Orta yaş sedanter obez bayanlarda pilates egzersizlerinin etkileri

T. C.

NİĞDE ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ

BEDEN EĞİTİMİ VE SPOR ANA BİLİM DALI

ORTA YAŞ SEDANTER OBEZ BAYANLARDA PİLATES EGZERSİZLERİNİN ETKİLERİ

Yüksek Lisans Tezi

Hazırlayan Engin Işık ABANOZ

2010-NİĞDE

T. C.

NİĞDE ÜNİVERSİTESİ

SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ

BEDEN EĞİTİMİ VE SPOR ANA BİLİM DALI

ORTA YAŞ SEDANTER OBEZ BAYANLARDA PİLATES EGZERSİZLERİNİN ETKİLERİ

Yüksek Lisans Tezi

Hazırlayan

ENGİN IŞIK ABANOZ

Danışman

YRD. DOÇ. DR. SERKAN HAZAR

2010-NİĞDE

iii

ÖZET

Bu çalıĢma, 8 haftalık pilates egzersiz programının orta yaĢ sedanter obez bayanların fiziksel uygunluk ve kan değerleri üzerindeki etkisini incelemek amacı ile yapılmıĢtır. ÇalıĢmada, obez tanı kriterlerine uygun orta yaĢlı 15 sedanter bayan gönüllü denek olarak seçilmiĢtir. Deneklerin yaĢ ortalamaları 40 ± 3,251 yıldır. 8 hafta boyunca deney grubuna haftada 3 gün 55 dakika süre ile pilates mat-work egzersiz programı uygulanmıĢtır. ÇalıĢma süresince farklı bir egzersiz programına katılmamaları konusunda uyarılmıĢlardır. Tüm deneklerin pilates programı öncesi ve sonrası, vücut ağırlığı, vücut yağ yüzdesi, vücut yağ ağırlığı, yağsız vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi, Total-K, HDL-K, LDL-K, Trigliserit ve bel çevresi değerleri alınarak, çalıĢma sonunda ön ve son test değerlerinin anlamlığı istatiksel olarak analiz edilmiĢtir. ÇalıĢma sonucunda, katılımcıların ağırlık değerleri 86,960±5,041’den 86,080±4,735’e, vücut yağ yüzdesi değerleri 30,8600±2,19538’den 30,620± 2,5978’a, vücut yağ ağırlığı değerleri 27,1813±2,9775’dan 26,532±3,4159’a, VKĠ değeri 36,3473±3,1343’den 36,333±2,942’a, toplam kolestrol değerleri 174,6±12,7155’dan 167,866±10,643’a, LDL-K değerleri 122,733± 14,47’den 114,00±10,67’e, Trigliserit değerleri 114,93±14,601’den 106,93±13,068’e, bel çevresi değerleri 100±6,2735’den 99,060±5,9126’e düĢüĢ göstermiĢtir. Program öncesi ve sonrası HDL-K değerlerine bakıldığında ise 51,866±4,64’den 52,53±5,282’e yükselme gözlenmiĢtir. Sonuç olarak elde edilen değerler istatiksel açıdan analiz edilmiĢ, anlamlılık derecelerine göre değerlendirilmiĢtir.

Anahtar kelimeler; pilates, sedanter bayan, obezite, egzersiz

iv

ABSTRACT

The purpose of this study was to assess the effect of 8 weeks regular Pilates mat- work exercises program on physical fitness and blood lipid results of middle aged, sedentary obese women. 15 middle aged sedentary obese women were voluntarily chosen according to the obese determine criteria. The average age of group was 40 ± 3,251 years. Subjects in exercise group performed three exercise sessions per week and each session lasted 55 minutes during 8 weeks. They were warned that not to join the different exercise programme. All participants, height, weight, waist-hip ratio, VKI, body fat percentage and blood lipids (Total-K, HDL-K, LDL-K, and Triglyceride) were measured by using standardized field and laboratory tests before and after exercise programme. As a conclusion, it was founded that there was a decrease at weight from 86,960±5,041 to 86,080±4,735, body fat percentage from 30,8600±2,19538 to 30,620± 2,5978, body fat weight from 27,1813±2,9775 to 26,532±3,4159 , BKI from 36,3473±3,1343 to 36,333±2,942, Total-K from 174,6±12,7155 to 167,866±10,643 , LDL-K from 122,733± 14,47 to 114,00±10,67, Triglyceride from 114,93±14,601 to 106,93±13,068, waist-hip ratio from 100±6,2735 to 99,060±5,9126. HDL-K values had increased from 51,866±4,64 to52,53±5,282. Valued in accordance with the level of significance statistically analyzed.

Key words; pilates, sedentary women, obesity, exercise

v

ÖNSÖZ

Öncelikle tez çalıĢmamı yapmamda bana yol gösteren, bilgi, tecrübe ve desteğini esirgemeyen değerli tez danıĢmanım Yrd. Doç. Dr. Serkan HAZAR hocama saygılarımı sunar, teĢekkür ederim.

Yüksek lisansım boyunca ders aldığım Niğde Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Yüksekokulu öğretim üyelerinden değerli hocalarım, Yrd. Doç. Dr. Serkan ĠBĠġ, Yrd. Doç. Dr. Ruçen ĠRĠ, Yrd. Doç. Dr. Tarık SEVĠNDĠ ve Yrd. Doç. Dr. Berkan ALPAY’a sonsuz teĢekkürler.

Yaptığımız çalıĢmayı organize etmede ve uygulamada bana yardımcı olan ĠTÜ Beden Eğitimi Bölümü ve ĠTÜ Öğretim Üyeleri Hocalarıma, ĠTÜ Beden Eğitimi HemĢiresi Müge ERKAN’a, deney çalıĢmalarının yapıldığı stüdyoyu sağlayan ĠTÜ Kültür Sanat Birliği Bölümü’ne yardımlarından dolayı teĢekkür ederim.

Ayrıca, ĠTÜ Yurtlar ve Burslar Koordinatörü Fethi KADIOĞLU ve eĢi Burcu KADIOĞLU’na desteklerinden ötürü sonsuz teĢekkürler.

Deney grubununu organizasyonunu yapan ĠTÜ Fen-Edebiyat Fakültesi ArĢ. Gör.

Burçin GACAL’a ve 8 hafta boyunca çalıĢmalara devam ederek araĢtırma grubunu oluĢturan gönüllü deney grubuna teĢekkür ederim.

Son olarak, tezimin yazımında her türlü bilgisini ve desteğini benden esirgemeyen ĠTÜ, Yük. Metalurji ve Malzeme Mühendisi H. Didem GENÇKAN’a sonsuz teĢekkürler.

vi

İÇİNDEKİLER

TEZ ONAY

ÖZET……….….iii

ABSTRACT………....iv

ÖNSÖZ………v

İÇİNDEKİLER ……….vi

TABLOLAR LİSTESİ………viii

RESİMLER LİSTESİ ...………...ix

KISALTMA LİSTESİ………....x

1.GİRİŞ VE AMAÇ.………..………...1

2. GENEL BİLGİLER ………..………..…..3

2.1. Egzersiz ve Sağlık…...……….………..…... 3

2.2. Kadın ve Egzersiz ………..……...………....6

2.3. Hareketsiz YaĢam ve Obezite ………..…………...8

2.3.1.Bel Kalça Oranı ..…...10

2.4. Metabolik Sendrom………..12

2.4.1.Metabolik Sendrom Mekanizmaları…..………..………..16

2.4.1.1. Ġnsülin Direnci ………...……….………..15

2.4.1.2.Obezite ve ArtmıĢ Bel Çevresi ……….……….16

2.4.1.3.Atorejenik Dislipidemi ………..….16

2.4.1.4.Hipertansiyon ……….18

2.4.1.5.Proinflomatuar Sitokinler ……….………..18

2.5. Pilates ………..…....19

2.5.1.Pilatesin Yararları………..20

2.5.2.Pilates Egzersizinin Temel Prensipleri………..…21

vii

2.5.2.1.Konsantrasyon………21

2.5.2.2.Kontrol………..……….22

2.5.2.3.Merkezleme………..……...…22

2.5.2.4. Akıcılık………..22

2.5.2.5.Duyarlılık………....23

2.5.2.6.Nefes Alma………..……...23

2.5.3. Pilates ÇeĢitleri………...24

3. MATERYAL ve YÖNTEM ………....26

3.1. Denekler ……….…………26

3.2. Antrenman Programı ………..………27

3.3. AraĢtırmada Uygulanan Testler ………..27

3.3.1.Boy,Vücut Ağırlığı ve Vücut Kompozisyonu Ölçümü ……….27

3.3.2. Bel Kalça Çevresi Ölçümü ………...……..……..28

3.3.3. Vücut Kitle Ġndeksi (VKĠ) …….………..28

3.3.4. Kolesterol ve Trigliserit Düzeylerinin Belirlenmesi ……….………..……….28

3.4. Verilerin Analizi ………...…..28

3.5. Pilates Matwork Hareketleri ………...28

4. BULGULAR ………..………..29

5. TARTIŞMA VE SONUÇ………..………...40

KAYNAKLAR ………..………...43

EKLER………..53

ÖZGEÇMİŞ……….……….60

viii

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo1. Obezite Sınıflaması ……..……….9

