‹nspiryumda kalbin elektriksel eksenindeki de¤iﬂiklik derecesi ile miyokard perfüzyon sintigrafisindeki diyafragmatik atenüasyon artefakt› aras›ndaki iliﬂki

(1)

MP-SPECT görüntülemesi, iskemik kalp hastal›¤›n›n (‹KH) invaziv olmayan de¤erlendirmesinde s›k baflvu- rulan ve güvenilir bir yöntemdir. Duyarl›l›k ve özgüllük oranlar› standart egzersiz testinden yüksektir ^(1-4). An- cak, MP-SPECT yönteminin duyarl›l›¤›n› azaltan, gerek hastadan kaynaklanan gerekse teknik nedenlere ba¤l›

görüntü artefaktlar› söz konusudur. Erkeklerde, sol ven- trikül inferiyor duvar›yla iliflkili olarak en s›k görülen artefakt, diyafragmatik atenüasyon artefaktlar›d›r. DAA inferiyor duvarda sabit defekt görünümü yaratarak skar dokusu ile kar›flabilir. DAA’n›n MP-SPECT görüntüle- melerinin % 25'inde görüldü¤ü bildirilmektedir ^(3,7).

‹nspiryumda kalbin elektriksel eksenindeki de¤ifliklik derecesi ile miyokard perfüzyon sintigrafisindeki

diyafragmatik atenüasyon artefakt› aras›ndaki iliflki

Hurflit SOYER (*), Bahad›r CEYLAN (**), ‹lhami USLU (***)

Hayrünnisa Hastanesi, Kardiyoloji Klini¤i, Uz. Dr.*; ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›

Klini¤i, Uz. Dr.**; ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nükleer T›p Anabilim Dal›, Prof. Dr.***

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Kardiyoloji›

ÖZET

Diyafragmatik atenüasyon artefakt› (DAA), miyokard perfüz- yon-SPECT (MP-SPECT) görüntülemesinde, erkeklerde sol ventrikülün inferiyor duvar›na iliflkili olarak en s›k karfl›lafl›- lan atenüasyon artefakt›d›r. DAA’n›n giderilmesi için baz›

standart yöntemler uygulanmaktad›r. Ancak, bu yöntemlerin baz› k›s›tl›l›klar› mevcuttur. Pron pozisyonunda görüntüleme en yayg›n uygulamalardan biri olmakla birlikte, baz› hastalar bu pozisyonda yatma zorlu¤u çekmektedirler Bizim çal›flma- m›zda kalbin toraks içindeki pozisyonunu ve özellikle solunum s›ras›nda diyafragma ile iliflkisini yans›tt›¤› düflünülen inspiryumda kalbin ortalama elektriksel eksen de¤iflikli¤inin DAA oluflumu üzerindeki etkisi incelendi. Çal›flmaya toplam 67 er- kek hasta al›nd›. Tüm hastalar›n bel/kalça oranlar› ve beden kitle indeksleri saptand›, normal solunum ve derin inspiryum s›ras›ndaki EKG'leri çekildi ve ortalama elektriksel eksenleri hesapland›. Rutin MP-SPECT görüntülemesi, pron pozisyon görüntülmesi ve gated SPECT çal›flmas› yap›ld›. Hastalar DAA olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayr›larak de¤erlendirildi. DAA olanlarda eksen de¤iflikli¤i 13.8±16.2 derece ve DAA olmayanlarda eksen de¤iflikli¤i 45.8±31.2 derece saptand› ve iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulundu (p<0.05). ROC (Receiver Operating Curves) analizi ile elde edilen veriler, 17 derecelik bir eksen de¤iflikli¤inin DAA tan›s› yönünden kritik de¤er olabilece¤ini düflündürdü.

Sonuç olarak derin inspiryumda kalbin ortalama elektriksel eksen de¤iflikli¤inin 17 derece ve daha az olmas›n›n DAA'n›

belirlemede etkili olabilece¤i düflündürdü.

