Melanomda Takip
Follow-up of Melanoma
Güliz ‹kizo¤lu
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Mersin, Türkiye
22
Melanomun cerrahi tedavisinden sonra yap›lan takip çal›flmalar›n›n amac›, tedavi edilebilecek rekürensle-rin ve ikinci primer lezyonlar›n erken saptan›p tedavi edilmesi ve dolay›s› ile hastalar›n yaflam sürelerinin uzat›labilmesidir. Tüm melanom hastalar›n›n yaklafl›k üçte birinde hastal›¤›n tekrarlad›¤›, tedavi edilebilir rekürenslerin en fazla cerrahiyi takip eden ilk y›l için-de ortaya ç›kt›¤› (%40-50), daha sonra h›zla azalarak 5 y›l›n sonunda her y›l için %1-2.5 oran›na indi¤i
bi-linmektedir1-3. Takibin gereklili¤i tüm dünyada kabul
edilmektedir. Ancak üzerinde tart›fl›lan konu, takibin ne kadar sürece¤i ve kontrollerin ne s›kl›kta
yap›laca-¤›d›r1. Hastalar için takip kriterleri de henüz tam
ola-rak gelifltirilmemifltir.
Melanomda ilk rekürenslerin yaklafl›k yar›s› bölgesel,
%20’si lokal, %30’u ise uzak bölgelerde ortaya ç›kar2.
Evre 1 kutanöz melanomu olan hastalarda ilk tan›-dan rekürensin saptand›¤› ana kadar geçen hastal›k-s›z süre üzerinde etkisi olan de¤iflkenler araflt›r›ld›-¤›nda, tümör kal›nl›¤› hastal›ks›z süre üzerinde en
et-kili determinant olarak belirlenmifltir4,5. Tümör
kal›n-l›¤›n›n >1.5 mm oldu¤u durumlarda rekürenslerin ta-n›y› izleyen erken dönemde, özellikle de ilk y›l içinde
ortaya ç›kt›¤› saptanm›flt›r4. Kal›n lezyonlarda
rekü-rensler daha çok primer lezyonun eksizyon alan›n›n-skar›n yak›n komflulu¤unda ortaya ç›karken, çok ince lezyonlarda bölgesel lenf nodlar›nda veya uzak
or-ganlarda tutulum görülür6. Ancak baz› olgularda
pri-mer melanomun kal›nl›¤› hastal›¤›n biyolojik seyrini öngörmekte yetersiz olabilir. Kal›nl›¤› 0.8 mmden az olan lezyonlar lokal olarak tekrarlayabilir veya me-tastaz yapabilirken 5.5 mmden kal›n lezyonlar fatal seyretmeyebilir. Tümör kal›nl›¤›na göre olas› rekü-rensleri beklemek ve araflt›rmak takipte önemli ol-makla birlikte ince lezyonlarda da fazla rahat dav-ranmamak ve hastalar› belirli bir süre boyunca yak›n takip alt›nda tutmak gereklidir7,8.
1975-1992 y›llar› aras›nda Floransa üniversitesinde plastik cerrahi klini¤inde tedavileri yap›lan 840 evre 1 kutanöz melanom hastas› incelenmifl, ilk rekürensin
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Güliz ‹kizo¤lu, Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Mersin, Türkiye E-mail: gikizoglu@yahoo.com
www.turkderm.org.tr
Sürekli E¤itim
Continuing Medical Education
Özet
Melanomun cerrahi tedavisinden sonra yap›lan takip çal›flmalar›n›n amac›, tedavi edilebilecek rekürenslerin ve ikinci primer lezyonlar›n erken saptan›p tedavi edilmesi ve dolay›s› ile hastalar›n yaflam sürelerinin uzat›labilmesidir. Takibin gereklili¤i tüm dünyada kabul edilmektedir. Ancak üzerinde tart›fl›lan konu, takibin ne kadar sürece¤i ve kontrollerin ne s›kl›kta yap›laca¤›d›r. Bu yaz›da, farkl› takip protokolleri gözden geçirilmifltir. (Turkderm 2007; 41 Özel Say› 2: 22-5)
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Melanom, takip
Summary
The aim of the follow-up studies conducted after the surgical treatment of melanoma is the early detection and treatment of the recurrences and the second primer lesions, to increase the survival rates. Although the necessity of follow-up studies is worldwide excepted, up today there is no consensus on the frequency of follow-up controls. Different follow-up proto-cols are discussed in this article. (Turkderm 2007; 41 Suppl 2: 22-5)
K
zaman›-yeri-yola¤› ile hastan›n cinsiyeti- primer melanomun lokalizasyonu- histolojik tipi ve derinli¤i gibi prognostik fak-törler karfl›laflt›r›lm›flt›r. Sonuç olarak rekürenslerin %80’inin ilk 3 y›l içinde ortaya ç›kt›¤›, primer melanomu gövdede yer-leflen hastalarda alt ekstremite lokalizasyonu gösteren ve <1.5 mm lezyonlara göre belirgin olarak daha erken dönem-de görüldü¤ü saptanm›flt›r. Bafl-boyun lokalizasyonu göste-ren melanomlarda hematolojik yay›l›m›n, alt ekstremitede lokalize ve kal›nl›¤› >3 mm olan lezyonlarda ise lenfatik ya-y›l›m›n s›k oldu¤u gösterilmifltir9.
