EN ETKILI DRENAJ NEDIR? _..,,,., KOLEDOK EKSPLORASYONUNDAN

_..,,,.,

KOLEDOK EKSPLORASYONUNDAN EN ETKILI DRENAJ I~LEMI NEDIR?

M.SozOer*, Zeki Yalmaz**, lhsan PekrO***.

, Burhan KerkukJO***, Erhan AkgOn***

KliniOimizde son 10 y1l i~erisinde koledok ta~1 nedeni ile ameliyat edilen 124 hasta bir <;all~ma ile dgerlendirildi. Hastalann 73'0 kadm (%58.9). 51'i erkek (%41.1) idi.

ya§lan 18-85 arasmda degi§mekte olup, ortalama ya§ 55.4 idi. 41 hastaya T-tOp 28 hastaya koledokoduodenostomi ve 52 hastaya sfinteroplasti yap1ld1. T-tup drenaj1

*KlloKCIOUC)aenostomi yap1lan grupta 1 'er hasta sfnikterotomi yap1lan grupta ise 5 hasta Toplam mortalite %6.5 olarak bulundu. Postoperatif hastanede kall§ sOresi ortalama ile sfinkteroplasti grubunda en az idi. Fakat bu istatistiki olarak anlamll degildi

Kellmeter: Kotedokolltlazls, sfinkteroplastl, T-top drenaj1,

the most effective drainage procedure for choledocholithiasis after of choledochus

: During the past ten years, 124 patients operated with the diagnosis of llrv-hl\lithiasis in our clinic are reviewed retrospectively. There were 73 women (58.9%) men (41.1%). The ages of patients were in a.range of 18 to 85 and mean age was patient died in both T-tube drainage and choledochoduodenostomy group, while 5 in sphincteroplasty group. Total mortality rate was 6.5%. The mean duration of stay with 9.5 day was the least in sphicteroplasty group. But this difference is not

(p>O,OS).

Ttp Fakultesi Gene/ Cerrahi Anabilim Dah, Yard.fJo9.Dr.

• ~wetl>itesi Ttp Fakultesi Gene/ Cerrahi Anabilim Daft, fJo9.Dr.

T tp Fakul!esi Gene/ Cerrahi Anooilim Daft, Ara§ttrma Garevlisi

~WSI~ISi Ttp Fakul!esi Gene/ Cerrehi Anabilim Daft, Prof.Dr.

Koledok Ta~larmda Ko/edok Eksplorasyonundan Sonra En Etkifi Drenaj 1~/emi Nedir?:sOZOER, Erdogan ve ark.

Safra kesesi ve safra yollan hastallklan toplumumuzda olduk<;a yaygm hastallklardand1r Kolesistektomi yap1lan hastalann yakla§lk % 12-20'sinde primer veya sekonder ta§ oldug rapor edilmektedir (17). Koledok ta§lannm cerrahi tedavisinde koledokoduodenostomi sfinkteroplasti ve T-tOp drenaj1 gibi <;e§itli drenaj yontemlerinden biri kullan1lmaktad1r.

<;all§mam1zda, klinigimizde koledok ta§l nedeni ile ameliyat edilen hastalara uygulanan cerrah teknikleri literatOr I§IQI altmda morbidite, mortalite ve postoperatif hastanede kalma sOreler bak1mmdan ara§t1rmay1 ve transduodenal koledok eksplorasyon sonu<;lann1 diger yontemlerl de kar§lla§tlrarak ortaya koymay1 ama<;lad1k.

Materyal ve Metod

Erciyes Oniversitesi T1p FakOitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalmda 1980-1990 y1llan arasmdak 10 y1lhk periodda koledok ta§l nedeni ile ameliyat edilen hastalann dosyalan retrospektif olara incelendi. Hastalarda ya§ ve cins, klinik semptomlar, uygulanan operatif i§lemler, mortalite v morbidite, hastanede kalma sOreleri ara§tlnldL TOm hastalarda cerrahi endikasyon koledok ta~

idi. Koledok ta§l dl§lnda safra yollanna cerrahi giri§im yap1lan hastalar (tOmor, fibrozis pankreatit) <;ah§ma dl§l b1rak1ld1.

Bulgular

1980-1990 y1llan arasmda koledokolitiazis nedeni ile 124 hasta opere edildi. Hastalan 73'ii kadm (%58.9), 51 'i erkek (%41.1) idi. Hastalann ya§lan 18-85 arasmda degi§mekte olup, ortalama ya§ 55.4 idi.

Hastalann klinige ba§vurma nedenleri arasmda kann agns1, bulant1 ve kusma ilk s1ralan ahyordu. Hastalarda gorOien klinik bulgular Tablo l'de gosterilmi§tir.