Tablo 2. Kadınlar Ġçin Bel Kalça Çevresi Oranı Değerleri ………11

Tablo 3.Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri ………..13

Tablo 4. Toplumlara Özgü Bel Çevresi…………. ………. 14

Tablo 5. Katılımcıların Fiziksel Özellikleri ………..….26

Tablo 6. Antrenman Programı ……….. 27

Tablo 7. Katılımcıların program öncesi ve program sonrası verileri………..30

Tablo 8. Katılımcıların Ağırlık değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması………....30

Tablo 9. Katılımcıların Vücut yağ yüzde değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması ……….…...31

Tablo 10. Katılımcıların Vücut yağ ağırlığı değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması ……….…32

Tablo 11. Katılımcıların Yağsız vücut ağırlığı değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması …………..………....33

Tablo 12. Katılımcıların Vücut kütle indeksi değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması …………..………34

Tablo 13. Katılımcıların Toplam kolestrol değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması ………...35

Tablo 14. Katılımcıların HDL-K değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması ……...36

Tablo 15. Katılımcıların LDL-K değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması……...37

Tablo 16. Katılımcıların Trigiliserit değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması..…..38

Tablo 17. Katılımcıların Bel çevresi değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması…...39

ix

RESİM VE ŞEKİLLER LİSTESİ

Resim 1. Pilates Cihazları ……….. ……….. 24 ġekil 1. Katılımcıların Vücut ağırlığı değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması…..31 ġekil 2. Katılımcıların Vücut yağ yüzde değerlerindeki değiĢimin

karĢılaĢtırılması ……….…...32 ġekil 3. Katılımcıların Vücut yağ ağırlığı değerlerindeki değiĢimin

karĢılaĢtırılması ………33 ġekil 4. Katılımcıların Yağsız vücut ağırlığı değerlerindeki değiĢimin

karĢılaĢtırılması ……….………...34 ġekil 5. Katılımcıların Vücut kütle indeksi değerlerindeki değiĢimin

karĢılaĢtırılması ……….………..…35 ġekil 6. Katılımcıların Toplam kolestrol değerlerindeki değiĢimin

karĢılaĢtırılması ………....36 ġekil 7. Katılımcıların HDL-K değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması ……...37 ġekil 8. Katılımcıların LDL-K değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması………....38 ġekil 9. Katılımcıların Trigiliserit değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması...……38 ġekil 10. Katılımcıların Bel çevresi değerlerindeki değiĢimin karĢılaĢtırılması..…...39

x

KISALTMALAR LİSTESİ

Açlık Kan ġekeri AKS Alanin Aminotransferaz ALT Amerikan Diyabet Birliği ADA Aspartat Aminotransferaz AST BozulmuĢ Açlık Glukozu IFG BozulmuĢ Glukoz Tolerans IGT,BGT Çok Düsük Molekül Ağırlıklı Lipoprotein VLDL Diabetes Mellitus DM Dünya Sağlık Örgütü WHO DüĢük Molekül Ağırlıklı Lipoprotein LDL Gama Glutamil Transferaz GGT Gençlerde Görülen EriĢkin Tipi Diyabet MODY Insuline Bağımlı Diabetes Mellitus IDDM Insuline Bğımlı Olmayan Diabetes Mellitus NIDDM Kan Üre Azotu BUN Oral Glukoz Tolerans Testi OGTT Tiroid Stimülan Hormon TSH Tümör Nekrotizan Faktör Alfa TNFA Vücut Kitle Indeksi BKI , BMI Yüksek Molekül Ağırlıklı Lipoprotein HDL

1

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Günümüzde geliĢen teknolojiyle birlikte hareketsizliğin sebep olduğu hastalıklar artmaktadır. Artan hastalıkların yanında, insanların günden güne geliĢen teknolojiye bağımlı hale gelmesi, düzenli yapılan egzersizin önemini ortaya çıkarmaktadır.

Yapılan birçok çalıĢma, hareketli bireylerin, kalp hastalıklarına yakalanma risklerinin sedanterlere göre daha düĢük olduğunu göstermektedir. Çünkü egzersizlerle sağlığı korumanın mümkün olduğu bilimsel bir gerçektir ⁸⁵.

Orta yaĢ ve üzeri dönemlerde kiĢilerin fiziksel uygunluk düzeyleri azalmakta, bu da genel olarak hastalık risklerini çoğaltmaktadır. Bu dönemlerde sıklıkla görülen ĢiĢmanlık, kalp hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, gibi ciddi kardiyovasküler risk faktörleri oluĢmaktadır.

Ġleri yaĢlarda sağlığı korumak ve aktif yaĢam tarzını sağlamak için fiziksel aktivite ve egzersizin rolü gittikçe daha büyük önem kazanmaktadır. Eldeki bulgular, egzersizin vücut kompozisyonunu geliĢtirdiğini, diabet ve koroner arter hastalığı riskini, eklem ağrısını ve depresyonu azalttığını, yaĢam kalitesini artırdığını ve yaĢam süresini uzattığını göstermektedir. Yürüme, koĢma gibi aerobik egzersizlerin, uygun Ģiddet ve sürede yapıldığında, ileri yaĢlarda sağlığa pozitif katkıları olduğu tespit edilmiĢtir ¹³. Özellikle son yıllarda vücudun postürünü düzeltmeye yönelik, kiĢinin zihin ve bedenini bir bütün olarak ele alan aerobik egzersiz yöntemleri önemli yer tutmaktadır. Bu yöntemlerde kiĢi, vücudunu kontrol etmeyi, gerektiğinde gevĢemeyi ve duruĢunu düzeltmeyi öğrenmekte ve bu öğretiyi yaĢam boyu sürdürebilmeyi hedeflemektedir ¹⁸. Joseph Pilates'in kendi adını verdiği pilates tekniği genel olarak zihin ve beden bütünlüğünü gerektiren denge, nefes ve egzersiz üçlüsünün sentezidir. Pilatese göre hareketlerin merkezi vücuttaki kasların toplamıdır. KiĢinin eklemlerini ve kemiklerini hayat boyu aynı ölçüde ve seviyede korumak için kasları güçlendirir, esnetir ve özellikle karın kaslarını kuvvetlendirir ⁹⁵. Klasik egzersizlerde dengesiz kas oluĢumuna neden olabilecek hareketler yapmak mümkündür. Ancak pilateste aynı durum geçerli değildir

96.

Joseph Pilates'in geçen yüzyılın baĢlarında, kendi vücut ağırlığını kullanarak ve çeĢitli ekipmanlar yardımıyla geliĢtirerek tüm dünyaya sunduğu, vücuda Ģekil vererek incelten

2

egzersiz hareketleri spor salonlarında ve rehabilitasyon merkezlerinde en sık uygulanan tekniklerden biri olarak karĢımıza çıkmaktadır.

Günümüzde, baĢta amatör ve profesyonel sporcular ve dansçılar olmak üzere öğrencilerden çalıĢanlara, ev hanımlarından ünlülere pek çok kiĢi tarafından tanınan ve uygulanan Pilates tekniği; ağrılar, kronik hastalıklar, bitkinlik, kas dengesizlikleri ve orantısızlıkları, sertleĢmiĢ eklemler, dolaĢım bozuklukları, doğum öncesi ve sonrası problemler gibi pek çok rahatsızlığın tedavisinde de kullanılmaktadır ⁹⁷.

