Pemfigoid Nodülaris:Bir Olgunun Klinikopatolojik Analizi

Pemfigoid Nodülaris: Bir Olgunun

Klinikopatolojik Analizi

Pemphigoid Nodularis: A Clinicopathological Analysis of a Case

Murat Durdu, Soner Uzun, Yaflar Gül Denli, Esra ‹nan, ‹lhan Tuncer*

133

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Durdu, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, 01250 Yüre¤ir, Adana, Türkiye

Tel.: 0322 225 86 18 - 0322 327 27 27 E-mail: sivandr@hotmail.com Al›nd›¤› tarih: 31.03.2006 Kabul tarihi: 07.04.2006

Özet

Pemfigoid nodülaris, klinik olarak pruritik nodüller ve büllerle karakterize nadir bir büllöz pemfigoid varyant›d›r. Histopa-tolojik olarak prurigo özellikleri tafl›mas›na karfl›n immünofloresan incelemelerde büllöz pemfigoid benzeri depolanmalar›n saptand›¤› bu hastal›kta özellikle büllöz lezyonlar›n efllik etmedi¤i durumlarda tan›da güçlükler yaflanabilir. Biz 6 ayd›r vü-cutta yayg›n kafl›nt›s› ve prurigo papülleri olan, antihistamin ve topikal kortikosteroid tedavisine yan›t al›namayan 68 yafl›n-da bir kad›n olguyu sunduk. Histopatolojik olarak prurigo nodülaris ile uyumlu bulgular saptanmas›na karfl›n, direkt immü-nofloresan incelemede bazal membran zonu boyunca lineer tarzda otoantikor depolanmalar› saptand›. Salt-split indirekt immünofloresan incelemede söz konusu otoantikor depolanmas›n›n ayr›flman›n tavan›nda oldu¤u tespit edildi. Pemfigoid nodülaris tan›s› konulan ve sistemik kortikosteroid tedavisine iyi yan›t veren olgunun klinikopatolojik analizi yap›lm›flt›r.

(Turkderm 2007; 41: 133-5)

Anahtar Kelimeler: Pemfigoid nodülaris, nonbüllöz, büllöz pemfigoid

Summary

Pemphigoid nodularis is a rare variant of bullous pemphigoid, clinically characterized by pruritic nodules and blisters. Diag-nosis may be difficult particularly in non-bullous cases. Although it shows features of prurigo as histopathologically, bullous pemphigoid-like autoantibody depositions is determined by immunoflouresence examination. We described 68-year-old woman who presents with 6 month history of a widespread pruritus and pruritic papules, which had not res-ponded to the treatment with antihistamines and topical corticosteroids. Despite histopathologic findings were identical to those of prurigo nodularis, bullous pemphigoid-like autoantibody depositions were observed in linear fashion at basal membrane zone by immunoflouresence examination. In salt-split indirect examination, this deposition was located at the epidermal side of split. A clinicopathologic analysis was done on the case that was diagnosed as pemphigoid nodularis and responded well to the treatment of systemic corticosteroid. (Turkderm 2007; 41: 133-5)

Key Words: Pemphigoid nodularis, non-bullous, bullous pemphigoid

Olgu Sunumu

Case Report

Di¤er ad› prurigo nodülaris benzeri büllöz pemfigoid olan pemfigoid nodülaris (PN), klinik ve histopatolojik olarak hem prurigo nodülaris hem de büllöz pemfigoid (BP) özelliklerini tafl›yan nadir bir BP varyant›d›r. Pruritik papül ve nodüllere BP’nin ola¤an gergin bülleri efllik edebilir. Ancak baz› olgularda söz konusu papül ve no-düllere büller hiç efllik etmeyebilir. Bu durumda hastal›k akla gelmeyebilir, dolays›yla PN tan›s›n› koymak bazen oldukça güç olabilir1_{. ‹ngilizce literatürde 30’a yak›n}

PN’li olgu bildirilmifl olmakla birlikte Türkçe literatürde böyle bir olgu bildirimi saptanamam›flt›r2-9_{. Türkçe}

lite-ratürde ilk kez olmas› nedeni ile prurigo nodülaris klinik

tablosunun hakim oldu¤u ve büllöz lezyonlar içerme-yen bir PN olgusunu sunmaya de¤er gördük.

