirmeleri söylendi ve bundan sonra ortodontik tedavilerine başlandı.
Hastaların alt ve üst birinci molar dişlerine bantlar hazırlandı, bu bantların vestibül yüzeylerine hooklu ikili tüpler, palatinal ve lingual yüzlerine ise Goshgarian tipi tüpler puntolandı. Hazırlanan bu bantlar hasta ağzına yerleştirilerek alt ve üst çene ölçüleri alındı. Alınan ölçülere alçı dökülerek çalışma modelleri elde edildi. Elde edilen üst model üzerinde laboratuarda 0.9 mm’ lik telden Goshgarian tipi palatal arklar damak kubbesine 1-2 mm mesafeden geçecek şekilde ayarlandı. Bunlar da birinci molarların palatinaline puntalanmış olan Goshgarian tüplere, distalinde bulunan Blanc kilidi sayesinde kolaylıkla adapte edildi. Alt çene çalışma modeli üzerinde ise 0.9 mm’ lik tam yuvarlak çelik telden lingual ark hazırlandı ve bantların lingual yüzlerinde bulunan Goshgarian tüplere adapte edildi.
Molar bantların hasta ağzına cam ionomer siman ile simante edilmesinden sonra palatal ve lingual arklar hasta ağzına adapte edildi ve aynı seansta hastanın alt ve üst dişlerine bilinen yöntemler ile 0,018 inch slotlu Roth braketler yapıştırıldı.
Kanin distalizasyon safhasına başlamadan önce arklarda yer alan dişler 0.016x0.022 inch paslanmaz çelik ark tellerinin rahatça yerleşebileceği şekilde seviyelendirildi. 0.016x0.022 inch paslanmaz çelik ark telleri braketlere yerleştirildi ve dişlerin tork değerlerini almaları için bir ay boyunca ağızda tutuldu. Ankrajı artırmak için birinci molar ve ikinci premolar dişler sekiz ligatürü ile birbirlerine bağlandı. Kanin retraksiyonu öncesi veriler alınmaya başlandı.
Bu aşamaya kadar olan işlemler her iki deney grubunda da aynı idi. Her iki grup hastada da kanin distalizasyonu öncesinde tüm ark telleri sökülüp braketli halde hastalardan ölçü alındı ve sert alçıdan ortodontik modelleri elde edildi. Aynı seansta hastaların lateral sefalometrik radyografileri ve ağız içi fotoğrafları alındı. Hastaların sağ ve sol taraflarının filmde kolay belirlenebilmesi için film çekilirken hastaların sağ tarafına retraksiyon apareyi takıldı. Böylece hastanın sağ tarafındaki molar ve kanin dişleri belirlendi.
Bu aşamadan sonra kontrol grubu hastalarında ni-ti kapalı coil-springlerle;
deney grubu hastalarında ise hybrid retraktör ile kanin distalizasyonuna başlandı. Kanin distalizasyonu sırasında ana ark olarak 0.016x0.022 inch’ lik çelik ark telleri kullanıldı.
İlk grup hastalarda GAC firmasının ürettiği 10 mm’ lik kapalı ni-ti coil springler kullanıldı. Bu firmanın ürettiği orta şiddette kuvvet uygulayan kapalı nitinol coil springler tercih edildi. Bunun tercih edilmesinin sebebi ortalama olarak 150-200 gr kuvvet uygulamasıdır. GAC firmasına ait kapalı ni-ti coil springlerin her iki ucunda da bunları braket ve tüplerin üzerinde bulunan hooklara bağlamaya yarayan eyeletler vardır. Ni-ti coil springin posterior ucunu molar hookuna taktıktan sonra, springin anterior ucunu kanin dişin braketine takarken, dinamometre vasıtasıyla uyguladığı kuvvetler tekrar kontrol edildi. Bu aşamada spring aradaki çekim boşluğuna tam olarak gerdirmeden, yeterli kuvveti uygulayacak şekilde, kanin dişe ligatür teli vasıtasıyla bağlandı (Resim 2 a-e).
