1 Bilateral Endometriomada Yapılan Ovaryan Cerrahi Menopoz Yaşını Etkilemektedir
Coccia ME, Rizzello F, Mariani G, Bulletti C, Palagiano A, Scarselli G. Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause. Hum Reprod 2011;26(11):3000-7.
Özet
Ovaryan endometriomada cerrahi eksizyonunun over fonksiyonunda hasar oluşturabileceği konusu sorgulanmaktadır. Bu yazıda endometriomada ovaryan cerrahinin over fonksiyonunu azalttığı ve over yetmezliğini hızlandırdığı hipotezi test edilmiştir.
Bir üniversite kliniğinde longitudinal prospektif kohort çalışma planlanmıştır. Mart 1993 ve Kasım 2007 arasında endometriozis için laparoskopi yapılan hastalar çalışma için değerlendirilmiştir. Sırasıyla 3, 6, 12 ay ve daha sonra yıllık takipler yapılmıştır. Menstruel pattern, semptomlar ve reprodüktif sonuçlar değerlendirilmiştir.
On dört yıllık bir sürede 302 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Ortalama yaş 32.6±5.6, medyan takip süresi 8.5 yıl (2-17 yıl)’dır. Menopoz 43 kadında (%14.3) ortalama 45.3±4.3 yaşında (32-52 yaş) tespit edilmiştir. Bilateral kistektomi yapılan kadınlarda menopoz yaşı monolateral endometrioma grubuna göre daha küçüktür (42±5 ve 47±3.5 yaş; p=0.003).
Prematür over yetmezliği 43 menopozal kadının 7’sinde (%16.3) gözlenmiştir ve çoğunluğu (4 hasta; %57) bilateral kistektomi sonrasıdır. Preoperatif ovaryan endometrioma çapı ve menopozal yaş arasındaki ilişki, bilateral endometrioma cerrahisi yapılan olgularda anlamlı bulunmuştur (p=0.002).
Bilateral endometrioma cerrahisi yapılan kadınlarda prematür over yetmezliği riski artmıştır.
Cerrahi sırasında ovaryan parenkimal kayıp kistin çapına bağlıdır. Unilateral ovaryan endometrioma olgularında, kontralateral sağlam over yeterli düzeyde telafi edebilmektedir.
GİRİŞ
Selim over kistlerinde laparoskopik cerrahi altın standard olan tedavidir. Endometriozisde cerrahi tedavi sonrası 1 yıl sonunda ağrıda azalma %50-95 oranındadır. Ayrıca, over kistlerinin laparoskopik ekstirpasyonu sonrası gebelik oranları yüz güldürücüdür.
2
Öte yandan cerrahi eksizyonun rezidü over fonksiyonunda hasara neden olabileceği yönünde çekinceler mevcuttur. Endometriozisin laparoskopik cerrahisinde tecrübeli hekimlerin elinde bile her cerrahi tipi zaten azalmış olan over fonksiyonuna hasarı arttırabilmektedir. Buna dayanarak endometriomanın fertilite sonuçları üzerine kötü etkilerinin bazılarının endometriozisin kendisinden ziyade geçirilmiş cerrahi müdahalelerin neticesi olduğu söylenebilir.
Bu komplikasyonlar sağlıklı over dokusunun alınması ve vasküler hasar sonucudur.
Agresif bipolar koterizasyon veya monopolar koterin yanlış kullanımı over hasarı oluşturmaktadır.
Son zamanlarda bilateral endometrioma cerrahisi sonrası over yetmezliği olguları bildirilmiştir. Bu komplikasyonun oranı %2.4 olarak verilmiştir.
Bu çalışmanın amacı ovaryan endometriomanın laparoskopik ekstirpasyonunun erken menopoz ve artmış prematür over yetmezliği ihtimali ile ilişkisini araştırmaktır.
MATERYAL VE METOD
Mart 1993 ve Kasım 2007 arasında endometriozis için laparoskopik cerrahi yapılan hastalar değerlendirilmiştir. Laparoskopik cerrahide stripping yöntemi ile endometrioma çıkarılmıştır.
Pelvik endometriotik lezyonlar makas ve bipolar koter ile tam olarak çıkarılmıştır.
Postoperatif 3, 6, 12 ay ve sonrasında yıllık takipler yapılmıştır. Menstruel pattern, semptomlar ve reprodüktif sonuçlar takiplerde değerlendirilmiştir.
Amenore, hipoestrojenizm ve artmış gonadotropin seviyeleri 40 yaş öncesi görülmüş ise prematür over yetmezliği (POF) sözkonusudur. Menopoz yaşı referans bir populasyon (spontan menopoza girmiş, 55 yaşın üzerinde, menopoz polikliniğine başvuran 31834 kadın) ile karşılaştırılmıştır.
SONUÇLAR
Mart 1993 ve Kasım 2007 arasında 640 hastaya endometriozis için laparoskopi yapılmıştır.
