T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
ANTİ NÖTROFİLİK SİTOPLAZMİK ANTİKOR İLİŞKİLİ VASKULİTLERDE AKTİF VE REMİSYON DÖNEM TORAKS BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI:Retrospektif Bir Çalışma
UZMANLIK TEZİ Dr.EREN MUTLU
TEZ DANIŞMANI
Doç.Dr.NAİM CEYLAN
İzmir-2016
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan başta anabilim dalı başkanımız Sayın Prof.Dr.Süha Süreyya ÖZBEK olmak üzere tüm değerli hocalarıma;
Tez çalışmam ve uzmanlık eğitimim boyunca sahip olduğu bilgi birikim ve görüşleriyle beni yönlendiren tez danışmanım Sayın Doç.Dr.Naim CEYLAN’a;
Veri analizinde bilgi ve deneyimlerini paylaşan sayın Doç.Dr.Hür HASSOYA;
5 yıl boyunca birlikte olduğumuz ve zor günleri beraber göğüslediğimiz başta Dr.Mahmut KÜSBECİ olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma;
Eğitim süresince birlikte çalıştığımız ve yardımlarını eksik etmeyen tüm teknisyen ve personel arkadaşlara;
Tezim süresince hasta verilerine ulaşmamı sağlayan ve beni yönlendiren E.Ü.T.F.Romatoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Sayın Prof.Dr.Gökhan KESER, Prof.Dr.Kenan AKSU ve Yard.Doç.Dr.Figen YARGUCU ZİHNİ’ye
Her zaman yanımda olduğunu bildiğim ve tıp hayatım boyunca katkılarını her zaman yanımda hissettiğim kardeşim Uzm.Dr.İnan MUTLU’ya;
Beni yetiştiren,emeğin kutsallığına inanmamı ve hayatımı haksızlıkların karşısında mücadele ekseninde kurmamı öğreten sevgili anne ve babama;
Bu zorlu tez ve asistanlık sürecinin tüm aşamalarında sadece varlığı ile dahi bana güç veren kıymetli eşim Pınar MUTLU’ ya ve kızım Ekin MUTLU’ ya teşekkürü bir borç bilirim…
İÇİNDEKİLER ŞEKİLLER ………. TABLOLAR………... KISALTMALAR……… 1.GİRİŞ VE AMAÇ………1-2 2.GENEL BİLGİLER………..2-19 2.1 ANCA İlişkili Vaskülitlerde Patogenez………2-6 2.2 Granülomatöz Polianjit……….6-10 2.3 Mikroskopik Polianjit ……….10-12 2.4 Churg-Strauss Sendromu……….12-16 2.5 Spiral Toraks BT ve Temel Prensipler……….16-19 3.GEREÇ VE YÖNTEM………....19-21 4. BULGULAR………21-47 5. TARTIŞMA VE SONUÇ………47-53 6.ÖZET………53-56 7.OLGU ÖRNEKLERİ………56-66 8.KAYNAKLAR……….66-74
ŞEKİLLER
Şekil-1: İmmunfloresan bakıda c-ANCA örneği Şekil-2: İmmunfloresan bakıda p-ANCA örneği
Şekil-3: BT’de kesitsel görüntü oluşturabilmek için, tüpten çıkan X ışınları
Şekil-4: Spiral BT’de tüp ray üzerinde dönerken, masa eş zamanlı olarak ilerlemesi Şekil-5: Olgu 1 Şekil-6: Olgu 2 Şekil-7: Olgu 3 Şekil-8: Olgu 4 Şekil-9: Olgu 5 Şekil-10: Olgu 6 Şekil-11: Olgu 7 Şekil-12: Olgu 8
TABLOLAR
Tablo-1: Chapel-Hill sınıflamasına göre vaskülit tipleri
Tablo-2: Klasik PAN ve mikroskopik polianjit arasındaki farklar
Tablo-3: Granülomatöz Polianjit ve Churg-Strauss sendromu arasındaki farklar Tablo-4: Hastalık gruplarının dağılımı ve demografik özellikleri
Tablo-5: Birmingham vaskülit aktivite skorlama skalası
Tablo-6: Aktif ve remisyondaki hastalarda mediastinal lenfadenomegali (LAM) varlığı Tablo-7: Aktif ve remisyondaki hastalarda konsolidasyon varlığı
Tablo-8: Aktif ve remisyondaki hastalarda buzlu cam dansitesi varlığı Tablo-9: Aktif ve remisyondaki hastalarda atelektazi varlığı
Tablo-10: Aktif ve remisyondaki hastalarda plevral effüzyon varlığı Tablo-11: Aktif ve remisyondaki hastalarda perikardiyal effüzyon varlığı Tablo-12: Aktif ve remisyondaki hastalarda mozaik oligemi varlığı Tablo-13: Aktif ve remisyondaki hastalarda kavitasyon varlığı Tablo-14: Aktif ve remisyondaki hastalarda nodül varlığı
Tablo-15: Aktif ve remisyondaki hastalarda interstisyel fibrozis varlığı Tablo-16: Aktif ve remisyondaki hastalarda peribronşial kalınlaşma varlığı Tablo-17: Aktif ve remisyondaki hastalarda bronşektazi varlığı
Tablo-18: Aktif ve remisyondaki hastalarda tomurcuklanan ağaç (tree in bud) varlığı Tablo-19: Aktif ve remisyondaki hastalarda alveoler hemoraji varlığı
Tablo-20: Aktif ve remisyondaki hastalarda kardiyomegali varlığı
Tablo-21: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında lenfadenomegali varlığı Tablo-22: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında konsolidasyon varlığı Tablo-23: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında buzlu cam dansitesi varlığı Tablo-24: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında atelektazi varlığı
Tablo-25: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında plevral effüzyon varlığı Tablo-26: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında perikardiyal effüzyon varlığı Tablo-27: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında mozaik oligemi varlığı Tablo-28: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında kavitasyon varlığı Tablo-29: Aktif dönemde GPAve MPA olgularında nodul varlığı
Tablo-30: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında interstisyel fibrozis varlığı Tablo-31: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında peribronşial kalınlaşma varlığı
Tablo-32: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında bronşektazi varlığı
Tablo-33: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında tomurcuklanan ağaç (tree in bud) varlığı Tablo-34: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında alveoler hemoraji varlığı
Tablo-35: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında kardiyomegali varlığı Tablo-36: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında lenfadenomegali varlığı Tablo-37: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında konsolidasyon varlığı Tablo-38: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında buzlu cam dansitesi varlığı Tablo-39: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında atelektazi varlığı
Tablo-40: Aktif dönemde GPA veCSS olgularında plevral effüzyon varlığı Tablo-41: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında perikardiyal effüzyon varlığı Tablo-42: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında mozaik oligemi varlığı Tablo-43: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında kavitasyon varlığı Tablo-44: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında nodul varlığı
Tablo-45: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında interstisyel fibrozis varlığı Tablo-46: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında peribronşial kalınlaşma varlığı Tablo-47: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında bronşektazi varlığı
Tablo-48: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında tomurcuklanan ağaç (tree in bud) varlığı Tablo-49: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında alveoler hemoraji varlığı
Tablo-50: Aktif dönemde GPA ve CSS olgularında kardiyomegali varlığı Tablo-51: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında lenfadenomegali varlığı Tablo-52: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında konsolidasyon varlığı Tablo-53: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında buzlu cam dansitesi varlığı Tablo-54: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında atelektazi varlığı
Tablo-55: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında plevral effüzyon varlığı Tablo-56: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında perikardiyal effüzyon varlığı Tablo-57: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında mozaik oligemi varlığı Tablo-58: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında kavitasyon varlığı Tablo-59: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında nodul varlığı
Tablo-60: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında interstisyel fibrozis varlığı Tablo-61: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında peribronşial kalınlaşma varlığı Tablo-62: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında bronşektazi varlığı
Tablo-63: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında tomurcuklanan ağaç (tree in bud) varlığı Tablo-64: Aktif dönemde MPA ve CSS olgularında alveoler hemoraji varlığı
Tablo-66: Eosonofilik granülomatoz polianjitisli olguların daha önceki çalışmalardaki radyolojik dökümentasyonları ve bizim çalışmamızla olan kıyaslamaları
KISALTMALAR
ANCA: Anti Nötrofil Sitoplazmik Antikor GPA: Granülomatoz Polianjitis
CSS: Churg-Strauss Sendromu MPA: Mikroskopik Polianjitis PACS: Radyoloji Arşiv Sistemi BT: Bilgisayarlı Tomografi PR3: Proteinaz-3
IIF: İndirekt İmmun Floresan
ELİSA:Enzyme Linked İmmun Sorbent Assay MPO: Myeloperoksidaz
ANA: Antinukleer Antikor GN: Glomerulonefrit LAP: Lenfadenopati LAM: Lenfadenomegali RF: Romatoid Faktör
BCY: Buzlu Cam Yoğunlukları
ARDS: Akut Respiratuar Distress Sendromu cPAN: Klasik Poliarteritis Nodosa
HBV: Hepatit B virüsü GIS: Gastrointestinal Sistem IS: İmmun Supresif
CYP: Siklofosfamid
IVIG: İntra Venöz Immunglobulin AZA: Azatiyopirin
TNF: Tümor Nekroz Faktör
MDBT: Multidedektör Bigisayarlı Tomografi
PET/BT: Pozitron Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi BAL: Bronkoalveoler Lavaj
1 1. GİRİŞ ve AMAÇ
ANCA ilişkili vaskülitler sistemik tutulum ile giden,oransal olarak az görülse de bütün romatizmal hastalıklar içinde mortalite ve morbidite oranlarının yüksekliği açısından önemli yer tutan hastalıklar olarak karşımıza çıkmaktadırlar.Sistemik vaskülitler içinde önemi bir alt grup olan daha çok küçük damarları etkileyen anti nötrofil sitoplazmik antikor(ANCA) ile ilişkili vaskülitler seyir,klinik bulgular ve prognoz açısından diğer vaskülitlerden ayrılmalıdır.Bazı hastalarda ANCA negatif olsa da ortak olarak,bu grup vaskülitlerin patognezinde ANCA önemli yer tuttuğu için ANCA ilişkili vaskülitler isimli alt grup oluşturulmuştur.
