• Sonuç bulunamadı

Nöromiyelitis optika spektrum olgularında bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Nöromiyelitis optika spektrum olgularında bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesi"

Copied!
86
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

NÖROLOJİ ANABİLİM DALI PROF.DR. ZAFER ÇOLAKOĞLU

NÖROMİYELİTİS OPTİKA SPEKTRUM OLGULARINDA BİLİŞSEL FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

TIPTA UZMANLIK TEZİ DR. ÖZLEM ŞEN

TEZ DANIŞMANI PROF.DR. ÖZGÜL EKMEKÇİ

İZMİR 2020

(2)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

NÖROLOJİ ANABİLİM DALI PROF.DR. ZAFER ÇOLAKOĞLU

NÖROMİYELİTİS OPTİKA SPEKTRUM OLGULARINDA BİLİŞSEL FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

TIPTA UZMANLIK TEZİ DR. ÖZLEM ŞEN

TEZ DANIŞMANI PROF.DR. ÖZGÜL EKMEKÇİ

İZMİR 2020

(3)

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince bana karşı desteği, hoşgörüsü, sabrı, anlayışıyla bilimsel ve manevi desteklerini ilk günden beri esirgemeyen tez hocam Sayın Prof. Dr. Özgül Ekmekçi’ye,

Bilgi, sabır ve nezaketiyle beni aydınlatan, nöroloji konusunda her türlü yardım, destek ve bilgisini esirgemeyen Anabilim dalı başkanımız değerli hocam Sayın Prof. Dr. Zafer Çolakoğlu’na,

2007’de öğrenci olarak geldiğim Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2015’ten beri sürdürdüğüm 5 yıllık uzmanlık eğitimim süresince bilgi, tecrübelerini özveriyle tarafımıza aktaran, yol gösteren bütün Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri’ne,

Çalışmamın istatistik sonuçların oluşturmakta yardımda bulunan Biyoisatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalından değerli hocam Sayın Doç. Dr. Timur Köse’ye

Bu süreçte desteklerini esirgemeyen Psk. Hasan Arslan’a

5 sene boyunca birlikte çalıştığımız bütün Nöroloji Anabilim Dalı hemşire, teknisyen ve personellerine,

Tüm zor zamanlarımda ve güzel anlarımda yanımda olan, birlikte gülüp birlikte ağladığımız sevgili arkadaşlarım Dr. Hanife Karakaya, Dr. Özgün Köksal ve Dyt. Dilek Seyidoğlu’na,

Asistanlığım boyunca yardımlaştığımız, beraber çalışıp, zorluklarla beraber mücadele ettiğimiz değerli tüm asistan arkadaşlarıma,

Hayatımda en değerli varlıklarım olan her zaman tüm destekleriyle her zaman yanımda olan, tüm yaşantım boyunca bana cesaret ve güç veren canım annem, babam ve biricik kardeşime,

Ve bu süreçte her an yanımda olan ve hayatımı kolaylaştıran sevgili Tuğrul Özdemir’e

Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Özlem Şen

(4)

iii İÇİNDEKİLER ÖN SÖZ... ... ii İÇİNDEKİLER... ... iii ÖZET ... ... v ABSTRACT... ... vi

TABLOLAR LİSTESİ... ... vii

KISALTMALAR LİSTESİ... ... ix

1.GİRİŞ VE AMAÇ ... ... 1

2.GENEL BİLGİLER... ... 3

2.1. Tarihçe……… ... 3

2.2. Patofizyoloji ……… ... 4

2.3. Epidemiyoloji, Genetik Faktörler Ve Demografik Veriler ……… ... 6 2.4. Klinik Bulgular ……… ... 7 2.5. Tanı Kriterleri ……… ... 9 2.6.Görüntüleme ………... ... 11 2.7 Tedavi ... 11 2.7.1. Atak Tedavisi ……… ... 12

2.7.2. Atak Önleyici Tedavi ... 13

2.8. Nmos Hastalığında Bilişsel Fonksiyonların Değerlendirlmesi ... .... 13

3.GEREÇ VE YÖNTEM... ... 16

3.1.Araştırmanın Tipi ... 16

3.2.Araştırmanın Hipotezi ... 16

3.3.Araştırmanın Örneklemi ... 16

3.3.1 Araştırmada yer alan bireylerin/hastaların seçilme/ dahil edilme kriterleri ... 16

3.3.2 Araştırmada yer alan bireylerin/hastaların çalışmadan dışlanma kriterleri ... 16

3.4. Katılımcılara Uygulanan Nöropsikolojik Testler ... 17

3.4.1. Sembol Sayı Modaliteleri Testi (Symbol Digit Modality Test [SDMT]) ... 17

3.4.2. İşitsel Modalitede Adımlandırılmış Dizisel Toplama Testi (PASAT) ... 17

3.4.3.Kısa Görsel Hafıza Testi- Revize (Brief Visuospatial Memory Test- Revised [BVMT-R]) ... 17

3.4.4.Kaliforniya Sözel Öğrenme Testi (California Verbal Learning Test [CVLT]) 18 3.4.5. Stroop Testi ... 18

3.4.6. İz Sürme Testi ... 18

3.4.7. İşaretleme Testi (İT) ... 18

3.4.8. Sözel Akıcılık Testi ... 19

3.4.9. Kategori Değiştirebilme Testi ... 19

3.4.10.Rey Karmaşık Figür Testi (RKFT ... 19

3.4.11.Çizgi Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT) ... 19

3.4.12.Beck Depresyon Ölçeği ... 20

(5)

iv

4.BULGULAR... ... 22

4.1. Hasta ve Kontrol Grubunun Demografik Karşılaştırması ... 22

4.2. NMO Olgularının Klinik Özellikleri ... 24

4.3. Nöropsikolojik Testlerin Hasta ve Kontrol Grubunda Karşılaştırılması ... 27

4.4. Demografik ve Klinik Özellikler ile Nöröpsikolojik Testlerin Korelasyonları ... 32

4.4.1. SDMT ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 33

4.4.2. PASAT ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 33

4.4.3. BVMT-R ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 34

4.4.4. CVLT ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 35

4.4.5. Stroop testi ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 36

4.4.6. İz Sürme Testi ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 37

4.4.7. İşaretleme Testi ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 38

4.4.8. Sözel Akıcılık ve Kategori Değiştirme Puanları ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 39

4.4.9. RKFT ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 40

4.4.10. ÇYBT ile Demografik ve Klinik Özelliklerin Korelasyonu ... 41

4.5. Seropozitif/Seronegatiflik Durumunun Nöropsikolojik Testlere Etkisi ... 42

4.6. Hasta Grubunda Etkilenen Kognitif Alanlar ... 44

5.TARTIŞMA... ... 46

6.SONUÇ VE ÖNERİLER... ... 50

7.KAYNAKLAR... ... 51

8.EKLER... ... 60

8.1. Etik kurul onayı ... 60

8.2.Bilgilendirilmiş gönüllü onam formu ... 61

8.3. Olgu rapor formu ... 63

8.4.SDMT Formu ... 65

8.5. PASAT Formu ... 66

8.6. BVMT-R Formu ... 67

8.7. CVLT Formu ... 68

8.8. Stroop Testi Formu ... 69

8.9.İz Sürme Testi Formu ... 70

8.9.1. A Listesi ... 70

8.9.2. B Listesi ... 70

8.10.İşaretleme testi Formu ... 71

8.10.1. Düzenli Harfler Formu ... 71

8.10.2. Düzensiz Harfler Formu ... 71

8.10.3. Düzenli Semboller Formu ... 72

8.10.4. Düzensiz Semboller Formu ... 72

8.11.RKFT Formu ... 73

8.12. ÇYBT Formu ... 74

(6)

v ÖZET

Giriş ve Amaç: Nöromiyelitis optika spektrum (NMOS) hastalığı her ne kadar geçmişte miyelit ve optik nörit ile sınırlı bir hastalık olarak düşünülse de biyokimyasal tetkikler ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) alanlarındaki gelişmelerle birlikte NMOS hastalığının serebral sendrom, diensefalik sendrom, beyin sapı tutuluşu, area postrema sendromu gibi çok daha renkli klinik tablolarla karşımıza çıkabileceği anlaşılmıştır. Son yıllarda NMOS hastalığı ile ilgili dikkat çeken bir bulgu da NMOS olgularında bilişsel tutuluştur. Bu konuya olan ilgi giderek artsa da halen literatürde sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Çalışmamızda, NMOS hastalarının bilişsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve hastalığın hangi bilişsel alanlarda bozulmaya sebep olduğunun ortaya konması ayrıca bilişsel bozulma ile demografik özellikler, klinik özellikler, depresyon arasında ilişkinin araştırılması amaçlanmaktadır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda NMOS tanılı çalışmaya dahil edilme kriterlerini sağlayan 20 hasta ve hastalarla yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi açısından benzerlik gösteren 23 sağlıklı gönüllüye; bilgi işleme hızı, dikkat, seçici dikkat, dikkati sürdürme, yürütücü işlevler, sözel akıcılık, sözel öğrenme ve bellek, görsel öğrenme ve bellek alanlarını değerlendiren nöropsikolojik testler ve Beck depresyon ölçeği uygulanmıştır.

Bulgular: Nöropsikolojik test uygulanan NMOS tanılı 20 olgudan 11’inde (%55) en az 2 kognitif alanda bozulma saptanmıştır. NMOS hastalarında birçok kognitif alanda; dikkat, bilgi işleme hızı, sözel bellek, görsel bellek, yürütücü fonksiyonlar ve sözel akıcılıkta sağlıklı bireylere göre anlamlı etkilenme olduğu gözlenmiştir. NMOS hastalarının Beck depresyon ölçeklerinde sağlıklı gönüllülere göre anlamlı farklılık saptanmamış ve kognitif test başarısı ile depresyon arasında da anlamlı ilişki bulunmamıştır. Motor engellilik ile uygulanan testler arasında ilişki saptanmamıştır. Aquaporin 4 (AQP4) seropozitif hastalar ile negatif hastalar arasında çalışmamızda kognitif açıdan herhangi bir farklılık bulunmamıştır.

