193
GEBEL‹K VE NÖRAL TÜP DEFEKTLER‹
Emine COfiAR1, Gülengül KÖKEN1, Reflit KÖKEN2, Figen K›r fiAH‹N1, Evren YEfi‹LDA⁄ER1, Da¤›stan T. ARIÖZ1, Hamide MELEK2, Mehmet YILMAZER1
1 Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Afyonkarahisar
2 Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Afyonkarahisar
ÖZET
Amaç: Nöral tüp defektleri (NTD) ço¤u zaman yaflam boyu kal›c› deformitelere yol açan do¤umsal malformasyonlard›r.
Perikonsepsiyonel folik asit kullan›m› ve prenatal tan› yöntemleriyle önlenebilmektedir.
Gereç ve yöntemler: Afyonkarahisar ve çevre illerden hastanemize baflvuran ve NTD saptanan gebeler incelenmifltir.
Bulgular: Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um servisimizde 1403 adet do¤um olup, bunlardan 43 tanesi NTD’li fetüs do¤urmufltur. Fetüslar›n %41,3’ü meningomyelosel, %17,4’ü meningosel, %21,7’si ensefalosel, %8,7’si anensefali,
%4,3’ü iniensefali olarak de¤erlendirildi.
Sonuç: Bölgemizde NTD s›k görülmekte olup co¤rafi bölgeler, beslenme ve di¤er sosyoekonomik faktörler bu s›kl›kta etkili olabilir. Anne e¤itimi ve perikonsepsiyonel dönemde düzenli folik asit al›m›n›n sa¤lanmas› NTD s›kl›¤›n›
azaltacakt›r.
Anahtar kelimeler: gebelik, merkezi sinir sistemi anomalisi, nöral tüp defektleri
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2009; Cilt: 6 Say›: 3 Sayfa: 193- 6
SUMMARY
NEURAL TUBE DEFECTS AND PREGNANCY
Objective: Neural tube defects are congenital malformations those mostly causing life-long morbidities. They are prevented by the periconseptional folic acid usage and prenatal diagnostic methods.
Materials and methods: Pregnants from Afyonkarahisar and neighbourhood cities applied to our hospital and determined NTD, were investigated.
Results: In our obstetrics clinic 1403 delivery were made and 43 of them had fetus with NTD. Among these fetuses 41.3% had meningomyelocel, 17.4% had meningocel, 21.7% had encephalocel, 8.7% had unencephali and 4.3% had iniencephali.
Conclusion: Incidence of NTD is high in our region and geographic region, nutrition and other socioeconomic factors may be related to the high incidence. Education of the mother and periconceptional folic acid usage may reduce the incidence of NTD.
Key words: central nervous system anomalies, neural tube defects, pregnancy
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2009; Vol: 6 Issue: 3 Pages: 193- 6
Yaz›flma adresi: Yard. Doç. Dr. Emine Coflar. ‹zmir yolu 9. km 03100, Afyonkarahisar.
Tel.: (0505) 804 13 61 e-posta: dremineay@hotmail.com
Al›nd›¤› tarih: 20.09.2008, revizyon sonras› al›nma: 18.12.2008, kabul tarihi: 25.02.2009
ARAfiTIRMA (Clinical Investigation)
194
G‹R‹fi
Nöral tüp defektleri (NTD) embriyogenezin 3. ve 4. haftalar› aras›nda nöral tüpün kapanma yetersizli¤i sonucu geliflen konjenital anomalilerin en a¤›rlar›ndan biridir(1). Türkiye’de çeflitli illerde yap›lm›fl çal›flmalar›n sonuçlar›na göre s›kl›¤› binde 3-5.8 aras›nda de¤iflmek- tedir(1). Etyolojisinde malnutrisyon, kimyasal maddeler, radyasyon, baz› ilaçlar, annede folik asit eksikli¤i ve genetik faktörler sorumlu tutulmaktad›r. Perikonsep- siyonel folik asit kullan›m› ile %40-80 oran›nda önlenebilmektedir(2). Gebelikten sekiz hafta önce bafllan›p gebeli¤in ilk sekiz haftas›nda 400 ∝g kullan›m›
önerilmektedir(3). Gözlem fleklindeki çeflitli çal›flmalar›n sonuçlar›na dayanarak ‘US Public Health Service’
1992 y›l›nda do¤urgan yafltaki bütün kad›nlar›n folik asit kullanmas›n› veya gebe kalmay› düflünen kad›nlar›n gebelikten üç ay önce bafllamak ve gebeli¤in ilk üç ay›nda da devam etmek kayd›yla günde 400 ∝g folik asit almalar›n› önermektedir(4). Gebelikte maternal serumda bak›lan alfa-fetoprotein düzeyi ve ultrasono- grafi (USG) prenatal tan› yöntemi olarak kullan›labilir.
