SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRLERİ

Ankara Tıp Nöroşirürji

Amaç

Santral sinir sistemi tümörlerinin;

• Etyolojisi,görülme sıklığı, yaş dağılımı, tipik yerleşim bölgeleri ve hücre kökeni

• Sınıflandırması hakkında bilgi sahibi olmak

• Bazı SSS tümörlerinin morfolojik özelliklerini öğrenmek

Epidemiyoloji

• İntrakraniyal tümörler tüm neoplazmların %2 sini ve tüm malign neoplazmların %10 unu oluşturur.

• Kanserden ölümlerin yaklaşık %2 sini beyin tümörleri oluşturur (altıncı).

• SSS tümörleri gençlerde izlenen solid tümörlerin en sık izlenenlerindendir kanserden en sık ölüm sebebidir.

• Pediatrik neoplazmların % 20 sini oluşturur.

• İnsidansı 7 / 100,000 / yıl.

Sınıflandırma

• Beyin tümörlerinin sınıflandırılması köken alınan hücre tipine göre yapılır

• En yaygın kullanılan sınıflandırma ve derecelendirme sistemi DSÖ (WHO) klasifikasyonudur.

Benign ^{I II III IV} Malign

Progresyon

Sınıflandırma

• Nöroepitelyal tümörler

– Astrositom

– Oligodendrogliom – Epandimom

– Koroid pleksus tümörleri – Pineal parankimal tümörler – Mikst nöronal glial tümörler – Embriyonel tümörler

• Diğer tümörler

– Schwannom – Menenjiom

– Metastatik tümörler

– Hematopoietik tümörler – Germ hücreli tümörler – Hipofiz Adenomları

YediMajor Beyin Tümörü Grubu

• Glioma

– Astrositom

– Oligodendrogliom – Epandimom

– Koroid pleksus papillomu

• Nöronal tümörler

– Ganglion hücre tümörleri

– Glial ve nöronal komponentli tümörler – Sadece nöronal bileşenli tümörler

• Az diferansiye tümörler – Medulloblastom

– Atipik teratoid/rabdoid tümör

• Meningiom

• Metastazlar (Akciğer, meme)

• Hipofiz adenomları

• Diğer parankimal tümörler – Primer SSS lenfoması – Germ hücreli tümörler

Genel Klinik Bulgular

1. Başağrısı, bulantı ve kusma, (KİBAS)

2. Fokal semptomlar (tümörün lokalizasyonuna bağlı)

Frontal lob, kişilik değişiklikleri; Paryetal lob, hemiparezi, disfazi; Oksipital lob, görme alanı defektleri

3. Epilepsi

4. Ani bilinç kaybı

Tanı Yöntemleri

1. Kafa grafisi (menenjiomlarda hiperostozis) (kraniofarenjiom) 2. CT (Tanıda % 80-90 doğruluk)

Düşük grade, düşük dansite ve kontrast tutulumu yok; yüksek grade, ödem ve yüzük tarzında kontrastlanma

3. MRI (tümör kitlesi -T1, ödem etkisi -T2) 4. Diğer

Angiyografi, EEG

Demografik Veriler

o Yaş –

– Herhangi bir yaşta olabilir, ancak genç ve orta yaş arasında sık. GBM 5.-6. dekad

– Genç – serebellar, beyin sapı, ve optik sinir gliomları pinealom, kraniofaringiom, teratom – Adult - menejiom, nörofibrom, serebral gliomlar – İleri yaş - metastatik.

• Cinsiyet – hafif erkek hakimiyeti.

– erkek - medulloblastom, serebral astrositom, ve glioblastom.

– kadın - menejiom ve vestibüler schwannom.