Sonuç: NMOS olgularında yüksek oranda bilişsel bozukluk saptanabilmektedir. Bu bozukluk fiziksel engellilikten bağımsız olarak ortaya çıkabilmektedir. NMO hastalarının izlemlerinde ve tedaviye yanıtlarının değerlendirilmesinde bilişsel fonksiyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır.

(7)

vi ABSTRACT

Introduction and Objective: Although neuromyelitis optica spectrum (NMOS) disease was considered as a disease limited to myelitis and optic neuritis in the past, it has been understood that NMOS disease may present with more colorful clinical presentations such as cerebral syndrom, diensephalic syndrom, brain stem involvement, area postrema syndrom with the developments in biochemical examination and magnetic resonance imaging (MRI) fields. Another striking finding about NMOS disease in recent years is cognitive involvement in NMOS cases. Although the interest in this subject is increasing, there are still a limited number of studies in the literature. In our study, it is aimed to evaluate the cognitive functions of NMOS patients and to reveal which cognitive areas the disease causes impairment, and to investigate the relationship between cognitive impairment and demographic characteristics, clinical features, and depression.

Materials and methods: In our study, 20 patients with NMOS who met the inclusion criteria and 23 healthy controls who have similar age, gender and education level with patients. Neuropsychological tests which examine information processing speed, attention, selective attention, sustained attention, executive functions, verbal fluency, verbal learning and memory, visual learning and memory components of cognition and Beck depression scale were applied to the patients and healty controls.

Results: Cognitive impairment in at least 2 cognitive domains was found in 11 (55%) of 20 NMOS patients who underwent neuropsychological testing. It was observed that many cognitive domains in NMOS patients; attention, information processing speed, verbal memory, visual memory, executive functions and verbal fluency were significantly affected compared to healthy individuals. No significant difference was found in the Beck depression tests of NMOS patients compared to the controls and there was no significant relationship between cognitive test success and depression. There was no relationship between motor disability and the neuropsychological tests applied. In our study, no cognitive difference was found between Aquaporin 4 (AQP4) seropositive patients and negative patients.

Conclusion: High rate of cognitive impairment can be detected in NMOS cases. This impirment can occur independently from physical disability. Cognitive functions should also be considered in the follow-up of NMO patients and in evaluating their response to treatment.

(8)

vii TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1: Nöromiyelitis optika spektrum hastalığı tanı kriterleri ... 10

Tablo2: Uygulanan nöropsikolojik testler ve bu testlerin değerlendirdiği bilişsel alanlar ... 20

Tablo 3: Katılımcıların yaş ortalaması, minimum-maksimum değerleri ... 22

Tablo 4: Kontrol ve hasta grubunda cinsiyet dağılımı... 23

Tablo 5: Hasta ve sağlıklı kontrol gruplarının eğitim düzeyleri ... 23

Tablo 6: Kontrol ve hasta gruplarının Beck depresyon testi puanı dağılımları ... 24

Tablo 7: NMO olgularının klinik özellikleri ... 24

Tablo 8: NMO olgularının atak özellikleri ... 25

Tablo 9: NMO olgularının ilk atak özellikleri ... 25

Tablo 10: NMO olgularının son atak özellikleri ... 26

Tablo 11: NMO olgularının son MRG özellikleri ... 26

Tablo 12: SDMT için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 27

Tablo 13: PASAT için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 27

Tablo 14: BVMT-R için hasta ve kontrol grubu değerleri ve karşılaştırılması ... 28

Tablo 15: CVLT için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 29

Tablo 16: Stroop testi için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 29

Tablo 17: İz sürme testi için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 30

Tablo 18: İşaretleme testi için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 30

Tablo 19: Sözel akıcılık testi için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 31

Tablo 20: Kategori değiştirme testi için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 31

Tablo 21: RKFT için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 32

Tablo 22: ÇYBT için hasta ve kontrol grubu değerleri ... 32

Tablo 23: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck Depresyon testi ile SDMT arasında korelasyonun gösterilmesi ... 33

Tablo 24: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck Depresyon testi ile PASAT arasında korelasyonun gösterilmesi ... 34

Tablo 25: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck depresyon testi ile BVMT-R arasında korelasyonun gösterilmesi ... 35

Tablo 26: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck depresyon testi ile CVLT arasında korelasyonun gösterilmesi ... 36

Tablo 27: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck depresyon testi ile Stroop arasında korelasyonun gösterilmesi ... 37

(9)

viii Tablo 28: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck depresyon testi ile

iz sürme testi arasında korelasyonun gösterilmesi ... 38

Tablo 29: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck depresyon testi ile işaretleme testi arasında korelasyonun gösterilmesi ... 39

Tablo 30: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck depresyon testi ile akıcılık ve kategori değiştirme testleri arasında korelasyonun gösterilmesi ... 40

Tablo 31: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck depresyon testi ile RKFT arasında korelasyonun gösterilmesi ... 41

Tablo 32: NMO olgularının demografik ve klinik özellikleri ve Beck depresyon testi ile ÇYBT arasında korelasyonun gösterilmesi ... 42

Tablo 33: NMOS olgularının antikor durumu ... 42

Tablo 34: AQP4-IgG pozitif ve negatif hastaların Mann-Whitney U testi ile karşılaştırılması ... 43

(10)

ix KISALTMALAR LİSTESİ

NMO : Nöromiyelitis Optika

NMOS : Nöromiyelitis Optika Spektrum MS : Multiple Skleroz

AQP 4 : Aquaporin 4

AQP4-IgG : Anti-Aquaporin Reseptör Antikoru

EDSS : “Expanded Disability Status Scale” (Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği)

SLE : Sistemik Lupus Eritamotozus SS : Sjögren Sendromu

MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme MOG : Myelin Oligodendrosit Glikoprotein MOG-IgG : Anti-MOG İmmunglobulin G antikoru

ON : Optik Nörit

LETM : Longitüdinal Ekstensif Transvers Miyelit APS : Area Postrema Sendromu

CK : Kreatin Kinaz

DTI : Difüzyon Tensör Görüntüleme MTI : Manyetizasyon Transfer Görüntüleme IVIG : İntravenöz İmmünoglobulin

BRB-N : Multipl Skleroz İçin Kısa Tekrarlanabilir Nöropsikolojik Test Bataryası SDMT : Sembol Sayı Modaliteleri Testi (Symbol Digit Modality Test)

PASAT : İşitsel Modalitede Adımlandırılmış Dizisel Toplama Testi (Paced Auditory Serial Addition Test)

BVMT-R : Kısa Görsel Hafıza Testi- Revize (Brief Visuospatial Memory Test-Revised)

CVLT : Kaliforniya Sözel Öğrenme Testi (California Verbal Learning Test) İT : İşaretleme Testi

RKFT : Rey Karmaşık Figür Testi ÇYBT : Çizgi Yönünü Belirleme Testi

(11)

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Nöromiyelitis optika spektrum (NMOS) hastalığı, santral sinir sisteminin ağır sekel bırakabilen, optik nörit ve miyelit ile karakterize inflamatuar demiyelinizan bir hastalığıdır (1). NMOS hastalığının multiple skleroz (MS) ‘un alt tipi mi yoksa farklı bir hastalık mı olduğu tartışması yıllarca sürse de NMOS hastalığı günümüzde klinik, radyolojik, laboratuvar ve patolojik bulgulardan elde edilen kanıtlar ile MS ve diğer demiyelinizan hastalıklardan ayrı bir hastalık olarak ele alınmaktadır (2,3).

Santral sinir sisteminde en çok bulunan su kanalı olan aquaporin 4 (AQP4)’e seçici olarak bağlanan ve anti-aquaporin 4 reseptör antikoru (AQP4-IgG) olarak isimlendirilen bir serum otoantikoru keşfedilmiştir (4,5). 2004 yılında AQP4-IgG %91 spesifite ve %73 sensitivite ile NMOS hastalığı için bir biyobelirteç olarak kabul edilmiştir. NMO hastalarının yaklaşık %70 inde AQP4-IgG pozitif saptanmaktadır (4). AQP 4 hücre membranında tetramer yapıda bir proteindir ve santral sinir sisteminde sıvı homeostazında majör rol oynamaktadır. Optik sinirler ve spinal kord başta olmak üzere tüm santral sinir sistemi boyunca bulunmaktadır (6). Beyinde, özellikle periventriküler bölgelerde eksprese edilmektedir (7). Her ne kadar NMOS hastalığında serebrumun korunduğu geleneksel olarak kabul edilse de son yapılan çalışmalar NMOS hastalarında %60 oranında serebral lezyon olabildiğini ve hastaların %10 unda beyin lezyonlarının AQP4-IgG antikorunun hedefi olan AQP4 su kanalları çevresinde yoğunlaştığını ortaya koymuştur (6,8). Tüm bu bulgular, 1999 yılında yayınlanan ilk kriterlerin revize edilmesine ve NMOS hastalığı için daha geniş bir spektrum tanımlamaya yardımcı olmuştur (1). NMOS hastalığının tanısı, 2015 Nöromiyelitis Optika Spektrum Hastalığı Tanı Kriterleri Paneli’nde belirlenen son tanı kriterlerine göre konulmaktadır (9).

NMOS’de ön planda optik sinir ve medulla spinalis etkilenmesine rağmen serebral ve bilişsel etkilenmenin varlığını gösteren radyolojik ve nöropsikolojik çalışmalar ilgi çekmektedir. NMOS'de bilişsel işlev bozukluğu, sıklığı ve klinik değişkenlerle ilişkisi hakkında pek az şey bilinmektedir. Blanc ve ark. tarafından NMOS hastalarında dikkat, bilgi işleme hızı ve kelime üretme hızında etkilenme bildirilmiştir (10). He ve ark., ‘nın yaptığı bir çalışmada akut nüksten sonra NMOS hastalarında bilişsel değişiklikler gösterilmiştir (11). Son çalışmalarda NMOS hastalarında bilişsel bozukluk sıklığının %30 ile %70 arasında değiştiği görülmektedir (12). Türk popülasyonunda NMOS hastalığının

(12)

2 bilişsel fonksiyonlar ile ilişkisini gösteren yakın zamanda yapılmış bir çalışmada NMOS olgularında %45.5 oranında bilişsel etkilenme gösterilmiştir (13).