Olgu

Altm›fl sekiz yafl›nda kad›n olgu alt› ayd›r tüm vücutta yayg›n kafl›nt› yak›nmas›yla klini¤imize baflvurdu. Daha önce kortikosteroidli kremler ve oral antihistaminler kullanmas›na ra¤men kafl›nt›s›nda azalma olmam›fl. Öz ve soy geçmiflinde atopi bulgular› olmayan olgunun, fli-kayetleri öncesinde ilaç kullan›m›na iliflkin bir öyküsü de yoktu. Sistemik muayenesinde patolojik bulgu

mad›. Dermatolojik muayenede tüm vücutta yayg›n kserozisi, s›rt, uyluk laterali, bacak ön yüz ve kar›nda belirgin olmak üze-re, k›rm›z›-mor renkte prurigo papül ve nodülleri, s›rtta belirgin ekskoryasyonlar mevcuttu (fiekil 1, fiekil 2). Lezyonlar aras›nda ortas› hipopigmente çevresi hiperpigmente skarlar gözlendi. Mevcut bulgular ile olguda prurigo nodülaris düflünüldü ve etyolojik nedenler aç›s›ndan araflt›r›ld›. Laboratuar inceleme-lerinde tam kan say›m›, tam idrar tetkiki, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri, tiroid hormonlar› normal idi. Gaitada amip parazit saptanmad›. Periferik yaymas›nda atipik hücre gözlen-medi. Total immünoglobulin E (IgE) seviyesi 1500 mg/dl idi. Radyolojik incelemelerinde PA akci¤er grafisi ve bat›n-pelvik ultrasonografisinde patolojik bulgu yoktu. Rutin aero aller-jenlerle yap›lan prick testi negatifti. Psikiyatri Anabilim Dal› ile konsülte edildi ve anksiyete düflünülerek haloperidol dam-la (günde 2 kez, 5 damdam-la) önerildi. Olguya tedavi odam-larak hid-roksizin (3 tablet/gün) ve kortikosteroidli krem (momethaso-ne furoate) tedavisi baflland›. Pruritus yak›nmas›n›n azalma-mas› nedeniyle skabies aç›s›ndan permetrin küründen geçiril-di. Ancak bu tedaviye de yan›t al›namamas› üzerine klinik

ay›-fiekil 2. S›rtta ekskoriye papül ve nodüllerin yak›ndan görünümü

fiekil 4. D‹F incelemede bazal membran zonu boyunca lineer C3 depolanmas›

fiekil 3. Epidermiste akantoz, üst dermiste perivasküler lenfosit infiltrasyonu (H&E x 400) Durdu ve ark. Pemfigoid Nodülaris Türkderm 2007; 41: 133-5

134

fiekil 1. S›rtta ekskoriye papül ve nodüller

fiekil 5. ‹ndirekt salt-split incelemede ayr›flman›n tavan›nda depolanma

r›c› tan›da düflünülen dermatitis herpetiformis’i d›fllayabilmek için deri biyopsisi al›nd›. Lezyonel deriden yap›lan histopato-lojik incelemede epidermiste akantoz, üst dermiste yüzeyel perivasküler hücre infiltrasyonu tespit edildi. Histopatolojik bulgular prurigo nodülaris ile uyumlu idi (fiekil 3). Perilezyo-nel bölgeden yap›lan direkt immünofloresan incelemede kompleman 3 (C3)’te bazal membran zonu boyunca lineer de-polanma saptand› (fiekil 4). Di¤er immünoreaktanlarda her-hangi bir depolanma gözlenmedi. S›çan özafagusu substrat› ile yap›lan indirekt immünofloresan (‹‹F) inceleme 1/40 dilüs-yonda pozitif saptand›. Antikor depolanmas›n›n anatomik lo-kalizasyonunu saptamak için indirekt salt-split immünoflore-san test uyguland› ve depolanma ayr›flman›n tavan›nda göz-lendi (fiekil 5). Olgumuzda mevcut morfolojik ve immünopa-tolojik bulgular ile PN düflünüldü. Oral metil prednisolone (32 mg/gün), hidroksizin (3 tablet/gün), loratadine (1 tablet/gün) tedavisi baflland›. ‹ki hafta içerisinde pruritus yak›nmas› belirgin azald› ve lezyonlar›nda gerileme gözlendi (fiekil 6). Olgumuzun bir y›ll›k klinik takibi esnas›nda büllöz lezyon ç›k›fl› ve kafl›nt› flikayeti olmad›.