Bu çalıĢma, Sekiz haftalık Pilates egzersizlerinin, orta yaĢ sedanter obez bayanlardaki etkisini belirlemek amacıyla yapılmıĢtır

.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Egzersiz Ve Sağlık

Sporun sağlık açısından önemi, her geçen gün büyük insan kitleleri tarafından anlaĢılmakta ve spor yapan kitle sürekli artmaktadır. Ġçinde yaĢadıkları ortama uyum gösteren canlılar, denge ve düzen içinde yaĢamlarını sürdürebilirler ³. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), sağlığı “sadece hastalıklardan ve mikroplardan koruma değil, bir bütün olarak fiziki, ruhi ve sosyal açıdan iyi olma hali” olarak açıklar.

YaĢanan çağa göre ise; duygusal, ruhsal, zihinsel (entelektüel), toplumsal, mesleki ve fiziksel olarak sağlıklı olma hali olarak açıklanabilir. Sağlık; hayat tarzıyla ve davranıĢlarla etkilenen çevre ile çok sıkı bir iliĢki halindedir. Bu nedenledir ki, zaman süreci içerisinde davranıĢlar ve yaĢantıda meydana gelen değiĢiklikler sağlık konusunda çok yeni boyutların oluĢmasına sebep olmuĢtur ⁸⁵.

Ġnsanoğlu yüzyıllar önce kendi bedenini kullanarak iĢ görürken günümüzde teknolojinin kendisine sunduğu imkânlarla hareketliliğini yitirmiĢtir. Bu gün birçok ülkede insanları tekrar hareketli kılmak bir devlet politikası olmuĢtur. Çünkü egzersizlerle sağlığı korumanın mümkün olduğu bilimsel bir gerçektir.

Sağlık için egzersizin temel amacı; hareketsiz bir yaĢantının neden olduğu organik ve fiziki bozuklukları önlemek veya yavaĢlatmak, beden sağlığının temeli olan fizyolojik

4

kapasitesini yükseltmek, fiziksel uygunluğu ve sağlığı uzun yıllar muhafaza etmektir.

GeliĢmiĢ ülkelerde baĢlayarak egzersize olan ilginin artıĢındaki nedeni biyolojik bir dengeleme ihtiyacı Ģeklinde açıklamak mümkündür ^57,86.

Ġnsanın yeryüzünde dinlenmek için değil çalıĢmak için var olduğu düĢünüldüğünde, insan fiziksel uygunluğunu her zaman korumak durumundadır. Bu nedenle sağlık ve egzersiz programlarının temel amacı kiĢinin fizyolojik, psikolojik, sosyolojik mesleki ve zihinsel dengesini kurmaktır ⁸⁵.

Genel sağlık kuralları olarak kabul edilen; ideal vücut ağırlığı, sigaradan uzak olmak, stresi kontrol altına alabilmek, sağlıklı bir kalp dolaĢımı vs. gibi etkenlerin arzu edilen sağlık seviyesinde olmasını sağlayan en büyük araçlardan biri de egzersizdir ⁸⁵. Son yıllarda egzersiz yarıĢma amacı dıĢında kronik hastalıkların önlenmesi, tedavisi ve sağlıklı yaĢamın sağlanması için herkese önerilmektedir. ABD‟ de halkın % 40‟ ının düzenli olarak egzersiz yaptığı, ülkemizde ise bu oranın çok düĢük olduğu bilinmektedir

87.

Doğanın kuralı olarak doğulan andan itibaren ölüme doğru yaĢlanırken, organizmadaki değiĢiklikler nedeniyle güç, dayanıklılık ve yaĢam kalitesi ile ilgili daha birçok özellik gerilemeye eğilim göstermektedir. Genç yaĢlarda hastalıklara karĢı dirençli, otobüse yetiĢmek için hızla koĢabilen, asansörü beklemek yerine merdivenle çıkabilen insanoğlunun sonraları ise otobüsü ya da asansörü beklemek daha kolayına gelmeye baĢlar. DeğiĢik ülkelerde ayrı adlar alan fiziksel güç uyumu (kondisyon, fiziksel uygunluk) organizmanın tüm sistemleriyle günlük yaĢamdaki iĢler için hazırlıklı olması anlamına gelmektedir. ġöyle ki, postacılar kilometrelerce yürüyebilir, hamallar kilolarca yük kaldırabilir, sporcular ise saatlerce antrenman yapacak gücü kendilerinde bulabilirler. Temel olarak kuvvet, dayanıklılık, sürat, esneklik, beceri gibi özelliklerin tümü fiziksel güç uyumunu oluĢturmaktadır ⁸⁵.

Egzersiz kilo kaybettirmenin yanında kan lipoproteinini düĢürerek, glikoz metabolizmasına etki ederek, kalp dolaĢım performansını arttırmakta ve kalp hastalıkları riskini de azaltmaktadır ²⁹. Bunun yanında, egzersiz ĢiĢmanlarda yalnız yağ kaybına neden olmamakta aynı zamanda onların dayanıklılık kapasitelerini de arttırarak kalp- dolaĢım fonksiyonlarında da bir iyileĢme meydana gelmekte, hatta metabolik

5

değiĢmelere de neden olmaktadır. Örneğin; Egzersiz kiĢide glikoz toleransını geliĢtirmektedir. Kolesterolü düĢürürerek ya da HDL‟ yi arttırarak, LDL‟ yi düĢürmekte ve böylece HDL/LDL oranını yükseltmektedir ⁹³.

Egzersiz, HDL-LDL oranını yükselterek maksimum VO₂ „ yi güçlendirmekte, yorgunluk stresine karĢı direnci arttırarak, kan basıncını düĢürmekte ve kiĢinin kendisini iyi hissetme durumunu geliĢtirerek kalp-dolaĢım sistemi hastalıkları riskini ortadan kaldırmaktadır ⁹³.

Düzenli aktivite bütün yaĢam boyunca kemik sağlığında önemli bir rol oynar. Aslında kemik erimesinde egzersizin rolü araĢtırmacılarının baĢlıca tartıĢma konusudur. Hayat boyunca iskelet dokusunun devamlı dönüĢümü yer alır ve vurgulandığına göre yaĢamın ilk otuz yılı uzun süreli kemik geliĢimi ve kemik kütlesinin artıĢı ile geliĢip bu süre boyunca bireysel aktivite ve egzersiz daha sonraki kemik erimesini azaltmaya yardım edebilir. Kemik erimesi yaĢla birlikte doğal olarak baĢlar ve menopozdan sonra hızla artar ³.

Spor faaliyetleri bedeni yetenekleri (hareket alıĢkanlığı, yorgunluğa direnme, ĢiĢmanlıkla mücadele v.b.), ruhsal yetenekleri (çevreye uyum, heyecanların denetimi yaĢamdan zevk alma, yaratıcı kiĢilik v.b.) ve toplumsal yetenekleri (sorumluluk duygusu, yardımlaĢma ve dayanıĢma v.b.) geliĢtirmektedir ^42,96.

Fiziksel aktiviteler sonucunda meydana gelen fizyolojik değiĢikliklerin hemen hemen hepsinin kardiyovasküler riski azalttığı söylenmektedir. Fakat araĢtırmacılar, fiziksel aktivitelerin koroner kalp hastalıklarını önleyici tedbir olarak düĢünmektedir. Egzersiz yapan bireylerin yapmayanlara oranla kansere ve solunum hastalıklarına yakalanma Ģansının daha az olduğunu dile getirmektedirler. Bunun yanında, araĢtırmacılar tarafından egzersiz sonucu vücutta meydana gelen fizyolojik değiĢikliklerin hayatı uzattığı öngörülmektedir³⁵.

Kısaca yaĢam boyu sporun temel amacı; hareketsiz bir yaĢantının neden olduğu organik, psikolojik ve fiziki bozuklukları önlemek veya yavaĢlatmak beden sağlığının temeli olan fizyolojik kapasiteyi yükseltmek, fiziksel uygunluğu ve sağlığı uzun yıllar muhafaza etmektir. GeliĢmiĢ ülkelerden baĢlayarak egzersize olan ilginin artıĢındaki

6

nedeni biyolojik, psikolojik ve sosyal bir dengeleme ihtiyacı Ģeklinde açıklamak mümkündür ⁸⁸.

