Olgu Sunumu
Case Report
Plevral Malin Mezotelyoma Deri Metastaz›
Cutaneous Metastasis of Pleural Malignant Mesothelioma
Mustafa Özdemir, Munise Gümüflel, Hatice Toy*
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Dermatoloji ve *Patoloji Anabilim Dal›, Konya, Türkiye
22
Malin Mezotelyomalar (MM) 50 - 70 yafllar aras›nda nadir görülen tümörler olup, ilk olarak 1960 y›l›nda ta-n›mlanm›flt›r. Malin mezotelyoma, mezotelial hücre-lerden veya daha pirimitif submezotelial hücrehücre-lerden köken al›r ve en s›k olarak plevrada görülür. Malin me-zotelyoma gelifliminde büyük ço¤unlukla asbestoz so-rumlu tutulur ve kan yolu ile uzak metastazlar› nadir-dir1. Malin mezotelyomada deri tutulumu ender
görü-lür ve direk yay›l›mla meydana gelir2. Burada, gövde
yan yüz ve s›rtta plevral malin mezotelyoma metasta-z› olarak saptad›¤›m›z, papül ve nodüllerin efllik etti¤i hafif eritemli plaklar› bulunan bir olguyu sunuyoruz.
Olgu
Altm›flbir yafl›nda erkek hasta, gövde sa¤ yan yüzde k›-zar›kl›k sebebi ile klini¤imize baflvurdu. Hikayesinde 10 ay önce kar›nda, gö¤üs bölgesinde dolgunluk ve nefes almada zorluk flikayetleriyle baflvurdu¤u hasta-nede yap›lan araflt›rmalar sonucunda torasentez yap›l-m›fl. Sitolojik muayene ile mezotelyoma tan›s›
konula-rak daha büyük bir merkeze sevkedilmifl. Burada da 10 gün arayla 3 kez torasentez yap›lm›fl. 3 ay sonra tora-sentez yap›lan yerin etraf›nda k›zarma ve hafif morar-ma bafllam›fl. Bir hafta sonra bu k›zar›kl›klar çevreye do¤ru yay›lmaya bafllam›fl. Bu lezyona efllik eden ka-fl›nt› veya a¤r› gibi ek bir flikayeti olmam›fl. Soygeçmi-flinde herhangi bir özellik olmayan hastam›z›n özgeç-miflinde 6 y›ld›r hipertansiyon ve 20 y›l günde bir pa-ket sigara kullan›m› vard›. Son 10 y›ld›r sigara kullan-mad›¤›n› belirten hastam›z, 2 sene yeralt›nda olmak üzere toplam 25 y›ld›r civa madeninde çal›flm›fl. Onko-loji klini¤imiz taraf›ndan yap›lan sistemik muayenesi, radyolojik, plevral biyopsi ve torasentez sonuçlar› ile plevral malin mezotelyoma tan›s› konan hastam›z›n dermatolojik muayenesinde, gö¤üs sa¤ yan yüzden ön yüze do¤ru uzanan, yer yer sa¤lam deri alanlar›-n›n bulundu¤u, düzensiz s›n›rl›, basmakla hafif so-lan, papül ve nodüllerinde efllik etti¤i, infiltre, eri-temli plak mevcuttu. Bu plaklardan sa¤ omuz ve skapular bölgesinde de vard›. Bu lezyonun merkezi-ne uyacak flekilde torasentez yap›lan alanda
üzerle-Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Mustafa Özdemir, Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, 42080 Meram, Konya, Türkiye Tel.: 0332 223 62 04 E-mail: mustafaozdemir@yahoo.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 27.05.2005 KKaabbuull ttaarriihhii:: 04.08.2005
Özet
Plevral malin mezotelyoma nadir görülen bir tümördür. Tümörün metastaz› lokal invazyon ve kan yolu iledir ve hastal›¤›n çe-flitli evrelerinde görülebilir. Bu yaz›da nadir görülen malin mezotelyoma deri metastazl› bir olgu sunuldu ve malin mezotelyo-ma deri metastaz› ile ilgili literatür gözden geçirildi. (Turkderm 2007; 41: 22-4)
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Mezotelyoma deri metastaz›
Summary
Pleural malignant mesothelioma is a rare tumor. Metastasis of malignant mesothelioma is through both local invasion and hematogenous routes and occurs at various stages of the disease. In this article, we present a case with cutaneous metasta-sis of plural malignant mesothelioma, which is rarely seen and review the literature on skin metastametasta-sis of malignant me-sothelioma. (Turkderm 2007; 41: 22-4)
K
Keeyy WWoorrddss:: Cutaneous metastasis, pleural malignant mesothelioma
ri krutlu etraf› eritemli ve infiltre 2 adet nedbe dokusu var-d› (fiekil 1). Hastam›z›n biyopsisinde, dermiste damar lümenle-rinde veziküle nükleuslu geniflçe pembe sitoplazmal› atipik hücrelerin duktus benzeri yap›lar oluflturdu¤u tümör trom-buslar› izlendi (fiekil 2). Bulgular malin mezotelyoma metasta-z› ile uyumlu olarak de¤erlendirildi.
