Olgularla Nefropatoloji Kursu

Prof. Dr. Dilek Ertoy Baydar

Tıp Fakültesi

Patoloji Anabilim Dalı

Olgularla Nefropatoloji Kursu

Mezangial hiperplazi

Normal mezangium Hiperplazik mezangium Santral veya perihilar bölgeyi dikkate

almamalı

Endokapiller proliferasyon (%10 glomerül)

Ektrakapiller proliferasyon (2 glomerül)

Ekstrakapiller proliferasyon

%25 global glomerüler skleroz

%30-40 segmental glomerüler skleroz

Arterial intimal fibrozis

Arteriolar hyalinozis

Yaygın mezangial, seyrek periferal, granüler

C3 IgA

IgA

IF/TA=%30-40

Bulgular:

 Mezangial hiperplazi (M1)

 Endokapiller proliferasyon (E1)

 Segmental glomerüloskleroz (S1)

 İF/TA (T1)

 Kresent (C1)

 Global glomerüloskleroz

 Arterio ve arterioloskleroz

IgA Nefropatisi

İmmün komplekler

Patogenez

 Az sonra …

Işık Mikroskopi - Glomerüller

 Değişken

 Normal görünüm (%10)

 Fokal veya diffüz mezangial proliferasyon***

 Fokal veya diffüz endokapiller proliferasyon**

 Membranoproliferatif pattern (nadir)

 Nekrotizan glomerülonefrit (%10)

 Kresentik GN (nadir, %5)

 Fokal segmental glomerüloskleroz

(Fenotiplerin dağılımı, nefroloğun biyopsi kararı kriterlerine göre değişmekte)

Mezangial ↑

Tübüler hemosiderin pigment

Endokap. prolif.

Kresent

Seg. skleroz Karyoreksis

İntratübüler Eritrositler

Kırmızı hücre silendir nefropatisi

IgAN Ayırıcı Tanı – Işık Mikroskopi

 Hücresel proliferasyonla gidiyorsa:

 Tüm proliferatif glomerülopatiler

 Sklerozan lezyonlarla gidiyorsa:

 Alport S.

 FSGS

 Değişiklikler minimalse:

 İnce GBM hastalığı

İF gerekli.

IF

 Mezangial IgA (%100 olgu), global ve diffüz (+ periferal)

 Kappa<Lambda (%65)

 Sadece lambda: %3

 Kapiller kulplarda granüler depozitler: %15

 IgM ve/veya IgG: %50 olgu

 IgA dominant veya ko-dominant olmalı

 C3 (+) %90 olgu

 C1q: <%10, (C4 (+) %30 olgu)

 Properdin (+): %50-100 olgu

 C5, C6, C9 (+)

 Mezangial fibrinojen: %30-70

Periferal

X

Mezangial

√

Ayırıcı Tanı – İmmünofloresan Mikroskopi

 SLE nefriti

 “Full house” boyanma

 Genelde IgG>IgA

 C1q+

 IgA dominant post-enfeksiyöz glomerülonefrit (Staf.

aureus, Staf. epidermidis)

 Subepithelyal iri depozitler belirgin

 İmmün depozitler geçici

 IgA vasküliti (HSP) renal tutulum

 İmmün depozitler geçici

 Hepatik hastalıklar

 Sirotiklerde glomerüler IgA >%60

 Glomerüler patoloji nadir

Sekonder IgAN

 Mukozal Hastalıklar

 Hipersensitivite (Sjögren sendromu)

 İdiopatik (Chron hastalığı, ülseratif kolit, Çeliac h.)