Tümör kal›nl›¤› 0.76 mmden ince olan, evre 1 melanomlu 846 hastan›n 2-31 y›l süren takipleri sonunda 61 hastada (%7.2) rekürens saptanm›fl, özellikle saçl› deride lokalize olan lezyonlar›n en s›k rekürens h›z›na sahip olanlar oldu¤u, bu bölgede lokalize olan ince lezyonlarda %15, ekstermite-lerde lokalize olan ince lezyonlarda ise %4 oran›nda rekü-rens oldu¤u bildirilmifltir. Primer lezyonda ülserasyon olmas› rekürens h›z›n› %6.7’den %26.1’e, mitotik aktivite %4.3’ten %23.8’e yükseltmektedir. Clark düzeyi 2 olan lezyonlarda
%5, 3-4 olanlarda ise %12 oran›nda rekürens saptanm›flt›r10.
Melanom metastazlar›n›n erken saptan›p tedavi edilmeleri konusundaki yay›nlar sistematik olarak incelendi¤inde orta-ya flöyle bir sonuç ç›kar: 1) ‹n-transit ve bölgesel lenf nodu metastazlar›nda, tan› an›nda metastatik nodüldeki tümör volümü prognoz üzerinde belirgin flekilde etkilidir. Bölgesel metastazlarda tutulan nod say›s› veya en büyük nodun çap›, prognoz aç›s›ndan önemlidir. 2) Uzak metastazlarda, sapta-nabilen tüm metastatik odaklar›n cerrahi rezeksiyonu yaflam süresini uzat›r. Bu, sadece bir organ sistemi tutuldu¤unda ve tüm metastazlar tam olarak ç›kart›ld›klar›nda oldukça do¤-ru bir veridir. Yani erken saptama, yaflam süresi üzerinde her zaman olumlu etkilidir. Tubingen Üniversitesinde 1996-1998 A¤ustos aylar› aras›nda izlenen, evre 1-3 melanomu olan 2008 hasta takibe al›nd›¤›nda, tüm rekürenslerin tan› alma-s›nda %50 fizik muayene etkili olurken, bunlar›n %17’sinde lezyonlar›n hasta kendisini muayene ederken fark edildi¤i saptanm›flt›r. Kalan %50 lezyon ise teknik incelemeler sonu-cunda tan› alm›flt›r. Primer tümör evrelerinde tüm rekürens-lerin %21’i lenf nodu sonografisi ile saptanm›fl, ço¤u da er-ken evrede yakalanm›flt›r. Tüm rekürenslerin %48’i erer-ken ta-n› alm›fl ve geç saptanan hasta grubu ile karfl›laflt›r›ld›klar›n-da bu hastalar›n rekürens olmakarfl›laflt›r›ld›klar›n-dan geçen sürelerinin geç ta-n› alanlardan belirgin olarak daha uzun oldu¤u bildirilmifltir. ‹ki y›ll›k bir takip süresinde hastalar›n yaklafl›k %5’inde er-ken rekürensler ve ikinci primerlerin erer-ken tan›s›n›n müm-kün olmas›, melanomda takip muayenelerinin yap›lmas›n›n
gereklili¤ini vurgulamaktad›r11.