Çalışmamızda, NMOS hastalarının bilişsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve hastalığın hangi bilişsel alanlarda bozulmaya sebep olduğunun ortaya konması amaçlanmaktadır. Bu amaçla NMOS tanılı hastalara ve yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi açısından eşlenmiş sağlıklı gönüllülere Beck depresyon ölçeği ve nöropsikolojik testler uygulanması ve böylelikle hastalığın kognisyon üzerine etkilerinin belirlenmesi, hangi kognitif alanlarda etkilenme olduğunun ortaya konması planlanmıştır. Bunun yanı sıra hastaların yaş, eğitim düzeyi, hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, atak sayısı, muayene bulguları ve “Expanded Disability Status Scale” (Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği [EDSS]) skoru not edilerek hastaların demografik ve klinik özellikleri ile bilişsel fonksiyonları arasında ilişki olup olmadığının belirlenmesi amaçlanmıştır.

(13)

3 2. GENEL BİLGİLER

2.1 TARİHÇE

Nöromiyelitis optika (NMO) terimi amaroz ve miyelit arasındaki ilişkinin fark edilmesi ile Eugène Devic ve Fernand Gault tarafından ilk kez 1894’te farklı bir antite olarak ortaya konmuştur. Devic’in öğrencisi Fernand Gault, doktora tezinde optik sinir ve spinal kord tutuluşu olan 17 vaka raporlamıştır. 1907 yılında Peppo Acchioté tarafından yayınlanan bir makalede miyelit ve optik nörit ile seyreden bu sendroma “Devic Hastalığı” adı verilmesi önerilmiştir (14). Bununla birlikte miyelit ve amaroz arasındaki ilişki 19. Yüzyılın başlarında başka araştırmacılar tarafından da rapor edilmiştir. Fransız anatomist ve patolog olan Antoine Portal tarafından 1803–1804 yıllarında tanımlanan relapsing miyelit, amaroz ve beyin sapı tutulumu bulguları olan olgu raporu, bu ilişkinin tanımlandığı ilk vaka olarak bilinmektedir (15).

Hastalığın ilk tanımlanmasının ardından geçen 100 yılı aşkın süredir ismi nöromiyelitis optika olarak sabit kalmakla birlikte tanı kriterleri ve dışlama kriterleri birçok kez değişmiştir. Başlarda ataklarla giden hastalar, miyelit ve optik nörit arasında uzun interval olan hastalar, hafif paraparezi-tetrapareziler ve tam olmayan miyelitler, tek taraflı optik nöritler dışlanmıştır. Yıllar boyunca standart NMO tanımı kısıtlı bir şekilde aynı anda veya birkaç hafta ara ile meydana gelen akut fulminan transvers miyelit ve optik nörit vakaları için kullanılmıştır (16-17). Her ne kadar Devic ve Gault tarafından bazı hastalarda semptomatik beyin sapı lezyonu olabileceği bildirilmiş olsa da optik nörit ve miyelit dışında bulgusu olan hastalar dışlanmıştır. (1,18). Sonradan yapılan çalışmalarda ise beyin sapı bulgularının olabileceği gösterilmiş ve Devic ve Gault’un haklı olduğu görülmüştür (6, 19). Geçmişte sistemik lupus eritamozus (SLE) ve Sjögren sendromu (SS) birlikteliği olan hastaların da dışlanması önerilmiştir (20). Sonradan yapılan çalışmalarda ise AQP4-IgG pozitif NMO hastalarında SS ve SLE başta olmak üzere diğer otoimmun hastalıkların sıklığının artmış olduğu ortaya konmuştur (21,22).

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) teknikleri ve biyokimyasal testlerin gelişmesi ile NMO’nun MS için tipik olmayan bazı özelliklere sahip olduğu gösterilmiştir. Bunlar, MS için atipik beyin MRG lezyonları, uzun omurilik lezyonları, sıklıkla nötrofil ağırlıklı güçlü BOS pleostozu gibi bulguları içermektedir. Bu bulgular ışığında NMO’nun MS’ten farklı bir klinik tablo olduğu kavramı pekişmeye başlamıştır. NMO için spesifik bir otoantikor olan AQP4-IgG’nin keşfi, NMO'nun klinik ve nörogörüntüleme

(14)

4 özelliklerinin sadece optik nörit ve miyelitten çok daha geniş olduğunun anlaşılmasını sağlamıştır (23). Geçmişte NMO’da serebral lezyon olması atipik olarak değerlendirilirken sonradan yapılan çalışmalarda NMO hastalarında çoğu asemptomatik olmakla birlikte yaklaşık %60 civarında beyin lezyonunun olabileceği, bazı hastalarda başlangıç aşamasından itibaren beyin MRG lezyonlarının olabileceği hatta bir kısım hastada bu lezyonların MS kriterlerini karşılayabileceği ortaya konmuştur (24,25).

2.2 PATOFİZYOLOJİ

Diğer sistemik otoimmün hastalıklarla bazı ortak bulgularının olması nedeniyle NMO'nun otoimmün bir hastalık olduğu düşünülmekle birlikte yakın zamana kadar spesifik bir antikor bulunamamıştır. Anti-aquaporin 4 antikoru (AQP4-IgG) isimli spesifik antikor Lennon ve ark. tarafından 2004 yılında tanımlanmıştır. Bir çalışmada, klinik olarak NMO tanısı alan 45 hastanın 33'ünde (%73) bu antikor pozitif saptanmıştır. Optik sinir ve omurilik tutuluşu ile başvuran ve multipl skleroz (MS) tanısı alan 19 hastanın ikisinde pozitif saptanmış olup diğer nörolojik veya sistemik otoimmün hastalıkları olan 56 kişiden hiçbirinde AQP4-IgG seropozitifliği bulunmamıştır. MS tanısı konulan seropozitif hastaların NMO'yu düşündüren özelliklere sahip olduğu belirtilmiş ve bu antikorun multipl sklerozu NMO'dan ayırt etmede kullanılabilecek bir biyobelirteç olduğu öne sürülmüştür. (4) Jarius ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada NMO'lu 36 hastanın 22'si AQP4-IgG için pozitif saptanırken 137 kontrol bireyden sadece biri pozitif saptanmıştır (%63,4 duyarlılık ve %99,3 özgüllük) (26).

Lennon ve ark. AQP4-IgG'nin hedef antijenini santral sinir sisteminde yaygın bulunan aquaporin-4 (AQP-4) su kanalı olarak tanımlamışlardır(5). AQP4, beyin, omurilik ve optik sinirlerde en çok bulunan su kanalıdır. Beyinde AQP4, beyin omurilik sıvısı ile temas eden bölgelerde yer almaktadır ve özellikle kan beyin bariyerindeki astrosit ayakçıklarında lokalize olarak bulunmaktadır (4,5)

AQP- 4 eksprese eden santral sinir sistemi bölgeleri arasında hipotalamusun supraoptik çekirdeği, area postrema gibi periventriküler yapılar ve lamina terminalis bulunmaktadır. Bu bölgeler kan beyin bariyerinden yoksundur ve sıvı homeostazını düzenleyen, arjinin-vazopressini salgılayan osmotik basınca duyarlı nöronları içermektedirler. AQP-4 ayrıca iskelet kası hücreleri, akciğer hava yolu hücreleri, mide parietal hücreleri, böbrek toplama kanalı hücreleri, iç kulak, retina Muller hücreleri, lakrimal bez ve tükürük kanalı hücreleri ve koku alma epitel hücreleri dahil olmak üzere

(15)

5 nöral olmayan dokularda da eksprese edilmektedir (27). Bu organlar santral sinir sisteminde bulunmayan lokal kompleman inhibitörlerine sahip olmaları nedeniyle antikor aracılı hasardan nispeten korunmaktadır (28).

AQP4-IgG güçlü bir kompleman aktivatörü olan IgG1 sınıfına ait bir antikordur. Bu antikor; santral sinir sistemine girerek, antijeni astrosit ayakçıklarında bağlamakta, kompleman aracılı inflamasyon, granülosit infiltrasyonu ve astrosit ölümünü indüklemektedir (29,30,31). Sekonder nötrofil ve eozinofil infiltrasyonu ile kompleman aracılı inflamasyon NMO ataklarının patofizyolojisinde önemli bir rol oynamaktadır (32).

AQP4-IgG periferde salgılanmasını arttıran interlökin-6'ya karşı duyarlı bir dizi B hücresi alt grubu tarafından üretilmektedir ve periferik kanda serebrospinal sıvıdan daha fazla bulunmaktadır (33, 34).

NMOS hastalığında AQP4-IgG’nin patogenezdeki rolünü gösteren güçlü kanıtlar mevcuttur. Bunlar arasında hastalık için tama yakın özgül olması, seronegatif hastalarla karşılaştırıldığında pozitif hastalarda daha fazla nüks sayısı ve daha şiddetli hastalık seyri görülmesi, NMOS hastalarında, özellikle hastalık nüksleri sırasında AQP4-pozitif plazmablastların konsantrasyonunun artması ve başarılı tedavileri takiben ve hastalık remisyonu sırasında serum AQP4-IgG konsantrasyonunun azalması sayılabilmektedir (35).

2012 yılında bazı seronegatif NMOS hastalarında myelin oligodendrosit glikoprotein (MOG)’a karşı serum antikorları olan Anti-MOG İmmunglobulin G antikoru (MOG-IgG) bulunmuştur (36). MOG, santral sinir sistemindeki oligodendrositler ve miyelin yüzeyinde eksprese edilmektedir. MOG-IgG, AQP4 için seronegatif olan NMOS hastalarının yaklaşık %40'ında pozitif olarak saptanmaktadır (37). MOG, molekül ağırlığı yaklaşık 26-28 kDa olan 245 amino asit uzunluğunda bir proteindir; santral sinir sistemindeki oligodendrositler tarafından üretilmektedir ve toplam miyelin proteinlerinin %0.05'inden daha azını oluşturmaktadır. MOG-IgG periferik kanda üretilmektedir (36). Hem in vivo hem de in vitro çalışmalarda, demiyelinizasyonda komplemanın aracılık ettiği gösterilmiştir (35).

