Eritrokeratodermia Variabilis: Bir Olgu Sunumu

(1)

Eritrokeratodermia Variabilis: Bir Olgu Sunumu

Erythrokeratodermia Variabilis: A Case Report

Gül Y›ld›r›m, Reyhan Uzdil Tayan, Nesimi Büyükbabani*

Lepra Deri Ve Zührevi Hastal›klar Hastanesi, ‹stanbul *‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

139

Eritrokeratodermia variabilis ilk kez 1925 y›l›nda Men-des Da Costa taraf›ndan tan›mlanm›fl, oldukça nadir görülen, otozomal dominant geçiflli bir keratinizasyon bozuklu¤udur1_{. De¤iflken eritem ve hiperkeratotik}

plaklardan oluﬂan iki komponenti bulunur2_{. Hastal›¤›n}

iki farkl› bileﬂeninden birisi daha bask›n olabilir veya bir bileﬂen bulunmayabilir3_.

Hastal›¤›n karakteristik bulgular› olan de¤iﬂken erite-matöz yamalar ve daha stabil karakterli hiperkerato-tik plaklar ani ›s› de¤iﬂiklikleri, sürtünme, stres gibi faktörlerle alevlenme gösterebilir4_.

Poliklini¤imize baflvuran ve klinik ve histopatolojik bulgularla eritrokeratodermia variabilis düflünülen ol-gu nadir görülmesi nedeniyle sunulmufl ve bulol-gular li-teratür eflli¤inde gözden geçirilmifltir.

Olgu

Yirmi üç yafl›nda erkek hasta, 2 yafl›ndayken bafllayan, vücudunun de¤iflik yerlerinde ortaya ç›k›p kaybolan

k›zar›kl›klar ve dirseklerde kal›nlaflma flikayeti ile bafl-vurdu. Özgeçmiflinde bir özellik saptanamayan olgu-nun do¤umda sa¤l›kl› oldu¤u, soygeçmiflinde anne ve baba ile birlikte 1. ve 2. derece akrabalar›nda da has-tal›k bulgular› olmad›¤› ö¤renildi.

Yap›lan dermatolojik muayenesinde sa¤ bacak poste-riyorunda orta 1/3’lük alanda yerleflim gösteren, eri-temli, keskin s›n›rl›, figüre flekilli, kenarlar› aktif gö-rünümde, yama tarz›nda, yaklafl›k 6x3 cm boyutlar›n-da iki adet lezyon ve her iki dirsekte simetrik yerleflim ve boyutlarda (12x5 cm), keskin s›n›rl›, hiperkerato-tik, sar›-kahverengi, oval flekilli plak lezyon görüldü (Resim 1 ve 2). A¤›z mukozas›, saç ve t›rnaklar do¤al görünümdeydi.

Tedavi öncesi yap›lan rutin biyokimya tetkikleri, he-mogram de¤erleri ve idrar incelemesi normal s›n›rlar-dayd›. VDRL ve TPHA tetkikleri negatif bulundu. Bacak arkas›ndaki figüre ﬂekilli lezyonun kenar›ndan al›nan biopsi örne¤inin histopatolojik incelemesinde yüzeyde birleﬂme e¤ilimi gösteren küçük odaklar halinde

ol-Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gül Y›ld›r›m, Lepra Deri ve Zührevi Hastal›klar Hastanesi, Bak›rköy, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0212 660 91 - 0212 570 10 26/115 87 E-mail: drglyldrm@gmail.com Al›nd›¤› tarih: 19.02.2006 Kabul tarihi: 20.02.2006

Özet

Eritrokeratodermia variabilis (EKV) nadir rastlanan, otozomal dominant geçiflli bir genodermatozdur. Do¤umda ya da ha-yat›n ilk y›llar›nda ortaya ç›kan, de¤iflken, figüre eritematöz yamalar ve kal›c› hiperkeratotik plaklarla karakterizedir. Bu bil-diride klinik ve histopatolojik özellikleri ile EKV düflünülen 23 yafl›ndaki erkek olgu sunulmufl ve bulgular literatür eflli¤in-de gözeflli¤in-den geçirilmifltir. (Turkeflli¤in-derm 2007; 41: 139-41)

Anahtar Kelimeler: Eritrokeratodermia variabilis

Summary

Erythrokeratodermia variabilis is a rare genodermatosis inherited as an autosomal dominant trait and characterized by variable figurated erythematous patches and persistant hyperkeratotic plaques. Here we report clinical and histopatholo-gical findings of a 23 years old male patient diagnosed as erythrokeratodermia variabilis and the relevant literature is reviewed. (Turkderm 2007; 41: 139-41)