USG’ de özellikle fetal karanyum ve spinal kordun de¤erlendirilmesi ile vakalar›n ço¤u yakalanabilir. Bu çal›flmada, gebelik s›ras›nda saptanan NTD vakalar›n›n klinik çeflitlili¤i ve sonuçlar› de¤erlendirilmifltir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çal›flmam›za Ocak 2004-Haziran 2007 y›llar›
aras›nda Afyon Kocatepe Üniversitesi, Kad›n Hastal›klar›
ve Do¤um Bölümü, Perinatoloji poliklini¤ine baflvuran 42 say›da NTD’li fetüsa sahip gebe al›nd›. Bu dönem içinde Kad›n Do¤um servisimizde gerçeklefltirilen do¤um say›s› 1403 adet idi. Ultrasonografik görüntüleme ile içerisinde meninksleri içeren kese fleklinde lezyonlar meningosel, içerisinde spinal kordun bulundu¤u
lezyonlar meningomyelosel, kranyumdaki kemik defektten beyin dokusunun, meninkslerin herniasyonu ensefalosel, beyin dokusunun olmamas› anensefali olarak tan›mland›. Boyunun tamamen olmamas› ve retrofleksiyondaki defektif oksiputun alttaki omurlara birleflmesi iniensefali olarak tan›mland›. Antenatal takibinde 24. gebelik haftas›ndan önce NTD saptanan gebelere Beyin Cerrahisi ve Pediatri bölümleri ile konsülte edilerek bebe¤in prognozu hakk›nda bilgi verildi. Yaflamla ba¤daflmayan veya a¤›r NTD vakalar›nda aile onam› al›narak gebelik termine edildi.
Yirmidördüncü gebelik haftas›ndan sonra baflvuranlar›n takibi yap›larak do¤umu miad›nda gerçeklefltirildi.
Gebelerin yafl, gebelik haftas›, gravida, parite, do¤um flekli ve perinatal sonuçlar› kaydedildi.
BULGULAR
Ocak 2004-Haziran 2007 y›llar› aras›nda servisimizde 1403 adet do¤um olmufltur, bunlarda 43 tanesi NTD’li fetüs do¤urmufltur (%3). Gebelerin ortalama yafl› 29,3
± 5,7 idi. Poliklini¤imize baflvuran gebelerin %74’ü multipar, %26’s› nulligraviddi. Olgular›n %63’ü 34 gebelik haftas›n› geçmifl olup, %37’i 24. gebelik haftas›ndan önceydi. Birinci dereceden akraba evlili¤i ebeveynlerin %5,2’sinde vard›. %88’i takipsiz gebe olup ço¤u k›rsal kesimden geliyordu. Annelerden birinde Tip I Diabetes Mellitus olup, hiçbir annede gebelikten önce folik asit preperat› kullanma ve radyasyona maruz kalma öyküsü yoktu. Gebelerin
%5’inde konsepsiyonun 8. haftas›ndan sonra 400 ∝g folik asit preperat› kullan›m öyküsü vard›. Daha önceki do¤um öyküleri araflt›r›ld›¤›nda 3 annede ölü do¤um hikayesi, 2 gebede NTD’li gebelik öyküsü vard›.
Gebelerin %41,3’ü meningomyelosel, %17,4’ü meningosel, %21,7’si ensefalosel, %8,7’si anensefali,
%4,3’ü iniensefali olarak de¤erlendirildi (Resim 1).
Resim 1: Farkl› tipte Spina bifida’l› bebekler: (a) ‹niensefali, (b) Meningomyelosel, (c) Ensefalosel.
TJOD Derg 2009; 6: 193- 6 Emine Coflar ve ark.