Günümüzde ANCA ilişkili vaskülitlerin 3 alt grubu bulunmaktadır. Bu hastalıkların prototipi granülomatoz polianjit (Wegener granülomatozu) daha sonra mikroskopik polianjit ve eosonofilik granülomatoz polianjit (Churg-Strauss hastalığı) gelmektedir. Bu grup vaskülitler sık görülmemesine rağmen (yıllık insidansı 10-20 birey/milyon) klinik seyirleri birçok sistemik vaskülitten farklıdır.
ANCA ilişkili vaskülitlerde böbrek, akciğer, kalp, solunum yolları, göz, deri, santral sinir sistemi gibi multipl organ tutulumları olabilmektedir. Bu hastalarda özellikle akciğer tutulumları mortalite ve morbidite de önemli rol oynamaktadır. Akciğer tutulumu olan hastalarda öksürük, hemoptizi, dispne ya da plöretik göğüs ağrısı gibi bulgular olabilir veya asemptomatik olabilir. Pulmoner kapillarit sonucu alveoler hemoraji izlenebilir (1).
Bu hastalık gruplarında akciğer tutulumlarının hastalığın özellikle klinik olarak aktif olduğu dönemlerde değerlendirilmesinde spiral toraks bigisayarlı tomografi tetkiki ön plana çıkmaktadır.
Bizim çalışmamızdaki amaç ANCA ilişkili vaskülitlerin aktif ve remisyon dönemlerindeki radyolojik farklılıkların ortaya konulması ve bu vaskülit subgruplarının aktif dönem radyolojik bulgularının karşılaştırılmasıdır.Çalışmamızda Nisan 2007-Nisan 2015 tarihleri arasında klinik,laboratuvar veya histopatolojik olarak ANCA ilişkili vaskülit tanısı konan ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Romatoloji polikliniğinde takip edilen olguların bu tarihler arasında hastalığın aktif veya remisyon dönemlerinde çekilmiş olan ve radyoloji arşiv sisteminde(PACS) kayıtlı olan toraks BT bulguları analiz edilmiş ve hastalıkların aktif ve remisyon dönemlerindeki farklılıkların ortaya konulması amaçlanmıştır.
2 2. GENEL BİLGİLER
2.1 ANCA İLİŞKİLİ VASKULİTLERDE PATOGENEZ
“Anti-Nötrofil Sitoplazmik Antikor” (ANCA) pozitif vaskülitler, küçük çaplı damar vaskülitlerinin önemli bir alt grubunu oluşturur. Vaskülitlerin sınıflandırılması konusunda halen bir görüş birliği olmamakla birlikte, 1994‟te Chapel Hill Uzlaşı Konferansı‟nda, sık görülen vaskülit tiplerinin tanımlamaları yapılmış ve vaskülitler etkiledikleri damar tipi ve çapına göre büyük, orta ve küçük çaplı damar vaskülitleri olarak üç ana grupta sınıflandırılmışlardır (2). Bu sınıflandırmaya göre, küçük damar vaskülitleri adı altında altı farklı vaskülit tipi yerleştirilmiştir (Tablo- 1). Bu altı farklı küçük damar vaskülitinin ilk üç tanesi olan granülomatöz polianjit (GPA), Mikroskobik Polianjiitis (MPA) ve Churg-Strauss Sendromu (CSS), ANCA pozitif vaskülitleri oluşturmaktadır. Küçük damar vaskülitlerinde, arteriyol, venül ve kapiller gibi küçük damarlar ön planda tutulurken, bazen ek olarak orta çaplı arterlerin etkilenmesi de söz konusu olabilir. ANCA pozitif vaskülitlerin, ANCA pozitifliği dışında, benzer klinik özellikleri de vardır. Bunlar, özellikle renal ve pulmoner tutulumla seyreden, prognozları ciddi ve tedavileri benzer olan vaskülitlerdir (3).
Nötrofillerin, monositlerin ve olgunlaşmamış makrofajların primer granüllerindeki serin proteinaz III (PR3) ve miyeloperoksidaz (MPO) gibi çok sayIda lizozomal enzime karşı oluşturulmuş antikorlara, “AntiNötrofil Sitoplazmik Antikor” (ANCA) adı verilir (4). ANCA, klasik olarak indirekt immünfloresan (IIF) yöntemle bakılır. Bu teknikte hedef antijen olarak donörlerden elde edilen normal nötrofiller kullanılır. Normal nötrofiller cam tabakalar üzerine kaplanır ve etanol ile fikse edilir (sabitlenir). Test edilecek hasta serumu sulandırılarak, nötrofil kaplı cam tabaka üstüne eklenir. Sonraki basamakta ortama eklenen ikinci antikor, floresanla konjugedir. Bunun amacı, hasta serumunda antijene (nötrofillere) bağlanan antikorlar varsa, floresan mikroskobuyla bakıldığında, bunların görüntülenmesidir. Nötrofillerin etanol ile tespit edildiği IIF boyanma örneğine göre; difüz sitoplazmik (cANCA), perinükleer (pANCA) ve atipik (aANCA) olmak üzere üç farklı ANCA tipi tanımlanır (5). Ancak ANCA tipi dışında, antinükleer antikorda olduğu gibi, hasta serumunun hangi dilüsyonda (sulandırmada) ANCA pozitif olduğu da mutlaka belirtilmelidir.
cANCA: Vaskülitlerin tanısında daha değerli olan ANCA tipidir. Özellikle GPA tanısında özgüllüğü ve duyarlılığı çok yüksektir. cANCA için tanımlanmış hedef antijen 29 kD ağırlıkta bir serin proteaz‟dır. Proteinaz III (PR3) olarak da bilinen bu hedef antijen, zayıf katyonik
3
yapıda, stabil bir otoantijendir ve etanol fiksasyonu sırasında herhangi bir noktaya göç etmeyip yerini korur. Nötrofil sitoplazmasında yaygın olarak bulunduğu için, cANCA varlığında, IIF bakıda tüm sitoplazmada yaygın boyanma olacaktır. (Şekil-1) IIF bakıda saptanan cANCA görünümünün gerçekten PR3‟e karşı antikorlara bağlı olduğunu doğrulamak için, ELISA (Enzyme-Linked Immun Sorbent Assay) veya benzeri bir teknikle, hasta serumunda anti-PR3 antikorlara bakılabilir (5-6).
pANCA: Başlıca MPO‟a bağlanan antikorları tanımlar. ANCA testi sırasında, nötrofilleri tespit için kullanılan alkolden PR3 etkilenmediği halde, MPO gibi katyonik yapıdaki antijenler, negatif yüklü çekirdeğin sınırlarına göç eder. Bu nedenle, MPO‟a karşı antikorların (pANCA‟nın) varlığında, IIF bakıda perinükleer yerleşimde boyanma görülür. (Şekil-2) pANCA, bazen periferik tip antinükleer antikor (ANA) pozitifliği ile karışabilir. Romatoloji pratiğinde zaman zaman karşılaşılabilen bu problemin çözümü, nötrofillerin alkol yerine, formaldehitle tespit edilerek, ANCA bakısının tekrarlanmasıdır. Perinükleer boyanmadan pANCA sorumluysa, sitoplazmik boyanma örneği ortaya çıkacaktır; periferik ANA sorumluysa perinükleer boyanma sürecektir. IIF bakıda saptanan pANCA görünümünün gerçekten MPO‟a karşı antikorlara bağlı olup olmadığını anlamanın daha güvenilir bir yolu daha vardır. Bunun için, PR3 antikorların saptanmasında olduğu gibi, ELISA veya benzeri bir teknikle, hasta serumunda anti-MPO antikorlar bakılabilir (5-6). Anti-MPO antikorlar dışında, nötrofil sitoplazmasındaki elastaz, katepsin G, laktoferrin, lizozim ve azurosidin gibi antijenlere bağlanabilen otoantikorlarda, IIF bakıda pANCA görünümüne neden olabilir. Bu nedenle, IIF bakıda pANCA görünümü olan bir hastada, ELISA ile anti-MPO antikor pozitifliğinin doğrulanması çok önemlidir. Çünkü, anti-MPO dışında, pANCA görünümü yapan antikorların klinik özgüllüğü azdır ve bunlar genelde vaskülit dışı patolojilerde pozitiftir. pANCA özgüllüğü yüksek, fakat duyarlılığı düşük bir ANCA‟dır. CSS ve MPA gibi sistemik nekrotizan vaskülitler dışında, çeşitli glomerülonefritlerde, inflamatuar bağırsak ve karaciğer hastalıklarında, çeşitli bağ dokusu hastalıklarında, romatoid vaskülitte ve kronik enfeksiyonlarda görülebilir. Tüm laboratuar göstergelerinde olduğu gibi, ANCA sonuçları da, klinik bulgular eşliğinde değerlendirilmelidir.
aANCA: IIF bakıda cANCA ile pANCA arasında tam ayrım yapılamayan atipik örnekler için kullanılan bir terminolojidir. Diğer bir anlatımla, klasik cANCA veya pANCA görünümüne uymayan IIF boyanmalar için aANCA tanımı kullanılır. Bu tip örnekler için xANCA tanımını kullanan yazarlar da vardır. aANCA görüntüsü, çok sayıda nükleer, sitozolik ve granüler otoantijenlere reaktivite nedeniyle ortaya çıkar (6).