(16)

6 2.3 EPİDEMİYOLOJİ, GENETİK FAKTÖRLER VE DEMOGRAFİK VERİLER

NMOS hastalığının dünya çapındaki sıklığı ve dağılımı ile ilgili veriler hala yetersiz olsa da hastalık yaygınlığı, etnik köken ve coğrafya ile ilgili kohort çalışmaları mevcuttur. Farklı bölgeler ve popülasyonlarda yapılan çalışmalar 100.000 de 5'in altında homojen bir prevalans oranını göstermektedir (38). İnsidans oranları da farklı ülkelerde yılda 1 milyonda 0.2 (Meksika), ile 4 (Danimarka) arasında değişmektedir (39,40,41) Avustralya-Yeni Zelanda çalışmasında, Asya kökenli ailelerde beyaz ırka göre daha yaygın görüldüğü gözlemlenmiştir (42). Etnik köken AQP4 seropozitif NMOS hastalığının başlangıç ve fenotipini de etkiler. Üç farklı ırktan (Asyalılar, beyaz ırk ve Afro-Amerikalılar / Afro-Avrupalılar) 603 NMOS hastasının dahil edildiği bir çalışmada, beyaz ırk dışındaki hastaların hastalık başlangıç yaşının daha genç olduğu ve hastaların daha sık serebral atak geçirdiği, bunun yanı sıra beyin MRG’de daha sık anormallikler olduğu gösterilmiştir (43).

NMO genellikle genç yetişkinleri etkileyen bir hastalıktır (ortalama başlangıç yaşı 32,6-45,7 yıl). Bununla birlikte, yaşlılarda ve çocukluk döneminde başlayan olgular bildirilmiştir. Çocuklar ve yaşlılar vakaların %18'ini oluşturmaktadır (44,45).

Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir. NMOS hasta popülasyonun %66-88’inin kadın olduğu bildirilmiştir (46).

MOG-IgG pozitif hastalarla ilgili yayınlanan başlıca seriler, anti- MOG sendromların daha erken yaşta başladığı, daha düşük kadın / erkek oranı ve seropozitif AQP4-IgG NMOS ile karşılaştırıldığında farklı bir ırksal yatkınlığa sahip olduğunu göstermektedir (35). MOG-IgG pozitif 50 vakanın yakın tarihli bir analizinde, başlangıç yaşının 6 ila 70 yıl (ortanca 31 yıl) arasında değiştiği ve hastaların %64'ünün kadın olduğu bildirilmiştir (47).

182 NMOS hastalığı tanılı Türk hastada yapılan bir kohort çalışmasının sonuçlarına göre; daha önceki raporlarla tutarlı şekilde kadın: erkek oranının 2: 1 ila 3: 1 arasında değiştiği, ortalama hastalık başlangıç yaşının 33 ila 40 yıl olduğu saptanmıştır. NMOS hastalarında AQP4-IgG pozitiflik oranı %62,5 saptanmıştır. Bu çalışmada seronegatif hastalarda seropozitif hastalara göre daha az kadın baskınlığı olduğu ve hastalık başlangıç yaşının daha düşük olduğu saptanmıştır (48).

(17)

7 2.4 KLİNİK BULGULAR

Tarihsel olarak NMO hastalığı bilateral veya yakın zaman aralıkları ile tekrarlayan optik nörit ve transvers miyelit atakları olarak tanımlanmış olsa da hastalık ile ilişkili antikorların saptanması, MRG alanındaki gelişmeler gibi yeni bulgular ışığında; NMO spektrum hastalıkları olarak tanımlanan hastalık grubunun tutulum alanlarının bundan daha geniş olduğu, hastalığın çok daha renkli klinik bulgulara sahip olduğu anlaşılmıştır. 2004 yılında AQP4-IgG'nin keşfinden sonra, seropozitif hastalarda çok çeşitli beyin sapı, diensefalik ve serebral bulgular tanımlanmıştır (49,50). 2015 yılında Uluslararası NMO Tanı Panelinde, NMOS hastalığı için gözden geçirilmiş tanı kriterlerine optik nörit (ON) ve longitüdinal ekstensif transvers miyelit (LETM) yanı sıra area postrema, beyin sapı, diensefalik ve serebral bulgular da eklenmiştir (9).

NMOS hastalığı tutulum alanları AQP4 su kanallarının en fazla bulunduğu merkezi sinir sistemi bölgelerini içermektedir. Bunlar omurilik, optik sinir, dorsal medulla, beyin sapı ve talamus-hipotalamustur. Omurilik tutulumu uzun segment transvers miyelite; optik sinir tutulumu ardışık, tek taraflı veya bilateral optik nörite; dorsal medullada area postrema tutulumu dirençli bulantı kusmalara; beyin sapı tutuluşu akut beyin sapı sendromlarına, talamus-hipotalamus tutuluşu semptomatik narkolepsi gibi akut diensefalik sendromlara neden olabilmektedir (51). Şimdiye kadar yayınlanan AQP4-seropozitif 603 NMOS hastası ile yapılan en büyük uluslararası kohort çalışmasının sonuçlarında hastaların %48'inde başlangıç belirtisi miyelit, %42'sinde optik nörit, %10'unda area postrema sendromu (APS), %14'ünde beyin sapı, diensefalik, serebral semptomlar ve %4'ünde eşzamanlı optik nörit ve miyelit olarak raporlanmıştır. Hastalık seyri sırasında hastaların %84'ü miyelit, %63’ü optik nörit, %15’i APS, %17’si beyin sapı sendromu, %3’ü diensefalik sendrom ve %14’ü serebral sendrom göstermiştir (43).

Ataklar sıklıkla şiddetlidir ve yaklaşık 1 haftada en şiddetli haline ulaşmaktadır (51). NMOS olgularının yaklaşık %85-90 ‘ı tekrarlayan bir seyir gösterirken, hastalık %10-15 olasılıkla tek atak ile seyredebilmektedir. Tek atak ile seyreden hastalarda, diğer otoimmun hastalık birlikteliği olasılığının daha düşük olduğu, AQP4-IgG pozitifliğinin daha nadir olduğu, yaygınlık açısından cinsiyet farklılığı olmadığı bildirilmiştir (1, 43, 45).

Klasik AQP4-IgG pozitif NMOSD hastaları ile karşılaştırıldığında, MOG-IgG pozitif hastaların hastalık başlangıç yaşının genellikle daha genç olduğu, daha yüksek

(18)

8 monofazik hastalık sıklığına ve daha iyi iyileşme oranlarına sahip oldukları görülmektedir (52).

Optik nörit, optik sinirin, ciddi bir görme keskinliği bozukluğu yaratan ve oküler ağrıya neden olabilen olan bir inflamasyonudur. NMOS hastalığında optik nörit tipik olarak uzun segment tutulumu şeklindedir. Optik sinirde ekspansif bir tutulum yapar. Optik sinirin arka segmentlerini ve özellikle optik kiazmayı seçici olarak tutar. İki taraflı eşzamanlı tutulum, ağrılı şiddetli görme kaybı, iyileşmenin yavaş olması veya tam iyileşme olmaması sıklıkla tanı için ipuçlarıdır (51). NMO spektrumunuda değerlendirilen MOG-IgG pozitif optik nöritlerin, AQP4-MOG-IgG pozitif optik nöritten ayırt ettirici birtakım özellikleri bulunmaktadır. Bilateral, tekrarlayan veya steroid bağımlı vakalarda MOG-IgG optik nöritten şüphelenilmelidir. Bunun yanı sıra optik sinirin intra orbital anterior kısımlarının tutulumu, muayenede optik disk başında papillit saptanması ve optik kiazmanın korunması da MOG pozitif optik nörit düşündüren bulgulardır. MOG-IgG optik nöritte iyileşme AQP4-IgG pozitif optik nöritten daha iyi olmaktadır (53,54).

Area postrema sendromu (APS) 4. ventrikülde rhomboid fossada bulunan emetik refleks merkezinde inflamasyona bağlı inatçı bulantı, kusma ve / veya hıçkırık ile karakterizedir (51). Area postrema, medulla oblongata'nın dorsal kısmında yer alan kemosensitif kusma merkezidir. Oldukça yoğun vaskülarizasyona sahiptir, kan beyin bariyerinden yoksundur ve yüksek AQP-4 ekspresyonuna sahiptir. Kılcal damarların fenestrasyonlu yapıları ve astrosit ayakçıklarının gevşek bağlantıları muhtemelen immunglobulinlerin santral sinir sistemine geçişini kolaylaştırmaktadır (55). Hastalar başlangıçta şüpheli gastroenterit veya siklik kusma sendromu ile başvurabilmektedirler (51). NMOS hastalarının yaklaşık %12'sinde ilk prezentasyon APS olabilmektedir (56). 430 AQP4-IgG-seropozitif NMOS hastası ile yapılan çok merkezli bir çalışmada (57) uluslararası bir veri tabanının analizi ile izole APS ataklarının kıtalar arasında %7,1- %10,3 arasında olduğunu göstermiştir. 157 APS ataklı 100 hastada %81 ile bulantı en sık semptom, kusma %72 ile ikinci semptom, hıçkırık ise %65 ile 3. sıradaki semptom olarak tespit edilmiştir. İmmunoterapi ile tüm semptomların gerilediği belirtilmiştir.

Beyin sapı tutuluşu bazen bulantı, kusma, hıçkırık ile prezente olan APS ile örtüşür, fakat beyin sapı sendromunda aynı zamanda okülomotor disfonksiyon (örn. diplopi ve nistagmus) veya fasiyal paralizi, işitme azlığı, baş dönmesi, yutma güçlüğü, disfaji gibi diğer kranial sinir tutulumları da eşlik edebilmektedir (51, 58). 258 NMOS tanılı hasta ile

(19)

9 yapılan bir çalışmada hastaların 1/3’ünde beyin sapı tutulumu olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada izole beyin sapı tutuluşunun en sık bulantı-kusma ve hıçkırık ile, bunu takiben okulomotor bulgular ve nistagmus ile prezente olduğu bildirilmiştir (58).

