LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ: CERRAHİ TEKNİK VE İPUÇLARI. Prof. Dr. Batuhan ÖZMEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ:

CERRAHİ TEKNİK VE İPUÇLARI

Prof. Dr. Batuhan ÖZMEN

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Minimal İnvaziv Histerektomi

• Vajinal histerektomi

• Laparoskopi asiste vajinal histerektomi

• Total laparoskopik histerektomi

• Laparoskopik supraservikal histerektomi

• Robotik histerektomi

Tarihçe

• 1984: LAVH, Kurt Semm, Almanya

• 1988: TLH, Harry Reich, Pennsylvania

• 1993: LSCH, Kurt Semm

• 1994: İlk robotik asiste histerektomi (ses kontrollü kamera)

• 1997: da Vinci sistemi ile ilk başarılı cerrahi, Belçika

Laparoskopik Histerektomi

Loring, JSLS, 2014

Moen, J Robotic Surg, 2014

Advocate Lutheran General Hospital, IL, ABD, retrospektif değerlendirme

Newton-Wellesly Hospital, MA, ABD, retrospektif değerlendirme

Laparoskopik Histerektomi

Topsoee, Clin Epidemiol, 2016

The Danish Hysterectomy and Hysteroscopy Database

Laparoskopik Cerrahi

Avantajları:

• Daha hızlı iyileşme

• Daha hızlı normal hayata dönüş

• Daha kısa hastanede kalış süresi

• Daha az post-operatif ağrı

• Maliyet etkin

• Estetik

• Daha az komplikasyon oranları

VH daha ucuz;

ANCAK

• Adneksiyel kitle

• Endometriozis

• Pelvik ağrı ve geçirilmiş cerrahi

• Dar pubik kavis

• Desensus olmaması

gibi durumlarda zorlaşır

Laparoskopik Cerrahi

VH ve LH, AH’ye göre daha hızlı normal aktiviteye dönüş

VH ile karşılaştırıldığında, LH’de mesane ve üreter yaralanma riski daha yüksek LH ve AH’nin avantaj ve dezavantajları var

LH vs. AH (25 RKÇ, 2983 kadın) 2015

Laparoskopik Histerektomi

Benign hastalıklar için histerektomilerin çoğu vajinal ya da laparoskopik yollardan yapılmalıdır ve bu yaklaşımların

kolaylaştırılmasına yönelik çaba sarf edilmelidir.

Güvenli VH veya LH için gerekli eğitim ve becerisi olmayan cerrahlar, olanlardan destek almalı veya hastayı sevk

etmelidirler.

AAGL, J Minim Invasive Gynecol, 2011

LH Kime?

AAGL, J Minim Invasive Gynecol, 2011

• Neredeyse bütün hastalar için

• AH

• Morselasyon gerekecek ve uterin malignite varsa/şüpheleniliyorsa

• LH veya VH için gerekli cerrah ve ekipman yoksa ve sevk makul değilse

• Uterin hastalık ve adezyonlara bağlı anatominin ileri derecede bozulduğu durumlarda

LH Kontrendikasyonları ?

- Yaş - VKİ

- Geçirilmiş cerrahi

Kontrendikasyon değil

Obez Hastalarda Histerektomi

BMI > 30 kg/m

hastalarda LH - postoperatif komplikasyon - hastanede kalış süresi

- yara yeri enfeksiyonu

Naveiro-Fuentes, Minerva Chir, 2017 Colling, Surg Infect, 2015 Bogani, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015

Cerrahi yöntemden bağımsız olarak, obezite komplikasyon oranlarını arttırır

Bogani, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015

Geçirilmiş Cerrahi

AÜTF

Henüz yayımlanmamış sonuçlar OP, 25. EBCOG & 15. TJOD

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

2011-2016

Benign nedenlerle histerektomi

234 TLH

74 geçirilmiş batın cerrahisi 160 ilk batın cerrahisi

- 38 C/S (16 mük.) - 17 appendektomi - 7 kolesistektomi - 4 myomektomi - 4 endometrioma eks.