195
Meningosel ve meningomyelosel en s›k yerleflim yeri lumbosakral bölgedeydi. Ensefalosellerin tamam› ise oksipital bölgede orta hatta yerleflimliydi. ‹ki adet ensefaloselli vakada Meckel Gruber Sendromu mevcuttu.
Fetüslerin %53,5’i erkek olup, bir hastada sakral agenezi,
%24’ünde pes ekinovarus, pektus karinatus ve mikrosefali gibi ek anomaliler mevcuttu. Bebeklerin ikisinde Arnold Chiari malformasyonu Tip II ve bir bebekte ise tam korpus kallpozum agenezisi postnatal dönemde ek kranyal anomali olarak saptand›. Pediatri servisine al›nan bebeklerin (n=26), %32’si enfeksiyona sekonder yaflam›n› kaybederken olurken %31,6’s›na ailenin kabul etmemesi yada defektin a¤›r olmas›
nedeniyle cerrahi müdahale yap›lmad›. %58’ine primer onar›m, %11’ine primer onar›mla birlikte fleple kapama uyguland›, %47’sine ventrikuloperitoneal flant tak›ld›.
TARTIfiMA
NTD’leri bazen fatal olmakla birlikte ço¤u zaman yaflam boyu kal›c› deformitelere yol açan do¤umsal malformasyonlard›r. Ailelerin ve sa¤l›k kurumlar›n›n bu çocuklar›n tedavisi için gösterdi¤i çabalar küratif sonuç vermemekte, bu bireylerin ömür boyu t›bbi bak›m ihtiyac› olmaktad›r. ABD’de bu hastalar için kifli bafl›na yaflam boyu ortalama 532.000 dolar harcanmaktad›r(5). Avrupa ülkelerinde %0.1 görülürken Türkiye’ de bu oran çeflitli çal›flmalardan elde edilen verilere göre %0.3-0.58 aras›nda de¤iflmektedir(1). Bu de¤er NTD’nin ülkemizde s›k görüldü¤ünü göstermek- tedir. Ülkemizin ekonomik durumu göz önüne al›nd›¤›nda bu hastalar›n erken tan›s› ve önlenmesi ülkemiz için özellikle önemlidir.
NTD ile ilgili risk faktörleri araflt›r›ld›¤›nda anomali s›kl›¤›n›n annenin yafl›, e¤itim düzeyi ve yaflad›¤› bölgeye göre farkl›l›k gösterdi¤i, düflük sosyokültürel düzeye sahip, e¤itim düzeyi düflük, 3 yada daha fazla do¤um yapm›fl ve daha küçük yafltaki kad›nlar›n çocuklar›nda, NTD’nin daha s›k görüldü¤ü bildirilmektedir(6,7). Ayr›ca NTD s›kl›¤› baflta beslenme olmak üzere sosyoekonomik duruma, co¤rafi bölgelere,
›rklara ve çevresel etkenlere ba¤l› olarak farkl›l›k göstermektedir(8).
NTD’nin önlenmesinde folik asit önemlidir.
Perikonsepsiyonel dönemde 0.4 mg folik asit kullan›m›
ile NTD riski %40-80 oran›nda azalmaktad›r(2). Normal bir diyetin bu gereksinimin yaklafl›k yar›s›n› karfl›lad›¤›
hesaplanm›flt›r(9,10). Bu nedenle do¤urganl›k ça¤›ndaki kad›nlar›n prekonsepsiyonel dönemde folik asit almalar›
NTD önlenmesi için önemlidir. Ayr›ca kontrollü çal›flmalarda perikonsepsiyonel folik asit kullan›m›n›n üriner sistem, kardiyovasküler ve ekstremite anomalileri ile dudak ve damak yar›klar›n›n da görülme s›kl›¤›n›
azaltt›¤›n› göstermifltir(11). Nöral tüp defektli gebelik riskinin azalt›lmas› için perikonsepsiyonel dönemde kullan›lan folik asitin etkinli¤i bugün için tart›fl›lmaz bir kesinliktedir ve bu bilgi pek çok ülkede toplum sa¤l›¤› politikalar›na dönüfltürülmüfltür. Uluslararas›
çok merkezli bir çal›flmada da perikonsepsiyonel folik asit kulan›m›n›n NTD tekrarlama riskini %72 oran›nda azaltt›¤› gösterilmifltir(12). Bizim çal›flmam›zda hastalar›- m›z›n büyük ço¤unlu¤u k›rsal kesimden gelmekteydi ve tümü perikonsepsiyonel dönemde folik asit kullan- mam›flt›.