Tart›flma
Malin mezotelyoma oldukça nadir görülen bir tümör olup yaklafl›k 1/3'ü peritoneal, 2/3'ü de plevral bofllukta yerleflir. Daha az olarak mezodermal kökenli hücrelerden köken alan perikard, testisin tunika vajinalisi ve over epiteli gibi vücut boflluklar›nda görülür. Etyolojik faktörler aras›nda en s›k rast-lanan asbestoz olup bunu endüstriyel tozlar, kimyasal madde-ler, terapötik radyasyon, intraplevral toryum dioksit, a¤›r ak-ci¤er hastal›klar›, tüberküloz ve kimyasal pnömoniler izler3.
Tümörün geliflmesi için mesleki olarak asbest liflerine maruz kalanlarda en az 20 y›ll›k bir maruziyet süresinin gerekli oldu-¤u düflünülmektedir. Türkiye'de asbest içermeyen erionit lifle-rinin (zeolit yap›daki volkanik kayalarda bulunur ve özellikle Orta Anadolu olmak üzere yayg›n olarak saptan›r) malin
me-zotelyomalar›n en önemli nedeni oldu¤u bulunmufltur4.
Simi-an virüs 40 (SV 40)'›n da mezotelyomSimi-an›n bir di¤er nedeni du¤u gösterilmifltir. Sigara içimi tek bafl›na hastal›¤a neden ol-mamakta, ancak sigara ile asbest veya erionite maruz kalma sinerjik etki göstermektedir. Radyoaktif ›fl›maya maruz kalma-n›n da daha düflük bir oranda mezotelyomaya neden oldu¤u-na dair bulgular yay›nlanm›flt›r1-4. Hastam›zda malin
mezotel-yoma geliflimine neden olabilecek faktörler olarak 20 y›ll›k si-gara içimi ve 25 y›ld›r civa madeninde çal›flma hikayesi vard›. Hastam›z›n çal›flm›fl oldu¤u maden oca¤›nda asbeste, erionit liflerine veya endüstriyel tozlara maruz kalm›fl olabilece¤ini düflünüyoruz. Ayr›ca hastam›z›n 25 y›ll›k mesleki çal›flma süre-si de tümörün bu etkenlere ba¤l› geliflmifl olabilece¤ini des-teklemektedir.
Mezotelyomalar eriflkinlerde s›kt›r, ancak do¤umdan itibaren asbest içeren ortamlarda bulunan ya da ülkemizde oldu¤u gi-bi erionit bulunduran topraklarda yetiflen kiflilerde 20-30'lu yafllarda saptanabilmektedir. Erkeklerde kad›nlara göre daha s›k görülür. Tümörün ana metastaz yolu lokal invazyondur ve hastal›¤›n çeflitli evrelerinde görülebilir. Direk yay›l›mla kardi-yak tampon, vena cava süperior sendromu, özefagusta t›ka-n›kl›k, spinal kord veya interkostal sinir tutulumu ve gö¤üs
fiekil 1. Gövde yan yüzde torakotomi bölgesi ve etraf›nda
papüllerinde görüldü¤ü infiltre plaklar
fiekil 2. Atipik hücrelerin duktus benzeri yap›lar oluflturdu¤u
tümör trombuslar› (HEX10)
Özdemir ve ark. Plevral Malin Mezotelyoma Deri Metastaz› Türkderm
2007; 41: 22-4
23
duvar infiltrasyonu görülebilir. Aksilla ve supraklavikular lenf nodlar›na, diaframdan kar›n içi organlara yay›l›m olabilir. Uzak hematojen yay›l›m nadiren klinik problem oluflturur ve genellikle postmortem olarak saptan›r. En s›k karaci¤er, akci-¤er, kemik, beyin, tiroid, böbrekler ve pankreas metastazlar› bildirilmifltir1,3.