- 2 BTL

- 1 appendektomi+kolesistektomi - 1 C/S+kolesistektomi

AÜTF

GEÇİRİLMİŞ BATIN CERRAHİSİ Previous surgery (n=74)

No surgery (n=160)

P

Age, years; mean±SD 49.8±6.3 50.7±8.5 0.435

BMI, kg/m²; mean±SD 28.1±4.3 28.6±3.7 0.342

Indications for surgery, n (%) Adenomyosis

Adnexal mass

Endometrial pathology Cervical pathology Uterine prolapse Fibroid

3 (4.1) 9 (12.2) 22 (29.7)

2 (2.7) 10 (13.5) 28 (37.8)

2 (1.3) 25 (15.6) 51 (31.9) 11 (6.9)

8 (5.0) 63 (39.4)

0.120

Systemic disease, n (%) 31 (41.9) 83 (51.9) 0.155

Additional surgical intervention, n (%) 10 (13.5) 16 (10.0) 0.426 Bilateral salphingo-oophorectomy, n (%) 64 (86.5) 139 (86.9) 0.935

Demografik Özellikler

Henüz yayımlanmamış sonuçlar OP, 25. EBCOG & 15. TJOD

AÜTF

GEÇİRİLMİŞ BATIN CERRAHİSİ Previous surgery (n=74)

No surgery (n=160)

P

Operative time, min; mean±SD 91.8±31.6 92.7±29.9 0.841

Estimated blood loss, ml; mean±SD 190.3±123.3 193.3±99.2 0.843

Hemoglobin drop, g/dL; mean±SD 1.7±0.8 1.5±0.8 0.190

Blood transfusion, n (%) 2 (2.7) 11 (6.9) 0.195

Hospital stay, days; mean±SD 2.7±1.3 3.0±1.9 0.372

Major complication, n (%) 2 (2.7%)^a 0 (0) 0.099

Sonuçlar

Henüz yayımlanmamış sonuçlar OP, 25. EBCOG & 15. TJOD

Major komplikasyonlar:

- Mesane yaralanması (n=1), - Bağırsak yaralanması (n=1)

AÜTF

Henüz yayımlanmamış sonuçlar OP, 25. EBCOG & 15. TJOD

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

2011-2016 BMI >30 kg/m²

Benign nedenlerle histerektomi n=239

TLH n=93

AH n=146

AÜTF

Demografik özellikler

BMI > 30 kg/m

Abdominal (n=146)

P

Age, years; mean±SD 50.9±6.1 49.6±6.8 0.118

BMI, kg/m²; mean±SD 32.8±2.3 33.0±2.7 0.511

Indications for surgery, n (%) Adenomyosis

Adnexal mass

Endometrial pathology Cervical pathology Uterine prolapse Fibroid

0 (0) 11 (11.8) 32 (34.4) 2 (2.2) 6 (6.5) 42 (38.9)

3 (2.1) 11 (7.5) 69 (47.3)

3 (2.1) 2 (1.4) 58 (39.7)

0.074

Systemic disease, n (%) 53 (57.0) 82 (56.2) 0.900

Previous abdominal surgery, n (%) 28 (30.1) 47 (32.2) 0.735 Additional surgical intervention, n (%) 14 (15.1) 26 (17.8) 0.578 Bilateral salphingo-oophorectomy, n (%) 35 (37.6) 60 (41.1) 0.594

Henüz yayımlanmamış sonuçlar OP, 25. EBCOG & 15. TJOD

AÜTF

Sonuçlar

BMI > 30 kg/m

Abdominal (n=146)

P

Operative time, min; mean±SD 92.0±29.7 84.6±31.1 0.071 Estimated blood loss, ml; mean±SD 191.9±88.8 193.3±88.2 0.906

Hemoglobin drop, g/dL; mean±SD 1.5±0.8 1.4±1.0 0.392

Blood transfusion, n (%) 5 (5.4) 2 (1.4) 0.073

Hospital stay, days; mean±SD 3.1±2.0 4.2±3.5 0.006

Major complication, n (%) 3 (3.2%)^a 9 (6.1%)^b 0.376

Henüz yayımlanmamış sonuçlar OP, 25. EBCOG & 15. TJOD

Major komplikasyonlar TLH

- Mesane yaralanması (n=1), - Bağırsak yaralanması (n=1) - Dehisens (n=1)

AH

- Mesane yaralanması (n=7), - Bağırsak yaralanması (n=1) - İliyak damar yaralanması (n=1)