Bu kadınların 355’inde takip tam olmuştur fakat bunların da 53 tanesinde kriterler uygun bulunmamıştır ve çalışmaya alınmamıştır. Dolayısıyla toplam 302 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
3
Laparoskopi sırasında 63 kadında (%21) hafif endometriozis (overde endometriotik lezyon yok), 239 kadında (%79) endometrioma nedenli ovaryan cerrahi yapılmıştır. Bunların 155’inde (%51) endometiroma tek overde, 84’ünde (%28) endometrioma her iki overde de lokalize idi.
Takip sırasında 43 kadında (%14) menopoz tespit edildi. Ortalama menopoz yaşı 45 (32-52 yaş) idi ve referans grubu kadınlardakinden anlamlı olarak daha küçük bulundu.
Menopoza giren 43 kadının 32’sinde (%74) endometrioma için laparoskopik kistektomi yapıldı. Ovaryan cerrahi tipine göre sonuçlar değerlendirildiğinde, bilateral kistektomi yapılan kadınlarda menopoz yaşının monolateral endometrioma grubuna göre daha küçük olduğu bulunmuştur (sırasıyla 42±5 yaş ve 47±3.5 yaş; p=0.003). POF 43 menopozal kadının 7’sinde (%16) gözlenmiş ve bunların çoğunluğu (4 hasta, %57) bilateral endometrioma için kistektomi geçirmiştir. Menopoz yaşını etkileyen faktörler değerlendirildiğinde (menarş, BMI, sigara, menstruel siklus, OKS kullanımı, parite) anlamlı fark saptanmamıştır. Preoperatif endometrioma çapı ve menopoz yaşı ilişkisi değerlendirildiğinde bilateral endometrioma cerrahisi yapılan kadınlarda anlamlı ilişki bulunmuştur. Unilateral endometrioma olgularında menopoz yaşı ve endometrioma çapı arasında ilişki bulunmamıştır.
TARTIŞMA
Ovaryan endometrioma cerrahisinin sağlıklı over dokusuna hasar verebileceği gösterilmiştir fakat menopoz yaşı üzerine etkisi çalışılmamıştır. Son zamanlarda endometrioma cerrahisi sonrası menstruel siklus anomalileri ve POF bildirilmiştir. Bu çalışmanın verileri endometriozis cerrahisi geçiren kadınlarda menopoz yaşının refereans bir İtalyan kadın populasyonuna göre anlamlı olarak daha küçük olduğunu göstermektedir (sırasıyla 45±4 yaş ve 51±4 yaş). Bilateral endometrioma cerrahisi geçiren kadınlarda menopoz yaşı çok küçük (42±5 yaş) ve yüksek oranda POF (%36) gözlenmiştir. İlgi çekici bir şekilde endometrioması olmayan peritoneal endometriozis olgularında da menopoz yaşı küçük (45 yaş) bulunmuştur ve bu durum endometriozisin kendisi ile ilişkili olabilir yorumu getirilmiştir. Hafif endometriozisde peritoneal sıvıdaki proenflamatuar, kemotaktik, anjiojenik ve oksidatif stres faktörleri kötü bir peritoneal çevre oluşturmakta bu da over fonksiyonunu etkileyebilmektedir.
Ovaryan endometrioma cerrahisinde cerrahi teknik over disfonksiyonuna neden olan faktör olarak ileri sürülmüştür. Bipolar koter ile kist ablasyon teknikleri kistektomi ile daha iyi sonuçlar elde edildiğinden terk edilmiştir. Elektrocerrahinin over fonksiyonunu ciddi biçimde azalttığını ileri süren otörler vardır. Stripping yöntemi ile endometrioma kistektomi
4
sonrası bipolar koter ile dokunun sütürle kapatılması karşılaştırıldığında, FSH değerlerinin bipolar grubunda daha yüksek olduğu bulunmuştur. Kistektomi sonrası elektrokoagulasyon ovaryan vasküler sisteme zarar vererek over rezervini azaltabilmektedir.
Endometrioma kist çapı bilateral endometrioma kistektomi olgularında önem kazanmaktadır. Boyut arttıkça over rezervi daha fazla etkilenmektedir. Unilateral endometriomada aynı ilişkinin olmaması, bu olgularda kontralateral sağlam overin rezervi telafi etmesinin neticesidir. Endometriozis reprodüktif çağdaki kadınların %6-10’unu etkilemektedir ve endometriozis olgularının %17-44’ünde endometrioma mevcuttur, olguların
%19-28’inde her iki overde de endometrioma vardır. Bu nedenle bilateral endometrioma nadir değildir. Şimdiki çalışmada hastaların %28’i bilateral ovaryan endometrioma nedenli opere edilmiştir.
Geniş hasta serileri ve uzun takip süreleri ile yapılacak çalışmalarda endometriozisde menopoz yaşını belirleyen faktörler hakkında daha fazla bilgi edinilebilecektir.