Tablo I. Klinik Semptomlar Semptom

Agn Bulan11 Kusma Sanhk Ate§-Titre me

80.8 51 46.8 34 10.6

• .,_,.n,IJa

% 72.3'0nde bilirubin, %63.8'inde alkalen fosfataz normal degerlerin Ozerinde (Tablo II), % 89.3 vakada ultrasonografik olarak koledokta ta~ veya geni~leme gibi bulgulann bulunmas1 ile dogru tan1ya varmak mumkun olmu~tur. bu vakalann 26'sma

perkutanoz transhepatik kolanjiografi yap1larak tan1 kesinle~tirilmi~tir.

% 72.3 63.8 40.4 38.2 29.7

IOkCIIitilUis nedeni ile opere edilen hastalarda en fazla uygulanan prosedOr 52 vaka ile IIOJ)Iastidir (% 41.9). Klinigimizde 1987 y1hna kadar aym nedenle opere edilen hastalarda 23 idi. Son y11larda sfinkteroplastinin daha s1k olarak uygulanmas1 nedeni ile bu 2 kat artm1~t1r. Sfinl<teroplasti vakalann 41'inde supraduodenal+ transduodenal 11'inde ise pur transduodenal yolla yap1lm1§t1r. Supraduodenal yolun kullanlldiQI 16'smda koledok primer olarak kapat1hrken, 25'inde koledoka T-tOp yerle~tirilmi~tir.

uygulanan operatif i~lemler Tablo lll'te Ozetlenmi~tir.

Hastalara Uygulanan Operatif l~lemler Hasta Say1s1

52 41 28

3 124

% 41.9 33.1 22.6 2.4 100.00

morbidite, mortalite ve hastanede kalma sureleri a<;1smdan incelendiginde Tablo IV'te Qibi morbiditenin en dO~Ok sfinkteroplasti yap1lan hastalarda oldugu tespit edildi.

oram ise %15.3 idi. serimizde mortalite oram ise %6.5 olarak bulunmu~tur.

QOrOien komplikasyonlar Tablo V, mortalite sebepleri ise Tablo Vl'da gosterilmi~tir.

yap1lan hastalarda postoperatif hastanede kalma suresi, T-tOp drenaj1 ve MMJoaenal!':tnmi yap1lan hastalara gOre daha dO§Ok olarak bulunmu~tur (Tablo VII).

423

--rror;;aok

T<JJ;Iarmd~K;/sdok

Tablo IV. Morbidite ve Mortalite Oranlan

Operatif l§lem Morbidite % Mortalite %

Sfinkteroplasti 5/52 9.6 5/52 9.6

T-Tup Drenaj1 10/41 24.4 1/41 2.5

Koledokoduodenostomi 3/28 10.7 1/28 3.6

Primer SutOr 1/3 33.3 1/3 33.3

Toplam 19/124 15.3 8/124 6.5

Tablo V. Operatif l§lemler ve Gorulen Komplikasyonlar

Komplik_asyon--·-·· Sf ink. T-tOp KD PS Top lam

--

Yara A<;1lmas1 1 1

lnsizyonel Herni 1 1 2

Reoperasyon 1 1

Pulmoner Emboli 1 1 2

Anastomoz Kac;ag1 1 1

Arteriel Emboli 1

Rezidu Ta§ 4 4

T-Tup'un Q1kmas1 1 1

Top lam 5 10 3 19

Tablo VI. Operatif l§lemler ve Mortalite Nedenleri Operatif l§lem

Sfinkteroplasti

Koledokoduode nostomi T-Tup Drenaj1

Primer Sutor

Mortalite Nedeni

Myokard enfarktosu(2 vaka) Kardiopulmoner yetersizlik Pulmoner emboli

Akut tubuler nekroz+sepsis Sepsis

Sepsis

Pulmoner emboli

l>faiWifll~a Koledok Eksplorasyonundan Sonra En Etki/; Drenaj f$1emi Nedir?:SOZOER, Erdogan ve ark.