Astrositik progresyon

P ilo c y t ic a s t r o c y t o m a W H O G r a d e I

S e c o n d a r y g lio b la s t o m a W H O G r a d e I V A n a p la s t ic a s t r o c y t o m a

W H O G r a d e I I I

D iffu s e in filt r a t iv e a s t r o c y t o m a W H O G r a d e I I

P r im a r y ( d e n o v o ) g lio b la s t o m a W H O G r a d e I V

D iffe r e n t ia t e d a s t r o c y t e

Diferansiye astrosit

Difüz astrositom Grade II

Anaplastik astrositom Gr III

Sekonder Glioblastom Primer Glioblastom

TP53 mutasyonu PDGF-A, PDGFR-

overekspresyonu

LOH 19q

RB değişiklikleri

LOH 10q

PTEN mutasyonu

DCC ekspresyon kaybı PDGFR- amplifikasyonu

EGFR amplifikasyonu/

overekspresyonu

MDM2 amplifikasyonu/

overekspresyonu p16 delesyonu LOH 10p ve 10q PTEN mutasyonu RB değişiklikleri

Pilositik Astrositom

• Yaş-Çocuklar ve gençlerde, 10- 13 yaş

• Lokalizasyon Orta hat, optik sinir, hipotalamus, beyin sapı, serebellum, medulla spinalis

• Makroskopi Kistik komponent ve mural nodül, meningeal

yayılım

• Mikroskopi Hücreden ve glial lifden zengin, uni- ve bipolar hücreler, Rosenthal lifleri

• Bio. DavranışWHO Grade I

Difüz infiltratif Astrositom

• Erişkin primer beyin tümörlerinin %80’nini oluşturur

• Yaş- Tüm yaşlar, genellikle orta yaş

• Lokalizasyon Serebral hemisfer

• Makroskopi Kötü sınırlı, lifsel yoğunluğa bağlı olarak sert, jelatinöz, kistik

• Mikroskopi Fibriler zemin, neoplastik astrositler

• Bio. DavranışWHO Grade II

• Varyantlar

Fibriler,protoplazmik

AnaplastikAstrositom

• Yaş- Tüm yaşlar, genellikle orta-ileri yaş

• Lokalizasyon Serebral hemisfer

• MakroskopiKötü

sınırlı,nispeten yumulak kıvamda, kistik

• Mikroskopi Fibriler zemin, neoplastik astrositler,

vasküler proliferasyon

• Bio. Davranış WHO Grade III

•

Glioblastoma multiforme

• Yaş Orta- ileri yaşlar, (5.-6.

dekat)

• Lokalizasyon Serebral

hemisfer, frontal ve temporal loblar

• Makroskopi Kesit yüzü

heterojen, sarı (nekroz), kırmızı (kanama) alanlar

• Mikroskopi Belirgin pleomorfizm, mitoz,

hiperselülarite,nekroz, mikro- vasküler proliferasyonlar

• Bio. DavranışWHO Grade IV

Oligodendrogliom

• Gliomların %5-10’u

• Yaş Tüm yaşlar, en sık 40-50 yaş

• Lokalizasyon Serebral hemisfer, bazal ganglia

• Makroskopi İyi sınırlı, kanamalı ve kalsifiye

• Mikroskopi-Perinükleer halo içeren monoton hücreler, hücreden zengin,

mikrokalsifikasyon

• Bio. DavranışWHO Grade II

• Varyantları Oligo-astrositom (Mikst gliom) Anaplastik

oligodendrogliom(G-III)

Oligodendrosit veya glial prekürsör hücre

Oligodendrogliom WHO grade II

Anaplastik Oligodendrogliom WHO grade III

1p kaybı 19q kaybı

Diğer kromozom kayıpları

p14^ARF/CDKN2A/B metilasyonu

EGFR overekspresyonu

PDGF/PDGFR overekspresyonu

9p kaybı (p14^ARF/CDKN2A/B homozigos del./metilasyonu)