Tart›flma

Bu makalede, 6 ayd›r vücutta yayg›n kafl›nt›s› ve prurigo pa-pülleri olan, prurigo etyolojisini aç›klayacak herhangi bir ne-den saptanamayan, antihistamin ve topikal kortikosteroid te-davisine cevap vermeyen bir olguyu sunduk. Histopatolojik olarak saptanan epidermiste akantoz, üst dermiste yüzeyel perivasküler hücre infiltrasyonu prurigo nodülaris ile uyumlu olmas›na karfl›n, D‹F incelemede C3’te bazal membran zonu boyunca lineer depolanma saptanmas› ve indirekt salt-split in-celemede bu depolanman›n ayr›flman›n tavan›nda gözlenme-si BP lehine oldu¤undan olgumuzda PN düflünüldü.

PN hem prurigo nodülaris hem de BP’in klinik özelliklerinin birlikte görüldü¤ü nadir bir tablodur. ‹lk olarak 1981’de tan›m-lanm›fl ve bugüne kadar 30’a yak›n olgu bildirilmifltir2-9_{. Daha}

önce rapor edilen olgular›n ço¤u ileri yafltaki kad›nlard›r2_.

Bu-nunla birlikte juvenil formu da rapor edilmifltir10_{. Klinik olarak}

pruritik papül ve nodüller ile karakterizedir. Hastal›¤›n seyri es-nas›nda genellikle baz› bölgelerde büller gözlenir. Rapor edi-len vakalar›n ço¤unda bafllang›çta prurigo lezyonlar› ile birlik-te büller bildirilirken, büller nodüler lezyonlar›n öncüsü de ola-bilir. Büller lokalize veya yayg›n olabilir11_{. Klinik tablo prurigo}

nodülaris yan›nda subakut prurigoyu da taklit edebilir12_.

PN’in etyopatogenezi tart›flmal›d›r. Baz› otörler her iki hastal›¤›n rastlant›sal oldu¤unu öne sürmüfltür5_{. Buna karfl›n olgumuzda}

oldu¤u gibi non büllöz vakalar veya büllöz lezyonlar oluflmadan önceki nodüler lezyonlar› bulunan PN’ li vakalarda BP için karak-teristik depolanman›n saptanmas› bu görüflün aleyhinedir3,13_.

PN’in etyopatogenezinde ileri sürülen di¤er bir görüfl; predispo-ze kiflilerde kafl›nt›, lokalipredispo-ze inflamasyonla bazal membran içeri-sinde yer alan antijenleri a盤a ç›kar›r ve pemfigoid antikorlar›-n› tetikler. Çeflitli doku travmalar› sonras›nda otoimmünite geli-fliminin bildirilmesi de bu görüflü desteklemektedir14_.

Olgumuz-da oldu¤u gibi baz› PN’li olgularOlgumuz-da IgE yüksekli¤i saptanm›fl ol-mas›na ra¤men hastal›¤›n patogenezindeki rolü tart›flmal›d›r9_.

‹laç ve malinite ile iliflkili olgularda rapor edilmifltir15,16_.

PN’in immünofloresan bulgular› BP ile, histopatolojik özellik-leri ise prurigo nodülaris ile idantiktir. Histopatolojik olarak bafll›ca akantoz, hiperkeratoz, eozinofil infiltrasyonu,

reteler-de uzama ve subepireteler-dermal ayr›flma gözlenir. Direkt immünof-loresan incelemede vakalar›n ço¤unda bazal membran zonu boyunca IgG ve C3 depolanmas› saptan›rken baz› vakalarda IgA da tespit edilir. Olgumuzda antijen tayini yap›lamam›fl ol-makla birlikte, hedef antijenler BP’de oldu¤u gibi BP180 ve BP230’dur2_{. Buna karfl›n PN’li olgularda klasik BP’li olgulara}

göre özellikle BP180’nin NC16a bölgesine karfl› oluflan antikor titresi düflüktür7_.