2.2 Kadın ve Egzersiz

Günümüzde çevresel ve toplumsal kültür yapılarının değiĢmesine paralel olarak kadınların da spora olan ilgisinde belirgin bir artıĢ gözlenmektedir. Özellikle eski batı medeniyetinden günümüze kadar ulaĢan bilgiler, Yunan-Roma devirlerinde yapılan olimpiyat oyunlarına kadınların yarıĢmacı olarak değil, seyirci olarak bile katılmasının yasak olduğunu ortaya koymaktadır ²⁹.

Özellikle son 15 yıl, spora yönelmenin bir artıĢ Ģekline dönüĢmesine rağmen kadınların sporla ilgilenmesi toplumdan topluma değiĢim göstermekte, refah düzeyleri yüksek olan sanayileĢmiĢ ülkelerde kadınların spora katılım oranı daha büyük olabilmektedir ⁸⁵. Düzenli sportif aktivite vücut kompozisyonu üzerine etkilidir. Yapılan çalıĢmalar egzersizle vücut yağ oranının azaltılabileceğini göstermiĢtir.

Yapılan bilimsel araĢtırmaların sonuçları çeĢitli tipteki egzersizlerin kadın ve erkekteki etkilerinin önemli bir farklılık göstermediği Ģeklindedir. Egzersize karĢı fizyolojik ve biyokimyasal cevaplarındaki oluĢma mekanizmalarının her iki cinste de aynı olduğu bilinmektedir. Cinsler arasında ortaya çıkan farklılıklar daha çok elde edilen derecelerle kendini göstermekte, erkek sporcuların performansları genellikle kadın sporculardan daha yüksek bulunmaktadır ⁴⁷. Kanında HDL kolestrol oranı fazla olan kiĢiler daha az kroner arter hastalıklarına yakalanmaktadırlar. Kanda HDL‟yi artırmanın iki yolu vardır; biri kadın olmak, diğeri dayanıklılık sporları yapmaktır. Kadın bu yönden erkekten daha avantajlı olmaktadır. Kadınlarda ergenlikten sonra HDL oranı erkeklere oranla daha yüksektir ⁸⁷.

Kadınlar erkeklerden daha yağlı bir vücut tipine sahiptirler. Hem kadında hem de erkekte vücudun % 3 – 5 „ i kadar oranda hücre membranlarının ve sinir sisteminin düzgün çalıĢması için yağ bulunmaktadır. Kadınlarda buna ek olarak % 5 – 8 cinsiyete özel yağ bulunmaktadır. Bayanlarda kemik geliĢimi yaĢlanmanın ilk 20 yılında son bulmaktadır. 18 – 21 yaĢları arasında geliĢimin en uzun halini almaktadır. Ġskelet mineralleĢmesinin 20 ve 30‟lu yaĢlar arasında trabecular kemik kütlesinde olduğu gibi

7

kemik kütlesinde devam ettiği gözlenmektedir. Doruk kemik kütlesi, insanın hayatı boyunca elde ettiği kemik yoğunluğudur. Yüksek doruk kemik kütlesinin yaĢlılıkta kemik erimesini engellediği görülmüĢtür ²⁹. Bayanlarda kemik kütlesi kaybında yaĢlılık süresince düĢen östrojen düzeyi etkili rol oynamaktadır. Östrojen yıkımı menopoz sonrası kadınlarda kemik kaybıyla geliĢen bir olaydır ve bu kadınlarda osteoporosiz riskinin geliĢmesinde önemli rol oynamaktadır²³.

Günlük yaĢantımıza makinelerin girmesi, evlerde iĢ kolaylaĢtıran aletlerin çoğalması, ulaĢım kolaylıkları, televizyon bilgisayar kullanımının yaygınlaĢması, fiziksel aktiviteyi kısıtlamıĢ, enerji harcamasını azaltmıĢtır. Özellikle yaĢ ilerledikçe fiziksel aktivitenin azalmasına bağlı olarak enerji ihtiyacı daha da azalmaktadır ^63.

Kanada‟da yapılan bir araĢtırmada halkın %40‟ının haftada 15 saatin üzerinde,

%13‟ünün ise 30 saatin üzerinde TV seyrettiği bulunmuĢtur. Her 10 kiĢiden ise yalnızca 2‟sinin aktif yaĢamı, spor yapmayı yeğlediği saptanmıĢtır. 60 yaĢındaki bir Ġsveçli‟nin 30 yaĢındaki bir Kanadalı kadar kondisyonlu ve sağlıklı olmasını sağlayan etkenler egzersiz fizyoloğu Per Olaf Astrand‟ın “Bir ülkenin sağlık durumu ancak bireylerinin yaĢam kalitesi ile doğru olarak ölçülebilir ve değerlendirilebilir” sözlerinde yatmaktadır

85.

SanayileĢme ve modern yaĢam tarzının sebep olduğu bedensel hareketsizlik, her yaĢ grubundaki bireyleri olumsuz etkilemektedir. Sedanter, (hareketsiz) bir yaĢam tarzı ciddî anlamda birtakım sağlık problemlerini de beraberinde getirmektedir. Özellikle orta yaĢ ve üzeri dönemlerde yüksek tansiyon, obezite, kassal zayıflık, postürel bozukluk, diabet ve koroner arter risk faktörlerinin artması, göğüs kafesi esnekliği ve solunum kapasitesinde kayıplar, karın kaslarının zayıflaması ile sindirim ve boĢaltım güçlükleri, duruĢ bozukluğu, tüm kaslarda kuvvet, esneklik, dayanıklılık gibi temel motorik özelliklerde iĢlev kaybına neden olmaktadır. Bunun yanında kolay sakatlanma, kemik mineral yoğunluğunda kayıplar, eklem kireçlenmesi ve iĢlev kaybı, kan Ģekeri ve kan lipit düzeylerinin artması, gıdalar ile alınan enerjinin harcanamaması nedeni ile ĢiĢmanlık ve Ģekilsizlik yanında, ĢiĢmanlığın getirdiği bedensel ve ruhsal sorunlar uzun süreli hareketsiz yaĢamın organizmadaki olumsuz etkileridir ^5,8.

Sedanter bir yaĢam tarzı enerji dengesinin bozulmasına dolayısıyla obezitenin oluĢmasına neden olabilmektedir. Obezite, yağ oranının fazlalığı ve endomorfi oranının

8

yüksekliği ile karakterizedir. Sedanter yaĢam tarzının sebep olabileceği hastalıklar menopoz dönemindeki bu olumsuz etkileri daha da arttırabilmektedir. Özellikle vücut ağırlığının normal sınırları aĢması durumunda birçok ciddî sağlık probleminin yanı sıra fiziksel iĢ kapasitesinde de azalma görülebilmektedir ²⁰.

Egzersiz yapan kiĢilerde hem akut, hem de kronik adaptasyonla birlikte, birtakım fizyolojik değiĢikliklerin olması beklenir. Düzenli uzun süreli ve orta Ģiddette yapılan aerobik egzersizlerin koroner arter risk faktörlerinden olan obezite hastalıklarının egzersizle birlikte azaldığı vurgulanmaktadır ^4,35,49. Günümüzde, egzersiz sağlıklı bir yaĢamın temel prensiplerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Egzersizle sağlıklı bir yaĢam, ancak egzersiz programlarının amaca uygun bir Ģekilde yapılmasıyla mümkündür. Bu anlamda, egzersiz protokolleri, değiĢik yaĢ gruplarına ve cinsiyete özgü plânlanmalıdır ⁸.

2.3. Hareketsiz Yaşam Ve Obezite

ġiĢmanlık ve kronik hastalıkların oluĢmasında fiziksel aktivite önemli bir faktördür.

Düzenli yapılan fiziksel aktivite, karıniçi yağ dokusunu azaltarak kardiyovasküler hastalıkların oluĢmasını önlemektedir. Yapılan çalıĢmalarda yaĢla birlikte artan vücut yağ miktarının, fiziksel aktivitenin artması ile azaltılabileceği gösterilmiĢtir. Fiziksel aktivitenin süresi ve derecesi, vücut yağ yüzdesini ve vücutta yağ dağılımını etkilemektedir ⁸³ .

Egzersiz azlığında, harcanan kalori azaldığından, ĢiĢmanlığın yanı sıra insülin direnci, kan lipid bozuklukları, hipertansiyon gibi risk faktörleri ortaya çıkmakta, kardiyovasküler fonksiyonel kapasite azalmaktadır. Düzenli fiziksel aktivite ile kilo azalmakta, LDL-K ve Trigliserid düzeyleri düĢmekte, HDL-K düzeyleri yükselmektedir.