Key Words: Erythrokeratodermia variabilis

Olgu Sunumu

Case Report

(2)

dukça yayg›n parakeratoz, epidermiste hafif akantoz ve spon-gioz, papiller dermiste hafif perivasküler lenfositik infiltras-yon gözlendi (Resim 3). Hastaya bu bulgularla EKV tan›s› ko-nularak, lezyonlara topikal %0.1'lik tretinoin krem baﬂland›. ‹lk kontrolde lezyonlar›n düzeldi¤i ancak gövde üst k›s›mla-r›nda ve eski lezyonlar›n periferinde çok say›da yeni lezyon ç›kt›¤› gözlenerek, 35mg/gün dozunda oral asitretin tedavisi-ne geçildi (Resim 4). Bir ay sonraki kontrolde dirseklerdeki hi-perkeratotik plaklarda düzelme ve eritemli yamalarda solma gözlendi.

Tart›ﬂma

Migratuar eritem ve hiperkeratotik plaklar›n bir arada görül-dü¤ü EKV oldukça nadir görülen selim seyirli bir dermatoz-dur3_{. Hastal›k yenido¤an ya da erken çocukluk döneminde}

or-taya ç›kan, büyüklük, lokalizasyon ve ﬂekilleri de¤iﬂebilen fi-güre eritematöz yamalarla karakterizedir4_{. Hiperkeratotik}

plaklar daha kal›c› karakterdedir ve normal deri üzerinde ya

da daha önceki eritematöz plaklar üzerinde yerleﬂebilir5_.

Eri-tematöz lezyonlar ›s› ve emosyonel faktörler ile tetiklenirken, hiperkeratotik plaklar kronik mekanik iritasyon ile provoke olabilmektedir6_{. Palmoplantar keratodermi di¤er deri}

belirti-lerine eﬂlik edebilmektedir3_.

EKV ilk kez 1925 y›l›nda Mendes Da Costa taraf›ndan bir an-ne ve k›z›ndan oluflan iki olguda bildirilmifl ve önceden ya-y›nlanm›fl farkl› iki olgu da incelenerek, hastal›¤›n özellikleri ayr›nt›l› olarak tan›mlanm›flt›r7_{. EKV otozomal dominant}

ka-l›t›m gösterir. Bununla birlikte yap›lan çal›flmalarda aile seri-lerinin incelenmesi ile mütasyona ba¤l› olarak kal›t›m flekli-nin de¤ifliklik gösterebilece¤i ve izole olgular›n görülebile-ce¤i bildirilmifltir7_{. Olgumuz da, anne ve babada hastal›k}

bul-gular›na rastlanmad›¤›ndan, izole olgu olarak de¤erlendiril-mifltir. Ayr›ca son zamanlarda otozomal resesif geçifl göste-ren iki aile bildirilmifltir8_.

Resim 2. Her iki dirsekte gözlenen hiperkeratotik plaklar Resim 1. Bacak posteriyorundaki figüre ﬂekilli, yamasal, eritematöz lezyonlar (sa¤daki lezyonda al›nan punch biop-siye ba¤l› hemorajik krut görülüyor)

Y›ld›r›m ve ark.

Eritrokeratodermia Variabilis: Bir Olgu Sunumu

Türkderm 2007; 41: 139-41

140

www.turkderm.org.tr

Resim 4. Topikal retinoik asit tedavisi sonras›ndaki kontrolde yeni ortaya ç›kan multipl eritematöz yamasal lezyonlar Resim 3. Biyopside yüzeyde alternan karakterli parakeratoz ve keratin tabakas›nda lameller desenli olmak üzere hafif bir kal›nlaﬂma, epidermiste hafif akantoz, papiller dermiste küçük çapl› damarlarda hafif ektazi ve perivasküler hafif bir inflamatuvar infiltrasyon görülmekte (H.E x100)

(3)

1984 y›l›nda genetik anomalinin 1 numaral› kromozomun k›-sa kolundaki Rh kan grubu gen lokuslar›na yak›n bir bölgede oldu¤u saptanm›ﬂt›r. Son zamanlarda genetik defektin beta 3 gap junction proteinini (konneksin 31) kodlayan gende mu-tasyona ba¤l› oldu¤u belirlenmiﬂtir10_{. Konneksinler hücreler}

aras›nda küçük moleküller ve iyonlar›n h›zl› geçifline izin ve-ren intersellüler gap junction’lar› oluflturan bir membran pro-teinleri ailesidir. Konneksin 31 epidermal gap junction prote-inlerinin bir komponentidir. Mutasyon sonucu oluflan anormal proteinin EKV'nin morfolojik görünümünü nas›l oluflturdu¤u kesin olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte EKV olgular›-n›n tümünün GJB3 mütasyonu göstermeyebilece¤i de bildiril-mifltir11_.