4
Tablo-1: Chapel-Hill sınıflamasına göre vaskülit tipleri
ANCA‟lar tüm sistemik vaskülitlerde değil, yalnızca küçük damar vaskülitlerinin bir alt grubunda görülür. Bu nedenle ANCA pozitifliği hem sistemik vaskülitlerin sınıflandırılmasında hem de GPA, MPA ve CSS ile sıkı bir birliktelik gösterdiği için, bu vaskülitlerin laboratuar tanısında önemlidir. Gerçektende, ANCA‟lar adı geçen bu üç küçük damar vaskülitinin serolojik göstergesidir. Örneğin, GPA tanısında, serumda cANCA pozitifliğinin duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça yüksektir. cANCA pozitifliği, aktif sınırlı GPA da %70-80, aktif jeneralize GPA da %84- 99 civarındadır(7). Vaskülitlerin sınıflandırılması ve tanısındaki önemleri dışında, ANCA‟lar bu grup vaskülitlerin patogenezinde de doğrudan rol oynarlar. Yani, ANCA pozitif vaskülitlerdeki ANCA pozitifliği basit bir birliktelik değildir (8). Son olarak, ANCA titresinin, tartışmalı olmakla birlikte, hastalık aktivitesini yansıttığı şeklinde görüşler de vardır. Remisyondaki bir GPA olgusunda, cANCA‟nın
5
pozitifleşmesi veya titresinin artışı yaklaşan klinik aktivasyonun habercisi olabilir (9-10). ANCA‟ların laboratuar ortamında tanınmasında ve yorumlanmasında çeşitli sorunlar vardır. Her şeyden önce ANCA hedef antijenlerinin çok fazla sayıda olması önemli bir sorundur. Ne yazık ki, tanı amacıyla kullanılan ticari kitler de standardize değildir ve performansları birbirinden oldukça farklıdır. ANCA bakısında kullanılan yöntem iyi standardize olmalı ve uluslararası komiteler tarafından belirlenen kılavuz kurallara mutlaka uyulmalıdır. Yalancı pozitif ANCA sonuçlarını önlemek için, ANCA bakısında IIF yöntemi yanında, mutlaka ELISA veya benzeri bir teknikle serumda PR3 ve/veya MPO gibi otoantikorları da aranmalıdır. Diğer bir anlatımla, IIF yöntemi ile ELISA mutlaka kombine edilmelidir. Kombine kullanımda, ANCA‟nın ANCA-pozitif vaskülit tanısında hem özgüllüğü hem de duyarlılığı belirgin olarak artmaktadır. WG‟nda yalnızca cANCA‟nın duyarlılığı %64, yalnızca anti-PR3 antikorunun duyarlılığı %66 iken, ikisinin kombine kullanımının duyarlılığı %73‟tür. MPA‟te; yalnızca pANCA‟nın duyarlılığı %58, yalnızca anti-MPO antikorunun duyarlılığı %58 iken, ikisinin kombine kullanımının duyarlılığı %68‟dir. Kombine kullanımda özgüllük ise hem GPA‟da hem de MPA‟te %99‟dur(4-11). Kombine kullanımda, önce hangi testin yapılacağı konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Önce ELISA ile tarama yapıp, pozitif çıkan olgularda IIF ile doğrulama yapılması gerektiğini söyleyen gruplar olduğu gibi, bunun tersini öneren gruplar da vardır (11).
6 Şekil-2: immunfloresan bakıda p-ANCA örneği
2.2.GRANÜLOMATOZ POLİANJİT
İlk kez Klinger tarafından dikkat çekilen, sonra da 1936‟da Wegener tarafından ayrıntılı olarak tanımlanan bu patoloji, küçük ve orta çaplı damarları etkileyen sistemik, nekrotizan, granülomatöz bir vaskülittir.ACR tarafından, 1990‟da tanı özellikleri belirlenen bu hastalık; üst hava yolları ve akciğerin nekrotizan granülomatöz lezyonları, genellikle “pauci-immune” fokal segmental nekrotizan glomerülonefrit(GN) ve diğer organ patolojilerine de neden olan yaygın bir vaskülit ile karakterizedir(12). Hastalığın, genelde üst hava yolları lezyonları ile kendini gösteren ve böbrek tutuluşunun olmadığı varsayılan daha sınırlı bir formu da (Limited GPA) tanımlanmıştır. Bu olgularda biyopsi yapıldığında, olguların %50‟den fazlasında fokal GN olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle, klasik ve sınırlı GPA ayrımı yüzeyel kalmakta ve “bu iki form aynı hastalığın klinik spektrumunda değişik uçları gösteriyor” izlenimi oluşmaktadır.
Hastalık her yaşta başlayabilir; kadınlarda ve erkeklerde eşit sıklıkta görülür. Prevelansı 5-200/milyon insidansı ise 2-10/milyon arasında değişim göstermektedir. Hastalık, sıklıkla üst ve alt solunum yollarını ve böbrekleri etkiler. En erken yakınma ve belirtiler ateşli, terleme, halsizlik, kilo kaybı gibi konstitusyonel bulgulardır. Ateş başlangıçta olguların 1/4‟ünde vardır. Hastalık gelişim ve seyrinde ise, olguların yarıdan fazlasında tabloya katılabilir. Üst hava yolu tutuluşu en olağan tutuluş olup, başlangıçta olguların %70‟inde, tüm hastalık seyrinde ise %90‟ında görülür. Bu tutuluşun en sık başlangıç belirtisi, alışılmış tedaviye yanıt vermeyen, inatçı ve sıvı seviyesi göstermeyen sinüzit ve rinit olabilir. Gerçektende, sinüzit,
7
başlangıçta olguların yarıdan fazlasında, tüm hastalık seyrinde ise %85‟inde görülebilir. Sinüs mukozasındaki yangı, kemiği de yıkacak şiddette seyredebilir (13-14).
Üst solunum yolları hastalığı ile ilgili diğer belirtiler; pürülan burun akıntısı, burun mukozasında ülser ve kanama ve otitis mediadır. Burun ve sinüs mukozasındaki inflamasyon kıkırdak dokuda iskemiye ve sonuçta nazal septumda perforasyona ve eyer-burun deformitesine yol açabilir. Otitis media nedeniyle gelişen fasiyal sinir hasarı, fasiyal paraliziye neden olabilir. Sıklıkla subglottik bölgede gelişen trakea inflamasyonu ve skleroz, özellikle çocuklarda stridora ve tehlikeli boyutlarda hava yolu darlığına yol açabilir. GPA kliniği özellikle stafilokokus aureus enfeksiyonuna bağlı olarak ağırlaşabilir. GPA‟lı olguların %45‟inde başlangıçta; pulmoner nodüller, infiltratif gölgeler veya her ikisi birlikte görülebilir. Hastalık süresince olguların %87‟sinde akciğer tutuluşu vardır. Akciğer tutuluşu; öksürük, nefes darlığı, hemoptizi ve daha az sıklıkta plöritik ağrı ile, yani özgül olmayan belirtilerle kendini gösterir. Radyolojik akciğer tutuluşlu bazı olgularda, hiçbir solunum yakınması olmayabileceği de unutulmamalıdır. Nodüller, GPA da en sık görülen ve tipik kabul edilen radyolojik akciğer belirtisidir. Sıklıkla birden çok ve iki taraflı olup, sıklıkla da kaviteleşebilirler. Alveoler kapillerit, pulmoner hemorajiye neden olabilir. Difüz interstisyel infiltrasyonlar ve hiler lenfadenopati, GPA için olağan değildir ve tanı için biyopsi desteği gerekir. GPA‟da hiler LAP olmayışı, sarkoidozdan ayırımda önemlidir. GPA lı hastaların başlangıçta %20‟sinde ortaya çıkan GN, hastalık seyri sırasında %80 sıklığına ulaşır. Hızlı ilerleyen GN hastalığın en ciddi bulgularından biridir (14).