BMI – Operasyon Süresi

Shah, Obstet Gynecol, 2015

TLH – Öğrenme Eğrisi

Türkiye, 2 cerrah, 257 hasta

TLH – Öğrenme Eğrisi

• Hindistan, 2 cerrah/2 takım,

• Prospektif, 250 hasta

• 125 TLH / 125 AH

Agarwal, J Obstet Gynecol India, 2016

• Homburg, Almanya, retrospektif çalışma

• 2009-2013, 269 TLH / 165 LSH

• Tüm cerrahlarda ilk 1 yıl sonunda operasyon süresi 136 ± 60 dk’dan 118 ± 44 dk’ya inmiştir (P<0.001).

• Uzmanlarda 20 TLH ve 10 LSH sonrası süresi kısalmaktadır.

• Asistanlarda 10 LSH sonrası süre kısalmaktadır.

TLH süresinde değişiklik yok

TLH – Komplikasyonlar

• Laparotomiye dönüş %2,7-3,9

• Kanama %2-5,1

• Üriner sistem yaralanması %1,2-3

• Vajinal kaf dehisensi %1-2

• Bağırsak yaralanması %0,2-0,4

Canis, J Minim Invasive Gynecol, 2008 Morelli, Minerva Ginecol, 2007 Makinen, Hum Reprod, 2001 Hur, Obstet Gynecol, 2011

Teknik ve İpuçları

1. Preoperatif hazırlık 2. Uterin manipülatör 3. Batına giriş

4. Ooforektomi/overin korunması 5. Mesanenin serbestleştirilmesi 6. Uterin arter

7. Kolpotomi

8. Uterusun çıkarılması

9. Vajen kafının kapatılması

10. Trokar deliklerinin kapatılması 11. Postoperatif bakım

1. Preoperatif Hazırlık

• Dorsal litotomi

• Kollar yanlarda sabitlenmeli

• Hastanın altında kaydırmaz jel /omuzluk

• Masa en alçak pozisyonda, horizontal

• Sonda !!!

• Çift monitör

• Operatör tüm cerrahi aletleri biliyor olmalı ve ameliyat öncesinde kontrol etmeli

• Masada mümkün olduğunca az cerrahi alet olmalı

1. Preoperatif Hazırlık

Mekanik bağırsak temizliği 78 TLH, RKÇ, ABD

Ryan, JSLS, 2015

1. Preoperatif Hazırlık

Gerekli cerrahi aletler

0^o laparoskop

Bipolar grasper

3 adet 5 mm trokar 1 adet 12 mm trokar

2 adet gaga uçlu grasper

Uterin manipülatör

Foley sonda

Sütür

Portegü

Ultrasonik kesici

Opsiyonel

Dilüe vazopressin

5/10 mm tenakulum

Morsellatör

0^o laparoskopi

Aspiratör

Fasya kapatıcı

İleri bipolar enerji

2. Uterin manipülatörün yerleştirilmesi

• RUMI veya V-Care (introitus dar olduğunda daha kolay)

• V-Care: başlık kısa olduğundan özellikle uzun servikslerde vajinal fornikslerin belirlenmesi zor olabilir

• Serviks tenakulum ile tutulur

• Önce endometrial kaviteye girilir (histerometre, karman kanülü)

• Serviksi tamamen içine alacak uygun boyutta başlık seçilmeli

• Küçük– forniksler belirlenemez

• Büyük – üreter yaralanma riski

• Manipülatör serviks ön dudağına sütüre edilir

• 60-100 cc SF

3. Batına giriş

• Umbilikus en derin noktasından 15 no.

bistüri ile kesi

• Veress ile gaz insüflasyonu +/- (15 mmHg)

• Trokar girişi (optik +/-)

• Viseral yaralanma riskine karşı batının gözlenmesi

• Rektus abdominis kası lateralinde, SİAS 2 cm medial ve 2 cm üzerinde 2 adet 5 mm trokar

• Soldaki lateral trokarın yaklaşık 8 cm üzerinde bir adet 5 mm trokar

4. Ooforektomi/overin korunması

• IP lig. veya utero-ovaryen lig.