Anahtar kelimeler:Kalbin elektriksel aks›, diyafragmatik ate- nüasyon artefakt›, miyokard perfüzyon sintigrafisi

SUMMARY

The relation between the change of the electrical axis of heart during inspiration and diaphragmatic attenuation

artifact in myocardial perfusion scintigraphy Diaphragmatic attenuation artifact (DAA) is the most frequent artifact related to the inferior wall of left ventricle during the myocardial perfusion (MP)-SPECT imaging of male patients.

Several standard methods are used to avoid DAA, however all have certain limitations. Imaging in prone position is among the most common methods, although some individuals experi- ence difficulty in lying at this position. We examined the effec- tiveness of change in the mean electrical axis of heart, on the identification of DAA. It is a parameter believed to reflect the position of the heart within thorax and its relation with the di- aphragm, particularly during respiration. A total of 67 patients were included in the study. Waist/hip ratio, body mass index were recorded for all patients. ECG's during normal respiration and deep inspiration were obtained and mean electrical axis was calculated. Routine MP-SPECT imaging, imaging at prone position and gated SPECT study were perfor- med. Patients were evaluated after allocation to either DAA (+) or DAA (-) groups. Mean changes in axis were 13.8±16.2 and 45.8±31.2 degrees for DAA (+) and DAA (-) groups, res- pectively, with a statistically significant difference (p>0.05).

Results of ROC analysis found that 17 degrees or less axis change might be indicative of DAA diagnosis. In conclusion, a 17 degrees or less change in the mean electrical axis of the heart during deep inspiration might indicate the presence of DAA.

Key words:Electrical axis of heart, diaphragmatic attenuation artifact, myocardial perfusion scintigraphy

Göztepe T›p Dergisi 21(4):170-173, 2006

170

ISSN 1300-526X

(2)

DAA, büyük oranda sol hemidiyafram›n yükselmesi ve daha az oranda da sa¤ ventrikül etkisiyle oluflmaktad›r

(8,9). Normalde, erkeklerde, sol ventrikülün anteriyor duvar/inferiyor duvar say›m oranlar› Tl-201 (talyum- 201) ile 1.2/1'dir. Kad›nlarda ise bu oran 1/1’dir. Kad›n- larda anteriyor duvardaki meme atenüasyonu, inferiyor duvar atenüasyonuna dengeleme yapmaktad›r. Bu ne- denle, kad›nlarda DAA çok nadir oluflmaktad›r ^(8-11). Sol hemidiyafram›n yükselmesi atenüasyonu art›rmaktad›r. Özellikle obez kiflilerde diyafram daha yüksek oldu¤u için atenüasyon daha s›k ve belirgin olabilmekte- dir ^(3,9,12). Pulmoner atelektazi ve parankim kayb› da diyafram yükselmesine neden olarak DAA'ya yol aça- bilmektedir.

‹nsanlarda solunumun torakal ve abdominal kompo- nentleri mevcuttur ve genellikle solunum, torako-abdominal olarak tan›mlan›r. Abdominal solunumda diyafram kar›n bofllu¤una do¤ru çöker, toraks hacmi superiyor-inferiyor yönde artar. Erkeklerde abdominal, kad›n- larda torakal solunum a¤›rl›kl›d›r. Abdominal solunumda diyafram derin inspiryumda 7 cm kadar afla¤› hareket edebilmektedir.