CDKN2C mutasyon/ homozigos del RB1 metilasyon

10q kaybı/PTEN mutasyon TP53 mutasyon

Diğer kromozom kayıpları

VEGF overekspresyonu

Proto-onkogen amplifikasyonu CDK4EGFR

PDGFRA

JNEN 2003; 62:111-126

Epandimom

• Yaş Tüm

yaşlar, 4. ventrikül-çocuk ve gençlerde; spinal- erişkinlerde

• Lokalizasyon Supratentoriyal ve spinal,

intra- ve periventriküler

• Makroskopi Keskin sınırlı, kesit yüzü gri

• Mikroskopi Selüler, ependimal rozet ve

psödo-rozet, kalsifikasyon

• Bio. Davranış WHO Grade II

• Varyantları Miksopapiller (Grade I)

Anaplastik (Grade III)

Koroid Pleksus Papillomu

• <%1

• Yaş Çocuk ve genç erişkinler

• Lokalizasyon lateral (çocuk), 3 ve 4 (erişkin)

• Makroskopi Polipoid karnıbahar benzeri

kitle

• Mikroskopi Papiller yapılar, kalsifikasyon, papiller kompleksite

• Bio. DavranışWHO Grade I

Ganglioglioma

• Klinik olarak epilepsi ile karakterize

• Yaş çocukluk

çağı ve genç erişkinler

• Lokalizasyon temporal lob

• Makroskopi kist ve mural nodül

• Mikroskopi glial ve nöronal hücre

komponentleri

• Bio. Davranış astrositik komponentin

derecesine bağlıdır

Medulloblastom

• Çocuk beyin tümörlerinin %20’si

• Yaş Çocuklarda, 3-6 yaş

• Lokalizasyon Serebellum, vermis

• Makroskopi Kesit yüzü gri, meningeal

infiltrasyon, BOS ile yayılım

• Mikroskopi Hücreden zengin, küçük,

hiperkromatik nükleuslu dar sitoplazmalı hücreler, Hommer-

Wright rozetleri

• Bio. Davranış WHO Grade IV

• i17q en yaygın genetik değişiklik

Menenjiom

• Yaş Orta yaş,

(5. dekat), kadınlarda

• Lokalizasyon Parasagital, konveksite, kafa

kaidesi, tentorium,spinal

• Makroskopi Dura tabanlı, beyinden kolay

ayrılan,elastik kıvamlı, gri-beyaz

• Mikroskopi Meningeal yumaklar, psammom cisimleri, çok sayıda alt tip, araknoid kep hc

• Bio. Davranış WHO Grade I

• Varyantları- Atipik (G-II), anaplastik (G-III-IV)

• Kr 22 kaybı, öz. 22q en sık sitogenetik anomali

Serebral Metastaz

• Sıklığı %25

• Lokalizasyon Parankimal-

subkortikal,

Leptomeningeal

• Makroskopi

%30 soliter, %70 multipl

• Primer Tümör

Bronşial karsinom, meme

kanseri,malign melanom, renal hücreli karsinom

• Bio. Davranış WHO Grade IV

Primer SSS Lenfoması

• Ekstranodal lenfomaların %2 si, intrakraniyal tümörlerin %1 i

• AIDS gibi immünsuprese kişilerde daha

• sıkİmmünsuprese olmayanlarda 60 yaşın üstünde artıyor

• Primer vs sekonder ayrımı

• Nodal/ekstranodal/kemik iliği tutulumu nadir

• Genellikle B-hücreli

lenfomalar,Transforme B hücreleri EBV genomu taşır

• Lezyonlar multipl, sıklıkla derin gri madde tutulumu, beyaz madde ve korteks tulumumu da izlenir.