NTD prenatal tan› yöntemleri ile erken gebelik haftalar›nda saptanabilir. NTD’li bebeklerin saptanma- s›nda maternal serumda alfa-fetoprotein düzeyi ve ultrasonografi (US) çok iyi iki tarama testidir. Gebeli¤in 16-18. haftalar›nda üçlü tarama testi içinde veya tek bafl›na bak›lan 3 MoM de¤erinin üstünde maternal alfa- fetoprotein düzeyinin duyarl›l›¤› anensefali için
%98.2, spina bifida için %97.0’d›r(12). Maternal serum AFP seviyesi fetal ve ya maternal kaynakli olarak artabilir. Gebelik yafl›n›n artmas›, siyah ›rk, zay›f bayanlarda ve ço¤ul gebelikte maternal serum AFP seviyesi daha yüksektir. ‹nsüline ba¤›ml› diyabette ise bu de¤er %40 oran›nda düflme e¤ilimlidir, fakat diabetik gebelerde NTD riski diabetik olmayanlara göre dört kat daha yüksek oldu¤undan AFP için eflik de¤er 1.5 MoM kabul edilebilir(13). Abdominal duvar defektleri, kongenital nefrozisin baz› otozomal resesif formlar›nda, epidermolizis bülloza gibi nadir cilt bozukluklar›nda, obstruktif üropati, sakrokoksigeal teratom gibi baz›
durumlarda maternal serum AFP seviyesi yükselebilir.
Klinik pratikte gerçekten klinik olarak yalanc› (+) AFP yükselmesi yoktur. Yukar›dakilerden hiçbiri olmasa bile gebe ‘Yüksek AFP’ nedeniyle riskli gebelik olarak izlenmelidir, zira gebelik pregnozu kötü olabilir, kötü perinatal sonucun bir belirteci olabilir. E¤er AFP>5 MoM ise ciddi bir problem ç›kma olas›l›¤› %91’dir.
Fetal hidrops görülebilir, plasental membranlar›n bütünlü¤ü bozulmufl olabilir. Plasental lakünler sebep olabilir. Düflük do¤um a¤›rl›kl› fetuslarda veya geç fetal ölüm görülen olgularda 2. trimesterde AFP yüksek olabilir. Nadiren annede AFP salg›layan malign bir
Gebelik ve nöral tüp defektleri
TJOD Derg 2009; 6: 193- 6
196
tümör olabilir. Akut hepatitin düzelme faz›nda da AFP yüksek bulunabilir(13). Ay›r›c› tan›da US çok önemlidir.
NTD tan›s›nda detayl› US non-invazif ve tan› koydurucu yöntemlerden biridir. Ultrasonografi cihazlar›n›n rezolusyonunun artmas› ile aç›k NTD’lerinin tan›s›
daha yüksek oranda (%92-100) koyulmaya bafllam›flt›r
(14). Son 15 y›lda pek çok merkezde 11-14 haftalarda NTD tan›s› konan hastalar bildirilmifltir(14,15). 2.
trimester US baflta NTD olmak üzere di¤er anomalileri saptamada önemlidir. US’nin major konjenital malformasyonlar› saptamadaki duyarl›l›¤› %30-50, özgünlü¤ü ise %90 civar›ndad›r. Ancak US yapan kiflinin deneyimi, aletin rezolüsyon özelli¤i ve gebelik haftas› önemlidir(16). Özellikle 24. gebelik haftas›ndan önce tan› koyulan hastalarda aile isterse gebelik sonland›r›labilir veya uygun merkezlerde intrauterin cerrahi giriflim yap›labilir(14,15).
Hastanemizin bölgesel bir referans merkez olmas›
saptanan vakalar›n çeflitlili¤ini ve miktar›n›n fazla olmas›n› aç›klamaktad›r. Gerçek s›kl›¤› saptamak için toplumsal bazda prevelans ve insidans çal›flmalar›na ihtiyaç vard›r.