Kalbin elektriksel etkinli¤i, atriyum depolarizasyonu, ventrikül depolarizasyonu ve ventrikül repolarizasyonu aflamalar›ndan oluflur. Elektriksel etkinli¤in tüm aflamalar› vektörel büyüklükler olarak gösterilebilir. EKG'de QRS bilefli¤inin elektriksel vektörü, kalbin ortalama elektriksel ekseni olarak adland›r›l›r ve kalbin toraks içindeki pozisyonu ile uyumlu olan anatomik uzun ek- senine paraleldir. Solunum hareketleri ile kalbin anatomik eksenindeki de¤ifliklikle uyumlu olarak elektriksel ekseninde de de¤ifliklik oluflur. Derin inspiryum s›ras›n- da diyafram afla¤› do¤ru çöker, toraks›n superiyor-inferiyor çap› artar, kalp saat yönününde haraket ederek daha vertikal bir konuma gelir. Bu de¤ifliklik EKG'de elektriksel eksende sa¤a do¤ru yönelme olarak saptana- bilir. Kalbin bu hareketi büyük oranda diyafram ile ilifl- kisine ba¤l›d›r. Diyafram ne kadar yüksek ise ve abdominal solunum ne kadar zay›f ise kalbin vertikal konuma gelmesi o kadar az olur. Bu durum eksen de¤iflikli-

¤inin daha az olmas›na neden olur ^(13-17).

DAA tan›s›nda kullan›lan de¤iflik yöntemler mevcuttur.

Bu yöntemler, sa¤ lateral projeksiyon, gated imajlar›n›n vizüel de¤erlendirmesi, pron pozisyon imajlar, projeksiyon imajlar›n›n ve “raw data”lar›n cine format›nda iz- lenmesi ile son y›llarda kullan›m alan›na girmeye baflla-

yan atenüasyon düzeltme programlar› olarak s›ralanabi- lir. Bu yöntemler içinde en s›k bafl vurulanlar› pron pozisyon imaj› ve gated SPECT imajlar›d›r. Ancak, pron pozisyonda yatman›n ço¤u hasta için zor olmas› ya da laboratuvar›n ifl yükünü art›rmas› söz konusudur. Tal- yum-201 ile yap›lan görüntülemelerde pron imajlar›n›n al›nd›¤› sürede redistribüsyonun bafllam›fl olmas› da ek bir sorun teflkil etmektedir. Yine, talyum-201 ile yap›lan görüntülemelerde gated çal›flmas› düflük say›m istatisti-

¤i nedeniyle optimal bir de¤erlendirme imkan› olufltur- mamaktad›r. Cine format›nda raw data’n›n incelenmesi DAA için yararl› bir yöntem olmakla birlikte, bu yön- temde hekimin deneyimi ve atenüasyonun belirgin olmas› gibi k›s›tl›klar mevcuttur ^(18-22).

Çal›flmam›zda, solunuma ba¤l› olarak oluflan kalbin elektriksel eksenindeki de¤iflikli¤in derecesi ile DAA oluflmas› aras›ndaki iliflki incelendi.

MATERYAL ve METOD

Çal›flmaya, MP-SPECT görüntülemesi yap›lan toplam 67 er- kek hasta al›nd›. Derin inspiryum yapamayan ya da yeterli uyumu gösteremeyen hastalar, sa¤ dal, sol dal ve fasikül bloklar› olan, KOAH ve amfizemli hastalar, aritmi ve inferiyor derivasyonlarda patolojik Q dalgas› olan hastalar çal›flmaya da- hil edilmedi.

Tüm hastalar›n bel/kalça oranlar› ve vücud kitle indeksleri saptand›. Stres testi öncesinde normal solunum s›ras›ndaki ve derin inspiryum s›ras›ndaki EKG’leri çekildi. Kalbin ortalama elektriksel eksenleri DI ve DIII derivasyonlar› kulan›larak standart yöntemle hesapland›. Hastalara rutin flekilde treadmil egzersiz stresi (modifiye Bruce protokolü) ya da dipridamol (0.56 mg/kg) ile farmakolojik stres uygulamalar› yap›ld›. Rad- yofarmasötik olarak Tc-99m-sestamibi (stres-rest protokolü ile toplam 30 mCi) kullan›ld›. Gtüörünleme “Philips-Adac Vertex Plus” çift dedektörlü gama kamera ile yap›ld›. Düflük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullan›ld›. ‹majlar 64x64x16 matrikste, sa¤ anteriyor oblikten sol posteriyor ob- lik yönde 40 saniyelik 32 projeksiyonda stop and shoot mo- dunda al›nd›. SPECT rekonstrüksiyonunda Butterworth filtresi kullan›ld›. Tüm hastalar›n stres faz›nda prone pozisyon imaja- r› al›nd› ve rest gated SPECT çal›flmas› yap›ld›. ‹maj proses ifl- lemi “Pegasys” sistemiyle haz›rland›. Görüntüler rutin stres- rest, prone ve gated imajlar› incelenerek de¤erlendirildi.