Proteinüri, glomerüler hematüri ve eritrosit silendirleri saptanır ve böbrek yetmezliği gelişebilir.MPA ve böbrek tutuluşlu diğer vaskülitlerin aksine, şiddetli böbrek yetmezliğinde bile hipertansiyon olağan değildir. Böbrek patolojisi fokal segmental nekrotizan GN‟tir. Biyopside vaskülit ve granülom oluşumu sık gözlenmez. Psödotümör olarak adlandırılan orbital kitleler, retrobulber yerleşim gösterir ve proptozis, diplopi veya görme kaybına neden olur. Romatoid nodüllere benzer yerleşim gösteren deri altı nodülleri veya palpabl purpura ortaya çıkabilir. Mononöritis multipleks ve santral sinir sistemi bulguları çok sık değildir. Sistemik inflamasyonla seyreden diğer hastalıklarda olduğu gibi, GPA‟da da akut faz yanıtlarında yükseklik, eozinofilsiz lökositoz, trombositoz, normokrom normositer anemi ve hipergamaglobülinemi görülebilir. İlginç olarak olguların %50-60‟ında RF olumluluğu dikkat çekicidir. Kompleman düzeyleri, kriyoglobülinler ve ANA‟larda anlamlı bir özellik yoktur(15). Böbrek tutuluşu olanlarda; albuminüri, lökositüri, hematüri, hücresel silendirler ve varsa böbrek yetmezliğinin biyokimyasal anormallikleri olabilir. Özellikle IgG4 alt gruplu PR3 ANCA‟nın, klasik GPA tanısında duyarlılık ve özgüllüğü herkesçe kabul edilmiş bir
8
gerçektir. Sınırlı GPA olgularında ise, aynı anlamlılıkta değildir. Aktif ve yaygın GPA‟li olgularda, cANCA‟nın duyarlılığı %90-97, özgüllüğü ise %80-100 düzeyindedir. Lokalize hastalığa sahip olgularda ise düşüktür (16). GPA kesin tanısı biyopsi ile konur. Böbrek dışı dokularda saptanan granülomatöz inflamasyon, nekroz, nötrofil agregatları ve nekrotizan veya granülomatöz vaskülit, hastalık için tipik bulgulardır. Açık akciğer biyopsisi ile elde edilen dokunun histolojik incelemesi, olguların %91‟inde tanı koydurucudur. Üst hava yollarının biyopsisi daha az invazif bir işlemdir, ancak bu yöntemle yalnız %21 olguda tanısal özellikler saptanır. Böbreğin patolojik incelemesinde fokal nekroz, kresent oluşumları ve immün birikimin azlığı ya da hiç olmayışı tipiktir. Klasik GPA‟li olgularda, ANCA‟nın seri ölçümlerinin hastalık aktivitesini ve tedavi yoğunluğunu belirlemedeki rolü tartışmalıdır. Kohort çalışmalarda, aktif hastalıklı olgularda remisyondakilere göre daha yüksek ANCA düzeylerinin olduğu saptanmıştır. Ancak bir hastadaki hastalık aktivitesini göstermede veya rölapsı saptamada, seri ANCA ölçümlerindeki değişikliklerin tek başına güvenilir olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle remisyondaki bir hastanın izlemi sırasında tek başına ANCA titrasyonunda artış olması tedavide değişiklik oluşturmamalıdır. Ancak bu durumda, hasta daha sık aralarla izlenmelidir (17-18).
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, GPA ve genelde tüm ANCA-pozitif vaskülitlerde venöz tromboemboli gelişiminin sık olduğu bildirilmiştir. Bu artmış sıklığın inflamasyon, endotel disfonksiyonu, prokoagulan eğilim ve hastalara tedavi amaçlı verilen kemoterapi gibi faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir (17).
American College of Rheumatology tarafından 1990 yılında geliştirilen sınıflama ANCA testini içermez ve hastalığın MPA ayrımına olanak tanımaz.4 kriterden 2 tanesinin varlığı durumunda sensivitesi %82.2 spesifitise ise %92 olarak bulunmuştur. Bu kriterler;
1-Nazal ya da oral inflamasyon 2-Akciğer grafisinde anormallikler
3-İdrar sedimentinde mikrohematüri veya eritrosit silendirlerinin varlığı 4-Biyopside granülomatoz inflamasyonun gösterilmesi
Akciğer nodül ve kitleleri GPA‟li olguların %90‟dan fazlasında görülen en sık radyolojik bulgulardır. Hastalık sürecinde nodül ve kitle boyutlarında büyüme ve küçülmelerle seyreden değişkenlikler GPA‟nin bir özelliğidir (19-20). Nodül veya kitleler tek ya da birden çok olabilir ve çapları birkaç milimetreden 10 cm‟ye kadar çıkabilir. Nodüller daha çok bilateral olup akciğerin bütün zonlarında rastgele dağılım gösterirler. Fakat peribronkovasküler, subplevral, anjiyosentrik dağılımlar da tanımlanmıştır. Olguların yaklaşık %50‟sinde, özellikle 2 cm‟den büyük nodüllerde kavitasyon görülür. Kaviteler düzgün ve ince duvarlı ya
9
da kalın duvarlı ve düzensiz iç kontur yapısına sahip olabilir, çok büyük boyutlara ulaşıp tüm lobu tutabilir (21). Kaviter lezyonlar tedaviden sonra ince duvarlı kistlere dönüşebilir ya da tamamen kaybolabilir. GPA nodülleri bazen sentrilobüler dağılım gösterebilir. Bu durumda tüberküloz, aşırı duyarlılık pnömonisi veya akut viral, bakteriyel ve fungal pnömonileri taklit edebilir. GPA nodülleri ve kaviteleri metastaz, akciğer abseleri ve septik embolilerle karışabilir (22). Nodül çevresinde kanama, bilgisayarlı tomografi (BT) kesitlerinde buzlu cam yoğunluğu şeklinde görülebilir. BT halo bulgusu olarak tanımlanan bu görünüm hipervasküler metastaz ve Aspergillus fumigatus da olduğu gibi anjiyoinvaziv infeksiyonlarda da görülebilir (23). GPA„da bazen fokal hemorajiyi çevreleyen organize pnömoni ile uyumlu konsolidasyonun oluşturduğu “Ters halo bulgusu” da görülebilir. GPA‟da sekonder gelişen nodül ve kitlelerde ışınsal yayılımlı skar dokusu, spikülasyonlar ve komşu plevraya uzanan bantlar belirgin özelliklerdir (24). Bu özellikler akut pulmoner infarkt, septik emboli veya hematojen metastaz gibi diğer periferik kitleye neden olan hastalıklarda genellikle görülmez. GPA takip sürecinde yeni kitle ve nodüller ortaya çıkabilir. Nodüller tedavi edilmezse büyüyebilir veya kaviteleşebilir; tedavi edildiği zaman genellikle kaybolur ya da skar dokusu ile iyileşir. GPA hastalarında malignite riski iki kat artmış olduğu için klinik veya immünolojik testlerle tanısı doğrulanamayan şüpheli nodüllere mutlaka biyopsi yapılmalıdır (24-25). İntravenöz kontrast madde verildikten sonra nodüllerin çoğunda periferal kontrast tutulumuyla beraber ya da tutulum olmaksızın santral düşük atenüasyon görülür. İkinci en sık görüntüleme bulgusu hava boşluğu konsolidasyon ve buzlu cam yoğunlukları (BCY) olguların yaklaşık %50‟sinde görülür ve nodüllerle birlikte olabilir (24-25). BCY ve konsolidasyonlar tek başına olduklarında genellikle ilk tanı infeksiyondur ve yeterli antibiyotik tedavisi başarısız olduktan sonra GPA tanısı düşünülür. Konsolidasyon ve BCY rastgele dağılım gösterebilir, pulmoner infarkt benzeri plevral tabanlı üçgen şekilli olabilir ya da peribronşiyal dağılımlı olabilir. Konsolidasyon alanı kavitasyon odağı içerebilir. Yamalı ya da daha az sıklıkla, yaygın BCY olguların %20-30‟unda görülür. Pulmoner nodül ve kitlelerde olduğu gibi BCY ve konsolidasyonlar da tedaviden bağımsız olarak büyüyüp küçülebilir ve kaybolabilir. BCY bulgusu alveolar hemoraji veya intraalveolar debristen kaynaklanabilir. Arteriollerin tutulmasıyla akciğerde mozaik atenüasyon paterniyle ilişkili BCY görülebilir. Subplevral alanların korunduğu yaygın BCY olan hastaların %10‟unda bulgular genellikle difüz alveolar hemorajiyi düşündürür. Hemorajinin şiddetine bağlı olarak BCY ve daha dens konsolidasyonlar birbirlerine karışabilir. Alveolar hemoraji genellikle akut ortaya çıkar ve tedavi edilmediğinde ölümcül olabilir. Fakat tedaviyle genellikle tam rezorbe olur, bazı hastalar spontan iyileşebilir (26). GPA‟da konsolidasyon pulmoner infarktlara ya da
10
organize pnömoniye sekonder ortaya çıkmış olabilir. BCY ve konsolidasyonlar nonspesifik olup infeksiyöz pnömoni (bakteriyel, viral, fungal), akciğer ödemi, akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ve invaziv müsinöz adenokarsinomla karışabilir. Sentrilobüler küçük nodüller, tomurcuklanan ağaç paterni, septal çizgiler, nodül, kitle veya konsolidasyon alanı içinde kalsifikasyon odağı gibi diğer parankimal anormallikler küçük hasta gruplarında tanımlanmıştır (27). Bronşiyal duvar kalınlaşması hastaların %50-60‟ında görülür. Trakeal duvar kalınlaşması ise %15 hastada vardır. Bronşiyal duvar kalınlaşması genellikle hafif derecededir. Belirgin kalınlaşma parsiyel ya da tam segmental ya da lober obstrüksiyonla birlikte olabilir. Hastaların %10-20‟sinde bronşiyektazi ve yaklaşık %30‟unda yamalı hava hapsi alanları vardır (28). Plevral efüzyon olguların %15-20‟sinde görülür. Renal ve kardiyak tutulum akciğer ödemine neden olabilir. Mediastinal lenfadenopati BT‟de olguların %20‟sinde görülürken hiler lenf nodu büyümesi %3 hastada görülür. Bazen büyümüş mediastinal lenf nodları trakea ve bronşlara bası yapabilir (29-30). Tedavi sonrası kontrol BT‟de olguların çoğunda parankimal lezyonların tama yakın kaybolduğu görülür, fakat bazı hastalarda tekrar nüks görülebilir (31).
GPA‟nin radyolojik bulguları nonspesifiktir ve BT bulguları pnömoni, malignite ve infeksiyon dışı inflamatuvar hastalıkları taklit edebilir. Tanı klinik ve laboratuvar bulgular ile birlikte yapılır. Herhangi bir organ sistemi tutulabilir, fakat çoğu zaman toraks tutulumuna ait radyolojik bulgular daha baskın olarak izlenir. Özellikle multipl pulmoner lezyonların değerlendirilmesinde ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulmalıdır. GPA‟nin ilk bulguları genellikle toraks BT‟de ortaya çıkar ve bu bulgulara aşina olan bir radyolog tanıyı ilk koyan doktor olabilir. Akciğerde en belirgin radyolojik bulgular bilateral kavitasyonlu ya da kavitasyonsuz nodül ve kitleler, BCY ve büyük boyutlara ulaşabilen konsolidasyonlardır. Hava yolu, mediasten, kardiyak ve plevral tutuluma ait bulgular daha az görülür. GPA tanı ve takibi için seçilecek görüntüleme modalitesi BT‟dir (32).