Periventriküler yayılım sık

• Genellikle yüksek grade ; büyük

hücreli/immunoblastik/küçük çentiksiz

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ HEREDİTER TÜMÖR

SENDROMLARI

Herediter Tümör Sendromları

 Nörofibromatozis tip 1

 Nörofibromatozis tip 2

 Von Hippel Lindau Hastalığı

 Tuberosklerozis

• Li-Fraumeni Sendromu

• Turcot Sendromu

• Gorlin Sendromu

• Cowden Sendromu

• Retinoblastom Sendromu

• Familyal glioma Sendromu

• MEN Sendromları

Herediter Tümör Sendromları

• Otozomal dominant

• Yeni mutasyonlar

• Tümör süppressör gen

• Knudson “two hit” teori

• 1. Allel  germline mutasyon

• 2. Allel  somatik mutasyon

Nörofibromatozis tip 1

• 1/3.000-4.000

• Otozomal dominant

• Chr 17q (nörofibromin proteinini kodlar)

• Nörofibromin bir ras GTPaz aktivatör protein

• Değişken fenotipik ekspresyon

• NF olgularının %90’nı

NF1

NF 1 manifestasyonları

• Pigmentasyon anomalileri

– café-au-lait

– aksiller/inguinal çillenme – Lisch nodülleri (iris

hamartomu)

• Tümör dışı SSS bulguları

– entellektüel handicap – UBO’lar

– epilepsi – hidrosefali – nöropati

• Osseöz ve vasküler lezyonlar

– sfenoid kanat displazisi – skolyoz, kifoskolyoz – boy kısalığı

– konjenital psödoartroz – makrosefali

– renal arter fibromuskuler displazisi

• Diğer

– başağrısı

– konstipasyon – prüritis

NF 1 manifestasyonları

Nörofibrom Dermal, Nodüler Pleksiform

Gliom Optik gliom

Astrositom, GBM

Sarkom MPSKT

Triton Tümörü Nöroendokrin tm Feokromositom

Karsinoid Tm

Hematopoetik tm Juvenil kronik myeloid

lösemi

Neurofibromatosis tip 1

Tanısal kriterler (2 veya 2+)

• 6 veya daha fazla “café-au-lait” lekesi

(pre-pubertal d=5 mm, postpubertal d=15 mm)

• 2 veya daha fazla herhangi bir tip nörofibrom, veya 1 adet pleksiform nörofibrom

• aksiller ve/veya inguinal çillenme

• optik glioma

• 2 veya daha fazla Lisch nodülü

• osseoz lezyon, örn. sfenoid kanat displazisi, uzun kemiklerde kortikal incelme

• NF1 tanısı olan birinci derece akraba

Nörofibromatozis tip 2

• Prevalans 1/40.000

• Otozomal dominant

• NF2 geni 22q12

• Gen ürünü merlin (

schwannomin)

• protein 4.1 ailesinden

(sitoskeleton-asosiye

protein)

NF 2 Major

Manifestasyonları

•

Schwannoma

•

Meningioma

•

Meningioangiomatozis

•

Spinal ependimom

•

Astrositom

•

Glial hamartia

•

Posterior lens opasiteleri

•

Serebral kalsifikasyon

lezyonları

o Meningeal lezyonlar o Glial lezyonlar

o Diğer lezyonlar

Nörofibromatozis tip 2 tanı kriterleri

• Bilateral vestibuler schwannoma, veya

• NF 2’li 1. derece akraba, ve

• unilateral vestibuler schwannoma

• aşağidakilerden iki tanesi:

• meningioma, schwannoma, glioma, nörofibroma, posterior subkapsüler lens opasitesi, veya serebral kalsifikasyon

• Aşağidakilerden iki tanesi;

• unilateral schwannoma

• multipl meningioma

• schwannoma, glioma, nörofibroma, posterior subkapsüler lens opasitesi veya serebral kalsifikasyon

Von Hippel-Lindau Hastalığı

• Otozomal dominant

• Chr 3p25

• Retinal angioma

• Serebellar and spinal kord kapiller hemangioblastom

• Renal angiomatozis

• Renal cell karsinoma

• Feokromasitoma

• Pankreas ve böbrek kistleri, pancreas

• Epididim kistadenomu

• İç kulağın endolenfatik kese tümörü

Vestibular Schwannom

• %3

• Yaş

4-5.

dekad

• Lokalizasyon CPA

• Makroskopi

Sarımtırak, sert

• Mikroskopi

Papiller yapılar, Antoni A-B,

• Bio. Davranış WHO Grade I