AQP4 periventriküler bölgerede ve hipotalamusta yüksek oranda eksprese edilir. Diensefalon lezyonlarında vücut ısısı dengesizlikleri, anhidrozis, artmış terleme, hiperfaji, mental konfüzyon klinik tablolar arasındadır. Bilateral hipotalamik tutulumlarda hipokretin eksikliği ve eşlik eden klinik narkolepsi vakaları bildirilmiştir (9,59).

Serebral tutulum asemptomatik olabilmekle birlikte ensefalopati, nöbetler ve hemipareziye de neden olabilmektedir. MRG’de kontrast tutulumu olan geniş lezyonların primer santral sinir sistemi tümörü ile karışabildiği bildirilmiştir. AQP4 ün yüksek yoğunlukta olduğu ventriküler sistemi çevreleyen periependimal bölgeyi içeren karakteristik MRG lezyonları görülebilmektedir (51).

Bu klasik tabloların yanı sıra NMOS hastalığı atağında serum kreatin kinaz (CK) düzeylerinin artabileceği ve hiper-CK’emi ve/veya miyopati görülebileceği de bildirilmiştir (60).

2.5 TANI KRİTERLERİ

NMOS hastalığının tanısı, “International Consensus Diagnostic Criteria For Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders 2015” (Uluslararası Nöromiyelitis Optika Spektrum Hastalığı Tanı Kriterleri Konsensüsü-2015)’ te belirlenen son tanı kriterlerine göre konulmaktadır (9). Bu tanı kriterlerinde AQP4-IgG antikorunun pozitif veya negatif olmasına göre ayrı kriterler belirlenmiştir. AQP4-IgG pozitif hastalarda 1 adet çekirdek hastalık bulgusunun (optik nörit, spinal kord tutuluşu, area postrema sendromu, beyin sapı sendromu, diensefalik sendrom, serebral sendromdan birisi) olması -MRG bulgusu olsun veya olmasın- yeterli iken AQP4-IgG negatif hastalarda en az birisi optik sinir, spinal kord veya area postrema olmak üzere çekirdek bulgulardan (optik sinir, spinal kord, area postrema beyin sapı sendromu, diensefalik sendrom, serebral sendrom) 2’sinin klinik olarak olması ve görüntüleme yöntemleri ile desteklenmesi gerekmektedir ( 9).

(20)

10 Tablo 1: Nöromiyelitis optika spektrum hastalığı tanı kriterleri

AQP4-IgG (+) HASTALAR İÇİN NMOS TANI KRİTERLERİ

1- En az 1 karakteristik çekirdek klinik bulgu olması

2- Anti-aquaporin 4 antikoru (AQP4-IgG) ‘nun pozitifliğinin gösterilmesi (hücre temelli yöntemlerin kullanılması önerilmektedir)

3- Kliniği açıklayabilecek diğer tanıların dışlanması

AQP4-IgG (-) VEYA ANTİKOR DURUMU BİLİNMEYEN HASTALAR İÇİN NMOS TANI KRİTERLERİ

1- Bir veya daha fazla atağa bağlı gelişmiş en az 2 farklı karakteristik çekirdek klinik bulgu olması ve aşağıdakileri karşılaması

 En az 1 çekirdek klinik bulgunun optik nörit, transvers miyelit veya area postrema sendromundan biri olması

 Mekanda yayılım (2 veya daha fazla temel klinik bulgu) olması

 Klinik bulguların tipik manyetik rezonans görüntüleri ile desteklenmesi

2- Anti-aquaporin 4 antikoru (AQP4-IgG) ‘nun negatif olması veya antikor durumunun bilinmiyor olması

3- Kliniği açıklayabilecek diğer tanıların dışlanması

KARAKTERİSTİK ÇEKİRDEK KLİNİK TABLOLAR

1- Optik nörit

2- Akut transvers miyelit

3- Area postrema sendromu: açıklanamayan bulantı-kusma atakları 4- Akut beyin sapı sendromu

5- Semptomatik narkolepsi veya NMOS hastalığı için tipik MRG lezyonlarının eşlik ettiği akut diensefalik sendrom

6- NMOS hastalığı için tipik MRG lezyonlarının eşlik ettiği semptomatik serebral sendrom

AQP4-IgG (-) VEYA ANTİKOR DURUMU BİLİNMEYEN HASTALARDA DESTEKLEYİCİ MRG BULGULARI

1- Akut optik nörit:

a) Beyin MRG’nın normal olması veya sadece non-spesifik beyaz cevher lezyonlarını içermesi veya

b) Optik sinir MRG’nde optik sinirin ½ sinde veya optik kiazmada T2 hiperintens lezyon olması ya da T1 ağırlıklı kontrastlı incelemelerde kontrast tutulumunun olması

2- Akut transvers miyelit: Spinal MRG’de 3 vertebral segmeneti aşan lezyon saptanması (LETM) veya bilinen akut miyelit atağı öyküsü olan hastalarda 3 vertebral segmenti aşan fokal spinal kord atrofisi izlenmesi

3- Area postreama sendromu: dorsal medulla, area postremada ilişkili lezyonların izlenmesi 4- Akut beyin sapı sendromu: beyin sapı periependimal bölgede ilişkili beyin sapı lezyonlarının

(21)

11 2.6 GÖRÜNTÜLEME

LETM, NMOS hastalığının en spesifik görüntüleme özelliğidir. 3 veya daha fazla bitişik vertebral segmente yayılan ve ağırlıklı olarak omurilikte merkezi gri cevheri içeren bir lezyon olarak tanımlanmaktadır. Lezyonun uzun segment olması MS'den en ayırt edici özellik olarak kabul edilmektedir ancak MS'de uzun lezyonlar ve NMOS'de kısa lezyonlar ortaya çıkabilmektedir. Özellikle AQP4-IgG (+) NMOS olgularında LETM lezyonları sıklıkla akut atakları takiben aylarca sürebilen homojen olmayan kontrast tutuluşuna sahiptir. Doku nekrozuna sekonder kavitasyon nedeniyle T1-sekansında merkezi yerleşimli geniş bir hipointens sinyal görülebilmektedir. Servikal lezyonlar medulla oblongataya kadar rostral olarak uzanabilmektedir. Şiddetli veya tekrarlayan miyelit atakları nedeniyle kord atrofisi gelişebilmektedir (35). H paterninde gri maddeyle sınırlı T2-hiperintensite olması, kontrast tutulumunun olmaması, kaudal tutulum ve konus medullaris tutulumunun olması MOG-IgG (+) miyelitini AQP4-IgG (+) miyelitinden ayırmak için potansiyel yararlı radyolojik parametrelerdir (54).

Çoğu NMOS hastasında beyin MRG anormallikleri bulunmaktadır. Çoğunlukla beyin lezyonları non-spesifik olsa da hastaların %42'sine kadarı Barkoff’un MS kriterlerini karşılamaktadır (6, 61) Patognomonik olmasa da NMOS'deki tipik MRG bulguları, AQP4 su kanallarının yoğun olarak bulunduğu özellikle serebral aquadukta yakın olan lateral, üçüncü ve dördüncü ventriküllerin ependimal yüzeyini takiben periependimal alanlarda asimetrik olarak dağılmaktadır. Korpus kallozum, diensefalik bölge ve beyin sapının ependimal yüzeyleri de NMOS beyin lezyonları için tipik yerler olarak kabul edilmektedir (62). Hipotalamik ve talamik lezyonlar dahil olmak üzere üçüncü ventrikülün ependimal kısmını çevreleyen diensefalik anormallikler ve periaquaduktal bölgede NMOS hastalığında tipik MRG bulguları olarak bildirilmiştir (9,63). En spesifik beyin özelliklerinden biri olan dorsal beyin sapında area postrema’yı içeren periependimal lezyon, hastaların %7-46'sında görülmektedir (63).

Hastalarda normal görünen beyin dokusunun durumuna yönelik ileri MRG teknikleri ile yapılan çalışmalar vardır. Difüzyon tensör görüntüleme (DTI), manyetizasyon transfer görüntüleme (MTI) gibi birçok gelişmiş MRG tekniği normal görünen beyaz cevher (64,65) ve normal görünen gri cevher (66) 'de anormallikler bulmuştur, ancak bir çalışmada da herhangi bir anormallik ortaya çıkmamıştır (67). 7T

(22)

12 MRG ile yapılan bir çalışmada normal görünen beyaz cevherde azalmış miyelin sinyali saptanmıştır (68).

Optik sinirlerde kalınlaşma, kontrast tutulumunun olması ve uzun (optik sinirin uzunluğunun yarısından daha uzun) lezyonların olması, sinirin arka segmentinin veya optik kiyazmanın tutulumu, NMOS hastalığı lehinedir. Anti-MOG sendromundaki optik nörit bulguları, AQP4-IgG NMOS hastalığı ve MS'de optik nörit bulgularından farklı bazı özellikler gösterir. Bilateral optik sinir lezyonları ve MOG-IgG optik nöritinde MS ve AQP4-IgG optik nöritine göre daha sık görülür. Kiyazma tutulumu çok nadirdir. Etraftaki orbital dokulara kadar uzanabilen perioptik kontrast artışı hastaların üçte birinden fazlasında görülmektedir (35).

2.7 TEDAVİ

2.7.1 ATAK TEDAVİSİ

Akut NMO atakları genellikle şiddetlidir ve sekeller nedeniyle ciddi morbiditeye ve hatta bazen ölümlere neden olabilmektedir. Bu nedenle akut atakların tedavisi önem taşımaktadır. Akut NMO atağı tedavisi temel olarak 3 ila 5 gün boyunca uygulanacak olan 1 g / gün yüksek dozda kortikosteroid, tipik olarak intravenöz metilprednizolon ve ardından erken nüksleri önlemek için idame oral steroid tedavisini içermektedir (69).