Hastalann Hastanede Kall§ SOreleri

Kall§ SOresi(Ortalama gun) 9.5

13 .. 1 10.1

9

yap1lan hastalann yakla§lk % 12-20'sinde koledokta ta§ kalma riski vard•r(17). koledok explorasyonu yap1ld1ktan sonra, pozitif vakalarda % 10, nefatif ise% 5 rezidO ta§ ihtimali oldugu bildirilmektedir (13). Koledokta rezidO ta§ sonucu gerektiren hastalann ise % 25'inde 0<; defa veya daha fazla say1da ameliyat r. Safra kesesi ve yollan ile ilgili ameliyatlan takiben, unutulan veya nOks eden tedavisinde, T-tOp ic;inden veya ag1zdan ursodeoxycholic acit (16), chenodeoxycholic monooctanin (5) gibi farmakolojik ajanlanlar denenmi§tir. Fakat gOnOmuzde bu tip ilgUi tartt§malar hala devam etmekte ve yaygm kullantm alan• bulamamaktadtrlar. Bu koledokolitiazis tams• konuldugu zaman, nOks veya rezidO ta§ riskinden kac;mmak

prosedOrunOn gerekliligi savunulmaktad•r(19).

drenaj i~lemleri, koledokoduodenostomi, koledok eksplorasyonunu takiben T-tOp sfinkteroplasti gibi ameliyatlar olabilir. Klinigimizde bu ameliyatlann hepsi

~in, c;all~mamtzda bu 0<; drenaj i~lemi kar§tla§tlnlmt§ttr.

~OI•eao•I<O<juodenostomi ve sfinkteroplastiyi birbirinin rakibi degil, tamamlaytcl olarak degerlendirmek gerekir(24). Bu iki dreriaj ameliyatmm birbirine ostOniOklerini kriterler olmad1g1 gibi, her iki ameliyatm da kesin endikasyonlan yoktur. Hemen endikasyonlar kullantlmaktad•r.

sfinkteroplasti endikasyonlan ozlellikle koledogun normal c;apta oldugu impakte ampulla ta§lann1 ve nOks koledokolitiazis'i kapsar. Bununla birlikte nOks pankreatitli hastalarda ve oddi sfinkteri stenozu ve diskinezilerinde de bu endikasyonu vard1r (1,24).

~laasrar. koledokta unutulan ta§lann veya ampullaya impakte ta§lann tedavisinde stominin hem de sfinkteroplastinin etkili oldugunu ileri surmO§Ierdir(21 ).

Vogt ve arkada§lan da, her iki cerrahi teknigin oddi sfinkteri stenozu ve nOks

llllllti!:itvto etkili oldugunu rapor etmi§lerdir(24).

425

Koledok Ta~/armda Koledok Eksplorasyonundan Sonra En EtkjJi Drenaj I~Jemi Nedir?:SOZOER, Erdogan ve ark.

Diger taraftan bir c;ok cerrah, nOks safra kanall ta~lannm tedavisinde sfinkteroplastiyi, koledokoduodenostomiye tercih ettiklerini bildirmektedirler (2,6, 15). QOnkO sfinkteroplasti koldeogun serbest drenajrna, impakte ta~lann c;rkarlmasrna ve ampulla vaterinin direkt olarak gorOimesine imkar saglar(2). Ayrrca koledokoduodenostomi yaprlan hastalarda, kolanjiti ve pakreatiti ba~latabilen sump sendromuna da neden olmaz. Sfinkteroplasti, sfinkter stenozunun neden oldugu kronik pankreatit ic;in de etkili bir i~lemdir. Kronik pankreatitli hastalann % 63'0nde oddi de darlrk oldugu rapor edilmektedir(7,8,9). Bir c;ok hastada ayn1

zamanda pankreatik kana! sfinkterlerinin stenozlan tespit edilir. Boyle hastalarda distal satra kanall ve pankreatik kana! arasrndaki septumun kesilerek pankreatit nedeni olan stenoz ortadan kaldrnhr. Kronik pankreatit nedeni ile sfinkteroplasti yaprlan hastalann ancak% 61'inin yarar gordO gO rapor edilmektedir(~~4). Diger taraftan Moody ve arkada~lan, postkolesistektomi agnlannm tedavisinde sfinkteroplastinin etkili oldugunu bildirmi$1erdir(11 ).

Sfinkteroplasti ile ilgili problemler ise; i$1emin teknik gOc;IOgO, operasyon sOresinin uzamasr ve postoperatif pankreatit riskidir. Vogt ve arkada~lan 1061 vakahk serilerinde sfinkteroplastiden sonra postoperatif pankreatit insidensini % 1 olarak bildirmektedirler(24).

Assenden kolanjit ve sump sendromu, koledokoduodenostomiye iki bOyOk itiraz nedenidir.

Ancak Madden ve arkada~larr, yeterli bir stoma yaprlmasr ve striktOr geli~memesi ~artr ile safra kanall, kolona anostomaz edildiginde bile kolanjitin meydana gelmedigini deneysel olarak g6sterdiler(1 0). Boylece, kolanjitton sorumlu olan, duodenal ic;erigin refiOsO degil sonradan meydana glecek anostomotik striktOre baglr stazdrr. Aynr ara$trrrcrlar 1255 vakahk serilerinde kolanjit oranrnr %0.4 olarak rapor otmektedirler(10).