2.3 MİKROSKOPİK POLİANJİTİS
Yaklaşık 40 yıl önce Dawson tarafından tanımlanmış olmasına karşın, herkesce kabullenilmesi ve klasik PAN‟dan ayrı bir patoloji olduğu gerçeği yenilerde gündeme gelmiştir. Yıllık insidansı 5-10/milyon ve prevelansı 20-50/milyon arasında değişmektedir. Sıklığı 6 ve 7.dekatlarda pik yapar. MPA arteriyol, kapiller ve venül tutuluşunun baskın olduğu, immün birikimin çok az olduğu veya hiç olmadığı bir küçük damar vaskülitidir. Erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık görülür. MPA‟in temel klinik özellikleri; glomerulonefrit, pulmoner hemoraji, mononöritis multipleks ve ateştir. Hastalık akut ve ciddi
11
bir başlangıç gösterebilir. Hastalık genel sistemik belirtilerle başlayabilir. Böbrek tutuluşu en sık belirti olup, olguların küçük bir yüzdesinde böbrek yetmezliği gelişir. Ele gelen purpura gibi deri tutuluş belirtileri olabilir. Sık olmamakla birlikte, bağırsak, göz ve periferik sinir tutuluşları da tanımlanmaktadır. Akciğer tutuluşuna bağlı pulmoner infiltrasyonlar gözlenir. Bazı olgularda ağır akciğer kanaması (hemoptizi) gelişebilir. MPA‟da prognoz; kronik böbrek yetmezliği ve akciğer kanamasının varlığı ve ağırlığı ile belirlenir. Beş yıllık sağ kalım oranı %74‟dür.Tedavi sonrası hastaların en azından %34‟ünde hastalık tekrarlamaktadır (33). MPA‟in klasik PAN‟dan farklı bir vaskülit olarak tanımlanması yeni olduğundan hastalık hakkındaki bilgiler de sınırlıdır. GPA‟e benzer özellikleri, hastalığın tanısı ve tedavisinde yol gösterici olmuştur. Bazı araştırıcılar, MPA yerine mPAN kısaltmasını da kullanırlar. Aslında MPA (mPAN) klinik ve laboratuar bulgularını açıklarken, daha didaktik ve öğretici olması için klasik PAN (cPAN) ile arasındaki temel farkları vurgulayarak ilerlemek akılcı olacaktır (34-35). (Tablo-2) cPAN arteriyol, venül ve kapillerlerde vaskülit ve böbreklerde GN oluşturmaksızın, orta çaplı arterlerin nekrotizan yangısı ile karakterizedir. cPAN ise öncelikle küçük çaplı damarları tutar cPAN‟daki, böbrek içi mikroanevrizma ve enfarktüsle karakterize olan böbrek tutuluşuna karşın, MPA‟te fokal segmental nekrotizan doğada GN beklenir. MPA‟te, cPAN‟dan farklı şekilde, abdominal ve renal damarlarda mikroanevrizmalar gelişmesi, belirgin lokomotor ve sinir sistemi tutuluşu olması ve iç organ enfarktüsü beklenmez. Hipertansiyon MPA‟te daha az görülür ve cPAN‟dan daha az şiddetlidir.MPA‟in, cPAN‟dan farklı olarak pANCA ile ilişkisi vardır.cPAN, HBV enfeksiyonu ile ilişki gösterirken, bu ilişki MPA‟de yoktur.cPAN her yaşta görülebilir; MPA ise 50 yaş ve üstü olgularda görülebilmektedir. cPAN‟da relaps daha azdır; MPA‟te relapslar daha sık ve prognoz daha kötüdür. MPA tanısı, biyopsi ile elde edilen doku örneğindeki küçük arterler veya küçük-orta çaplı arterlerde, granülomatöz inflamasyonun eşlik etmediği, nekrotizan vaskülitin saptanmasıyla konur. Pulmoner hemorajinin olduğu hastalarda patolojik incelemede kapillerit ve alveoler boşluğa kanama saptanır. Good-pasture sendromundan farklı olarak linear immün birikim gözlenmez. Renal histopatoloji GPA dakine benzerdir. Aslında MPA, bazı klinik yönleri ile de GPA‟ya benzer. Her ikisinde de renal hastalık hızlı seyredebilir, ölümcül pulmoner kanamalar, deri döküntüleri ve mononöritis multipleks gelişebilir. Ama MPA‟de göz ve nazofaringeal belirtiler olağan değildir; hipertansiyon GPA‟lı olgulardan daha sık ve şiddetlidir. GPA ile PR3-ANCA arasındaki anlamlı birliktelik, MPA olgularında yoktur ve MPA histolojisinde granülomatöz oluşumlar ve granülomatöz vaskülit gözlenmez (36-37). Ayrıca MPA hastalarında GPA gibi nodul veya kavitasyon oluşumu izlenmez. Akciğerdeki temel olay pulmoner kapillarite bağlı alveoler hemorajidir.
12
Tablo-2: Klasik PAN ve mikroskopik polianjit arasındaki farklar
2.4 CHURG-STRAUSS SENDROMU (EOSONOFİLİK GRANULOMATOZ POLİANJİT) Churg–Strauss Angiitisi veya Sendromu (CSS) olarak adlandırılan bu hastalık, küçük ve orta çaplı damarların granülomatöz bir yangısı olup, sıklıkla; deri, periferik sinirler, akciğer, kalp ve gastrointestinal sistemi tutar. Hem periferik eozinofili hem de dokularda eozinofilik infiltrasyon vardır. CSS; astma, ateş yüksekliği, hipereozinofili ve sistemik vaskülitle karakterli, nadir görülen sistemik bir hastalık olarak ta tanımlanabilir. Her yaşta ve her iki cinsiyette eşit sıklıkta görülmekte olup, sıklığı milyonda 3 civarındadır. Ortalama başlangıç yaşı 38-52 arasında değişmektedir (38).
Temel özelliklerini solunum yollarını tutan eozinofillerden zengin ve granulomatöz doğada bir yangı ve küçük orta çaplı damarları tutan nekrotizan bir vaskülit olarak özetleyebileceğimiz bu hastalığın klasik olarak üç dönemi vardır: Prodromal dönemde alerjik rinit, nazal polipozis ve astım görülür. Bu dönem yıllarca sürebilir. İkinci dönem; periferik kan ve doku eozinofilisi ile karakterlidir: Löfler sendromu, eozinofilik pnömoni veya eozinofilik gastroenterit kliniğinin olabileceği dönemdir. Son dönemde ise periferik sinirler, akciğer, kalp, gastrointestinal sistem ve böbreklerin etkilenebildiği vaskülitik hastalık tablosu
13
ortaya çıkar. Bu dönemler hastalık için oldukça tipik olmakla beraber, bazı hastalarda bu fazlar birbiri içine geçebilir. Çok az olguda (<%20) fazlar eş zamanlı gözlenir (39-40). Astım ile vaskülit ortaya çıkış arasındaki sürenin kısa oluşu, kötüye işarettir. Astım belirtileri genelde vaskülit gelişince yatışır, ama devam da edebilir. Ateş ve kilo kaybı gibi genel belirtiler, sistemik hastalığın habercisi olabilir. Bu nedenle, astımın ateş ve kilo kaybı gibi belirtilerle birlikteliği ve ayrıca astım atakları sırasında %50‟lere varabilen bir eozinofili olması, hekimi CSS yönünden uyarmalıdır. Bu devrede olguların %62-77‟sinde, akciğerde radyolojik anormallikler bulunabilir. Lober veya segmental dağılım göstermeyen, yamalı ve çoğu kez geçici infiltrasyonlar, bazı olgularda kavitasyonsuz, iki taraflı yoğun nodüler infiltrasyonlar ve difüz interstisyel akciğer hastalığı gibi farklı tip ve boyutta lezyonlar görülebilir. Buna karşılık, hiler adenopati ve plevral efüzyon sık değildir. Astma tedavisinde kullanılan zafirlukast, montelukast ve pranlukast gibi lökotrien antagonistleri ile hastalık arasında bir ilişki olabileceği de gösterilmiştir (40).
CSS‟nda mononöritis multipleks sıktır, olguların %64-75‟inde gelişir. İskemik optik nörit, en sık kraniyal sinir tutuluşudur. Kalp tutuluşu olağandır ve konjestif kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir. Karın ağrısı, ishal ve kanama gibi GIS yakınmaları, GPA „dan sıktır; olguların %37-62‟sinde ve karın organlarının granülomatöz vaskülitine bağlı olarak gelişir. Bazı serilerde sık (%11-49) bildirilmesine karşın, sorun oluşturacak böbrek hastalığı olağan de-ğildir. Anlamlı bir böbrek hastalığının olmayışı CSS‟nu diğer vaskülit formlarından ayırdettiricidir. Renal tutuluş olursa, fokal segmental GN histolojisi vardır.CSS her ne kadar ANCA-pozitif vaskülitler içinde incelenirsede, son zamanlarda yapılan iki çalışmada hastaların sadece %38‟inde pANCA pozitifliği olduğu bildirilmiştir (41). Daha da önemlisi, ANCA-pozitif ve ANCA- negatif CSS olgularının birbirinden oldukça farklı klinik özellikler taşıdığı saptanmıştır. ANCA-pozitif CSS olgularında nekrotizan glomerulonefrit, mononöritis multipleks ve purpura gibi küçük damar vasküliti özellikleri daha çok görülmektedir. ANCA-negatif CSS olgularında ise kardiyak ve pulmoner tutuluş daha sık görülmektedir. Histopatolojik olarak ta, ANCA-pozitif olgularda vaskülitik bulgular; ANCA-negatif olgularda ise dokularda eozinofilik infiltrasyon ve sonuçta bunun toksik etkileri gözlenmektedir (42). CSS‟nun, diğer bir granülomatöz vaskülit olan GPA‟dan farklı ve benzer özellikleri Tablo-3‟da görülmektedir.