Ġnsan vücudundaki yağ oranı eriĢkin erkeklerde %15-20, kadınlarda ise %25-30‟ dur.

Erkeklerde vücut yağ oranının %25 ve kadınlarda %35‟ den fazla olması ĢiĢmanlık olarak tanımlanmaktadır.

9

ġiĢmanlık tanısında yaygın olarak Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine uygun bir Ģekilde “Beden (vücut) Kitle Ġndeksi-BKĠ” (Body Mass Ġndex, BMI) tanımı kullanılmaktadır⁴⁰.

Bu yöntem, Belçikalı ünlü astronom ve istatistikçi Quetelet Terogin tarafından geliĢtirilmiĢtir. Bu indeks, kilogram cinsinden vücut ağırlığının, metre cinsinden boyun karesine bölünmesi ile elde edilmektedir.

Vücut kitle indeksi (VKĠ) = Vücut ağırlığı (kg) / Boy (m)2 formülü kullanılarak hesaplanmaktadır ⁹⁸.

WHO sınıflamasına göre, BMI 19 – 24,9 kg/m² arası normal ağırlık sınırları, 25–29,9 kg/ m² arası “kilolu” (tombul, aĢırı kilolu olmak, fazla kilolu, 30-34,9 kg/m² arası 1.derece ĢiĢman, 35-39,9 kg/m² arası II.derece ĢiĢman ve 40 kg/m² üzeri III.derece ĢiĢman olarak isimlendirilir. Tablo 1 Dünya Sağlık Örgütünden alınan rapora göre düzenlenmiĢtir⁹⁸.

Tablo 1. Obezite Sınıflaması ⁹⁸

Sınıflandırma Vücut Kitle İndeks Değeri Zayıf

Normal kilo ġiĢman

Obez Sınıf I Sınıf II Sınıf III

>18,5 18,5-24,5 25,0-29,9

30,0-34,9 35,0-39,9

≥40,0

Obezitenin yaygın bir halk sağlığı sorunu göz önünde tutulursa, ucuz, kolay uygulanabilir ve doğruluk oranı yüksek bir yöntemin tanı ve takipte kullanılması gerekmektedir. Vücut Kitle Ġndeksi (VKĠ) en çok kullanılan ve vücut yağ oranı ile iyi korele olan bir parametredir. VKĠ yağ miktarının genel bir göstergesi olup yağ dağılımı hakkında bilgi vermez. Bu nedenle büyüme çağındaki çocuklarda, hamilelerde, sporcularda, yaĢlılarda, ödemle seyreden hastalığı olanlarda VKĠ kullanılmamalıdır ³².

10 2.3.1.Bel Kalça Oranı

Obezitenin klinik olarak değerlendirilmesinde basit antropometrik ölçümler, beden kitle indeksi ve bel çevresi gibi obeziteyi belirlemede ucuzluğu ve kolaylığı nedeniyle en çok kullanılan indirekt yöntemlerdir. Bel çevresi son zamanlarda yaygın olarak kullanılmaya baĢlanmıĢtır ⁷⁰.

Vücut yağ dokusunun miktarı kadar dağılımı da önemlidir. Yağın karın bölgesinde ve iç organlarda toplanması tip II diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, koroner arter hastalığı ile de yakın iliĢkili olan insülin direncine yol açmaktadır. Yağın ekstremitelerde, gluteofemoral bölgede toplandığı obezitede ise bu hastalıklar için risk daha düĢüktür.

Bu nedenle obeziteye bağlı riskin değerlendirmesinde bel-kalça oranı önemlidir ⁷⁰.

Bel-kalça oranı, vücut yağ dağılımının önemli bir göstergesidir. Vücut yağ dağılımı obezite ile iliĢkili sağlık riskinin önemli bir göstergesidir. Gövdede özellikle de abdominal (karın) bölgede yağ birikmesi fazla olanlar hipertansiyon, tip II diyabet, hiperlipidemi, kalp atım hızı (KAH) açısından artmıĢ risk altındadırlar. Karın çevresinde yağ birikimi, obezite, kardiovasküler hastalıklar için, sigaradan sonra ikinci sırada önemli risk faktörünü oluĢturmaktadır. Vücuttaki toplam yağ miktarı önemli olmakla beraber, yağın nerede biriktiğini bilmek daha önemlidir.

Karın çevresinde yağ birikimi, kalça ve vücudun diğer bölgelerinde yağ birikiminden, daha sık görülmekte ve daha fazla sağlık risklerine neden olmaktadır ³⁰. Vücut Kompozisyonu risk faktörlerinin belirlenmesinin basit ölçümü bel kalça oranıdır. Bel çevresinin kalça çevresine bölünmesiyle bulunur. Oranlar erkeklerde 0.95‟ten, kadınlarda 0.85‟ten büyükse, kalp hastalıkları riskinin artmasına neden olmaktadırlar ⁵⁶.

11

Tablo 2. Kadınlar için bel kalça çevresi oranı değerleri ⁵⁶ Risk

Yaş Düşük Orta Yüksek Çok Yüksek

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

<0,71

<0,72

<0,73

<0,74

<0,76

0,71-0,77 0,72-0,78 0,73-0,79 0,74-0,81 0,76-0,83

0,78-0,82 0,79-0,84 0,80-0,87 0,82-0,88 0,84-0,90

>0,82

>0,84

>0,87

>0,88

>0,90

Kalça ve bel ölçümleriyle ilgili prosedürler henüz evrensel olarak standardize edilmemiĢtir ⁹⁰. Çevre ölçümlerinin en önemli zorluklarından biri ölçüm yapılacak yerin belirlenmesidir. Çevre ölçümleri vücudun ya da parçalarının uzun eksenine dik açılarda alınmalıdır. Ölçümdeki diğer hata kaynağı da ölçüm Ģeridinin deri üzerine yaptığı farklı baskıdır. Ölçümlerin sıkılarak çukurlaĢtırılmamasına dikkat edilerek yapılması tavsiye edilir. Kadınlar için maksimal karın bölgesi, genellikle göbeğin 5 cm aĢağısından ölçülür. Kalça ise, kalça kaslarının maksimal çıkıntı seviyesinden ölçülür ⁸¹.

Bel-kalça oranı genel olarak, toplan karın yağ dokusunu göstermektedir. Buna karĢılık, bel çevresi ölçümünün visseral yağ dokusu miktarı ile daha anlamlı bir iliĢki gösterdiği ileri sürülmektedir. Bel çevresinin erkeklerde 92 cm, kadınlarda ise 84 cm‟nin üzerinde olması visseral yağ miktarının riskli sınırlara ulaĢtığını yansıtmaktadır ⁷⁵ .

Bel çevresi, karın bölgesinin yağlanmasının en iyi antropometrik göstergesi olarak kabul edilmektedir. VKĠ, adipositenin göstergesi olarak yaygın bir Ģekilde kullanılmaktadır fakat, yağlanmanın belirlenmesinde iyi bir ölçüt olmayabilir.

Antropometrik ölçümler ciddi sağlık sorunlarıyla iliĢkilendirilmiĢtir. Son yıllarda, adipoz dokunun dağılımı, abdominal ve subkutan adipoz doku arasındaki metabolik farklılıklardan dolayı ĢiĢmanlık risklerinin değerlendirilmesinde dikkate alınmıĢtır. Bel çevresi, vücut yağ yüzdesi ve VKĠ arasında güçlü iliĢki olduğu belirtilmiĢtir. Dünya Sağlık Örgütüne göre, bel çevresi ölçümü, toplum temelli araĢtırmalarda yağlanma ve bölgesel yağın ölçümünde kullanılan en kolay ve en etkili antropometrik göstergedir ⁴⁹.

12 2.4. Metabolik Sendrom

Metabolik sendrom dünyada giderek daha fazla sayıda insanı etkileyen önemli bir morbidite nedenidir. Pandemiye doğru ilerleyen bu büyümede, hareketsiz yaĢam tarzının benimsenmesi ve beslenme alıĢkanlığında değiĢmeler gibi çevresel etkenler yanında, kalıtımla gelen bazı özellikler de rol oynamaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1998 yılında metabolik sendromu, diyabet, bozulmuĢ açlık glikozu, bozulmuĢ glikoz toleransı veya insülin direnci ile birlikte, hipertansiyon (>160/90mmHg), hiperlipidemi, santral obezite ve mikroalbuminüriden en az ikisinin olması olarak tanımlamıĢtır ^7.