Steroid tedavisine yeterli yanıt vermeyen hastalar için plazmaferez tercih edilen tedavidir. Klasik olarak iki günde bir olmak üzere 5 kez uygulanır. 3 günlük intavenöz metilprednizolon tedavisine klinik yanıtı iyi olmayan hastalara, plazmaferez tedavisi mümkün olduğunca çabuk yapılmalıdır (69,70).

Bazı yayınlar özellikle nüksetme ve plazmafereze olumlu yanıt öyküsü olan hastalarda kortikosteroidlerle birlikte en başından itibaren plazmaferezin yapılmasını önermektedir (71).

İntravenöz immünoglobulin (IVIG) kullanımına ilişkin veriler sınırlıdır. Teorik olarak, AQP4-Ab ile ilişkili bozukluklarda rekabetçi antikor inhibisyonu ile IVIG’lerin etkili olduğu düşünülmekle birlikte IVIG yararlarını değerlendiren çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma yoktur (70).

2 küçük olgu çalışmasında IVIG tedavisinin akut NMOS atağında etkili olduğunu göstermiştir (72,73).

(23)

13 2.7.2 ATAK ÖNLEYİCİ TEDAVİ

Atakları önlemek içinse immunsupresif tedavi uygulanmaktadır. Bunun için prednizolon, azatiyoprin, rituksimab, mikofenolat mofetil, metotreksat, siklo-sporin A, takrolimus, mitoksantron, tokilizumab kullanılmaktadır. İntravenöz siklofosfamid diğer tedaviler başarısız olduğunda veya mevcut olmadığında tercih edilebilmektedir (49). Klasik tedavi seçeneklerine yanıt alınamayan vakalarda yeni geliştirilen monoklonal antikorlar olan ilaçlar eculizumab, inebilizumab, satralizumab kullanılabilmektedir (74). Multiple skleroz hastalığında kullanılan interferon-beta, natalizumab ve fingolimod gibi immünomodülatör ilaçların çoğu NMOS hastalığının semptomlarını kötüleştirebilmektedir (49).

2.8 NMOS HASTALIĞINDA BİLİŞSEL FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

MS ile bilişsel işlevler arasındaki ilişki iyi tanımlanmış ve çok merkezli birçok çalışmada ortaya konmuş olsa da NMOS hastalığının bilişsel işlevlere etkisi yakın bir geçmişte merak konusu olmuştur ve literatürde bu konuda yapılmış çalışmalar az sayıdadır. NMOS hastalarında bilişsel bozukluk prevalansı son yapılan çalışmalarda %30-70 arasında bulunmuştur (12).

İlk kez 2008 yılında Frédéric Blanc ve ark. tarafından 30 NMO hastası, 30 MS hastası ve 30 sağlıklı bireyde sözel epizodik hafızayı değerlendiren bir çalışmada NMOS hastalarında, dikkat, bilgi işleme hızı ve sözel akıcılıkta değişiklikler bulunmuştur. Yazarlar NMOS hastalarının, MS hastalarının ve sağlıklı deneklerin performansını karşılaştırmış ve NMOS ve MS grubunun benzer bir bilişsel profili paylaştığını bulmuşlardır (10). Sonraki çalışmalar bu bulguları doğrulamaktadır. 2012 yılında, Vanotti ve ark. tarafından 14 NMO, 14MS hastası ve 14 sağlıklı kontrol bilişsel işlevler açısından değerlendirilmiş ve sonuçlarında NMOS hastalarının %57’si ve MS hastalarının %42,85'inin en az iki bilişsel testte anormal performans gösterdiği görülmüştür. NMO grubu, sözel ve görsel bellek, dikkat ve sözel akıcılıkta işlev bozukluğu göstermiştir (75). 2015’te Zhang ve ark. yaptığı bir çalışmada 36 NMO hastası ve 30 cinsiyet ve yaş açısından eşleşen sağlıklı bireye bilişsel testler uygulanmış ve NMOS hastaları özellikle bilgi işleme hızı, yürütücü işlev ve bellekte bilişsel bozukluklar göstermiştir (76). NMOS hastalığında kognitif ve psikiyatrik komorbiditelerin incelendiği bir araştırmada 42 NMO, 42 MS ve 42 sağlıklı kontrol katılımcısı değerlendirilmiş, NMO hastalarının %67'sinde bilişsel bozukluklar gözlenmiştir. Bu bilişsel bozulmanın özellikle dikkat ve bilgi işleme

(24)

14 hızında olduğu görülmüştür (77). Yeni yapılan Mısır popülasyonunda NMO hastalarının kognitif fonksiyonlarının araştırıldığı bir çalışmada 20 hasta ve yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi açısından fark olmayan 18 sağlıklı gönüllüye kognitif testler uygulanmıştır. Hastaların %75’i 2 veya daha fazla bilişsel alanda kognitif bozulma sergilemişlerdir. NMOS hastaları arasında en sık bozulan bilişsel fonksiyon 20 hastanın 15’inin başarısız olduğu (%75) bilgi işleme hızı olup, bunu sözel öğrenme ve bellek (%70) ve görsel öğrenme ve bellek (%55) testleri takip etmiştir. Daha ileri yaşta hastalık başlangıcı olan hastaların testlerde önemli ölçüde daha kötü bilişsel performansa sahip olduğu görülmüştür (78).

NMOS hastalığı için bilişsel işlevleri ölçme yöntemlerinde standart bir test yoktur. Çoğu çalışmada MS için uygulanan bataryalar kullanılmıştır (10, 11, 76, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84). En çok kullanılan test bataryası da Multipl Skleroz için Kısa Tekrarlanabilir Nöropsikolojik Test Bataryası (BRB-N)’dır (10,75,80,84). Bazı araştırmalarda testlerin uygulanma ve değerlendirilmesinde bilgisayarlı yöntemler kullanılmıştır (85,86). Ayrıca bu çalışmalar bilişsel alanların tümünü değerlendirmemiştir. Görsel ve sözel bellek, dikkat, sözel akıcılık ve yürütücü işlevler çoğu çalışmada ölçülmüş olsa da (10, 76, 79, 80, 81, 83, 84) bazı araştırmacılar kognisyonun değerlendirilmesi için dikkat (82) veya yürütücü işlevler (85) gibi sadece bir alanı değerlendirmişlerdir.

Çoğu çalışmada bilişsel bozukluk %54 ile %67 arasında bir sıklıkta gözlenmiştir, en sık etkilenen fonksiyonlar dikkat, bilgi işleme hızı ve sözel bellek olmuştur (10, 75, 77, 78, 79, 84). Diğer yazarlar da sözel akıcılık (75) görsel bellek ve yürütücü işlevlerde bozukluklar bulmuşlardır (79). Araştırmaların çoğunda NMOS hastalarında sağlıklı kontrollere kıyasla bilişsel işlev bozukluğu saptanırken, hiçbir fark bulamayan başka yazarlar da vardır (85).

Serolojik değişkenler ve bilişsel işlevler arasındaki ilişki ile ilgili olarak, AQP4-IgG antikorunun varlığı ile NMOS hastalarının bilişsel performansı arasında çoğu çalışmada bağlantı bulunmamıştır (10, 76, 77, 79, 82). Bir çalışmada ise AQP4-IgG pozitif bireylerde seronegatif olanlara kıyasla daha düşük bilişsel performans izlenmiştir (78).

Kognisyon ile demografik ve klinik değişkenler arasındaki ilişkiye göre, EDSS ile ölçülen fiziksel dizabilite ile dikkat arasında negatif ilişki bulan yazarlar vardır (11,75, 77, 79, 84) diğerleri ise böyle bir ilişki bulamamışlardır (82, 83). Diğer çalışmalarda dikkat ve amnestik parametreler yaş ve eğitim ile ilişkili bulunmuştur; daha düşük eğitim seviyesine sahip yaşlı hastaların en çok etkilenen grup olduğu belirtilmiştir (75, 81, 82).

(25)

15 NMOS olgularında birçok çalışmaya göre depresyon belirtileri bulunmaktadır (11,77, 81, 83, 85) NMOS olgularında depresyon sıklığı %42,8 ile %58,3 arasındadır (75, 77, 86). Bazı çalışmalar, özellikle dikkat ve bilgi işleme hızı alanlarında depresyon ve biliş arasında ilişki olduğunu bulmuştur (11, 83). Aksine, diğerleri depresyon ve bilişsel değişkenler arasında ilişki bulamamışlardır (10, 84, 86).

NMOS hastalarında beyaz cevher lezyonları, normal görünümlü beyaz cevher ve beyaz ve gri cevher atrofisi gibi görüntüleme değişkenlerini kullanarak bilişsel değişkenleri ve manyetik rezonans görüntüleme korelasyonlarını ilişkilendirmeye yönelik çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bazı yazarlar NMOS hastalarında bilişsel performans ile beyaz cevherdeki lezyonlar arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Ancak bu iki değişken arasında ilişki bulunmamıştır (10, 73, 76, 81). Bununla birlikte difüzyon tensör ağırlıklı görüntülerle normal görünümlü beyaz cevheri değerlendirirken korpus kallozum, ön singulat girus ve kognitif işlevler ile ilişkili medial frontal girusta hasar bulunmuştur (11).

NMOS hastalarında beyin atrofisi ve bilişsel bozukluk arasındaki ilişki konusunda farklı sonuçlar vardır. Bazı yazarlar, beyin sapı, kortikospinal sistem, korpus kallozum ve longitudinal fasiküller dahil beyaz cevher hacimleri ile görsel ve sözel bellek, bilgi işleme hızı, kısa süreli bellek ve yürütücü işlevler arasında ilişki bulmuşlardır (79). Gri cevher hacmi ile ilgili olarak, talamus (87, 88, 89) ve medial prefrontal korteks atrofisi (89) bilişsel değişikliklerle ilişkilendirilmiştir. Ayrıca hipokampus, bilişsel performansı özellikle öngören yapıdır (87). Diğer çalışmalarda, kognitif fonksiyonlar ile beyaz cevher hacmi (76) ve gri cevher hacmi (76, 81,90) arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır.