DAA olan ve olmayan hasta gruplar›n›n karfl›laflt›rmas› Stu- dent “t” testi ile yap›ld›. Receiver Operating Curves (ROC) analizi kullan›larak eksen sapmas›n›n tan›sal gücü için cutt off de¤eri bulundu.

BULGULAR

DAA (+) ve DAA (-) olan hastalar›n yafl, vücut-kitle indeksi ve bel-kalça oranlar›na iliflkin veriler Tablo 1'de

H. Soyer ve ark., ‹nspiryumda kalbin elektriksel eksenindeki de¤ifliklik derecesi ile miyokard perfüzyon sintigrafisindeki diyafragmatik atenüasyon artefakt› aras›ndaki iliflki

171

(3)

gösterilmifltir. Her iki gruptaki hastalarda yafl, vücut-kitle indeksi ve bel-kalça oranlar› aç›s›ndan fark yoktu.

DAA olan ve olmayan hasta gruplar›n›n inspiryumdaki eksen de¤ifliklikleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml›

fark bulundu (p<0.05) (Tablo 2). DAA oluflmas›nda inspiryumda kalp ekseninde oluflan de¤ifliklikle ilgili eflik de¤er ROC analizi ile 17 derece olarak bulundu. Bu veriler ›fl›¤›nda dört gözlü tablo yard›m›yla inspiryumdaki kalbin elektriksel eksen de¤iflikli¤inin DAA oluflumu ile iliflkisi de¤erlendirildi (Tablo 3).

TARTIfiMA ve SONUÇ

DAA, MP-SPECT görüntülemesinde, erkeklerde inferiyor duvarla iliflkili en s›k rastlanan görüntü artefakt›d›r.

Her dört MP-SPECT çal›flmas›n›n birinde DAA görül- dü¤ü bildirilmifltir ^(3,7). DAA, sa¤ koroner arter hastal›-

¤›n›n sintigrafik tan›s›n›n duyarl›l›¤›n› azaltan en önde

gelen nedendir. DAA’n›n tespitinde en yayg›n ve kabul görmüfl uygulama, stres imajlar› tamamland›ktan sonra pron pozisyon imajlar›n›n al›nmas›d›r. Bu uygulama ço-

¤u hastada DAA'n› saptamada yararl› olmaktad›r ⁽⁹⁾. Ancak baz› hastalarda bu pozisyonda yatmak zor olmaktad›r.

Bizim çal›flmam›zda, inspiryum s›ras›ndaki kalp eksen de¤iflikli¤inin DAA'n› saptamada yararl› olup olamaya- ca¤› araflt›r›ld›. ‹nspiryum s›ras›nda diyafram›n afla¤›

do¤ru çökmesi neticesinde kalp toraks içinde horizontal pozisyondan daha vertikal bir pozisyona gelmekte ve diyafram ile iliflkisi de¤iflmektedir. Ancak, solunum-diyafram hareketi-kalp pozisyonu aras›ndaki bu iliflki ki- fliden kifliye fark göstermektedir. Çal›flmam›z›n sonuçla- r›na göre, derin inspiryumda eksen de¤iflikli¤i belirgin olan hastalarda, eksen de¤iflikli¤i olmayan ya da daha az olan hastalara göre, DAA daha az görüldü. Bu bulgular bize derin inspiryumda kalbin elektriksel ekseni ne kadar fazla de¤ifliklik gösterirse, kiflinin diyafram solu- numunun o derece bask›n oldu¤unu ve buna ba¤l› ola- rakta diyafram elevasyonunun daha az oldu¤unu ve so- nuçta da bu hastalarda DAA'n›n daha az s›kl›kta olufltu-

¤unu düflündürdü.