Melanomda takip protokollerinin oluflturulmas›, üzerinde uzun zamand›r çal›fl›lan bir konudur. Sydney Melanom Üni-tesinde tedavi edilen 3171 evre 1 kutanöz melanom hastas› ortalama 9.8 y›ll›k (2.5-36.2 y›l) bir takip süresi boyunca ince-lendi¤inde bu süre içinde 886 hastada rekürens geliflimi sap-tanm›flt›r. Tümörün kal›nl›¤›, ilk cerrahi tedavinin özelli¤i (elektif lenf nodu disseksiyonu yap›l›p yap›lmad›¤›) ve pri-mer tümörde ülserasyonun varl›¤›n›n hem rekürens riski, hem de hastal›ks›z geçen süre üzerinde etkili olan üç faktör oldu¤u belirlenmifltir. >3 mm olan melanomlar›n <0.7 mm
olanlara oranla 8 kat daha fazla rekürens gösterdikleri ve re-kürenslerin yaklafl›k yar›s›n›n ilk 1-1.5 y›l içinde ortaya ç›kt›-¤›, tümör kal›nl›¤› >1.5 mm olan tüm lezyonlar›n 2 y›l boyun-ca yak›n takipte tutulmas›n›n gerekti¤i, <0.76 mm olanlarda y›ll›k rekürens oran› %1’den az oldu¤undan, takip aral›kla-r›n›n bu grupta daha seyrek tutulabilece¤i belirtilmifltir. Ge-nel olarak tüm hastalara 5 y›ldan sonra y›lda bir kere takip yapmak yeterlidir. Displastik nevüsü ve ailede melanom öy-küsü olan hastalar›n takip aral›klar›n›n 6 ay olmas› öneril-mektedir. Bu grupta ikinci primer riski oldukça yüksek oldu-¤undan y›ll›k takipler 10 y›l süreyle, hatta hayat boyu yap›-labilir. Takip muayenelerinde öykü, fizik muayene ve tetkik-ler yap›l›r. Öyküde yeni ortaya ç›kan veya de¤ifliklik gösteren lezyonlar›n varl›¤› ve öksürük, bafl a¤r›s›, kemik a¤r›s› gibi semptomlar sorgulan›r. Fizik muayenede tam deri muayene-si yap›l›r, özellikle lokal rekürensler aç›s›ndan ekmuayene-sizyon böl-gesi incelenir, bölgesel lenf drenaj bölgeleri, lenf nodlar›, karaci¤er ve dalak muayene edilir. Displastik nevüs sendro-mu olan hastalarda foto¤raflama, lezyonlar›n zaman içinde gösterdikleri de¤ifliklikleri saptamak aç›s›ndan oldukça ya-rarl›d›r. Ancak takip kontrollerinin s›kl›¤›na karar verirken hem merkezin olanaklar›, hem de hastan›n istekleri de dik-kate al›nmas› gereken noktalard›r. Melanomu olan tüm has-talar›n belirlenecek bir süre boyunca y›lda bir kez takipleri hem geç rekürenslerin, hem de ortaya ç›kabilecek ikinci
pri-merlerin saptanmas› aç›s›ndan gereklidir12.
1987 y›l›nda Yale Melanom Ünitesinde hasta e¤itim progra-m› ve hastal›¤›n evresine göre izlem esaslar›na dayanan bir takip protokolü oluflturulmufltur. Retrospektif olarak Ocak 1988-Aral›k 1994 tarihleri aras›nda izlenen 373 hasta: 1) ilk zi-yaret ve rekürens aras›nda geçen süre, 2) rekürenslerin sap-tanmas›nda en s›k kullan›lan metod, 3) hastan›n m›, yoksa ta-kip tetkiklerinin mi daha fazla rekürens saptad›¤› (sempto-matik/asemptomatik rekürenslerin oran›), 4) semptoma-tik/asemptomatik rekürensler aras›nda yaflam süresi aç›s›n-dan fark olup olmamas› aç›s›nda incelendi¤inde flu sonuçlar-la karfl›sonuçlar-lafl›lm›flt›r: Befl y›ll›k yaflam süresi evre 1-2-3 mesonuçlar-lanom- melanom-lar için s›ras› ile %95-72 ve 52’dir. Ortaya ç›kan 78 rekürensin 44 tanesi (%56) doktor kontrollerinde ve uygulanan tetkik-lerde, 34 tanesi (%44) ise hastalar taraf›ndan saptanm›flt›r. Rekürenslerin ço¤u birinci (%47) veya ikinci y›l (%32) içinde