İkinci grup hastalarda ise 0.016x0.022 inch’ lik çelik ark teli takıldıktan sonra hybrid retraktör takıldı. Bu spring farklı materyallerden yapıldığı için hybrid retraktör adını almıştır. Hybrid retraktörün 0.018x0.018 inch’ lik vertikal bir slotu olan braketlerle beraber kullanılması gereklidir.
Konvansiyonel springlerden farklı olarak retraksiyon springinde hiç loop yoktur. Retraksiyon kuvveti kapsülün içine sokulmuş olan süperelastik bir açık spring tarafından sağlanmaktadır . Spring, çapı 2.2 mm olan bir kapsül içinde yer almaktadır. Kapsülün anterioruna, oklüzal düzlemle yaklaşık 45 derece yapacak şekilde puntolanan dikey bir süperelastik tel vardır. Bu süperelastik kol 0.018x0.018 kare kesitlidir. Bu kolun yerleştirilebilmesi için de kanin braketinde horizontal slotun yanı sıra bir de 0.018x0.018 kesitinde vertikal slot vardır.
Oklüzalden bakıldığında kanin braketinde olan vertikal slotun ekseniyle bu süperelastik telin ekseni aynı değildir. Bu nedenle süperelastik tel slota yerleştirilirken kendi ekseni etrafında distolingual yönde çevrilerek yerleştirildi.
Bu şekilde slota çevirerek oturtma sayesinde antirotasyonel moment oluşturulmuş olundu (Şekil 7).
Ağız içinde yandan çekilmiş fotoğraflarda da görüldüğü üzere, pasif haldeyken süper elastik vertikal kol ile braketin vertikal slotu arasında bir açı oluşur (Resim 3-a). Bu süper elastik kol kendi ekseni etrafında çevrilirken, vertikal olarak da brakette bulunan vertikal slota uyumlu hale getirilir. Bu şekilde süperelastik kolun braketin vertikal slotuna sokulması sonucunda da antitipping momenti elde edilmiş olundu (Resim 3-b). Süperelastik vertikal kolun, slottan çıkmaması için süperelastik kolun oraya bir elastik yardımıyla kilitlenmesi sağlandı.
Springin posterior parçasında ise retraksiyon kuvvetini sağlayan 0.017x0.025 inch paslanmaz çelik telden yapılmış bir parça vardır. Bu çelik tel, molar dişte bulunan yardımcı tüpe sokulduktan sonra (Resim 4-a) Weingart pensi ile distale doğru çekilerek aktive edildi. Paslanmaz çelik kol üzerinde bulunan siyah nokta sayesinde (Resim 4-b) ortalama olarak 4-5 mm aktive edildi. Yine de emin olabilmek için ağızda dinamometre vasıtasıyla uygulanan kuvvet kontrol edildi (Resim 4-c). Hybrid retraktörün ağızda uygulanmış hali (Resim 5 a-e) görülmektedir.
Hastaların tümünde kendi gruplarının gerektirdiği distalizasyon yöntemlerine göre gerekli aktivasyonlar yapıldı. Hastalara 21 günlük randevular verilerek hepsinin bu randevulara uymaları sağlandı. Hasta randevuları sırasında distalizasyon apareylerinin uyguladıkları kuvvetler kontrol edildi ve kuvvetin azaldığı tespit edildiğinde önerilen seviyeye getirildi.
Elde edilen tüm başlangıç ve bitiş verileri, SPSS 10.0 bilgisayar paket programı ile istatistiksel olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Araştırmamızda, alt ve üst çeneden dört adet birinci premolar diş çekilerek yapılan tedavilerde, iki farklı kanin distalizasyon yöntemi test edildi. Her grupta 20’şer hasta olmak üzere toplam 40 hastadan kanin distalizasyonu öncesi ve sonrasında alınan lateral sefalometrik filmler ve model ölçümleri kullanıldı.