Çal›flmam›zda inceledi¤imiz yöntemin baz› k›s›tl›l›kla- r›n›n da mevcut oldu¤u dikkatimizi çekti. Öncelikle EKG'de inferiyor derivasyonlarda patolojik Q dalgalar›- n›n olmas› (geçirilmifl inferiyor infarktüs), aritmiler ve dal bloklar› eksen hesaplamas›n› zorlaflt›rmaktad›r. Bu yöntem s›ras›nda hastan›n derin soluk almas› ve solu¤u- nu EKG kayd› s›ras›nda bir süreli¤ine tutmas› gereki- yordu ve baz› hastalar bunu yapam›yordu. Yine, KOAH ve amfizemli hastalarda akci¤erlerdeki afl›r› havalanma ve buna ba¤l› diyafram çökmesi, sa¤ ventrikül yüklen- mesi ya da hipertrofisi gibi etkenler nedeniyle kalp ekseni hesaplamas›nda hata olufluyordu. Çal›flmam›zdaki hasta say›s›n›n k›smen az olmas› da di¤er bir k›s›tl›l›k olarak dikatimizi çekti. Ancak tüm bu k›s›tl›l›klara ra¤- men, kalbin elektriksel ekseninin ve eksendeki solunuma ba¤l› de¤iflikli¤in derecesinin, kalp-diyafram iliflkisini bir dereceye kadar ortaya koyabilece¤i ve DAA ta- n›s›nda standart yöntemlere ek katk›lar sa¤layabilece¤i ya da standart yöntemlerin uygulanamad›¤› hastalarda DAA tan›s› için bir fikir verebilece¤i düflünülmektedir KAYNAKLAR

1. Fowler MS, Heller GV: Indication for Nuclear Cardiology Proce- YaflBM‹*

Bel/kala oran›

Tablo 1. Hastalar›n test öncesi yafl, vücut-kitle indeksi ve bel-kal- ça oranlar›na iliflkin veriler.

DAA (+) N=33 59.1±10.9

27.3±2.7 0.9±0.05

DAA(-) N=34 62.2±10.6

26.4±2.9 0.9±0.1

P

>0.05

*BM‹: Body Mass Index

‹nspiryumda kalp eksenindeki de¤iflim miktar›

Tablo 2. DAA olan ve olmayan hastalarda inspiryumda kalp ek- senlerinde meydana gelen de¤iflikli¤e iliflkin veriler.

DAA (+) (n=33) 13.8±16.2

DAA(-) (n=34) 45.8±31.2

P

<0.05

∆ eksen

> 17 °

≤ 17 °

Toplam

Tablo 3. ‹nspiryumdaki kalbin elektriksel eksen de¤iflikli¤inin (EKSEN) > 17° ve ≤ 17° olmas›n›n DAA oluflumunu belirlemede- ki etkinli¤i.

DAA (-)

% 82.4 28

6

% 17.6

% 50.734

% 100

DAA (+) 9

% 27.3

% 72.7 24

33

% 49.3

% 100

Toplam 37

% 100

% 10030

67

% 100

% 100 Duyarl›l›k % 72.7

Özgüllük % 82.4

Pozitif tahmin ettirici de¤er % 80 Negatif tahmin ettirici de¤er % 75

N

Göztepe T›p Dergisi 21(4):170-173, 2006

172

(4)

dures: Suspected Coronary Artery Disease. Fowler MS, Heller GV (eds). Nuclear Cardiology: Practical Applications. New York, The McGraw-Hill Companies Publ. 2004, p.1-20.

2. Ucak D: Kardiyoloji, Modern Semiyoloji. Istanbul, Nobel T›p Ki- tabevleri Ltd. Sti. 2003, s.214.

3. Wacker FJ: Myocardial perfusion imaging. Sandler MP (eds). Di- agnostic Nuclear Medicine. Philadelphia, Lippincott Williams&Wil- kins Publ. 2003, p.273.