görülmüfl, asemptomatik rekürensi olan hastalar›n ortalama yaflam sürelerinin semptomatik rekürensi olanlara göre daha uzun oldu¤u görülmüfltür. Lokal-bölgesel rekürensi olanlar-da olanlar-da seyir uzak rekürensi olanlara göre olanlar-daha iyi olarak be-lirlenmifltir. Yani birçok rekürens ani ve h›zl› olarak ortaya ç›k-sa ve hastalar taraf›ndan ç›k-saptanabilse bile, bu çal›flmada gö-rüldü¤ü gibi rekürenslerin yar›s›ndan ço¤unda tan› doktor takipleri ve tetkikler sayesinde semptomlar ortaya ç›kmadan önce konmufltur. Bu verilere dayanarak rekürenslerin sapta-nabilmesi için flu takip protokolü önerilmifltir: 1) Evre 1 mela-nom-y›ll›k takipler, 2) evre 2 melanom- 1. ve 2. y›llarda 6 ay-da bir, ay-daha sonra y›ll›k takipler, 3) evre 3 melanom- birinci y›lda 3 ayda bir takip, ikinci y›lda 4 ayda bir takip, 3-5. y›llar aras›nda 6 ayda bir takip, 4) 6. y›ldan sonra tüm hastalarda geç rekürens ve multipl primer riskleri de göz önüne al›narak y›ll›k takiplerin yap›lmas› uygundur13.
Güliz ‹kizo¤lu Melanomda Takip Türkderm
2007; 41 Özel Say› 2: 22-5
23
Di¤er bir takip protokolü oluflturulmas› çal›flmas›nda takip aral›klar›n›n tümör kal›nl›¤›na göre ayarlanmas› önerilmifltir. 1) Tümör kal›nl›¤› 0.75 mm.ye kadar olan hastalarda 1 ve 2. y›llarda 6 ayda bir; 3-4-5. y›llarda y›lda bir takip yap›lmas›; 2) tümör kal›nl›¤› 0.76-1.5 mm aras› olan hastalarda 1 ve 2. y›l-larda 3 ayda bir, 3-4-5. y›ly›l-larda 6 ayda bir takip yap›lmas›; 3) tümör kal›nl›¤› >1.5 mm olan hastalarda ise 1-2 ve 3. y›llar-da 3 ayy›llar-da bir, 4 ve 5. y›llary›llar-da ise 6 ayy›llar-da bir takip yap›lmas› uygun görülmüfltür. Beflinci y›ldan sonra ise rekürens ve yeni primer melanom oluflma riskinin devam etmesi nedeniyle tüm hastalar›n y›lda bir kez görülmesinin uygun olaca¤› be-lirtilmifltir14.
2007 y›l›nda NCCN (National Comrehensive Cancer Network) taraf›ndan düzenlenen, medikal onkologlar, dahiliyeciler, dermatologlar, hematologlar, onkolojik cerrahlar ve pato-loglardan oluflan, 22 uzman›n kat›l›m› ile gerçeklefltirilen pa-nelde, melanom hastalar›n›n takip kriterleri belirlenmifltir. Buna göre; evre0-in situ melanomlarda öykü ve deri-lenf nodlar›na özen gösterilerek yap›lan fizik muayene, hayat boyu y›lda bir kere dermatolojik muayene, ve hastan›n ayda bir düzenli olarak kendi kendine deri muayenesi yapmas›; evre IA hastalarda öykü ve deri-lenf nodlar›na özen gösteri-lerek 3-12 ayda bir yap›lan fizik muayene, hayat boyu y›lda bir kere dermatolojik muayene, ve hastan›n ayda bir düzen-li olarak kendi kendine deri ve lenf nodu muayenesi yapma-s›; evre IB-III aras› hastalarda ise öykü ve deri-lenf nodlar›na özen gösterilerek 3 y›l boyunca 3-6 ayda bir, sonraki 2 y›l bo-yunca 4-12 ayda bir, daha sonra her y›l y›lda bir kere yap›lan fizik muayene, opsiyonel olarak 3-12 ayda bir akci¤er filmi, serum LDH düzeyi, tam kan say›m›, karaci¤er fonksiyon test-lerinin kontrolü, CT incelemeleri (rutin olarak yap›lmas› ge-rekmez), hayat boyu y›lda en az bir kere dermatolojik mu-ayene ve hastan›n ayda bir düzenli olarak kendi kendine
de-ri ve lenf nodu muayenesi yapmas› uygun görülmüfltür15.