NTD bazen fatal olmakla birlikte ço¤u zaman yaflam boyu kal›c› deformitelere yol açar. Tedavide küratif sonuçlar elde edilememekte, bu bireyler ömür boyu t›bbi bak›ma ihtiyaç duymaktad›rlar. Annelerin e¤itim düzeyinin art›r›lmas›, do¤um say›lar›n›n azalt›lmas›, erken yafllardaki gebeliklerin önlenmesi, perikonsepsiyonel dönemde düzenli folik asit al›m›n›n yayg›nlaflt›r›lmas› ve annenin prenatal takiplerinin düzenli yap›lmas› NTD s›kl›¤›n› azaltacakt›r. Bu sayede NTD’li hasta say›s›n› önemli ölçüde azaltarak aileleri maddi ve manevi sorumluluklarla karfl›laflmaktan kurtulmalar›
sa¤lanabilir.
KAYNAKLAR
1. Tunçbilek E, Boduro¤lu K, Alikasifoglu M. Neural tube defects in Turkey: prevalence, distrubition and risk factors. Turk J Pediatr 1999; 41: 299- 305.
2. Shutleff DB, Graaf WD. Overwiew of clinical issues in the management of myelomeningocele. In: Sarwark JF, Lubicky JP, eds. Caring for the child with spina bifida. 1st ed. Ill›nois:
Published by American Academy of Orthopaedic Surgeons;
2001 p 1- 11.
3. Tunçbilek E. Türkiye’deki yüksek nöral tüp defekti s›kl›¤› ve önlemek için yap›labilecekler. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›
Dergisi 2004; 47: 79- 84.
4. Food and Drug Administration. Food Standards of Identity for Enriched Grain Products to Require Addition of Folic Acid. Final Rule 21 CFR Parts 136,137 and 139 1996; 131:
3702- 37.
5. Turan JM, Say L, Bulut A. Nöral tüp defektlerinin önlenmesinde folik asit kullan›m›. Steed 2000; 9: 288- 90.
6. Tunçbilek E, Alikaflifo¤lu M, Akadl› B, Hanc›o¤lu A, Boduro¤lu K. Türkiye’de konjenital malformasyon s›kl›¤›, da¤›l›m›, risk faktörleri ve yenido¤anlar›n antropometrik de¤erlendirilmesi.
Ankara: TUB‹TAK Matbaas› 1996: 945.
7. Mortimer EA. The puzzling epidemiology of neural tube defects. Pediatrics 1980; 65: 63640.
8. K›l›ç M, Taflk›n E, Do¤an Y, Aygün AD. Yenido¤an ünitesinde izlenen nöral tüp defektli bebeklerin de¤erlendirilmesi. Çocuk Dergisi 2003; 3: 131- 5.
9. Expert advisory group. Folic acid and the prevention of neural tube defect. London: Department of Health, 1992.
10. Centers for Disease Control. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR 1992; 4: 17.
11. Czeizel AE. Primary prevention of neural tube defects and some other major congenital abnormalities: recommendations for the appropriate use of folic acid during pregnancy. Paediatr Drugs 2000; 2: 437- 49.
12. Bailey LB, Rampersand GC, Kanwell GP. Folic acid supplements and fortication affect the risk for neural tube defects, vascular disease and cancer: evolving science. J Nutr 2003; 133: 1961S- 8S.
13. Özgünen FT. Nöral Tüp Defektleri ve Down Sendromunun Biyokimyasal testlerle taranmas›. T Klin Jinekol Obst 2002;
12: 348- 54.
14. Vintzileos AM, Ananth CV, Fisher AJ. Cost benefit analysis of targeted ultrasonography for prenatal detection of spina bifida in patients with an elevated concentration of second- trimester maternal seru alpha-fetoprotein. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1227- 33.
15. Peralta CF, Bunduki V, Plese JP, Figueiredo EG, Miguelez J, Zugaib M. Association between prenatal sonographic findings and postnatal outcomes in 30 cases of isolated spina bifida aperta. Prenat Diagn 2003; 23: 311- 4.
16. Strigini JA Carmignani A, Genazzani AR. Second trimester sonography and fetal spina bifida screening. Int J Gyneacol Obstet 2003; 81: 59- 60.
Emine Coflar ve ark.
TJOD Derg 2009; 6: 193- 6