Tedavi sonucunda elde edilen değişikliklerin grup içi karşılaştırılmasında eşleştirilmiş t testi, tedavi sonucunda oluşan farkların gruplar arasında karşılaştırılmasında ise bağımsız t testi kullanıldı.
Yapılan ölçümlerin güvenilirliğinin değerlendirilebilmesi için 40 hastaya ait 80 adet film ve modelden rastgele seçilen 20 tanesinde dört parametre 15 gün sonra tekrar ölçüldü. Elde edilen ölçüm değerlerinden yararlanılarak tekrarlanma katsayıları hesaplandı. Bu ölçüm tekrarlanma katsayılarının bir tam değerine yakın olduğu Tablo 2’de görülmektedir.
Tablo 2: Ölçümlerin tekrarlanma katsayıları
Uzaklık ölçümleri r değeri
3/ANS-PNS Uzaklığı 0.98
3/Go-Gn Uzaklığı 0.99
Açısal ölçümler
3/ANS-PNS Açısı 0.97
3/Go-Gn Açısı 0.98
İstatistiksel analiz sonucunda elde edilen verilerin kolay değerlendirilebilmesi için veriler üç ana başlık altında toplandı.
I. Nİ-Tİ COİL SPRİNGİN VERİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Ni-ti coil springin etkilerinin kanin distalizasyonu öncesi ve sonrasında elde edilen lateral sefalometrik filmler ve model ölçümlerinden faydalanılarak grup içi değerlendirilmesinde eşleştirilmiş t testi kullanıldı. Tedavi öncesi ve sonrası tüm veriler Tablo 3’de görülmektedir.
I.A.SEFALOMETRİK FİLMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ I.A.1.Vertikal yön uzaklıklarının değerlendirilmesi:
Üst kanin ve üst molar dişin palatal düzleme olan uzaklığı ile alt kanin ve alt molar dişin mandibuler düzleme olan uzaklığının değerlendirilmesinde istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı.
I.A.2. Horizontal yön uzaklıklarının değerlendirilmesi:
Sefalometrik filmlerin incelenmesinde üst kanin diş göz önüne alındığında kron tepe noktasının referans düzlemine göre distale yer değiştirmesinin istatistiksel olarak anlamlı (p<0.001) olduğu görüldü. Kanin dişin apeksinin ise referans düzlemine göre istatistiksel olarak anlamlı distalizasyon göstermediği belirlendi.
Üst molar diş incelendiğinde ise, kron tepe noktasının ve kök apeksinin referans düzlemine göre istatistiksel açıdan anlamlı ölçüde (p<0.01) meziyale yer değişikliği gösterdiği bulundu.
Alt kanin diş incelendiğinde, referans düzlemine göre kronunun (p<0.001) düzeyinde ve apeksinin ise (p<0.05) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı distale yer değişikliği gösterdiği bulundu.
Alt molar dişin apeksinin referans düzlemine göre istatistiksel olarak önemli değişimi gözlenmezken, tepe noktasının (p<0.01) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı meziyale yer değiştirdiği bulundu.
I.A.3. Açısal ölçümlerin değerlendirilmesi:
Üst kanin dişin palatal düzlemle ve ön kafa kaidesiyle ve alt kanin dişin mandibuler düzlemle yaptığı açılarda (p<0.001) düzeyinde, alt molar dişin mandibuler düzlemle yaptığı açıda (p<0.01) düzeyinde ve üst molar dişin palatal düzlemle yaptığı açıda ise (p<0.05) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar gözlendi.
I.B. MODEL ÖLÇÜMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ I.B.1. Uzaklıkların değerlendirilmesi:
Üst ve alt kanin dişin referans düzlemine olan dik uzaklığının (p<0.001) düzeyinde ; alt molar dişin referans düzlemine olan dik uzaklığının ise (p<0.05) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdiği bulundu.
I.B.2. Açısal ölçümlerin değerlendirilmesi:
Üst ve alt kanin dişin referans düzlemiyle yaptığı açılarda istatistiksel olarak (p<0.001) düzeyinde anlamlı farlılıklara rastlanıldı. Üst ve alt molar dişlerin incelenmesinde ise anlamlı farklılıklar bulunmadı.