Metabolik sendromun pek çok yönü henüz açıklanamadığı gibi fizyopatolojik bozuklukların birbirleriyle olan iliĢkileri de tam olarak anlaĢılamamıĢtır ^66,51. Bu nedenle tanı için standardize edilmiĢ çeĢitli kriterler kullanılmaktadır. Bunların en bilinenleri; WHO (Dünya Sağlık Örgütü) , Avrupa Ġnsülin Direnci ÇalıĢma Grubu (the European Group for the Study of Insulin Resistance EGIR) ⁹⁷, NCEP/ATP III (National Cholesterol Education Program/ ⁹⁹, Amerika Klinik Endokrinologlar Birliği (American Association of Clinical Endocrinologists AACE) ⁷¹ ve Uluslararası Diabet Federasyonu (International Diabetes Federation IDF)⁶ tarafından yapılan tanımlamalardır (Tablo 3).

En yaygın kullanılan tanı kriterleri WHO tanımlaması ve 2005 yılında güncellenen NCEP/ATP III tarafından yapılan tanımlamadır. NCEP/ATP III tanı kriterleri metabolik sendromun değerlendirilmesinde günlük pratik kullanıma daha uygun parametreler içermektedir ve kriterlerden üç tanesinin pozitifliği tanı için yeterli olmaktadır.

ATP III kriterleri için önerilen değiĢiklikler ³⁹; bel çevresinin azaltılması ile lipidler ve hipertansiyon için mevcut değerler veya bunları düzeltmek için ilaç kullanıyor olması ve açlık serum glukozunun 100 mg/dl üstünde olması veya bunu düĢürebilecek herhangi bir ilaç kullanıyor olması Ģeklindedir. Toplumlara özgü bel çevreleri tablo 4'de belirtilmiĢtir.

13 Tablo 3. Metabolik sendrom tanı kriterleri

WHO 1998

EGIR 1999

AACE 2003

IDF 2005

ATP-III 2005

Zorunlu Kriterler

IGT, IFC, TiP2 DM ya

da azalmıĢ insülin duyarlılığı

Hiperinsülemini n 75 persantin üzerinde olması

IGT ya da IFG (Diyabet

yok)

ArtmıĢ bel çevresi (toplumlara

özgü)

Yok

Diğer Kriterler

+ herhangi iki kriter

+ herhangi iki kriter

+ herhangi iki kriter

+ herhangi iki kriter

+ herhangi üç kriter

Vücut Ağırlığı

Bel-kalça oranı Erkekte >0,90 Kadında >0,85 VKĠ >30kg/m²

Bel çevresi

Erkekte ≥94cm Kadında ≥ 80cm

VKĠ≥25 kg/m²

-

Bel çevresi

Erkekte≥102cm Kadında≥88cm

Lipid

TG 150 mg/dl ve/ veya HDL < 35

erkek HDL < 39

kadın

TG≥150 mg/dl ve / veya HDL < 39 erkek

veya kadın

TG ≥150 mg/dl ve HDL<40 erkek HDL < 50

kadın

1- TG ≥150 mg/dl veya Rx

1- TG ≥150 mg/dl veya Rx 2-HDL <40

erkek HDL < 50 Kadın veya Rx

2-HDL <40 erkek HDL < 50 Kadın veya Rx

Tansiyon ≥140/90 mmHg

≥140/90 mmHg veya R_x

≥130/85 mmHg

≥130/85 mmHg ve ya

R_x

≥130/85 mmHg ve ya R_x

Glukoz Major kritere bakınız

IGT, IFG (Diyabet yok)

Major kritere bakınız

≥100 mg/dl (diyabet dahil)

≥100 mg/dl (diyabet dahil)

Diğer Mikroalbumin uri

Yok Yok Yok Yok

14 Tablo 4. Toplumlara özel bel çevreleri

Etnik Grup Bel Çevresi

Erkek Kadın

Avrupa Kökenliler ≥94 ≥80

Güney Asyalılar ≥90 ≥80

Çinliler ≥90 ≥80

Japonlar ≥85 ≥90

Güney ve Santral Amerika Spesfik veriler yok, Güney Asya verileri kullanılabilir.

Sub-saharan Afrika Spesfik veriler yok, Avrupa verileri kullanılabilir.

Doğu Akdeniz, Ortadoğu Spesfik veriler yok, Avrupa verileri kullanılabilir.

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Derneği Metabolik Sendrom çalıĢma grubu tarafından 2007 yılında yayınlanan ulusal kılavuzda⁹ tanı kriterleri arasında insülin direncinin yer alması gerektiği savunularak aĢağıdaki kriterler önerilmiĢtir.

AĢağıdakilerden en az biri:

Diabetes mellitus veya

BozulmuĢ glukoz toleransı veya Ġnsülin direnci

AĢağıdakilerden en az ikisi:

Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyaastolik kan basıncı >85mmHgveya antihipertansif ilaç kullanıyor olmak)

Dislipidemi (trigliserid düzeyi >150 mg/dl veya HDLdüzeyi erkekte <40 mg/dl, kadında <50 mg/dl)

Abdominal obezite (vücut kitle indeksi(VKĠ) >30 kg/m veya bel çevresi erkeklerde >94 cm, kadınlarda >80 cm)

15

MS tanısı tüm dünyada giderek artan bir sıklıkla konmakta olup pek çok kiĢide obezite ve sedanter yaĢam tarzı ile iliĢkilidir. Metabolik sendrom sıklığı faklı coğrafi ve etnik özelliklere göre değiĢiklik göstermekle birlikte küresel bir artıĢ vardır ⁹².

Metabolik sendrom prevalansı bilindiği üzere tüm Dünya‟da artıĢ göstermektedir ¹⁰⁰. Amerika BirleĢik Devletlerinin en yüksek MetS prevalansına sahip olduğu, her 4 kiĢiden birinin MetS riski taĢıdığı bildirilmektedir ³³. Benzer Ģekilde ABD‟de 1990- 2001 yılları arasında eriĢkinlerde obezite prevalansı %74, diyabet ise %61 oranında artıĢ göstermiĢtir ⁵⁵.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)‟ nün bir çalıĢmasına göre; normal glikoz toleransına sahip bireylerin %10‟unda, glikoz intoleranslı bireylerin %50‟sinde ve tip 2 diyabetli hastaların %80‟inde MetS görülmektedir ⁶⁹. Türkiye genelinde yapılan MetS araĢtırması (METSAR)‟na göre, 20 yaĢ üstü nüfusun üçte birinden fazlası (%35) MetS sorunuyla karĢı karĢıya bulunmaktadır¹⁰¹.

Kır-kent arasında önemli fark görülmezken, (kırsal bölgede %35.3, kentsel bölgede

%34.8) cinsiyetler arası fark kadınların aleyhine olmak üzere (%29‟a karĢı %41) belirgindir ⁶⁰. Türkiye‟de değiĢik bölgelerde yapılan diğer araĢtırmalarda da MetS sıklığı, kadınlarda erkeklerden daha yüksek bulunmuĢtur ^78-38-61. Kadınların çalıĢma hayatına katılımının düĢük olması, teknolojik alandaki geliĢmelerin yaĢamı kolaylaĢtırması ve sportif aktivitelere zaman ayırmama gibi nedenlerle, Metabolik S özellikle kentte yaĢayan kadınları tehdit etmektedir.

2.4.1 Metabolik Sendromun Mekanizmaları

2.4.1.1. İnsülin Direnci

Vücuttaki hücreler (özellikle kas dokusu, yağ dokusu ve karaciğer) pankreastan salgılanan insüline az duyarlı olduğu zaman insülin direnci ortaya çıkar. Glukoz hücreler tarafından kandan alınıp kullanılamaz, hiperglisemi olur. Bu durum insülin yapımının artmasına yani hiperinsülinemiye sebeb olur ve böylece tip II diabet ortaya çıkmıĢ olur. Hem glukoz, hem lipid metabolizmasında bozukluklarla iliĢkili ciddi

16

bozukluklara neden olan insülin direnci metabolik sendromun ve tip II diyabetin önemli bir nedenidir ⁶⁰.