Koledokoduodenostomi, sfinkteroplastiye gore teknik olarak daha kolaydrr ve operasyon sOresi daha krsadrr. Aynca pankeratik kanalrk manOple edilmesi ihtimali c;ok daha azdrr.

Bununla beraber, De Almeida ve arkada$1arr, koledok c;apmrn 10 mm.nin altrnda olmasr, duodenum Olseri bulunmasr, koleclok c;luvan kallnla$masr ve IOmende daralma olmasr halinde koledokoduodenostominin konrendike oldugunu rapor edilmi$tir(3). Donald ise koledok ~apr

10 mm. den kOc;Ok olan hastalarda, genc;lerde ve so liter ampulla ta$1arrnda sfinkteroplastiyi, bunlann dt$tnda koledokoduodenostomiyi onermektedir(4).

T-tOp dranajr hastanede yatma sOresini uzattrgr gibi % 21 oranrda rezidO ta$ kalmasrna engel olamamakta, aynca dr$ ortamdan ic;eriye enfeksiyon ta~ryabilmektedir(7). Buna ek olarak ana safra kanalrnda akrma engel olabilecek her tOriO patolojinin, staz-enfeksiyon-ta$ zincirinden gec;erek primer koledok ta$1anna neden olabilecegi de bilinmektedir. Bu nedenle koledok ta$1annm tamamr ile temizlendigi var sayrlsa bile, kronik pankreatit ve oddi stenozunda olduQtJ gibi akrmrn engellendigi durumlarda T-tOp drenajr, semptomlan tedavi etmekten oteye gidememekte ve getirdigi rahatlama da gec;ici olmaktadrr. Aynca safranrn ileri derecedt enfekte oldugu durumlarda da koledokoduodenostomi, T -tOp drenajrna crania dahl etkilidir(16).

Koledok Eksplorasyonundan Sonra En Etkili Drenaj _I~Jemi Nedir?:S(>ZOER, Erdogan ve ark.

sfinkteroplasti ile ilgifi morbidite ve mortalite oranlan e§ittir (%9.6). LiteratOrde degi§ik oranlan bildirilmektedir. Andreson'un serisinde % 29, Baker'in serisinde ise % ranlar bildirilmektedir(1 ,2). Transduodenal explorasyon yap1lan hastalanm1zda dOnemde, duodenotomi ile ilgili olan obstrOksiyon, fistOiizasyon veya abse gibi komplikasyonlarla kar§lla§llmadL

kalma soreleri kar§1la§tmld1gmda sfinkteroplasti yapllanlarda bu sOre digerlerinden bulundu. Fakat bunun istatistiki bir degeri olmad1g1 gorOidO (p>O.OS).

mortalitesi dO§Ok bir ameliyatt1r. literatOrde %1.2-5.4 arasmda degi§en degerler ri(1 ,2,6, 12, 14, 19,20,2~1). Keza koledokoduodenostominin de benign safra yollan

%4.5'1ik bir mortaliteye sahip oldugu bilinmektedir.

sfinkteroplasti ameliyatlanndan sonra gorOien %9.6'11k mortalite oran1 literatUre gore Fakat hastalanm1zdaki mortalite nedenlerinin hic;birisi primer hastahk ya da yap1lan ile ilgili degildir. mortalitenin yOksek olmas1nm sebebi, birlikte bulunan

hastallklardan dolay1d1r.

y111arda $i§le Etfal Hastanesi II.Cerrahi Kliniginde 23 koledokolitiazisli hasta yapml§ oldugumuz gah§mada T-tOp drenaj1 ile koledokoduodenostomiler ve koledoko duodenostominin morbitide, mortalite ve hastanede kalma sOreleri T-tOp'e OstOn oldugunu tespit etmi§tik. Fakat serimizde sfinkteroplastili hasta k;ln bu konuda herhangi bir yorum getirememi§tik(18).

sonucunda ise §unlan soyleyebiliriz:

tek ta§ varsa ve ba§ka ta§ olmad1gmdan emin olunursa,T-tOp drenaj1 veya koledok primer olarak kapat1labilir.

koledokta multipl ta§lann oldugu durumlarda, koledok eksplorasyonunu takiben stomi veya sfinkteroplasti gibi bir internal drenajm yap1lmasm1n faydall

iki operasyonun birbirinden OstOn teknikler oldugunu savunmak zordur.

m uygulanmasmda, cerrahm tecrObesi yamda hastanm durumunun da onemli inancmday1z.

c;all§mamlzda ortaya konuldugu gibi, sfinkteroplastinin hastanm hastane kall§ sOresini, istatistiki olarak onemli olmasa da, klsalttiQI gerc;eginin de goz

1 gereklidir.