Rekürensler ço¤unlukla ilk 6 y›l içinde görülmekle birlikte, 10 y›ldan sonra ortaya ç›kan geç rekürensler (tüm melanom hastalar›n›n %3’ünde) ve %4-8 oran›nda ikinci primer mela-nom geliflme riski nedeniyle hastalar›n takiplerinin erken dönemde kesilmemesi, hatta takiplerin hayat boyu devam etmesinin gereklili¤i yap›lan takip çal›flmalar›nda vurgulan-maktad›r12,16,17.
Rekürenslerin ço¤u, fizik muayene s›ras›nda saptan›r. Lenf nodlar›n›n sonografik incelemesi takipte oldukça duyarl› bir metod olup in-transit veya satellit metastazlar›n palpe edile-bilir düzeye gelmeden önce tan› alabilmesini sa¤lar. Primer tümörlerin incelenmesinde daha ileri görüntüleme teknikle-rine ve özellikle tümör kal›nl›¤› 1 mmden az olan hastalarda uç tan›sal tetkiklerin yap›lmas›na gerek yoktur, böylece
has-tan›n riskinde artma olmaks›z›n maliyet azalt›labilir18.
Lez-yon kal›nl›¤› >1 mm olan, izleme baflland›¤›nda hiçbirisinde in-transit veya satellit metastaz olmayan 600 hastan›n ince-lendi¤i bir çal›flmada, 63 hastada in-transit veya satellit me-tastaz flüphesi USG sonucunda ortaya ç›km›fl, ortalama yon çap› 0.7 mm toplam 95 lezyon tan›mlanm›flt›r. Tüm lez-yonlar cerrahi olarak ç›kart›l›p incelendi¤inde yalanc› pozitif sonuca rastlanmam›flt›r. Sonografik olarak çap› 0.4 mm
ka-dar küçük lezyonlar bile tan› alabilmektedir19.
‹nce i¤ne aspirasyon sitolojisi de takipte kullan›lan %93.8
duyarl›, %100 spesifik de¤eri olan bir tekniktir20.
Takipte kullan›lan yöntemlerden birisi de dermoskopidir. ‹lk incelemede melanom ve nevus dermoskopik özellikleri bir-birinden ayr›lmayabilmekle birlikte, 1.5-4.5 ay süreli takip-lerde melanomlar›n %61.8’i melanom için spesifik özellikle-ri göstermeye bafllar. Uzun süreli takiplerde melanomlarda asimetrik büyüme, yap› ve renk de¤ifliklikleri belirginleflir-ken, nevüslerde simetrik büyüme olur, renk ve yap›sal de¤i-fliklikler görülmez21.
Melanomda takibin önemli ögelerinden birisi de hastalar›n kendi kendilerini muayene etmeleridir. Ayl›k kendi kendini muayeneler ile lezyonlardaki de¤ifliklikler fark edilebilir. Mevcut benlerin topografik da¤›l›m›n›n kaydedilmesi, bu kay›tlar›n hastalarda da bulunmas› ve muayenelerin bu ba-zal foto¤raflar dikkate al›narak yap›lmas› de¤iflikliklerin fark edilme oran›n› yükseltir22.
Disiplinler aras›nda ortak takip yap›lmas› ve hastalar›n ken-di kenken-dilerini belli aral›klarla kontrol etmelerinin yan›s›ra psikososyal servislerin de bu hasta grubu ile ilgilenmeleri ve
psikososyal destek vermeleri oldukça önemlidir23.
Melanomu olan hamile kad›n hastalar›n takibi dikkat gerek-tiren bir konudur. Hastalarda gebelik yaflam süresi üzerinde etkili gibi görünmemekle birlikte, rekürenslerin en s›k orta-ya ç›kt›¤› dönem olan melanom eksizyonunu izleyen ilk 3 y›l boyunca hastalara tekrar hamile kalmamalar›n›n ö¤ütlen-mesi önerilmektedir24,25.
Kaynaklar
1. Sylaidis P, Gordon D, Rigby H, Kenealy J. Foolw-up requirements for thick cutaneous melanoma. Br J Plast Surg 1997;50:349-53. 2. Soong SJ, Harrison RA, McCarthy WH, Urist MM, Balch CM.