Lezyonlar›n histopatolojik incelemesinde bulgular nonspesi-fiktir ve epidermiste de¤iﬂen derecelerde hiperkeratoz ve akantoz ile birlikte dermiste hafif perivasküler lenfositik in-filtrasyon görülür. Elektron mikroskopik incelemede ise hiper-keratotik lezyonlarda granüler tabakada epidermal keratino-zomlarda (Odland cisimcikleri) azalma ile birlikte, spinal taba-ka hücrelerinde büyük miktarlarda tonofilament kümeleri gözlenir12_{. Keratinozomlar, lipid yüklü organeller olarak}

epi-dermisin matürasyonu s›ras›nda içeriklerini intersellüler aral›-¤a boﬂaltmaktad›r. Klinik tablo bu yap›lar›n say›lar›n›n azal-mas› ile k›smen aç›klanmaktad›r11_{. Retinoidler ile tedaviyi}

taki-ben baz› otörler histolojik düzelme saptarken, baz›lar› de¤i-fliklik gözlememifllerdir1, 13_{. Yap›lan çal›flmalarda retinoidler}

ye-tersiz keratinozomlar› normale döndürürken14_{, ayn› zamanda}

anormal sitokeratin ekspresyonu düzelmekte, ancak tonofila-ment kümeleri de¤iﬂmeden kalmaktad›r1, 12_.

Hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›nda eritematöz ve hiperkeratotik kom-ponenti olan genetik hastal›klar akla gelmelidir. Bu hastal›k-lardan konjenital iktiyoziform eritroderma do¤umda kollodi-yon bebek anamnezi olmas›, eritematöz komponent giderek azal›rken skuam›n kronik gidifl göstermesi ile EKV'den ayr›la-bilir. Palmoplantar keratodermi ve sikatrisiyel alopesi efllik edebilir. Benzer lezyonlarla giden progresif simetrik eritroke-ratodermada ise lezyonlar stabil olup, kenarlar› turuncu renk-te, büyük co¤rafik flekilli plaklar gözlenir14_{. Klinik olarak}

ay›r›-c› tan›ya giren eritrokeratolizis hiemalis mevsimsel olmas›, he-def tarz›nda soyulmalar göstermesi ile tan›nabilir. Lorikrin ke-ratodermada ise eritematöz-hiperkeratotik lezyonlar iktiyozis vulgarisi and›ran jeneralize deskuamasyon üzerinde yerleflir. Bunun d›fl›nda bal pete¤i görünümünde palmoplantar kera-toderma ile pseudoainhum efllik eder11_{. KID}

(keratosis-ichti-osis-deafness) sendromu, düﬂünülmesi gereken di¤er bir der-matozdur. Stabil konjenital iktiyoziform erüpsiyon, hipotri-koz, parsiyel anhidrozis, yüzün orta k›sm›n› tutan verrüköz plaklar, skarl› alopesi, keratit ve nörosensoriyel sa¤›rl›k ay›rt edici klinik özellikleridir15_.

EKV tedavisinde retinoidlerin kullan›m› oldukça iyi yerleﬂmiﬂ olup, genodermatozlar içinde sistemik retinodlere en iyi ce-vap verenlerden biridir12_{. Di¤er keratinizasyon}

bozukluklar›n-da oldu¤u gibi hiperkeratotik komponentin tebozukluklar›n-daviye cevab› eritematöz komponente göre daha iyidir16_{. Asitretin bu}

konu-da ilk seçenektir ve genelde 35 mg/gün dozunkonu-da baﬂlanarak, daha sonra 25-35 mg/gün olmak üzere idame dozuna geçilir.

Topikal retinoik asid (tretinoin) ve kortikosteroidler de semp-tomatik düzelme sa¤lar. Ancak bir çok keratinizasyon bozuk-lu¤unda oldu¤u gibi ilaç kesildi¤inde nüks oldukça s›kt›r3_.