427

Ko/edok Ta~lannda Ko/edok Eksplorasyonundan Sonra En Etkili Drenaj 1~/emi Nedir?:s6Z0ER, Erdogan ve ark.

Kaynaklar

1. Anderson TM, Henry AP, William P: Experience with Sphincteroplasty and Sphincterotomy in Pancreatobilary Surgery. Ann Surg 201:399-406,1984.

2. Baker AR, Neoptolemos, Leese T, et a/: Choledochoduodenostomy, transduodenal sphincteroplasty and sphincterotomy for calculi of the common bile duct. Surg Gynecot Obstet 164:245-251,1987.

3. De Almeida AM, Cruz AG, Aldeia FJ: Side to side choledochoduodenostomy in management of choledocf1olithiasis and associated disease; facts and fiction. Am J Surg 147:253-259,1984.

4. Donald EF: Choledochoduodenostomy revisited. Am J Surg 147:304-305,1984.

5. Jarret LN, Bell GO, Balfour TW, et a/: Intraductal infusion of monooctanoim:

Experiences in 24 patients with retained common duct stones. Lancet 1:68-70, 1981.

6. Jones S, Steedman RA, Keller TB: Transduodenal sphincteroplasty( not sphincterotomy) for biliary and pancreatic disease. Am J Surg 18: 292-306, 1969.

7. Lygidakis NJ: Surgical approaches to recurrent choledocholithiasis choledochoduodenostomy versus T-tube drainage after choledochotomy. Am J Surg

145:636-639,1983.

8. Lygidakis NJ: Bilary stricture as a complication of chronic relapsing pancreatitis.

Am J Surg 145:804-807, 1982.

9. Lygidakis NJ: Acute suppurative cholangitis: Comparison of internal and external biliary drainage. Am J Surg 143:304-306,1982.

10. Madden JL, Chun JY, Kandalaft S: Choledochoduodenostomy: An unjust maligned Surgical procedure.Am J Surg 119:45-54,1970.

11. Moody FG, Becker JM, Potts JR: Transduodenal sphincteroplasty and transampu/lary septectomy tor postcholecystectomy pain. Ann Surg 193:161-168,1983.

12. Nardi GL, Michelassi F, Zannini P: Transduodenal Sphincteroplasty. Ann Surg 198:453-459, 1983.

Koledok Eksplorasyonundan Sonra En Etkifi Drenaj f$1emi Nedir?:SOZDER, Erdogan ve ark.

()riot MJ: Importance of surgical technique in the preverntion of retained and recurrent duct stones. World J Surg 2:403-410,1978.

PF: Twenty three years of experience with sphincterotomy and _ .. ,,.,.,,Drt,,n,asty for stenosis of the sphincter of Oddi. Surg Gynecol Obstet

161-168,1977.

Jllmeo{Jre RH: Sphincteroplasty and choledochoduodenostomy for benign biliary . Ann Surg 183:476-487,1976.

G, Salati R, Lugli R, et at: Medical treatment of bilary duct stones, effect of acid administration. Gut 24:609-612,1983.

Sf, U/lechi RC, Shires GT: Principles of Surgery Me Graw-Hi/1 Book Co, York 1974, pp 1391-1392.

EM, Kanpolat S, Yersiz H, v ark.: Koledok ta$fannda cerrahi tedavi se9imi.

-1 A/em Valide Sultan Vaktf Gureba Hastanesi Dergisi 166,1988.

V, Lezoche E, Minervini S, et at: Transduodenal Papillastomy as a Routine in Managing Choledocholithiasis. Arch Surg 117:8 75-8 78, 1982.

P, Carboni M, Patressi N, et at: Transduodenal sphincteroplasty: Its use in t ... ~'m'""' of lithiasis ad beningn obstruction of the common duct. Am J Surg

677,1977.

M, Hoerr SO:Late results of side to side choledochoduodenostomy and of

. ...

Taub M, Pearlman BJ, et a/: Treatment of choledocholithiasis with oral acid. Surgery 90:32-34,1981.

DP, Hermann RE: Choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy or for biliary and pancreatic disease. Ann Surg 193:161-168,1981.

MJ, Bradley BM, Watts M: Chemical and Physical properties of galstones in Australia: implications for dissolution treatment. Gut 24:11-15, 1983

429