Fac-tors affecting survival following local, regional, or distant recur-rence from localized melanoma. J Surg Oncol 1998;67:228-33. 3. Reintgen DS, Cox C, Slingluff CL Jr, Seigler HF. Recurrent
malig-nant melanoma: the identification of prognostic factors to pre-dict survival. Ann Plast Surg 1992;28:45-9.
4. Kelly JW, Blois MS, Sagebiel RW. Frequency and duration of pati-ent follow-up after treatmpati-ent of primary malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1985;13(5 Pt 1):756-60.
5. Soong SJ, Shaw HM, Balch CM et al. Predicting survival and recur-rence in localized melanoma: a multivariate approach. World J Surg 1992;16:191-5.
6. Milton GW, Shaw HM, Farago GA, McCarthy WH. Tumour thick-ness and the site and time of first recurrence in cutaneous malig-nant melanoma (stage I). Br J Surg 1980;67:543-6.
7. Shaw HM, Rivers JK, McCarthy SW, McCarthy WH. Cutaneous melanomas exhibiting unusual clinical behavior. World J Surg 1992;16:196-202.
8. Gutman M, Klausner JM, Inbar M, Rozin RR. Late recurrence of stage I malignant melanoma. J Surg Oncol 1989;42:96-8. 9. Martini L, Brandani P, Chiarugi C, Reali UM. First recurrence
analy-sis of 840 cutaneous melanomas: a proposal for a follow-up schedule. Tumori 1994;80:188-97.
10. Shaw HM, McCarthy WH, McCarthy SW, Milton GW. Thin malig-nant melanomas and recurrence potential. Arch Surg 1987;122:1147-50.
11. Garbe C. A rational approach to the follow-up of melanoma patients. Recent Results Cancer Res 2002;160:205-15.
Güliz ‹kizo¤lu Melanomda Takip Türkderm 2007; 41 Özel Say› 2: 22-5
24
www.turkderm.org.tr12. McCarthy WH, Shaw HM, Thompson JF, Milton GW. Time and fre-quency of recurrence of cutaneous stage I malignant melanoma with guidelines for follow-up study. Surg Gynecol Obstet 1988; 166:497-502.
13. Poo-Hwu WJ, Ariyan S, Lamb L et al. Follow-up recommendations for patients with American Joint Committee on cancer stages I-III malignant melanoma. Cancer 1999;86: 2252-8.
14. Romero JB, Stefanato CM, Kopf AW, Bart RS. Follow-up recom-mendations for patients with stage I malignant melanoma. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:175-8.
15. http://nccn.org, NCCN guidelines
16. Avril MF, Nguyen T, Duvillard P, Bognel C, Margulis A. Late recur-rence of melanoma beyond 10 years. Ann Dermatol Venereol 1994;121:454-8.
17. McEwan L, Smith JG, Matthews JP. Late recurrence of localized cutaneous melanoma: its influence on follow-up policy. Plast Reconstr Surg 1990;86:527-34.
18. Garbe C, Schadendorf D. Surveillance and follow-up examina-tions in cutaneous melanoma. Oncologie 2003;26:241-6.
19. Solivetti FM, Di Luca Sidozzi A, Pirozzi G et al. Sonographic evalua-tion of clinically occult in-transit and satellite metastases from cuta-neous malignant melanoma. Radiol Med (Torino) 2006;111:702-8. 20. Zeelen U, Binder T, Bauer U, Weber L, Schoengen A. The value of
fine-needle aspiration cytology in the after-care of malignant melanoma. Hautarzt 1990;41:34-8.
21. Kittler H, Guitera P, Riedl E et al. Identification of clinically fea-tureless incipient melanoma using sequential dermoscopy imag-ing. Arch Dermatol 2006;142:1113-9.
22. Chiu V, Won E, Malik M, Weinstock MA. The use of mole-mapping diagrams to increase skin self-examination accuracy. J Am Acad Dermatol 2006;55:2w245-50.
23. Nashan D, Kirschner F, Strittmatter G et al. Patients’ view of melanoma follow-up. J Dtsch Dermatol Ges 2004;2:105-10. 24. McManamny DS, Moss AL, Pocock PV, Briggs JC. Melanoma and
pregnancy: a long-term follow-up. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1419-23.
25. Wong DJ, Strassner HT. Melanoma in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1990;33:782-91. Güliz ‹kizo¤lu Melanomda Takip Türkderm 2007; 41 Özel Say› 2: 22-5