II. HYBRİD RETRAKTÖRÜN VERİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hybrid retraktörün etkilerinin kanin distalizasyonu öncesi ve sonrasında elde edilen lateral sefalometrik filmler ve model ölçümlerinden faydalanılarak grup içi değerlendirilmesinde eşleştirilmiş t testi kullanıldı. Tedavi öncesi ve sonrası tüm veriler Tablo 4’de görülmektedir.
II. A.SEFALOMETRİK FİLMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ II. A.1.Vertikal yön uzaklıklarının değerlendirilmesi:
Üst kanin ve üst molar dişin palatal düzleme olan uzaklığı ile alt kanin ve molar dişin mandibuler düzleme olan uzaklığının değerlendirilmesinde istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı.
II.A.2. Horizontal yön uzaklıklarının değerlendirilmesi:
Üst kanin dişin kronunun tepe noktası, apeksi ve molar dişin kronunun tepe noktasının referans düzlemine göre istatistiksel olarak (p<0.001) anlamlı farklılık gösterdiği bulundu. Üst molar dişin apeksinin ise referans düzlemine olan dik uzaklığının (p<0.01) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık ortaya koyduğu belirlendi.
Alt kanin dişin kronunun referans düzlemine göre (p<0.001) düzeyinde ve apeksinin ise referans düzlemine göre (p<0.05) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdiği bulunmuştur. Alt molar dişin tepe noktasının ve kök apeksinin horizontal düzlemde istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermediği bulundu.
II.A.3. Açısal ölçümlerin değerlendirilmesi:
Üst molar dişin palatal düzlemle yaptığı açı istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) düzeyinde farklılık gösterdiği bulundu.
Üst kanin dişin palatal düzlemle ve ön kafa kaidesiyle; alt molar ve kanin dişlerin mandibuler düzlemle yaptığı açılarda istatistiksel açıdan anlamlı farklılıklara rastlanılmadı.
II.B. MODEL ÖLÇÜMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ II.B.1. Uzaklıkların değerlendirilmesi:
Üst ve alt kanin dişin referans düzlemine olan dik uzaklığının (p<0.001), üst molar dişin ise (p<0.01) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdiği bulundu.
II.B.2. Açısal ölçümlerin değerlendirilmesi:
Üst ve alt kanin dişin referans düzlemiyle yaptığı açılarda istatistiksel olarak (p<0.001) düzeyinde anlamlı farklılıklar tespit edildi. Alt molar dişin referans düzlemiyle yaptığı açıda istatistiksel olarak (p<0.01) düzeyinde anlamlı farklılıklara rastlanırken, üst molar dişin referans düzlemiyle yaptığı açıda istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmadı.
III.GRUPLAR ARASINDA ELDE EDİLEN VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Her iki apareyin tedavi öncesi ve sonrası lateral sefalometrik filmlerden ve model ölçümlerinden elde edilen verilerinin değerlendirilmesinde gruplar arasında bağımsız t testi kullanılmıştır. Ni-ti coil spring ve Hybrid retraktörün tedavi öncesi ve sonrası ölçümlerine ait veriler Tablo 5’de görülmektedir.
III.A.SEFALOMETRİK FİLMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ III.A.1.Vertikal yön uzaklıklarının değerlendirilmesi:
Üst kanin ve üst molar dişin palatal düzleme olan uzaklığı ile alt kanin ve molar dişin mandibuler düzleme olan uzaklık farklarının değerlendirilmesinde istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı.
III.A.2. Horizontal yön uzaklıklarının değerlendirilmesi:
Üst kanin dişin apeksinin referans düzlemine göre yer değiştirmesinin değerlendirilmesinde, gruplar arasında (p<0.001) düzeyinde istatistiksel açıdan anlamlı farklılıkların olduğu gözlemlendi. Üst molar diş ile alt kanin ve alt molar dişlerde referans düzlemlerine göre oluşan farklılıkların gruplar arasında istatistiksel olarak anlamsız olduğu bulundu.