14
Tablo-3: Granülomatöz Polianjit ve Churg-Strauss sendromu arasındaki farklar
ANCA-pozitif vaskülitler arasında hastalığın şiddeti, yaygınlığı ve prognozu açısından belirgin bir heterojenite vardır. En sık tutulan organ, olguların yaklaşık %70‟inde böbreklerdir. Hastaların hemen hemen hepsinde, az veya çok miktarda geri dönüşümsüz organ hasarı oluşmaktadır ve tedavinin temel amaçları organ fonksiyonlarının korunmasıdır. Tedavinin temelini kortikosteroid ve immunsupresiv (IS) ilaçlar ve bunların kombinasyonları oluşturur (43).
ANCA-pozitif vaskülitlerin tedavisini tartışırken dikkate alınması gerekli konuların başlıcaları vaskülitin tanısında ve dolayısıyla tedavisinde gecikmeler olabilmesi, tedavide kullanılan ilaçlara bağlı toksisite ve bu toksisitenin morbidite ve mortaliteye katkısıdır. Ayrıca, tedavi ile kontrol altına alınan ANCA-pozitif vaskülitlerin bir süre sonra yeniden alevlenebilmesi de önemli bir sorundur (43). Son zamanlarda yapılan çalışmaların sonuçlarına göre, ANCA-pozitif vaskülitlerde 1 ve 5 yıllık yaşam oranlar›, %85 ve %75 olarak bildirilmiştir. Ancak,
15
hayatta kalabilmeyi başaran hastaların yaklaşık %20‟sinde son dönem böbrek yetmezliği gelişebilmektedir ve İngilitere‟de tüm son dönem böbrek yetmezliği olgularının yaklaşık %4‟ünden ANCA-pozitif vaskülitler sorumludur. Tanı konulup tedavi başladığındaki hasta yaşı ve serum kreatinin düzeyi hem renal hem de hasta survisini belirlemede en kuvvetli göstergelerdir. Hastalığın daha başlangıçta yaygın ve şiddetli olduğu, geri dönüşümsüz hasarın hızla oturduğu ve vaskülitin ciddi relapslar yaptığı hastalar, tahmin edileceği gibi çok daha kötü prognoz gösterirler. İleri yaşda, kötü prognoz göstergesidir. 60 yaşından genç hastalarda 1 yıllık mortalite %5 iken, 60 yaş üstünde bu oran %23 ve 70 yaş üstünde %44 olarak hesaplanmıştır (44-45). ANCA-pozitif vaskülitlerde, hastaların yaklaşık yarısında ilk 5 yıl içinde relaps görülürken, hastalık süresi uzadıkça relaps sıklığında azalma beklenir. Aktif hastalık yoğun IS tedaviyle kontrol altına alınsa bile, geri dönüşümsüz hasar, süregelen subklinik hastalık aktivitesi, tedavi toksisitesi, fiziksel ve psikolojik travma gibi çeşitli nedenlerle, yaşam kalitesinde sağlıklı kontrollere göre negatif etkilenme sürebilir. Ateroskleroz ve kardiyovasküler sorunlarda, malignitelerde ve venöz tromboembolizm riskinde artış olmasıda, diğer olumsuzluklardır. ANCA-pozitif vaskülitlerin tedavisinde, şiddetli hastalık daha kuvvetli tedavi gerektirdiği için, Avrupa Vaskülit Çalışma Grubu (EUVAS) bu hastalıkların klinik sunumlarını alt gruplara ayırmış ve farklı alt gruplar için farklı tedaviler önermiştir (46). Özellikle yaşlı hastalarda tedaviye tolerans daha düşük olduğu için, bu hastalarda daha düşük doz KS ve siklofosfamid (CYP) içeren tedavi rejimleri ve damardan immunglobulin (IVIG) gibi alternatif yaklaşımlar ortaya atılmıştır. İlaç metabolizmaları üzerindeki etkileri nedeniyle gen polimorfizmleri de önemlidir ve ilgili ilacın çok daha erken ve şiddetli yan etki yapmasından veya etkisizliğinden sorumlu olabilir. Örneğin sitokrom p450 gen polimorfizmi ve CYP; tiyopürin metiltransferaz enzim gen polimorfizmi ve azatiyopirin (AZA) bu konuda ilk akla gelen örneklerdir. Sonuç olarak, tedavi planlanırken tüm bu bilgiler göz önüne alınmalıdır. Tedavi süreci kabaca dört aşamada incelenir:
1. Tanı ve hastalık şiddet ve yaygınlığının belirlenmesi 2. Remisyon indüksiyonu
3. Ulaşılan remisyonun sürdürülmesi (idamesi) 4. Hastanın uzun dönemde izlem ve tedavisi
Hastalık kontrolunu en iyi hale getirmek ve tedavi ile ilişkili yan etkileri en aza indirmek için hem vaskülit aktivitesinin hem de tedavi toksisitesinin düzenli izlenmesi gereklidir. C-reaktif protein ve eritrosit sedimantasyon hızı ölçümlerinin düzenli yapılması, enfeksiyonun eşlik etmemesi koşuluyla hastalık aktivitesi hakkında fikir verir, fakat prognostik önemi çok azdır.
16
Tedavi yan etkileri yaşla ve renal fonksiyon bozukluğu ile artar ve remisyon indüksiyon protokollerinde en önemli problem enfeksiyonlardır. Özellikle CYP‟e bağlı nötropeni, enfektif morbiditede önemlidir. Özellikle CYP tedavisine steroidin eşlik etmesi enfeksiyon riskini daha da artırmaktadır. Bu nedenle steroid dozunu uygun şekilde azaltmakta yarar vardır. Pneumocystis jirovecii pnömonisi ve fungal enfeksiyonların profilaksisi, steroide bağlı peptik ülser ve osteoporoza karşı önlem alınması rutin uygulama haline gelmiştir. Hem infliksimab hem de adalimumab renal vaskülit indüksiyon tedavilerinde ilave ilaç olarak kullanılmıştır. Önemli bir yan etki görülmemiş ve steroid dozunun daha hızlı azaltılması mümkün olmuştur. Ancak henüz ANCA pozitif vaskülitlerde anti-TNF blokerlerinin yeri ile ilgili son söz söylenmemiştir. Anti-timosit globulin veya alemtuzumab ile yapılan T hücre deplesyon tedavilerinin dirençli vaskülit tedavisinde etkin olduğu, fakat ciddi enfeksiyonlara neden olabildiği bilinmektedir. Buna karşılık, rituksimab ile B hücre deplesyonu çok daha iyi sonuçlar vermiştir ve halen bu ilacın remisyon indüksiyonunda kullanılıp kullanılamayacağına yönelik çalışma ve tartışmalar sürmektedir. Tedaviye dirençli ANCA-pozitif vaskülitlerde, rituksimab ile yanıt oranı %75‟i geçmektedir, fakat alevlenmeler sıktır. Yaşlı ve renal tutuluşlu toplam 44 hastanın dahil edildiği randomize kontrollu bir çalışmada rituksimab ağırlıklı bir tedavi, standart CYP ağırlıklı tedavi ile karşılaştırılmıştır. Remisyon, ciddi yan etki ve mortalite oranları her iki grupta da benzer bulunmuştur Benzer şekilde T hücre kostimulasyon blokajı üzerinden etki gösteren abatacept tedavisinin ve interlökin-6 reseptör blokajı üzerinden etki gösteren tocilizumab tedavisininde, ANCA-pozitif vaskülitlerde etkili olup olmadığı araştırılmaktadır (47-48).
2.5 SPİRAL TORAKS BT VE TEMEL PRENSİPLER
Tomografi vücuttan kesit şeklinde görüntü alma işlemini tanımlar. Bilgisayarlı tomografide (BT) kesitsel görüntü bilgisayarlar yardımı ile elde edilir. BT cihazları teknolojik gelişmelere paralel olarak büyük bir evrim geçirmektedir. Birinci nesil cihazlarda tek dedektör kullanılıyordu. Tüp bir derece dönüyor, veri işleniyor ve tekrar bir derece dönüş yapıyordu. İkinci nesil BT‟lerde yelpaze şeklinde bir ışın ve birden fazla sayıda dedektör sistemi bulunmaktadır. Daha hızlı tarama zamanı elde etmenin yanı sıra ayni anatominin birden fazla dedektörce izlenmesi sayesinde ayrıntıda artış sağlanmıştır. Üçüncü nesil BT‟lerde kolime edilmiş X- ışını demetinin yelpaze şeklinde olması ve karşısında ışın demetini gören çok sayıda dedektör kullanmasıdır (49). Dördüncü nesil cihazlarda gantri boşluğunu 360 derece çevreleyen çok sayıda dedektör kullanılmaktadır. Bu cihazlarda dedektörler sabittir ve hasta çevresinde sadece x ışını tüpü döner. Spiral (helikal) ring sistemler 4. nesil geometrisinde
17
kullanılmakla birlikte 3. nesil sistemlerde de görülebilmektedir (50). Bu sistemde kablo sınırlaması olmaması nedeni ile tüp hareketi süreklidir. Beşinci nesil cihazlarda tüp ve dedektör hareketi ortadan kaldırılmıştır. Gantri çok büyük bir x-ışını tüpü haline getirilmiştir. Elektron-beam tomografi olarak adlandırılan bu sistem bir sure devreye girdikten sonra multidedektör BT geliştirilmiştir. Günümüzdeki modern aygıtlar vücudu kesit kesit değil bir blok halinde ve çok hızlı bir şekilde taramaktadır. Helikal (spiral) BT ‟de tüp inceleme sırasında devamlı döner, hasta masası ise devamlı kayar. Bir defada 40-80 cm‟lik bir alan bir nefes tutma süresinde taranabilir. Çok kesitli BT‟de ise helikal teknolojiye ek olarak tek dedektör halkası yerine yan yana sıralanan dedektör halkaları bir dedektör bloku oluşturur. Bu dedektör bloklarında halka sayısı 64‟e kadar çıkar. Böylece aygıtın aynı anda taradığı hacim artar. (51).