 İnfeksiyöz (yersinozis, brusellozis, HIV)

 Neoplastik ve Hematolojik Hastalıklar

 Lenfoproliferatif hast (lenfoma, kriyoglobulinemi)

 Myeloproliferatif hast (polisitemi, trombositoz)

 RCC, SCC

 Sistemik otoimmun/hipersensitivite hastalıkları (ankilozan spondilit, RA,

dermatitis herpetiformis, psoriazis, uveit)

 Hepatobilier Hastalıklar

 Siroz

 Şiddetli steatoz

 Hepatit

IgA Vasküliti

(Henoch-Schönlein Purpurası)

 Sistemik vaskülit

 Küçük damarlar (kapiller, venül, arteriol)

 Damar duvarlarında IgA dominant depozitler

 Sıklıkla üst solunum yolu enf. esnasında veya hemen akabinde

 Deri (%100), GIS (%50-75), eklemler, böbrek (%20-78)

 Her yaş, en sık <10 yaş

 M>F (2X)

 Irksal farklar ( Afrika)

HSP

 Biyopsi ile primer IgAN’den farksız

 Böbrekte vaskülit: %1

 Medüller peritübüler nekrotizan kapillarit

“Lanthanic” IgA

 Donör biyopsilerinde % 6-16

 C3 veya IgG (-)

 Prekürsör? İnsidental?

EM

Elektron dens depozitler (immün kompleksler):

 Mezangial : %100

 Tipik lokalizasyon mezangium ve paramezangium

 Subendotelyal : %11

 Subepitelyal : %6

 İntramembranöz: %2 GBM

 İnce GBM (%40)

Podositler

 Proteinüri varlığında ayaksı çıkıntılarda silinme

Mezangial + Subendotelyal dens depozitler

Deri Bx

Yüzeyel dermal damarlarda IgA

 Lee, et al.

 %64 IgAN

 %13 SLE ve diğer immün kompleks glomerül hast.

 Hirbec, et al.

 %50 IgAN

 %30 diğer immün kompleks glomerül hast.

 Thompson, et al.

 %80 immün kompleks glomerül hast.

 %40 non-immün kompleks renal hast.

 %70 sağlıklı bireyler

 Spesifik değil.

Olumsuz Prognoz

- Morfolojik göstergeler -

 İnterstisyal fibrozis ve tübüler atrofi yaygınlığı

 Glomerüler skleroz

 Yaygın mezangial hiperplazi

 Kresent

 Nekroz

 Podosit sayısında azalma

 Eşlik eden IgG veya IgM

 Periferal immün kompleksler

 Kronik vasküler lezyonlar

 Mezangial C4d

 TMA

Klasifikasyonlar

Öncekiler

Kanıta dayalı olsun

Klinik trial’lar için standardizasyon getirsin Tedaviyi yönlendirsin

(206 erişkin, 59 pediatrik)

Oxford Klasifikasyonu _ IgA Nefropatisi (2016)

M Mezangial

hipersellülarite

(Bir lobülde ≥4 hücre)

M0 <%50 glomerül

M1 ≥%50 glomerül

E Endokapiller

proliferasyon E0 yok

E1 var

S Segmental

glomerüloskleroz S0 yok

S1 var

T Tübüler atrofi / interstisyel fibrozis

gösteren korteks

T0 ≤%25

T1 %26-50

T2 > %50

C Kresent C0 yok

C1 var, %1-24 glomerül C2 var, ≥%25 glomerül

2009

Oxford Klasifikasyonu _ IgA Nefropatisi

TANI: IgA nefropatisi. Diffüz mezangial hiperplazi, fokal endo ve ekstrakapiller proliferasyon, fokal segmental skleroz ve orta derecede kronik

tübülointerstisyal zedelenme gösteren.

(M1, E1, S1, T1, C1)

Gelecekte…

 Daha net tanımlamalar

 V skoru?

 Segmental sklerozların subtipi?

 Podositopatik (tip lezyonu veya podosit hipertrofisi ile giden)

 Nükslerde validasyon

 HSP’de önemi?

 İmmünohistokimya?

 CD68, C4d, CFHR5

 Prognostik modelleme

Mikst Glomerüler Hastalıklar

 ANCA assosiye GN + IgAN

 Minimal değişim hastalığı + IgAN

 Membranöz glomerülopati + IgAN

TEŞEKKÜRLER