Malin mezotelyoman›n klinik karakteri geliflti¤i hücre tipine ba¤l›d›r. Genellikle epitelyal, sarkomatöz ve bifazik olmak üzere üç histolojik tipe ayr›l›r. Epitelyal tip özellikle adenokar-sinoma benzer. Sarkomatöz tip spind›l hücreli sarkoma ben-zerken, bifazik tip ise her ikisinin özelliklerini tafl›r. Aktif tü-mörün varl›¤›nda bile, tekrarlanan sitolojik incelemeler ve bi-yopsilerde tümör saptanamayabilir. Mezotelyoman›n histopa-tolojik tan›s›, hishistopa-tolojik görünümlerinin çok farkl› olabilmesi ve metastatik adenokarsinomlarla çok kolay kar›flabilmesi ne-deniyle oldukça zordur. Ay›r›m›n tam yap›labilmesi için ço¤u kez ileri histokimyasal, immunohistokimyasal ve hatta bazen elektron mikroskopisi incelemeleri gerekebilir1-4.
Tümör s›kl›kla direk yay›l›mla torakatomi skar› boyunca büyü-mesine ra¤men deri tutulumu nadirdir. Deri metastazlar› ge-nellikle önceden konmufl tan›y› takip eder ve hematojen yay›-l›mdan çok lokal invazyon sonucu ortaya ç›kar. Deri metastaz-lar› tek veya çok say›da papül ve nodüller halinde görülür. De-ri lezyonlar›n›n ço¤unun tümöral bölgenin yak›nlar›nda yer almas›ndan dolay›, tümörün torasik duvara direk yay›l›m› ve-ya tan›sal ve terapötik ifllemler s›ras›nda plevral s›v›dan difüz-yon yoluyla malin saç›lmaya ba¤l› olarak geliflti¤i düflünül-mektedir5,6. Plevral malin mezotelyoma, kesin tedavisi belli
ol-mayan bir malignitedir. Yap›lan çal›flmalarda cerrahi + kemo-terapi + radyokemo-terapiden oluflan üçlü tedavinin en etkin tedavi oldu¤u vurgulanm›flt›r. Hastal›¤›n ileri evrelerinde premortem olarak görülen deri metastazlar› için literatürde herhangi bir tedavi önerisine veya uygulamas›na rastlamad›k1,3.
Hastam›z›n torakotomi yap›lan bölgesinde tümörün direk
ya-y›l›ma ba¤l› olarak geliflen infiltre plak vard›. Biz de hastam›-z›n deri bulgular›n›n yayg›n olmas›n› torasenteze ba¤l› malin saç›lmaya ve plevrada tümörün yayg›nlaflmas›na ba¤l› oldu¤u-nu düflünüyoruz. Malin mezotelyoma genellikle ileri evreler-de semptomatik hale geldi¤inevreler-den nadiren tan› almadan evreler-deri metastazlar› ile karfl›m›za ç›kabilir veya yeni tedavi seçenekle-ri ile hastalar›n yaflam süreleseçenekle-rinin uzamas›na ba¤l› olarak deseçenekle-ri metastazlar›n›n daha s›k görülmesine neden olabilir7,8.
Bun-dan dolay› baz› deri tümörlerinin ve deriye metastaz yapan malinitelerin ay›r›c› tan›s›nda malin mezotelyoma göz önünde bulundurulmal›d›r.
Kaynaklar
1. Seaton A: Diseases of the pleura. Crofton and Douglas's respira-tory diseases'de. Ed. Seaton A, Seaton D, Leitch AG. 5'inci Bask›. Paris, Blackwell Science Ltd 2000; 1152-81.
2. Dutt PL, Baxter JW, O'Malley FP, Glick AD, Page DL: Distant cuta-neous metastasis of pleural malignant mesothelioma. J Cutan Pathol 1992; 19: 490-5.
3. Albelda SM, Sterman DH, Litzky LA: Malignant mesothelioma and other primary pleural tumors. Fishman's pulmonary diseases and disorders'da. Ed. Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM. 3'cü Bask›. New York, McGraw-Hill 1998; 1453-66.
4. Bar›fl YI: Asbestos and erionite related chest diseases. 1'inci Bas-k›. Ankara. Semik Ofset Matbaac›l›k, 1987; 51-104.
5. Gaudy-Marqueste C, Dales JP, Collet-Villette AM, Grob JJ, Astoul P, Richard MA: Cutaneous metastasis of pleural mesothelioma: two cases. Ann Dermatol Venereol. 2003; 130: 455-9.
6. Ordonez NG, Smith JL Jr: Peritoneal malignant mesothelioma with multiple distant skin metastases. Arch Dermatol 1983; 119: 827-30.
7. Berkowitz RK, Longley J, Buchness MR, Silvers DN, et al: Malig-nant mesothelioma: diagnosis by skin biopsy. J Am Acad Der-matol 1989; 21: 1068-73.
8. Schwartz RA: Cutaneous metastatic disease. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 161-8.
www.turkderm.org.tr
Özdemir ve ark.
Plevral Malin Mezotelyoma Deri Metastaz›
Türkderm 2007; 41: 22-4