III.A.3. Açısal ölçümlerin değerlendirilmesi:
Üst kanin dişin palatal düzlem ve ön kafa kaidesiyle yaptığı açıların farklarının değerlendirilmesinde (p<0.001) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı değişikliklere rastlanıldı. Üst molar dişin palatal düzlem ve ön kafa kaidesiyle, alt molar dişin ise mandibuler düzlemle yaptığı açı değişimlerinin incelenmesinde anlamlı farklılıklar bulunmadı.
III.B. MODEL ÖLÇÜMLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ III.B.1. Uzaklıkların değerlendirilmesi:
Üst kanin ve molar dişler ile alt kanin ve molar dişlerin referans düzlemine olan uzaklıkların farklarının incelenmesinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmadı.
III.B.2. Açısal ölçümlerin değerlendirilmesi:
Üst kanin dişin referans düzlemiyle yaptığı açının farklarının değerlendirilmesinde (p<0.01) düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklara rastlanıldı. Üst molar, alt kanin ve alt molar dişlerin referans düzlemiyle yaptığı açıların farklarının değerlendirilmesinde, istatistiksel olarak anlamlı farklılıklara rastlanılmadı.
Tablo 3: Ni-ti coil spring grubuna ait veriler
PARAMETRELER Ni-Ti coil spring Önem
Derecesi SEFALOMETRİK FİLM
DENTAL ÖLÇÜMLERİ
Tedavi Öncesi X SD
Tedavi Sonrası X SD
VERTİKA
L3/ANS-PNS Uzaklığı 29.30 3.28 28.80 2.97 0.401
6/ANS-PNS Uzaklığı 26.57 2.85 26.92 2.45 0.509 3/Go-Gn Uzaklığı 39.10 4.44 39.92 3.82 0.064 6/Go-Gn Uzaklığı 33.12 3.41 33.52 3.77 0.083
HORİZONTAL
KK-RD Uzaklığı 52.15 4.99 48.75 4.86 0.000***
KA-RD Uzaklığı 50.05 4.22 49.45 4.23 0.175 MT-RD Uzaklığı 31.47 4.40 32.90 4.36 0.002**
MA- RD Uzaklığı 37.45 3.96 38.62 4.51 0.006**
KK-RD Uzaklığı 53.60 5.23 49.52 4.64 0.000***
KA-RD Uzaklığı 40.62 6.05 39.37 5.08 0.043*
MT-RD Uzaklığı 34.07 4.45 35.95 5.21 0.002**
MA- RD Uzaklığı 24.57 4.85 24.80 6.60 0.051
AÇISAL
3/ANS-PNS Açısı 105.17 5.21 97.72 6.34 0.000***
6/ANS-PNS Açısı 84.20 5.55 86.00 5.45 0.025*
3/Go-Gn Açısı 89.17 4.66 82.75 6.24 0.000***
6/Go-Gn Açısı 78.65 3.77 80.65 4.47 0.007**
3/SN Açısı 94.30 7.42 83.70 4.72 0.000***
6/SN Açısı 75.27 5.93 76.72 6.05 0.072
MODEL ÖLÇÜMLERİ
UK-RD Uzaklığı 1.57 1.48 4.37 1.86 0.000***
UM-RD Uzaklığı 12.92 1.60 12.60 1.86 0.055 LK-RD Uzaklığı 0.82 0.87 3.45 1.59 0.000***
LM-RD Uzaklığı 11.87 1.73 10.45 2.28 0.033*
UK-RD Açısı 134.45 7.05 118.30 9.46 0.000***
UM-RD Açısı 100.25 4.78 102.05 3.15 0.165
LK-RD Açısı 133.32 12.48 118.60 8.68 0.000***
LM-RD Açısı 104.75 4.45 106.90 5.63 0.058
*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001