Obez olmamalarına rağmen insülin direnci olan kisilerin bazılarında vücudun üst kısmında lokalize anormal yağ toplanması vardır. Vücudun üst kısmındaki aĢırı yağ;

deri altında ve visseral bölgede toplanmaktadır ^19-1-59. Böyle kiĢilerde yağ dokusundan bol miktarda serbest yağ asitleri salınır ^2,41. DolaĢımla karaciğere ve kas dokusuna gelen serbest yağ asitleri insülin direncine ve dislipidemiye zemin hazırlamaktadır ^64,16. Ayrıca obez olmamalarına rağmen bazı kiĢilerde insülin direnci bulunmaktadır. Bu durum birinci veya ikinci derece akrabalarında diyabet bulunan kiĢilerde görülebilmektedir^53,63.

Obezite prevalansı arttıkça, aĢırı kilolu özellikle abdominal obezitesi olanlarda kardiyovasküler risk faktörleri ortaya çıkmaktadır. Bu tablo insülin direncinin yanı sıra viseral obezitenin de metabolik sendromun major nedeni olduğunu göstermektedir ⁷.

2.4.1.2. Obezite ve Artmış Bel Çevresi

ArtmıĢ bel çevresi metabolik sendrom tanısında kullanılmaktadır. Abdominal obezlerde genellikle insülin direnci olmaktadır. Abdominal obezlerle insülin direnci ve metabolik sendrom arasında alt obeziteye kıyasla, daha kuvvetli bir korelasyon bulunmaktadır ⁴¹ . Kalıtsal olarak insülin direnci olan Güney Asyalı kiĢilerde hafif veya orta derecede total obezite olmasına rağmen metabolik sendrom ortaya çıkmaktadır ²⁷. Ayrıca insülin direnci olmayan kiĢilerde belirgin abdominal obezite oluĢursa metabolik sendrom geliĢebilir. Bu bulgu vücuttaki yağ dağılımının özellikle abdominal bölgede olmasıyla, metabolik sendrom etyolojisinde önemli rol oynadığı fikrini desteklemektedir ⁶² .

2.4.1.3. Atorejenik Dislipidemi

Yüksek trigliserid düzeyi (150 mg/dl), düĢük HDL kolesterol düzeyi (kadında 50 mg/dl, erkekte 40 mg/dl ) ve artmıĢ küçük yoğun LDL partikülleri ile karakterize edilmektedir.

Bu sendromda total non- HDL kolesterol düzeyi yükselmiĢ olup, sıklıkla gerçekte LDL kolesterol düzeyi anlamlı olarak artmamıĢtır ⁵⁰ .

17

Yağ dokusunda ortaya çıkan serbest yağ asitleri karaciğere geliĢi artarsa, karaciğerde trigliseridden zengin çok düĢük dansiteli lipoprotein (VLDL) yapımı da artar. Fizyolojik Ģartlarda insülin VLDL‟nin sistemik dolaĢıma geçmesini önlemektedir ⁵⁰ . Bu cevap kısmen insülinin apo B nin parçalanması üzerine olan etkisindendir ⁸⁰. Insülin aynı zamanda lipojeniktir, trigliserid yapımı ile ilgili birçok genlerin enzim aktivitesini irarttırmaktadır ³⁴. Ayrıca insülin lipoprotein lipaz enzimini de inhibe etmektedir ²⁸. Insülin direnci durumunda abdominal yağ gluteal ve femoral yağdan daha aktifdir ve lipolizi stimüle eden adrenerjik agonistlere daha hassastır. Ayrıca omental yağ insülinin antilipolitik etkisine derialtı yağ dokusundan daha az hassastır. Bu nedenle yağ doksundan salınan serbest yağ asidi miktarı artmaktadır ¹⁵ . Her iki Ģekilde açığa çıkan serbest yağ asitlerinin az bir kısmı hemen yağ hücresinde tutulur ve tekrar esterifiye olarak trigliserid haline dönüĢtürülmektedir. Büyük bir kısmı da albümine bağlanarak sistemik dolaĢıma girmektedir. DolaĢımdaki serbest yağ asitlerinin bir kısmı iskelet kasları tarafından alınarak az bir kısmı enerji kaynağı olarak kullanılmakta, büyük bir kısmıda kasta yağ olarak depolanmaktadır. Ġskelet kasında yağ toplanması insülin direncine neden olduğundan glukoz alımı önlenir. Yine dolaĢımdaki serbest yağ asitlerinin bir kısmı karaciğer tarafından alınarak, bir kısmı oksidasyona uğrayarak enerji haline dönüĢerek, bir kısmı da VLDL partiküllerine dönüĢtürülerek dolaĢıma verilmektedir.

Insülin direnci durumunda, insülin lipolizi arttıran lipoprotein lipaz enzimini yeteri kadar suprese edemediğinden abdominal yağ hücrelerinden serbest yağ asidi salınımını da engelleyememektedir. Her iki Ģekilde açığa çıkan serbest yağ asitleri, hem karaciğerde VLDL sentezinin ve sekresyonunun artmasına, hem de karaciğerde yağ toplanmasına neden olmaktadır. Böylece plazma VLDL ve LDL kolesterol düzeyleri yükselmektedir ²⁸.

Atorejenik dislipidemi geliĢmesindeki anahtar faktör, obezitede hepatik lipaz aktivitesinin artmasıdır. Hepatik lipaz HDL kolesterol partikülünü parçalamakta ve kanda düzeyini düĢürmektedir.

Diğer bir major lipoprotein bozukluğu HDL kolesteroldeki düĢüklüktür. Bu azalma HDL yapı ve metabolizmasındaki değiĢikliktendir. Karaciğerde artmıĢ serbest yağ asidi stimülasyonu ile trigliseridden zengin VLDL yapımı artar. Lipoprotein çekirdeğinde

18

trigliserid artarken kolesteril ester azalmasından dolayı HDL içindeki kolesterol azalır.

Trigliseridden zengin HDL ve LDL oluĢur. HDL ve LDL partiküllerinin trigliseridden zengin muhtevaları metabolizmalarını değiĢtirir. Bu HDL ler çabuk hidrolize olur ve düzeyleri düĢer. Ayrıca lipoprotein yapısındaki bu değiĢiklik HDL nin dolaĢımdan klirensinide arttırır ⁷³. Trigliseridden zengin LDL partikülleri lipolize maruz kalarak küçük yoğun LDL partiküllerini oluĢturur. Meydana gelen dislipidemi birhayli atorejeniktir ve insülin direnci olan bireylerde kardiyovasküler riski arttırmaktadır ^34-36.

Küçük yoğun LDL, LDL den daha atorejeniktir. Çünkü;

1-Endotel için toksiktir,

2-Küçük oldugu için endotelden rahat geçer, 3-Glukozaminoglikanlara iyi yapıĢır,

4-Oksidasyona hassastır,

5-Monositten oluĢan makrofajlar üzerindeki çöpçü reseptörlere seçici olarak bağlanmaktadır ^48-68 .

2.4.1.4. Hipertansiyon

Metabolik sendromlu kiĢilerin üçte birinde görülen hipertansiyonda etkin faktörün yine insülin direnci olduğu bilinmektedir. Bu iliĢki birçok mekanizmaya dayandırılmaktadır.

Insülin normal kilodaki bir kiĢiye damardan verildiğinde vazodilatasyon yapmaktadır

79,82. Insülin direncinde insülinin bu vazodilatatör etkisi yok olmaktadır ⁸². Ayrıca insülin böbrekten sodyum tutulumuna da etkisi vardır ²⁶. Insülin direncinde de bu etkisi sürmektedir ⁴⁶. Metabolik sendromu olan beyaz toplumda sodyum retansiyonunu arttırdığı, Afrikalı veya Asyalılarda bu etkisinin olmadığı gösterilmiĢtir ¹⁰. Kısaca insülin direnci tedavi edilirse kan basıncında da düĢme gözlenmektedir.

2.4.1.5. Proinflamatuar Sitokinler

Metabolik sendromun düĢük dereceli inflamasyonla iliĢkili olduğu düĢünülmektedir.