4. Behrenbeck T, Timoty FC, Mullan BP: Nuclear Cardiology.

Murphy JG (eds). Mayo Clinic Cardiology Review. Philadelphia, Lip- pincott Williams&Wilkins Publ. 2000, p.806.

5. Halama JR: Imaging in Nuclear Medicine. Wagner RH, et al (eds). Nuclear Medicine: Questions and Answers. St. Louis, Mosby Publ. 1999, p.174.

6. Verani MS, Iskandrian AE: Nuclear Imaging Techniques. Topol EJ (eds). Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Lippin- cott Williams&Wilkins Publ. 1998, p.1375.

7. Case JA, Cullom SJ, Bateman TM: Introduction to the Physics of Myocardial Perfusion SPECT Imaging. owler MS, Heller GV (eds).

Nuclear Cardiology: Practical Applications. New York, The McGraw- Hill Companies Publ. 2004, p.296.

8. Depuey EG: Artifacts in SPECT Myocardial Perfusion Imaging.

Depuey GE, et al (eds). Cardiac SPECT Imaging. Philadelphia, Lip- pincott Williams&Wilkins Publ. 2001, p.232.

9. Machac J, George T: Effect of SPECT prone imaging on Tl-201 myocardial perfusion studies. J Nuc Med 31:812, 1990.

10. Maddahi J, Kiat H, Van Train K, et al: Myocardial perfusion imaging with technetium-99m sestamibi SPECT in the evaluation of coronary artery disease . Am J Cardiol 66:55E-62F, 1990.

11. DePasquale EE, Nody AC, DePuey EG, et al: Quantitative rota- tional thallium-201 tomography for identifying and localizing coro-

nary artery disease Circulation 77:316-327, 1988.

12. Beller GA: Clinical nuclear medicine. Philadelphia, W.B. Saun- ders Company Publ. 1995, p.98.

13. Guyton AC, Hall JE: Medical Physiology. Philadelphia, W.B.

Saunders Company Publ. 2000, p.432.

14. Ucak D: Elektrokardiyografi. ‹stanbul. Alfa Bas›m Yay›m Da¤›- t›m 1997, s.65.

15. Sgarbosa EB, Wagner G: Electrocardiography. Topol EJ (ed).

Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Lippincott Willi- ams&Wilkins Publ. 1998, p.1553.

16. Hammill SC, O'Keefe JH: Electrocardiografic Diagnoses: Crite- ria and Definitions of Abnormalites. Murphy JG (eds). Mayo Clinic Cardiology Review. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins Publ.

2000, p.549.

17. Surawich B, Knilans TK: Chou's Electrocardiography in Clinical Practice: Normal Electrocardiogram, Origin and description. Phila- delphia, W.B. Saunders Company Publ. 2000, p.13.

18. Hendel RC: Interpretation of Myocardial perfusion Imaging.

Fowler MS, Heller GV (eds). Nuclear Cardiology: Practical Applicati- ons. New York, The McGraw-Hill Companies Publ. 2004, p.160.

19. De Puey EG, Rozanski A: Using gated technetium-99msestamibi SPECT to characterize fixed myocardial defects as infarct or artifact.

J Nucl Med 36:952-955, 1995.

20. Smanio PE, Watson DD, et al: Value of gating of technetium- 99m sestamibi SPECTimaging. J Am Coll Cardiol 29:69-77, 1997.

21. Gulberg GT, Tung CH, et al: Smiltaneous transmission and emission computed tomography using a three-dedector SPECT sys- tem J Nucl Med 33:901, 1992.

22. Tsui BM, Frey EC, et al: A fast sequential SPECT/TCT data ac- quision method for accurate attenuation compansation in cardiac SPECT. J Nucl Med 36:169, 1995.

H. Soyer ve ark., ‹nspiryumda kalbin elektriksel eksenindeki de¤ifliklik derecesi ile miyokard perfüzyon sintigrafisindeki diyafragmatik atenüasyon artefakt› aras›ndaki iliflki

173