Bipolar forseps, ardından utrasonik insizyon

• Veya ileri bipolar enerji

• Overe en yakın yerden

• Uterus kontralateral tarafa itilir

• Parametrial venöz pleksus kanamalarına dikkat

5. Mesanenin serbestleştirilmesi

• Round lig. kesisini takiben broad lig. ön ve arka yaprakları ayrı ayrı açılır

• Doğru plan da periton hafif

manipülasyon ile kolayca ayrılacaktır

• Ardından uterovezikal periton katlantısı belirlenir ve diseksiyona devam edilir.

• Yağ doku ile temas varsa diseksiyon planı yeniden değerlendirilmelidir (yağ mesaneye ait=diseksiyon mesaneye çok yakın)

• İdrar torbası takibi : hava-kan

yaralanmayı gösterir

6. Uterin arter

• Uterin damarların açığa çıkarılması (damar varyasyonları nedeniyle daha güvenli)

• Bipolar ile asendan dallar yakılır

• Bu sırada manipülatör ile ileri itilmesi üreterlerden uzaklaşmayı sağlayacaktır.

• Vasküler pediküle antero-medial ve

postero-medial olmak üzere V şeklinde iki kesi (vasküler pedikülün laterale düşmesini sağlar)

• Uterin damarlar yukarıda yakalanır ve medial kesilerle servikse doğru inilirse üreter yaralanma riski azaltılmış olur.

7. Kolpotomi

• Uterin manipülatörün ileri itilmesi önemli

• RUMI kullanılıyorsa ultrasonik kesiciye zarar vermemek için temastan kaçınılmalı

• Kolpotomiye posteriordan başlamak, olası hava kaçağı

durumunda, görüntü açısından kolaylık sağlayabilir.

Hız kısıtlayıcı basamak – kolpotomi

135 TLH, retrospektif, ABD

1. Batına giriş ve adezyoliz 2. Üreterlerin tespiti ve

adnekslerin transeksiyonu 3. Round lig. kesilmesi ve uterin

damarların kesilmesi 4. Uterin damarların

lateralizasyonu ve kolpotomi 5. Vajen kafının kapatılması

Torres, J Minim Invasive Gynecol, 2015

8. Uterusun çıkarılması

• Uterus vajenden çıkarılır ve

pnömoperitoneum için vajende

bırakılabilir veya vajene içerisine gaz tampon koyulmuş eldiven

yerleştirilebilir.

• Eğer uterus vajine sığmıyorsa vajinal yoldan 10 no. bistüri ile kesilerek küçültülebilir.

• Dikkat!!! Traksiyon sırasında

mesane/rektum araya sıkışabilir.

• Vajinal erişim çok zorsa elektronik morsellasyon…

9. Vajen kafının kapatılması

• No. 0 vicryl / V-loc

• Distal uçtan başlayarak, kilitli

• Vajen mukozası ve puboservikal ve rektovajinal fasyalardan

geçilmeli

• 0,5 – 1 cm kalınlığında doku alınmalı

Vajinal kaf dehisensi

• Laparoskopik kaf onarımında dehisens riski daha yüksek

• 12398 histerektomi, retrospektif, İtalya

• TLH: %0,64 vs. AH: %0,21 vs. VH: %0,13 (P<0.05)

• Düğüm vajinal yoldan atılırsa fark yok

Uccella, Obstet Gynecol, 2012

• Dehisens riskini azaltmak için:

• Monopolar cut modu ile kolpotomi

• Kafta hemostaz için elektrokoagülasyon yerine sütür

• Çift kat sütürasyon

• Çift yön kancalı sütür

10. Trokar deliklerinin kapatılması

• 10 mm ve üzeri trokar yerlerinde fasya sütürasyonu (no. 0 vicryl)

• Cilt subkutan 4-0 monokril

• Cilt altına 20 cc %0,5 markain enjeksiyonu

Sistoskopi

• Sistoskopi rutin değil

• Normal sistoskopi geç termal hasarı ekarte etmez

11. Postoperatif bakım

• Operasyon bitiminde iv. analjezik ve 6 s arayla devam edilir

• Gerekirse ek oral/im./iv. Analjezik

• Profilaktik/terapötik anti-emetik

• PO 1. gün taburcu

TEŞEKKÜRLER