Evrelere Göre Malin Melanoma Tedavisi
Treatment of Malignant Melanoma According to the Stages of Melanoma
Ertu¤rul H. Aydemir
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye20
Melanom konusunda en baflta ve en sonda ve her yerde, her flekilde ve her dilde söylenmesi gereken en önemli cümle, en önemli mesaj “Malin Melanoma erken yaka-lan›rsa tedavi edilebilir bir hastal›kt›r”. Burada melano-mu evrelerine (2002) göre nas›l tedavi etmemiz gerekti-¤ini tart›flaca¤›z1.
Erken evre primer melanomda tek ve üstün seçenek cer-rahi tedavidir.
Primer melanomda standart s›n›rlarda cerrahi ç›karma seçkin tedavidir ve erken melanomda büyük olas›l›kla küratif olarak kabul edilir. Derinlik en az derialt› ya¤ do-kusuna kadar, 2mm’den derin lezyonlarda da fasyaya kadar olmal›d›r. Eksizyonun uzun hatt›n›n deri gerginlik hatlar›na de¤il lenf ak›fl yönüne göre ayarlanmas› öneril-mektedir2-4.
Evre 0: ‹nsitu: Cerrahi, periferinde 0.5 cm.sa¤lam doku
b›rakarak cerrahi ç›karma yeterlidir2-5. Cerrahinin
uygula-namad›¤› veya kabul edilmedi¤i ‹n situ melanomal› 3 ol-guda, imikuimod baflar›yla kullan›lm›fl ve 6-8 haftada so-nuç al›nm›fl, klinik ve histolojik iyileflme sa¤lanm›fl, 7 ay sonras›na kadar takip edilmifltir. Daha önce de bir in situ olguda daha baflar›yla kullan›lm›flt›r6. Ayr›ca melanoma
radyorezistan bir tümör olarak bilinmekle birlikte
lenti-go malin ve yüzeyel lentilenti-go malin melanomada baflar›l› sonuçlar bildirenler vard›r7.
Evre 1A (T1a): Periferinden 1 cm sa¤lam doku
b›rak›la-rak cerrahi yolla ç›kar›lmas› yeterlidir. Baflka hiçbir teda-vi gerektirmez (2,3,4,5).
Evre 1B (T1b,T2a): Periferinden 1 cm sa¤lam doku
b›ra-k›larak cerrahi yolla ç›kar›l›r. + SLND hem evreleme aç›-s›ndan, hem de tedavi seçene¤i olarak bu dönemde ge-reklidir. SLND negatif ç›kanlarda takip d›fl›nda herhangi bir tedaviye gerek yoktur2-5. Pozitif ç›kanlar için ‹F alfa 2b
ile immünoterapi yap›l›r, en iyi yan›t lenf nodu tutulumu olanlarda al›nm›flt›r5,8. Profilaktik amaçla (adjuvant)
ke-moterapi günümüzde tamamen b›rak›lm›flt›r2,9,10.
Evre 2A ( T2b,T3a): T2b için periferinden 1 cm T3a için 2
cm sa¤lam doku b›rak›larak cerrahi yolla ç›kar›l›r. + SLND hem evreleme aç›s›ndan, hem de tedavi seçene¤i olarak bu dönemde de gereklidir. SLND negatif ç›kanlar-da takip d›fl›nç›kanlar-da herhangi bir teç›kanlar-daviye gerek yoktur2-5,
pozitif ç›kanlar için yine ‹F ile immünoterapi yap›l›r5-8.