(26)

16 3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. Araştırmanın Tipi Gözlemsel klinik araştırma 3.2. Araştırmanın Hipotezi

Araştırmamızın hipotezi, NMOS hastalarında bilişsel etkilenme mevcuttur. Birincil amacımız NMOS hastalarında bilişsel etkilenmenin gösterilmesidir. İkincil sonlanma noktalarımız etkilenen kognitif alanların tiplerinin saptanması ve bilişsel etkilenmenin klinik, demografik özellikler ve fiziksel engellilik ile korelasyonunun incelenmesidir. Bir diğer sonlanım noktası seropozitif ve seronegatif olgular arasında bilişsel açıdan farklılık olup olmadığının incelenmesidir.

3.3. Araştırmanın Örneklemi

Çalışmada, EÜTF nöroloji kliniği ve polikliniğinde takipli 2015 Uluslararası Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu Tanı Kriterleri Konsensüs’ünde belirlenen son tanı kriterlerine göre nöromiyelitis optika hastalığı tanısı almış olan hastaların ve hastalar ile yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyi açısından eşleşen sağlıklı gönüllülerin nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi ve NMOS hastalığında bilişsel işlevlerin etkilenip etkilenmediği ve hangi bilişsel alanlarda etkilenme olduğunun test edilmesi planlanmıştır. Bu amaçla hastalık tanı kriterlerini karşılayan 20 hasta ile yaş, cinsiyet ve eğitim düzeyi açısından hastalarla uyumlu 23 sağlıklı gönüllü çalışmaya alınmıştır. Çalışma öncesi her hastaya veya yakınına bilgilendirilmiş gönüllü olur formu okutulmuş ve yazılı onam alınmıştır.

3.3.1 Araştırmada yer alan bireylerin/hastaların seçilme/ dahil edilme kriterleri:

1. 2015 Uluslararası Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu Tanı Kriterleri Konsensüs’üne göre NMOS tanısı konulmuş olmak ve Ege Üniversitesi nöroloji kliniğinde takipli olmak

2. 18-60 yaş aralığında olmak

3. Bilgilendirilmiş onam belgesi ile katılmayı kabul etmek

3.3.2 Araştırmada yer alan bireylerin/hastaların çalışmadan dışlanma kriterleri:

1. NMO dışında diğer santral sinir sistemi hastalığı olan,

2. Belirgin affektif bozukluğu ya da ciddi psikiyatrik hastalık öyküsü olan 3. Son 1 ay içinde atak geçirmiş olan

4. Kronik ilaç kullanım öyküsü olan (psikostimulan veya psikotrop) 5. Alkol ve madde bağımlılığı olan

(27)

17 6. Özgeçmişinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ve öğrenme güçlüğü tanısı olan,

7. Nöropsikolojik testlerin uygulanmasını etkileyici ciddi vizüel fonksiyon bozukluğu ya da işitme kaybı olan ve dominant elini kullanamayan olgular çalışmaya alınmamıştır.

3.4. Katılımcılara Uygulanan Nöropsikolojik Testler

Çalışmamızda NMOS hastalarında kognitif bozulma araştırılması ve hangi kognitif alanların etkilendiğinin ortaya konması amacıyla dikkat, bilgi işleme, görsel mekânsal yönelim, yapılandırma, sözel bellek, görsel bellek alanlarının değerlendirilmesi amacıyla nörokognitif testler ve Beck depresyon ölçeği Ege Üniversitesi Nöroloji Kliniği’nde takipli NMOS tanılı hastalara ve sağlıklı gönüllülere uygulanmıştır. Hastalara uygulanan nöropsikolojik testler, testlerin yapılışı ve Türk popülasyonu için geçerlilik güvenilirlik çalışmalarına ilişkin literatür bilgisi sunulmuştur:

3.4.1. Sembol Sayı Modaliteleri Testi (Symbol Digit Modality Test [SDMT]): Bilgi işleme hızı, görsel-uzaysal bellek, dikkati değerlendirir. Hastaya 1’den 9’a kadar numaralandırılmış sembollerden oluşan bir anahtar verilerek 90 saniye içinde hastanın bu anahtara göre doğru eşleştirme yapması istenir. 90 saniyede yapılan doğru sayısı hesaplanır.

Türk popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (91).

3.4.2. İşitsel Modalitede Adımlandırılmış Dizisel Toplama Testi (92) (Paced Auditory Serial Addition Test [PASAT])-3 sn: İşitsel bilgi işleme hızını, çalışma belleğini ve dikkati sürdürmeyi değerlendiren bir testtir. Katılımcılara ses bandından 61 tane rastgele seçilmiş rakam dinletilir ve katılımcılardan 3 saniye ara ile ardışık dinletilen rakam çiftlerini birbirine eklemeleri istenir (her rakam kendisinden bir önce gelen rakamla toplanır). Doğru sayısı hesaplanır.

Türk popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (93).

3.4.3. Kısa Görsel Hafıza Testi- Revize (Brief Visuospatial Memory Test-Revised [BVMT-R]): Görsel uzaysal belleği, öğrenmeyi ve geri çağırma fonksiyonlarını değerlendirir. Hastaya 6 adet şeklin yerleştirildiği test formu 10 sn süre ile gösterilir ve hastadan kağıt üzerinde aynı şekilleri hem aynı formda hem de aynı lokalizasyonda çizmesi istenir. Bu işlem 3 kez tekrarlanır, ardından 25 dakika sonra şekil göstermeden hastanın tekrar şekilleri aynı form ve lokalizasyonda çizmesi istenir. Sonrasında hastaya farklı şekiller gösterilerek kendisine daha önce hangilerinin gösterildiği sorulur.

Deneme 1, deneme 2, denem 3 puanları, toplam geri çağırma, öğrenme puanı (2. veya 3. denemedeki en yüksek puan – 1. deneme puanı) ve uzun süreli geri çağırma

(28)

18 puanları not edilir. Percent retained: uzun süreli geri çağırma puanı/ 2. veya 3. denemedeki en yüksek puan x 100 formülü ile hesaplanır.

Türk popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (91).

3.4.4. Kaliforniya Sözel Öğrenme Testi (California Verbal Learning Test [CVLT]): Diğer sözel bellek testlerinden farklı olarak çok sayıda kognitif sözel bellek unsurunu incelemeye olanak sağlar. CVLT ile işitsel ve sözel bellek, öğrenme ve geri çağırma süreçleri, çalışma belleği değerlendirilir.

Test alışveriş listesi formatında gösterilmiş olan 4 kategoriye bölünmüş 16 kelimeden oluşmaktadır. Katılımcıya 16 kelimelik ilk liste okunarak tekrarlaması istenir. Bu aşama 5 defa tekrarlanır ve aldığı puan kaydedilir. Daha sonra 16 kelimelik ikinci bir liste okunarak tekrarlaması istendikten sonra yeniden ilk listeyi hatırlaması istenir ve kısa gecikmeli serbest hatırlama puanı olarak kaydedilir. Aradan 20 dakika geçtikten sonra ilk listeyi hatırlaması istenir. Bu aşamada aldığı puan ise uzun gecikmeli serbest hatırlama puanı olarak kaydedilir.

Türk popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (91).

3.4.5. Stroop Testi: Karıştırıcı uyaranları ihmal edebilme yetisini incelemek için sözcük okumaya karşın renk adlandırmayı kullanan bir testtir ve dikkat, odaklanmış dikkat, seçici dikkat, bozucu etkiye direnç, bilgi işleme hızını değerlendirir. Test 5 bölümden oluşmaktadır. Katılımcıdan 1. basamakta siyah olarak basılmış kelimeleri okuması istenir (1. Kart); 2. basamakta renkli olarak basılmış kelimeleri okuması istenir (2. Kart); 3 basamakta şekillerin rengini söylemesi istenir (3. Kart); 4. Basamakta renkli olarak basılmış renk ismi olmayan kelimelerin rengini söylemesi istenir (4. Kart); 5. basamakta renkli olarak basılmış, renk isimlerine ilişkin kelimelerin rengini söylemesi istenir (2. Kart).

Türk popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (94).

3.4.6. İz Sürme Testi: Yaygın kullanılan, kolay uygulanabilir bir testtir. İz Sürme A ve İz Sürme B olmak üzere iki bölümden oluşur. A bölümünde bilgi işleme hızı, B bölümünde bilgi işleme hızı ve yürütücü fonksiyonlar değerlendirilir.

Türk popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (95,96). 3.4.7. İşaretleme Testi (İT): Görsel-uzaysal algılama ve görsel taramayı, dikkatin sürdürülmesini, tepki hızı ve ataklığı ölçmektedir. Görsel alanla ilgili ihmal sendromunun değerlendirilmesinde de yaygın olarak kullanılan İT, sağ serebral hemisfer (özellikle parietal lob) hasarlarına duyarlıdır. Hastaya 6 farklı renk kalem verilerek, sırasıyla düzenli harfler, düzensiz harfler, düzenli şekiller, düzensiz şekiller formları verilir. Her bir formda düzenli ve düzensiz harfler için belirli bir harfi, düzenli ve düzensiz şekiller için belirli bir

(29)

19 sembolü işaretlenmesi istenir. Her bir formda 10 işaretlemeden sonra hastaya farklı renkte bir kalem verilir. Değerlendirme ölçütü olarak her bir formun tamamlanma süresi, işaretlenen ve atlanan hedef uyaran, yanlış işaretlenen uyaranlar kaydedilir.

Türk popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (97).

3.4.8. Sözel Akıcılık Testi: Karmaşık dikkat, uzun süreli davranışı sürdürebilme, akıcılık ve geri çağırmayı değerlendirmek için kullanılmaktadır. Hastaya 1 dakika boyunca aklına gelen mümkün olduğunca fazla hayvan ismi sayması söylenir. Aynı kelimeyi tekrar tekrarlama gibi perseverasyonların, dikkati sürdürme zorluğunu gösterdiği kabul edilir. Değerlendirmede kelime sayısı ve perseverasyonlar dikkate alınır.