BT‟nin kesit alma esasına dayanan bir görüntüleme yöntemi olduğu için istediğimiz kesit kalınlığına eşit kalınlıkta bir X ışın demeti yeterli olacaktır. Bu nedenlerle tüpten çıkan x ışınları kolime edilerek yelpaze şeklinde bir demet haline getirilir. (Şekil-3) Işın demetinin kalınlığı operator tarafından belirlenir. Hasta vücudundan geçirilen bu X ışını demeti diğer uçta X ışınlarına hassas bir dedektör zincirine ulaşır. Dedektörlere ulaşan X ışınları hasta vücudundan geçerken vücudun değişik dokularında değişen oranlarda zayıflamaya uğrar. Dedektörlerde saptanan bu zayıflama miktarı bilgisayarlarla değerlendirilir. Birçok matematiksel işlem içeren oldukça karmaşık bir süreç sonucu, X ışınlarının taradığı alanın her bir noktasının X-ışınını zayıflatma değeri hesaplanır (52). Bu değerlerin saptanmasından sonra görüntüyü oluşturmak oldukça basit bir işlemdir. Bilgisayar ünitesinde tarayıcı sistemden gelen bilgiler, birçok matematiksel işlem ve algoritmalarla değerlendirilip işlenir. Daha sonra bu işlemlerden elde edilen sonuçlar, tarama alanını temsil edecek, sayılardan oluşmuş bir haritaya dönüştürülür (53).
18
Şekil-3: BT‟de kesitsel görüntü oluşturabilmek için, tüpten çıkan X ışınları, kolime edilerek yelpaze şeklinde bir demet haline getirilir.
Tek dedektörlü (kesitli) BT konvansiyonel spiral BT olarak adlandırdığımız cihazlardır. (Şekil-4) Bunlarda her gantri dönüşünde tek kanallık görüntü bilgisi elde edilir. Burada pitch‟den de söz etmek gerekir. Pitch; 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının tek kesit kalınlığına oranı veya 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının toplam ışın demeti genişliğine (total beam width) oranı olarak hesaplanmaktadır (54). Kesit kalınlığı kolimatörler arasındaki mesafedir. Genellikle 1-10 mm arasında değişir. MDBT‟de tek dedektör yerine birden fazla sıralı dedektör vardır. Her gantri dönüşünde böylece birden fazla kanaldan kesit bilgisi gelmiş olur. Tek dedektörlü BT‟de 48 sn‟de yapılan işlem, 4 dedektörlü BT‟de 12 sn‟de yapılır hale gelir. Eğer dedektör sayısı artarsa bu zaman daha da kısalır (55).
19
Şekil-4: Spiral BT‟de tüp ray üzerinde dönerken, masa eş zamanlı olarak ilerler.
3-GEREÇ VE YÖNTEM
AMAÇ
ANCA ilişkili vaskülitlerin klinik olarak aktif ve remisyon dönemlerinde elde olunan toraks BT tetkikleri retrospektif olarak değerlendirilmiş ve bu dönemlerdeki bulguları analiz edilerek ANCA ilişkili vaskulitlerin aktif ve remisyon dönemlerindeki radyolojik bulgularındaki farklılıklar ortaya konulmuştur.Yine çalışmamızda bu hastalık subgruplarının aktif dönemlerindeki radyolojik bulguları kıyaslanmış ve bu farklılıkların belirlenmesi amaçlanmıştır.Çalışmamızda Nisan 2007-Nisan 2015 tarihleri arasında klinik,laboratuvar veya histopatolojik olarak ANCA ilişkili vaskülit tanısı konan ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Romatoloji polikliniğinde takip edilen olguların bu tarihler arasında hastalığın aktif veya remisyon dönemlerinde çekilmiş olan ve radyoloji arşiv sisteminde(PACS) kayıtlı olan toraks BT bulguları analiz edilmiş ve hastalıkların aktif ve remisyon dönemlerindeki farklılıkların ortaya konulması amaçlanmıştır.
ETİK KURUL ONAYI
Bu çalışma 16/07/2016 tarihinde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul onayı (Karar No:16-7/52) alındıktan sonra retrospektif olarak Nisan 2007 ve Nisan 2015 tarihleri arasında ANCA ilişkili vaskülit tanısı konan olguların Toraks BT tetkikleri taranarak gerçekleştirilmiştir.
HASTA GRUBU VE SEÇİMİ
Çalışmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bölümünde ANCA ilişkili vaskülit tanısı konan, olguların hastalığın aktif ve/veya remisyon dönemlerinde çekilmiş Toraks BT tetkiki olan 92 hasta dahil edilmiştir. Bu 92 hastanın 57 tanesinin klinik olarak hastalığın aktif
20
olduğu dönemde,15 tanesinin klinik olarak remisyon döneminde ,20 tanesinin ise hem aktif hem remisyon döneminde elde olunmuş toraks BT tetkikleri mevcuttur.
Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri
-ANCA ilişkili vaskülit tanısı konan ve Romatoloji polikliniğinde takip edilmesi
-Hastalığın aktif veya remisyon döneminde en az 1 kez toraks BT si çekilmesi ve PACS sisteminde görüntüleri bulunması
Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
-Elde olunan BT tetkiki değerlendirmeye uygun olmayacak düzeyde artefaktlı olan olgular -ANCA ilişkili vaskülit tanısı histopatolojik ve klinik olarak doğrulanmamış olgular
İstatiksel Değerlendirme
İstatistiki araştırmalar Statistical Package for the Social Sciences for Windows (SPSS, Chicago, Ill) program software (SPSS 13) paket sistemi kullanılarak yapılmıştır. İstatistik analizde sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler % oran olarak verilmiştir.
Çalışma Yöntemi
Çalışmaya dahil edilen 92 olgu demografik verilerine ve hastalık gruplarına göre ayrıldıktan sonra olguların klinik olarak aktif ve/veya remisyon dönemlerinde elde olunan Toraks BT görüntüleri yorumlanarak 15 tane radyolojik bulgunun hastalıkların aktif ve remisyon dönemlerine göre hangi sıklıkta izlendikleri saptanmıştır. Olgular 64 dedektörlü 128 kesitli (Discovery CT 750 HD,GE,USA) BT ile 1 mm kalınlıkta taranmıştır. Olguların 47 tanesinde IV kontrast madde (70-100 ml) kullanılmıştır. Hastalığın aktif ve remisyon dönemlerinin ayrımı klinisyen tarafından Birmingham Vaskülit Aktivite Skorlama skalasına (tablo-4) göre yapılmış ve radyoloğa bildirilmiştir. Daha sonra 3 hastalığın aktif dönemlerinde elde olunan tetkiklerdeki aynı radyolojik bulgular değerlendirilmiş ve karşılaştırılmıştır. Hastaların radyolojik bulguları Fleschner Society: Glossary of Terms for Thoracic İmaging makalesindeki tanımlamalar baz alınarak değerlendirilmiştir (56). Değerlendirilen 15 radyolojik bulgu;
21 1-Lenfadenomegali
2-Konsolidasyon 3-Buzlu cam opasiteleri 4-Atelektazi 5-Plevral effüzyon 6-Perikardiyal effüzyon 7-Mozaik attenüasyon 8-Kavitasyon 9-Nodül 10-İnterstisyel fibrozis 11-Peribronşial kalınlaşma 12-Bronşektazi
13-Tomurcuklanan ağaç paterni^^tree-in bud ^^ 14-Alveoler hemoraji
15-Kardiyomegali
4.BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 92 olgunun 58 tanesi GPA,16 tanesi MPA ve 18 taneside CSS olup GPA‟lı olgularda kadın/erkek oranı 18/40, MPA‟lı olgularda 9/7 CSS‟li olgularda ise 12/6 dir.GPA‟lı olguların ortalama yaşı 49.4, mikroskobik polianjitli olguların 61.3 ve Churg-Strauss sendromlu olguların 44.7 olarak saptanmıştır. (Tablo-4)
92 olgudan 50 tane Wegener granülomatozlu,12 tane Churg-Strauss sendromlu ve 15 tane mikroskopik polianjitli olgunun klinik olarak aktif dönemde elde olunmuş toraks BT tetkikleri mevcuttu.
Tablo-4: Hastalık gruplarının dağılımı ve demografik özellikleri
HASTALIK TÜRÜ KADIN ERKEK ORTALAMA
YAŞ TOPLAM WEGENER GRANULOMATOZU 18 40 49.4 58 MİKROSKOPİK POLİANJİT 9 6 61.3 16 CHURG-STRAUSS 12 6 44.7 18
22
Tablo-5: Birmingham vaskülit aktivite skorlama skalası
3 vaskülit grubunun toplamda 77 tane aktif dönemde 35 tane ise remisyon döneminde elde olunmuş torkas BT tetkiki mevcuttu. Olguların bu dönemlerdeki radyoljik bulguları karşılaştırılmıştır.