Evre 2B (T3b, T4a): Periferinden 2 cm sa¤lam doku
b›ra-k›larak cerrahi yolla ç›kar›l›r. + SLND hem evreleme aç›-s›ndan, hem de tedavi seçene¤i olarak bu dönemde de gereklidir2-5. SLND sonucunda pozitif de, negatif de ç›ksa
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ertu¤rul H. Aydemir, ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Tel.: 0212 414 31 22 Fax: 0212 587 05 05 E-mail: [email protected] - [email protected]
www.turkderm.org.tr
Sürekli E¤itim
Continuing Medical Education
Özet
Malin melanom erken evrelerde teflhis edilebilirse tedavi edilebilir bir hastal›kt›r. Bu makalede AJCC 2002 evreleme sistemine göre tedavi seçenekleri gözden geçirilmektedir. (Turkderm 2007; 41 Özel Say› 2: 20-1)
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Malin melanom, tedavi
Summary
Melanoma is a curable disease if it diagnosed early. Surgical excision is by it self is an adequate treatment for early stages. Treatment options will be reviewed according to the AJCC 2002 staging system will be discussed in this article. (Turkderm 2007; 41 Suppl 2: 20-1)
K
‹F ile adjuvant tedavinin en etkin ve en gerekli bulundu¤u dö-nemdir8,11. Yüksek doz (bir ay, haftada 5 gün 20 milyon Ü/m2,
sonra haftada üç gün 10 milyon Ü/m2/ 11 ay). Gündelik 10 mil-yonla bafllanan orta doz çal›flmalar› da benzer etkiler göstermifl, fakat düflük dozlarla yap›lan çal›flmalar etkili olmam›flt›r5,11. ‹F
al-fa 2b ile yap›lan çal›flmalar›n (ECOG 1684,1690,1694) tamam›na bak›ld›¤›nda yaflam sürelerinde anlaml› bir de¤ifliklik olmamak-la birlikte hastaolmamak-lar›n belirtisiz, nükssüz sürelerinin anolmamak-laml› oran-da uzad›¤› gösterilmifltir11,12IV uygulaman›n SC ve IM
uygulama-lara göre daha etkili oldu¤u görülmüfltür. Yan etkilerinin fazla-l›¤› nedeniyle kullan›m›nda sorunlar ç›kabilmektedir, bu neden-le uygulama s›kl›¤›n› azaltabilmek için uzun etki süreli (pegyla-ted) ‹F üzerinde çal›flmalar sürmektedir11. Bu dönemde afl›lar da
denenebilir. Afl›lar üzerinde çal›flmalar sürmekle birlikte yüksek doz ‹F alfa 2b’den daha iyi sonuçlar al›namam›fl ve yerleri tart›fl-mal› fakat ümit veren bir deneysel tedavi olma durumunda kal-m›fllard›r, flimdilik çal›flmalar›n d›fl›nda kullan›lmas› önerilme-mektedir. Afl›lar için daha özgün ve duyarl› antijen aray›fllar› sür-mektedir. Gangliozidler, onkofetal proteinler, S100, MAGE, ME-LAN-A, MALT 1, gp 100, gp 75 gibi8. Afl› tafl›y›c›s› olarak ›s› flok
proteinlerinin etkinli¤i artt›rd›¤›n› gösteren çal›flmalar da bu yönde ümit verici olmufltur2,11-13.
Evre 2C ( T4b): Periferinden 2 cm sa¤lam doku b›rak›larak
cerra-hi yolla ç›kar›l›r. + SLND hem evreleme aç›s›ndan, hem de tedavi seçene¤i olarak bu dönemde de gereklidir2-5. SLND sonucunda
pozitif de, negatif de ç›ksa ‹F ile adjuvant tedavinin en etkin ve en gerekli bulundu¤u dönemlerdendir8-11.
Afl›lar bu dönem için de geçerli bir adjuvant tedavi olabilir.
Evre 3 (A-B-C)(Herhangi T + N1-3): ‹ki cm sa¤lam doku
b›rak›la-rak cerrahi ç›karma yap›l›r2-5. Lenf nodlar›n›n temizlenmesinden
sonra adjuvant tedavi kural gibidir. Düflük doz ‹F ile bu dönem-de ne nükssüz süredönem-de, ne dönem-de yaflam süresindönem-de bir yarar sa¤lana-mam›flt›r. Yüksek doz (4 hafta 20 milyon Ü/m2/5gün/hafta, sonra 10 milyon Ü/m2/3/hafta‡48 hafta) kullan›mda nükssüz sürede belirgin fark varken, yaflam süresinde istatistik olarak anlaml› bir sonuç elde edilememifltir. Burada doz yüksekli¤inin etkisi belir-ginken, süreyi uzatman›n bir katk›s› gösterilememifltir11. Bir
çal›fl-mada ‹F+‹zotretinoin kombinasyonu da yararl› bulunmufltur8.