Olgumuzda düflük doz steroid tedavisi ile tam bir düzelme sa¤lanmas›na karfl›n PN’li olgular tedaviye klasik BP’ye göre dirençlidir. Bu olgularda steroid tedavisi yan›nda siklosporin, siklofosfamid, azotioprin gibi immünosüpresif ilaçlara daha fazla gereksinim olmaktad›r10,11_.

Nodüler lezyonlar›n yan›s›ra büllerin de gözlendi¤i olgularda PN tan›s› koymak güçlük yaratmayabilir. Ancak sundu¤umuz olguda da oldu¤u gibi nodüler lezyonlara büllerin efllik etme-di¤i durumlarda ise tan› gecikebilir6_{. Bu nedenle kronik}

pruri-go nedeniyle takip edilen olgularda büllöz lezyonlar gözlen-mese bile PN de ay›r›c› tan›da düflünülmeli ve tan›y› do¤rula-yacak uygun immünopatolojik araflt›rmalar yap›lmal›d›r.

Kaynaklar

1. Braun-Falco O, Plewing G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermato-logy. 2. Bask›. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 680.

2. Schachter M, Brieva JC, Jones JCR, Zillikens D, Skrobek C, Chan LS: Pemphigoid nodularis associated with autoantibodies to the NC16A domain of BP180 and a hyperproliferative integrin profi-le. J Am Acad Dermatol 2001;45:747-54.

3. Powell AM, Albert S, Gratian MJ, Bittencourt R, Bhogal BS, Black MM: Pemphigoid nodularis (non-bullous): a clinicopathological study of five cases. Br J Dermatol 2002;147:343-9.

4. Sakuma-Oyama Y, Powell AM, Albert S, Oyama N, Bhogal BS, Black MM: Lichen planus pemphigoides evolving into pemphigo-id nodularis. Clin Exp Dermatol 2003;28:613-6.

5. Roenigk RK, Dahl MV: Bullous pemphigoid and prurigo nodula-ris. J Am Acad Dermatol 1986;14:944-7.

6. Bourke JF, Berth-Jones J, Gawkrodger DJ, Burns DA: Pemphigoid nodularis: a report of two cases. Clin Exp Dermatol 1994;19:496-9. 7. Kawahara Y, Matsumura K, Hashimoto T, Nishikawa T: Immunob-lot analysis of autoantigens in localized pemphigoid and pemp-higoid nodularis. Acta Derm Venereol 1997;77:187-90.

8. Tani M, Murata Y, Masaki H: Pemphigoid nodularis. J Am Acad Dermatol 1989;21:1099-104.

9. Gallo R, Parodi A, Rebora A: Pemphigoid nodularis. Br J Dermatol 1993;129:744-5.

10. Ratnavel RC, Shanks AJ, Grant JW, Norris PG: Juvenile pemp-higoid nodularis. Br J Dermatol 1994;130:125-6.

11. Borradori L, Prost C, Wolkenstein P, Bernard P, Baccard M, Morel P: Localized pretibial pemphigoid and pemphigoid nodularis. J Am Acad Dermatol 1992;27:863-7.

12. Schmidt E, Sitaru C, Schubert B, Wesselmann U, Kromminga A, Bröcker EB, Zillikens D: Subacute prurigo variant of bullous pemphigoid: Autoantibodies show the same specificity com-pared with classic bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 2002;47:133-6.

13. Ross JS, McKee PH, Smith NP, Shimizu H, Griffiths WA, Bhogal BS, Black MM: Unusual variants of pemphigoid: from pruritus to pemphigoid nodularis. J Cutan Pathol 1992;19:212-6.

14. Chan LS, Vanderlugt CJ, Hashimoto T, Nishikawa T, Zone JJ, Black MM, Wojnarowska F, Stevens SR, Chen M, Fairley JA, Woodley DT, Miller SD, Gordon KB. Epitope spreading: lessons from autoimmune skin diseases. J Invest Dermatol 1998;110:103-9. 15. Ameen M, Harman KE, Black MM: Pemphigoid nodularis

as-sociated with nifedipine. Br J Dermatol 2000;142:575.

16. Gao XH, Lin J, Yang C, Ma L, Wang G, Wang Y, Chen HD: A case of Kaposi's sarcoma associated with pemphigoid nodularis. J Der-matol 2001;28:388-92. Durdu ve ark. Pemfigoid Nodülaris Türkderm 2007; 41: 133-5

135