Ol-gumuzda da topikal tretinoin jel uygulanan lezyonlarda iyi-leﬂme sa¤lanmakla birlikte, yeni lezyonlar›n ortaya ç›kmas› nedeniyle 35 mg/gün dozunda sistemik asitretin tedavisine geçildi ve hasta düzenli takibe al›nd›.

Kaynaklar

1. McFadden N, Oppedal BR, Ree K, Brandtzaeg P. Erythrokerato-dermia variabilis: immunohistochemical and ultrastructural stu-dies of the epidermis. Acta Derm Venereol 1987;67:284-8.

2. Landau M, Cohen-Bar-Dayan M, Hohl D, Ophir J, Wolf CR, Gat A,

Mevorah B. Erythrokeratodermia variabilis with erythema gyra-tum repens-like lesions. Pediatr Dermatol 2002;19:285-92. 3. Baykal C: Dermatoloji Atlas›. 2. bask›. ‹stanbul, Argos ‹letiﬂim ve

Reklamc›l›k Tic. Aﬁ., 2004;190-1.

4. Morley SM, White MI, Rogers M, Wasserman D, Ratajczak P, McLean WH, Richard G. A new, recurrent mutation of GJB3 (Cx31) in erythrokeratodermia variabilis. Br J Dermatol 2005;152:1143-8.

5. Luy JT, Jacobs AH, Nickoloff BJ. A child with erythematous and hyperkeratotic patches: Erythrokeratodermia variabilis. Arch Dermatol 1988;124:1271-2.

6. Richard G, Brown N, Rouan F, van der Schroeff JG, Bijlsma E,

Eic-henfield LF, Sybert VP, Greer KE, Hogan P, Campanelli C, Comp-ton JG, Bale SJ, DiGiovanna JJ, Uitto J. Genetic heterogeneity in erythrokeratodermia variabilis: novel mutations in the connexin gene GJB4 (Cx30.3) and genotype-phenotype correlations. J In-vest Dermatol 2003;120:601-9.

7. Candan ‹, Derin TU, Y›ld›z K, Güney O: Eritrokeratodermi vari-abilis. Deri Hastal›klar› ve Frengi Arﬂivi 1994;28:31-4.

8. Terrinoni A, Leta A, Pedicelli C, Candi E, Ranalli M, Puddu P, Paradis M, Angelo C, Bagetta G, Melino G. A novel recessive con-nexin 31 (GJB3) mutation in a case of erythrokeratodermia vari-abilis. J Invest Dermatol

2004;122:837-9. van der Schroeff JG, Nijenhuis LE, Meera Khan P, Bernini LF, Schreuder GM, van Loghem E, Volkers WS, Went LN. Genetic lin-kage between erythrokeratodermia variabilis and Rh locus. Hum Genet 1984;68:165-8.

10. Richard G, Smith LE, Bailey RA, Itin P, Hohl D, Epstein EH Jr, DiGiovanna JJ, Compton JG, Bale SJ. Mutations in the human connexin gene GJB3 cause erythrokeratodermia variabilis. Nat Genet 1998;20:366-9.

11. Ishida-Yamamoto A, Kelsell D, Common J, Houseman MJ, Has-himoto M, Shibaki H, Asano K, Takahashi H, HasHas-himoto Y, Senshu T, Leigh IM, Iizuka H. A case of erythrokeratoderma variabilis wit-hout mutations in connexin 31. Br J Dermatol 2000;143:1283-7. 12. Graham-Brown RAC, Chave TA. Acitretin for

erythrokeratoder-ma variabilis in a 9 year old girl. Pediatr Dererythrokeratoder-matol 2002;19:510-2. 13. Marks R, Finlay AY, Holt PJA. Severe disorders of keratinisa-tion:effects of treatment with Tigason (etretinate). Br J Dermatol 1982;104:667-73.

14. Van der Wateren AR, Cormane RH. Oral retinoic acid theraphy for erythrokeratodermia variabilis. Br J Dermatol 1977;97:83-5. 15. Griffiths WAD, Juge MR, Leigh IM: Disorders of keratinisation.

Textbook of Dermatology. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. 6’nc› Bask›. Oxford, Blackwell Science,1998: 1534.

16. Happle R, van de Kerkhof PCM, Traupe H. Retinoids in disorders of keratinisation: Their use in adults. Dermatologica 1987;175:107-24.

Y›ld›r›m ve ark. Eritrokeratodermia Variabilis: Bir Olgu Sunumu Türkderm

2007; 41: 139-41

Eritrokeratodermia Variabilis: Bir Olgu Sunumu