23
Tablo-6: Aktif ve remisyondaki hastalarda mediastinal lenfadenomegali (LAM) varlığı LAM (-) (%) LAM (+) (%) TOTAL (%) p
AKTİF 37 (48,1) 40 (51,9) 77 (100) ,000
REMİSYON 30 (85,7) 5 (14,3) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %51.9‟unda mediastinal lenfadenomegali izlenirken remisyon döneminde hastaların %14.3‟ünde mediastinal lenfadenomegali varlığı saptanmıştır. Aktif dönem olgularda mediastinal lenfadenomegali varlığı remisyon dönem olgulara göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. (p<0.05)
Tablo-7: Aktif ve remisyondaki hastalarda konsolidasyon varlığı KONSOLİDASYON (-) (%) KONSOLİDASYON (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 47 (61) 30 (39) 77 (100) ,000 REMİSYON 35 (100) 0 (0) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %39 unda konsolidasyon bulgusu izlenirken remisyon döneminde hastaların hiçbirinde konsolidasyon saptanmamıştır. Aktif dönem olgularda konsolidasyon varlığı remisyon dönem olgulara göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. (p<0.05)
Tablo-8: Aktif ve remisyondaki hastalarda buzlu cam dansitesi varlığı
BUZLU CAM DANSİTELERİ (-) (%) BUZLU CAM DANSİTELERİ (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 19 (24.7) 58 (75,3) 77 (100) ,000 REMİSYON 34 (97.1) 1(2.9) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %73.3‟unda buzlu cam dansitesinde alanlar izlenirken remisyon döneminde hastaların %2.9 „unda buzlu cam dansitesi izlenmiştir. Aktif dönem olgularda buzlu cam dansitesi varlığı remisyon dönem olgulara göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. (p<0.05)
24
Tablo-9: Aktif ve remisyondaki hastalarda atelektazi varlığı
ATELEKTAZİ (-) (%) ATELEKTAZİ (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 38(49.4) 39 (50.6) 77 (100) ,358 REMİSYON 14 (40) 21(60) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %50.6‟sında atelektazi izlenirken remisyon döneminde hastaların %60 ında atelektazi izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde atelektazi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
Tablo-10: Aktif ve remisyondaki hastalarda plevral effüzyon varlığı
PLEVRAL EFFÜZYON (-) (%) PLEVRAL EFFÜZYON (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 50(64.9) 27 (35.1) 77 (100) ,000 REMİSYON 35 (100) 0(0) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %35.1‟inde plevral effüzyon izlenirken remisyon döneminde hastaların hiçbirisinde plevral effüzyon izlenmemiştir. Aktif dönem olgularda plevral effüzyon varlığı varlığı remisyon dönem olgulara göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. (p<0.05)
Tablo-11: Aktif ve remisyondaki hastalarda perikardiyal effüzyon varlığı
PERİKARDİYAL EFFÜZYON (-) (%) PERİKARDİYAL EFFÜZYON (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 67(87) 10(13) 77 (100) ,095 REMİSYON 34 (97.1) 1(2.9) 35 (100)
25
Aktif dönemde hastaların %13‟ünde perikardiyal effüzyon izlenirken remisyon döneminde hastaların %2.9‟unda perikardiyal effüzyon izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde perikardiyal effüzyon açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
Tablo-12: Aktif ve remisyondaki hastalarda mozaik oligemi varlığı
MOZAİK OLİGEMİ (-) (%) MOZAİK OLİGEMİ (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 62(80.5) 15(19.5) 77 (100) ,145 REMİSYON 32 (91.4) 3(8.6) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %19.5‟inde mozaik oligemi izlenirken remisyon döneminde hastaların %8.6‟sında mozaik oligemi izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde mozaik oligemi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
Tablo-13: Aktif ve remisyondaki hastalarda kavitasyon varlığı
KAVİTASYON (-) (%) KAVİTASYON (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 55(71.4) 22(28.6) 77 (100) ,001 REMİSYON 34 (97.1) 1(2.9) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %28.6‟sında kavitasyon bulgusu izlenirken remisyon döneminde hastaların %2.9‟unda kavitasyon bulgusu izlenmiştir. Aktif dönem olgularda kavitasyon varlığı remisyon dönem olgulara göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. (p<0.05)
Tablo-14: Aktif ve remisyondaki hastalarda nodül varlığı
NODÜL (-) (%) NODÜL (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 45(58.4) 32(41.6) 77 (100) ,465 REMİSYON 23 (65.7) 12(34.3) 35 (100)
26
Aktif dönemde hastaların %41.6‟sında nodül izlenirken remisyon döneminde hastaların %34.3‟ünde nodül izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde nodül açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
Tablo-15: Aktif ve remisyondaki hastalarda interstisyel fibrozis varlığı
İNTERSTİSYEL FİBROZİS (-) (%) İNTERSTİSYEL FİBROZİS (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 71(92.2) 6(7.8) 77 (100) ,692 REMİSYON 33(94.3) 2(5.7) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %7.8‟inde interstisyel fibrozis izlenirken remisyon döneminde hastaların %5.7‟sinde interstisyel fibrozis izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde interstisyel fibrozis açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
Tablo-16: Aktif ve remisyondaki hastalarda peribronşial kalınlaşma varlığı
PERİBRONŞİAL KALINLAŞMA (-) (%) PERİBRONŞİAL KALINLAŞMA (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 62(80.5) 15(19.5) 77 (100) ,145 REMİSYON 32(91.4) 3(8.6) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %19.5„inde peribronşial kalınlaşma izlenirken remisyon döneminde hastaların %8.6‟sında peribronşial kalınlaşma izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde peribronşial kalınlaşma açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
27
Tablo-17: Aktif ve remisyondaki hastalarda bronşektazi varlığı
BRONŞEKTAZİ (-) (%) BRONŞEKTAZİ (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 66(85.7) 11(14.3) 77 (100) ,263 REMİSYON 27(77.1) 8(22.9) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %14.3‟ünde bronşektazi izlenirken remisyon döneminde hastaların %22.9‟unda bronşektazi izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde bronşektazi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
Tablo-18: Aktif ve remisyondaki hastalarda tomurcuklanan ağaç (tree in bud) varlığı
TREE İN BUD (-) (%) TREE İN BUD (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 71(92.2) 6(7.8) 77 (100) ,692 REMİSYON 33(94.3) 2(5.7) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %7.8‟inde tomurcuklanan ağaç görünümü izlenirken remisyon döneminde hastaların %5.7‟sinda tomurcuklanan ağaç görünümü izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde tomurcuklanan ağaç görünümü açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
28
Tablo-19: Aktif ve remisyondaki hastalarda alveoler hemoraji varlığı
ALVEOLER HEMORAJİ (-) (%) ALVEOLER HEMORAJİ (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 70(90.9) 7(9.1) 77 (100) ,066 REMİSYON 35(100) 0(0) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %9.1‟inde alveoler hemoraji izlenirken remisyon döneminde hastaların hiçbirisinde alveoler hemoraji izlenmemiştir. Aktif ve remisyon dönemde alveoler hemoraji açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
Tablo-20: Aktif ve remisyondaki hastalarda kardiyomegali varlığı
KARDİYOMEGALİ (-) (%) KARDİYOMEGALİ (+) (%) TOTAL (%) p AKTİF 67(87) 10(13) 77 (100) 0,5 REMİSYON 32(91.4) 3(8.6) 35 (100)
Aktif dönemde hastaların %13‟ünde kardiyomegali izlenirken remisyon döneminde hastaların %8.6‟sinda kardiyomegali izlenmiştir. Aktif ve remisyon dönemde kardiyomegali açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0.05)
Tablo-21: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında lenfadenomegali varlığı
LAM (-) (%) LAM (+) (%) TOTAL (%) p
GPA 26 (52) 24 (48) 50 (100) 0,204
MPA 5 (33,3) 10 (66,7) 15 (100)
Aktif dönem GPA olgularının %48‟inde mediastinal lenfadenomegali saptanırken aktif dönem MPA olgularının %66.7‟sinde mediastinal lenfadenomegali izlenmiştir. Aktif dönem GPA ve aktif dönem MPA olgularında mediastinal lenfadenomegali açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0,05)
29
Tablo-22: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında konsolidasyon varlığı
KONSOLİDASYON (-) (%) KONSOLİDASYON (+) (%) TOTAL (%) p GPA 27 (54) 23 (46) 50 (100) 0,385 MPA 10 (66.7) 5 (33.3) 15 (100)
Aktif dönem GPA olgularının %46‟sında konsolidasyon saptanırken aktif dönem MPA olgularının %33.3‟ünde konsolidasyon izlenmiştir. Aktif dönem GPA ve aktif dönem MPA olgularında konsolidasyon açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0,05)
Tablo-23: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında buzlu cam dansitesi varlığı
BUZLU CAM DANSİTESİ (-) (%) BUZLU CAM DANSİTESİ (+) (%) TOTAL (%) p GPA 15 (30) 35(70) 50 (100) 0,448 MPA 3 (20) 12 (80) 15 (100)
Aktif dönem GPA olgularının %70‟inde buzlu cam dansiteleri saptanırken aktif dönem MPA olgularının %80‟ninde buzlu cam dansiteleri izlenmiştir. Aktif dönem GPA ve aktif dönem MPA olgularında buzlu cam dansiteleri açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. (p>0,05)
Tablo-24: Aktif dönemde GPA ve MPA olgularında atelektazi varlığı
ATELEKTAZİ (-) (%) ATELEKTAZİ (+) (%) TOTAL (%) p GPA 24 (48) 26(52) 50 (100) 0,928 MPA 7 (46.7) 8(53.3) 15 (100)