Ev-re 3’ün de¤iflik dönemlerinde de afl› tedavileri denenebilir. No-düllerin cerrahi ç›kar›m› sorun olursa kemoterapi de denenebilir. Ekstremite lokalizasyonunda izole ekstremite perfüzyonu yaln›z lezyonsuz süreyi etkiler, yaflam süresi üzerinde etkisi yoktur11.
Evre 4 (HerhangiT, herhangi N, herhangi M): Bu dönemde
yafla-m› uzatt›¤› bilinen hiçbir tedavi flekli yoktur11. Yak›n zamanlara
kadar yaflam süresinin hiç etkilenmedi¤i düflünülürken, ortala-malara yans›masa da tek vakalarda veya küçük gruplarda yaflam süresi uzamalar›, çok yayg›n metastazlarda tam ve uzun süreli remisyonlar görülebildi¤i bildirilmifltir. ‹lke olarak tümör yükü-nün azalt›lmas› için olanaklar çerçevesinde ç›kar›labilen tüm me-tastazlar ç›kar›lmal›d›r, fakat çok yayg›n ve çok say›da metastaz-larda bu olanak yoktur. Az say›da metastazlar temizlenebilir, özellikle akci¤erdekiler cerrahi ifllem sonunda iyi remisyon süre-leri gösterirler. Deri, derialt› lenfler ve G‹ sistemdekilerde de so-nuçlar iyi say›l›r (ortalama 28-35 ay)11,14,15.
Kemoterapilere yan›t % 20-30 civar›nda olup, komple yan›t % 1-2 gibidir9,10. En iyi yumuflak doku, lenf, deri ve daha az olarak
da akci¤er metastazlar› yan›t verir. En çok kullan›lan ve en iyi ya-n›t al›nan DTIC’dir (Dacarbasine). Yaya-n›t oran› % 15-24 olup, ço-¤u k›smi yan›tt›r ve iyilik süresi de 5-6 ayd›r9,10. Temozolomide de
benzer etkiye sahiptir ve yan etkileri daha azd›r. Hiçbir monote-rapi DTIC’den daha iyi olmad›¤› gibi hiçbir kombine kemotemonote-rapi
de daha iyi de¤ildir9,10. Çok yüksek doz kemoterapiler ve
sonra-s›nda otolog kemik ili¤i transplantasyonlar› da denenmektedir. ‹mmünorapilerden de yüksek doz ‹F ve ‹L-2 ve afl›lar gündemde kalabilmifltir. ‹F ile lezyonsuz sürede 4 ay kadar art›fl sa¤lan›rken, ‹L-2 ile % 5-6 sürekli komple remisyon görülmüfl olmas› ümitleri beslemektedir16,17.
Biyokemoterapi KT ve ‹F’nin bir arada kullan›m›d›r ve bir arada kullan›m ard›fl›l kullan›mdan daha iyi sonuç vermifltir. % 40-60 yan›t ve baz› hastalarda 5 y›l› aflk›n tam remisyonlar bildirilmifl-tir. Yan etkileri ve riskleri yüksek tedavilerdir9,10,16.