3.4.9. Kategori Değiştirebilme Testi: İşitsel dikkati, kısa ve uzun süreli belleği ve aynı zamanda bir kelimeden diğerine geçebilmeyi sağlayan bilişsel esnekliğin ve hızlandırılmış şekilde zihinsel süreçlerin devreye sokulabilmesi, tepkilerin baskılanabilmesi gibi önemli yürütücü işlevlerin kullanımını değerlendiren bu test hayvan-meyve-sebze gibi çeşitli kategorilerden biri ile belirli bir zaman aralığında olabildiğince çok sayıda kelime türetebilme prensibine dayanmaktadır. 60 sn’de toplam doğru kelime puanı ve bu süre içerisinde tekrar edilen kelime sayısı (perseverasyon) kaydedilir.

3.4.10. Rey Karmaşık Figür Testi (RKFT): Yapılandırma becerisini, görsel belleği ve öğrenme-geri çağırmayı değerlendirmekte kullanılan bir testtir. RKFT; kopyalama, anlık hatırlama ve gecikmeli hatırlama olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır. Her üç kategorinin de puanlama sistemleri aynıdır ve ayrı ayrı olarak puanlanır. Şekil, 18 birimden oluşmaktadır. Her bir birim 2, 1, 0.5 ya da 0 puan alabilir. Birim doğru çizilmiş ve doğru yerleştirilmiş ise 2; yanlış çizilmiş, doğru yerleştirilmişse veya doğru çizilmiş, yanlış yerleştirilmişse 1; yanlış çizilip, yanlış yerleştirilmiş fakat tanınabilir durumda ise 0.5; hem yanlış çizilmiş ve yanlış yerleştirilmiş hem de tanınamaz halde ise veya çizilmemişse 0 puan verilir. 18 birimden alınan puanların toplamı o uygulama için toplam puanı verir. Her bir uygulamadan alınabilecek en yüksek puan 36’dır.Tanıma puanlamasında ise şeklin parçası olan ve olmayan itemler gösterilerek katılımcıya şekilde yer alıp almadığı sorulur ve puanlanır.

Türk Popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (98).

3.4.11. Çizgi Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT): Görsel-uzaysal algılama, karmaşık görsel algıyı ölçmektedir. Test sağ serebral hemisfer ve özellikle sağ parietal lob hasarlarına duyarlıdır. ÇYBT, 5 alıştırma ve 30 test maddesinden oluşmaktadır. Test kitapçığının üst yarısında bir çift uyarıcı madde, alt yarısında cevap seçenekleri vardır. Bir cevabın doğru kabul edilebilmesi için, uyarıcı çiftindeki iki çizgi için de doğru cevap verilmiş olması gerekir.

(30)

20 Türk Popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (97).

3.4.12. Beck Depresyon Ölçeği: Katılımcıların duygu durumlarının belirlenebilmesi amacıyla Beck depresyon ölçeğindeki sorular katılımcılara sorulur. Türk Popülasyonu için geçerlik güvenilirlik çalışması bulunmaktadır (99).

Tablo2: Uygulanan nöropsikolojik testler ve bu testlerin değerlendirdiği bilişsel alanlar

TEST İNCELENEN FONKSİYON

SDMT Bilgi işleme hızı, görsel-uzaysal çalışma belleği,

dikkati sürdürme

PASAT İşitsel bilgi işleme hızı, çalışma belleği ve dikkati sürdürme

BVMT-R Görsel uzaysal bellek

BVMT-R uzun süreli hatırlama ve tanıma Öğrenme ve geri çağırma

CVLT İşitsel ve sözel bellek, çalışma belleği ve Öğrenme

CVLT uzun süreli hatırlama Öğrenme ve geri çağırma

Stroop Testi Dikkat, odaklanmış dikkat, seçici dikkat, tepki ketlemesi, bozucu etkiye direnç, bilgi işleme hızı İz Sürme Testi A listesi: bilgi işleme hızı, B listesi: bilgi işleme

hızı ve yürütücü fonksiyonlar

İşaretleme Testi Görsel-uzaysal algılama, dikkati sürdürme, görsel tarama, ataklık ve tepki hızı, görsel ihmal

Sözel Akıcılık Testi Karmaşık dikkat (uzun süreli davranışı sürdürebilme)

Kategori Değiştirme Yürütücü işlevler, karmaşık dikkat (uzun süreli davranışı sürdürebilme)

RKFT Kopyalama Yapılandırma ve görsel uzaysal bellek, öğrenme ve geri çağırma

RKFT Anlık ve Uzun Süreli Hatırlama- Tanıma

Görsel uzaysal bellek ve öğrenme-geri çağırma

ÇYBT Karmaşık görsel algı

3.5 İSTATİKSEL ANALİZ

İstatistiksel analiz için SPSS 21.0 (Statistical Package for Social Sciences for Windows, Version 21.0) programı kullanılmıştır. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, minimum-maksimum ve frekans değerleri ele alınmıştır. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Simirnov Testi ile kontrol edilmiştir. Hasta ve sağlıklı

(31)

21 kontrol gruplarının ortalamalarının karşılaştırılmasında Mann-Whitney U Testi kullanılmıştır. Niteliksel verilerin analizinde Pearson Chi-Square ve Fisher’s Exact Test kullanılmıştır. Korelasyon analizinde Spearman Korelasyon Analizi kullanılmıştır. Sonuçlar %95 güven aralığında değerlendirilmiştir.

(32)

22 4.BULGULAR

4.1 Hasta ve Kontrol Grubunun Demografik Karşılaştırması

Çalışmamızda 20 NMOS hastası ve 23 sağlıklı gönüllü olmak üzere toplam 43 kişi incelenmiştir.

NMOS hastalığı tanılı hasta grubunda yaşları 23 ile 54 arasında değişen (ort.38,1±9.7±2) 20 hasta ve kontrol grubunda yaşları 23 ile 53 arasında değişen (ort.38±9.91) 23 sağlıklı gönüllü bulunmaktadır.

Tablo 3: Katılımcıların yaş ortalaması, minimum-maksimum değerleri

Her iki grup arasında yaş açısından fark olup olmadığının araştırılması için Mann-Whitney U testi uygulandı, istatiksel olarak iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0.951).

Hasta grubunda 17 kadın (%85) 3 erkek (%15), kontrol grubunda ise 19 kadın (%82.6) 4 erkek (%17.4) bulunmaktadır. Hasta grubu: Mean: 38.1 SD: 9.72 Max: 54 Min: 23 Median: 38.5 Kontrol grubu: Mean: 38 SD: 9.91 Max: 53 Min:23 Median:38

(33)

23 Tablo 4: Kontrol ve hasta grubunda cinsiyet dağılımı

KONTROL HASTA TOTAL

CİNSİYET KADIN N 19 17 36 % 82,6% 85,0% 83,7% ERKEK N 4 3 7 % %17,4 15.0% 16,3 %

Hasta grubu ve kontrol grubu arasında cinsiyet dağılımı açısından anlamlı fark bulunup bulunmadığı Fisher Exact Test ile test edildi ve istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (P=1.000).

Hasta grubu ve kontrol grubundaki bireyler eğitim düzeylerine göre “8 yıl ve altı eğitim düzeyi”, “9-12 yıl eğitim düzeyi”, “13-16 yıl eğitim düzeyi”, “16 yıl üstü eğitim düzeyi” olarak gruplandı. Hasta grubunda, 2 kişi 8 yıl ve altı eğitim düzeyine, 6 kişi 9-12 yıl eğitim düzeyine, 11 kişi 13-16 yıl eğitim düzeyine, 1 kişi 16 yıl üstü eğitim düzeyine sahipti. Kontrol grubunda ise 2 kişi 8 yıl ve altı eğitim düzeyine, 6 kişi 9-12 yıl eğitim düzeyine,14 kişi 13-16 yıl eğitim düzeyine, 1 kişi 16 yıl üstü eğitim düzeyine sahipti.

Tablo 5: Hasta ve sağlıklı kontrol gruplarının eğitim düzeyleri

Gruplar arasında eğitim düzeyi açısından Pearson Chi-Kare testine göre istatiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0.985).

Hasta grubu ve kontrol grubuna uygulanan Beck depresyon testi puanları Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı ve her iki grup arasında istatiksel anlamlı fark bulunmadı (p=0.77).

Grup

Kontrol Hasta Total

EĞİTİM DÜZEYİ 8 yıl ve altı 2 2 4 9-12 yıl 6 6 12 13-16 yıl 14 11 25 16 yıl üstü 1 1 2

Şekil

Tablo 3: Katılımcıların yaş ortalaması, minimum-maksimum değerleri
Tablo 5: Hasta ve sağlıklı kontrol gruplarının eğitim düzeyleri
Tablo 7: NMO olgularının klinik özellikleri   Hastalık  başlangıç yaşı  Hastalık  süresi/ay  Atak  sayısı  EDSS puanı  Mean  32.50  58.3  3.5  2.65  Median  30.5  31  2  2.5  Std
Tablo 9: NMO olgularının ilk atak özellikleri
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

K›lavuz telin mide içerisinde dü¤üm- lenmesi ise bu olgu ile klinik pratikte ilk kez karfl›m›za ç›km›fl bir komplikasyon olup manipülasyon güçlü¤ü

Aşağıdaki bölme işlemlerini yaparak bölme işlemi terimlerini yazınız... Aşağıdaki bölme

Bu araştırmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde eğitimlerine devam eden, meslek hayatına atılmalarına az bir süre kalan intern hekimlerin hastane ortamında

2942 sayılı Kamulaştırma Kanunu’nun (RG.8.11.1983, S.18215), “İrtifak hakkı kurulması” başlığını taşıyan 4.maddesine göre: “Taşınmaz malın

In cardiac computed tomography of coronary artery disorders and atherosclerosis, machine learning picture treatment approaches are increasingly used in diagnostics

The effect of doping concentration, annealing temperature and atmosphere and spin speed on the structural, optical and electrical properties of the films was

Amaç: Bu çalışmada intihar girişiminde bulunmuş 12-18 yaş aralığındaki ergenlerde psikiyatrik tanıların, demografik ve klinik özelliklerin değerlen-..

1930 yılında yapılan belediye seçimleri, 1946 yılında çok partili hayata geçmeden önce yapılan ilk ve tek çok partili yerel seçim olarak Cumhuriyet tarihinde