Hedeflenmifl tedavi yöntemleri de (targeted) üzerinde çal›fl›lan konulardand›r. Etrafl› çal›flmalarda MM için önemli hücre sinyal yollar› saptanm›flt›r.Melanom hücrelerinde spontan apoptoza direnç vard›r, birçok ilaç da apoptozu tetikleyerek etki gösterir ve bu da ilaçlara da direnci getirir. Kanser hücreleri bu yollar›n engellenmesine di¤er hücrelerden daha duyarl› oldu¤u için, bu yeni bir tedavi flans› olarak de¤erlendirilebilir Hedeflenmifl Teda-vi (targeted), tek bafllar›na kullan›ld›klar›nda fazla etkili olma-makla birlikte di¤er kemoterapötiklerle birlikte iyi sonuçlar bil-dirilmifltir. Birden fazla yolun etkilenmesi ayr› bir düflünce olarak denenmektedir18.
Kaynaklar
1. Balch CM et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer Staging System for cutaneous melanoma. Jr Clin Oncol 2001;19:3635-48.
2. Hyunh Phung M, Grant Kells JM, Grin CM. Childhood melanoma; update and treatment.Int Jr Dermatol 2005;44:715-23.
3. Shapiro RL. Surgical approachs to malignant melanoma. Dermatol Clin Ed. Rigel DS. 2002;20:681-99.
4. McCarthy WH, Shaw HM. The surgical treatment of primary mela-noma. Hematology/Oncology Clinics of North America. Melamela-noma. Ed. Koh H. 1998; 12: 797-805.
5. Kanzler MH, Gernhard MH: Treatment of primary cutaneous mela-noma. Jama 2001;285:1819-21.
6. Ray CM, Kluk M,Grin CM,Grant-Kels CM. Succesful treatment of malignant melanoma in situ with topical 5% imiquomod cream Int J Dermatol 2005;44:428-34.
7. Cooper JS: Radiation therapy of malignant melanoma. Dermatolo-gic Clinics. Melanoma and Pigmented Lesions. Ed. Rigel DS. Phila-delphia. WB Saunders 2002;7:13-6.
8. Berman B,Villa A. Immune response modulators in the treatment of skin cancer.Cancer of the Skin Eds. Rigel DS, Friedman RJ, Dzu-bow LM et al. Philadelphia. Elsewier. 2005, 499-513.
9. Pawlick AC. Chemotherapy approachs to melanoma. Dermatol Clin Ed. Rigel DS. 2002;20:709-12.
10. Green RJ, Schuchter LM. Systemic treatment of metastatic melano-ma with chemotherapy. Hemelano-matology/Oncology Clinics of North America. Melanoma. Ed.Koh H. 12;1998:863-75.
11. Gershenwald JE, Swetter SM, Kirkwood JM. Clinical perspectives on the treatment of melanoma. Clinical Perspectives Educational Seri-es 2005.
12. Agarwala S, Kirkwood JM. Adjuvant ‹F treatment for melanoma. Hematology/Oncology Clinics of North America. Melanoma. Ed. Koh H. 1998;12:823-33.
13. Wolchok JD, Livingston PO, Houghton AN.Vaccines and other adju-vant therapies for melanoma. Hematology/Oncology Clinics of North America. Melanoma. Ed. Koh H. 1998;12:835-48.
14. Leo F, Cagini L, Rocmans P et al: Lung metastazes from melanoma. Br J Cancer. 2000;83:569-72.
15. Ollila DW, Hsueh EC, Stern SL et al. Metastasectomy for recurrent stage IV melanoma. Jr Surg Oncol 1999;71:209-13.
16. Atkins MB. Immunotherapy and experimental approaches for me-tastatic melanoma. Hematology/Oncology Clinics of North Ameri-ca. Melanoma. Ed. Koh H. 1998;12:877-902.
17. Bystryn JC, Reynolds SR. Vaccine therapy for melanoma. Cancer of the Skin Eds. Rigel DS, Friedman RJ, Dzubow LM et al. Philadelphia. Elsewier. 2005, 607-18.
18. Schopfer VG, Wellbrock C, Marais R. Melanoma biology and new targeted therapy. Nature 2007;445:22:851-7.
Ertu¤rul H. Aydemir Evrelere Göre Malin Melanoma Tedavisi Türkderm
2007; 41 Özel Say› 2: 20-1