Yakın zamanda metabolik sendromun risk faktörlerini arttıran adipokinlerin yapımının

19

arttığı gösterilmiĢtir ⁵². Yağ dokusunda yerleĢen makrofajların, lokal ve sistemik dolaĢımdaki proinflamatuar sitokinlerin kaynağı olabileceği ileri sürülmektedir ⁹⁴. Yağ dokusunda, adalede ve karaciğerdeki insülin direncinin: Proinflamatuar sitokinlerle ve anti-inflamatuar sitokin adiponektinin relatif eksikliği ile iliĢkili olması yanında bunların yaptığı zararların direk sonucu da olabileceğine dair bulgularda bulunmaktadır

64-32. Bu konuda CRP (C Reaktif Protein ) detaylı olarak çalıĢılmıĢ ve CRP‟nin bağımsız kardiyovasküler hastalık risk faktörü ve bağımsız insülin direnci iĢareti olduğuna karar verilmiĢtir ^4-22. CRP konsantrasyonları etnik orjinle değiĢmektedir. CRP düzeyleri sağlıklı Asyalı Hintlilerde, Avrupalı beyaz toplumdakinden daha yüksek bulunduğu gibi, Asyalı Hintlilerde CRP‟nin abdominal obezite ve insülin direnciyle iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir ²².

2.5. Pilates

Pilates, vücudu forma sokmak, esnekliği artırmak, dengeyi ve koordinasyonu geliĢtirmek, akıl ve vücud arasında çözümleme sağlamak için yer egzersizlerini kullandığı gibi direnç sağlamak için ekipmanların da kullanıldığı, bir fitness rejimidir ^50.

Pilates daha çok kadınlar arasında popülerdir²². Pilates düĢük kas konsantrasyonunun etkisiyle oluĢan bir seridir. Yapılan egzersizler, zincirleme Ģekilde vücudun merkezinde olur ⁷⁶. Pilates egzersizi diğer aerobik ve dans egzersizlerine göre daha az Ģiddette bir egzersiz olmasına rağmen sağlıklı bir vücut için oldukça önemli bir yere sahiptir. Kalp hastalıkları riskini azaltmakta, osteoporozu önlemekte, vücudu güzel bir Ģekle sokmakta, denge ve esnekliği geliĢtirmektedir ^65-72.

Pilates‟in bilgilendirmesine göre, 10 seans sonunda farklılık hissedilmeye baĢlanır, 20 seans sonunda farklılık gözle görülür ve 30 seans sonunda ise tamamen yeni bir vücuda sahip olunur ⁴⁴. Pilates aerobik bir egzersiz olmasının yanında fizik tedavi alanında da kullanılmaktadır.

Pilates düĢük etkili esneklik ve kas direnç egzersiz serilerinden oluĢmaktadır.

Egzersizler kendi içinde ilerleme özelliğine sahiptir. Pilates egzersizleri ülkemizdeki fizyoterapistlerin son yıllarda ilgisini çekmesine rağmen Pilates yöntemi yaklaĢık yüzyıl önce Almanya‟da ortaya çıkmıĢtır. Bu egzersizler, Joseph Humbertus Pilates (1880-

20

1967) tarafından geliĢtirilmiĢtir. Pilates, çocukluğunda astım, rikets ve romatizmal ateĢten dolayı güçsüzleĢen vücudunu daha güçlü hale getirmek için egzersiz yapmaya baĢlamıĢtır. Ġlk önce vücut geliĢtirme amacıyla egzersiz yapmaya baĢlayan Pilates, daha sonra doğu ve batı felsefelerini birleĢtiren egzersiz yöntemlerini denemiĢtir. Daha çok bedenin ve zihnin uyumu ile ilgilenmiĢtir. Zamanla “kontrol etme sanatı” adını verdiği bir egzersiz sistemi geliĢtirmiĢtir. “DüĢünce vücudu yönetir” sloganını benimseyerek yaĢamını bu egzersiz modelini yaymaya adamıĢtır ⁴⁵.

Özellikle hasta eğitiminin içinde olduğu, akıl ve bedeni bir bütün olarak ele alan egzersiz yöntemleri dikkat çekmektedir. Akıl-beden (mind-body) bütünlüğünü sağlayan egzersizlerde temel görüĢ düĢüncelerin, duyguların, tavır ve davranıĢların fiziksel fonksiyonu etkilediği yönündedir. Bu yöntemlerde kiĢi, vücudunu kontrol etmeyi, gerektiğinde gevĢemeyi ve postürünü düzeltmeyi öğrenmekte ve bunu yaĢamı boyunca sürdürebilmektedir ⁴⁵. Birçok fitness programı egzersizlerin yüzeysel yanıyla, dıĢ görünüĢteki sonucuyla ilgilidir. Pilates ise daha derindeki, içteki yapıyı güçlendirmeye çalıĢmaktadır. Egzersizler bedene yapısal bir destek sağlamak için hatalı vücut duruĢlarını düzeltmek üzerine tasarlanmıĢtır ¹⁰².

2.5.1. Pilatesin Yararları

 Esnekliği geliĢtirir ve eklemlerin tam hareket açısında çalıĢmasını sağlamaktadır.

 Dayanıklılık ve kuvveti arttırmaktadır.

 Hareket sırasında tam ve derin nefes almaktan faydalanmayı öğretmektedir.

 Core stabilizasyonunu geliĢtirir, içeriden dıĢarıya çalıĢtırmaktadır.

 Daha uzun, ince ve dengeli vücut oluĢturmaktadır.

 Ayakların ve bileklerin iĢlevini geliĢtirmektedir.

 Postürü düzeltmektedir.

 YaĢamı daha kaliteli hale getirmektedir.

 Vücudun zayıf bölgeleri arasındaki dengeyi kurmaktadır ¹⁰³.

21

Pilates koordinasyon, denge, esneklik, kassal dayanıklılığı geliĢtirebilen ender egzersizlerden biridir. Pilates metodu, egzersizin fonksiyonel bir Ģeklidir, çünkü hareketlerin değiĢik düzlemdeki kombinasyonu Ģeklindedir ²⁴.

Pilates egzersizlerinin ilk çıkıĢı tedavi amaçlı olmuĢtur. Daha sonraları kasları kuvvetlendirmek için kullanılmıĢtır. Günümüzde ise özellikle, konsantrasyon gerektiren bu egzersiz türü vücut postürünü geliĢtirmek ve sağlıklı bir vücuda sahip olmak için kullanılmaktadır ⁷³.

Pilates‟in fiziksel yararlarının yanı sıra psikolojik yararları da bulunmaktadır. Bireylerin içe dönük bakmasına yardımcı olmaktadır. Bu egzersiz ile vücudun ne yaptığı üzerine beynin odaklanmasına yardım eden nefes vurgulanmaktadır. Pilates temelli egzersiz yapan kiĢiler, çalıĢmaların kendilerini daha sakin, enerjik, yenilenmiĢ hissettirdiğini ve kendilerinin farkına vardıklarını söylemiĢlerdir ⁵⁴.

2.5.2. Pilates Egzersizinin Temel Prensipleri

J. Pilates hem doğu felsefesini hem de batı tekniklerini geliĢtirerek karma bir egzersiz yöntemi geliĢtirmiĢtir. Pilates, temelini oluĢturan bu 6 prensibe dayanmaktadır ⁴⁴.

 Konsantrasyon

 Kontrol

 Merkezleme

 Akıcılık

 Duyarlılık

 Nefes Alma

2.5.2.1. Konsantrasyon

Konsantrasyon, bütün hareketlerin anahtarı olmakla beraber pilatesin ilk yol gösterici prensibidir ve çok önemlidir. Çünkü vücudun her detayına saygı duymayı öğretmektedir. Pilates‟e göre her egzersizinizde doğru hareketlere konsantre olunması gerekmektedir. Uygunsuz yapılan hareketler sonucu, hayati kazanç değerleri bununla doğru orantılı olarak azalmaktadır ^44-54.

22

Pilates hareketlerini etkili bir Ģekilde yapma vücudun hareketine tamamen konsantre olmayı gerektirmektedir. Hareket ve kaslara odaklanma, bedeni ve zihni birbirine bağlamaktadır ¹⁸.

2.5.2.2. Kontrol

Pilates egzersizleri kiĢiye kendi vücudunu kontrol etmeyi öğretmektedir ¹². Kontrol aynı zamanda bütün programın arkasındaki amaç ve düĢüncedir ⁵⁸. J.Pilates, her egzersizi tasarlarken çoklu kas gruplarının titiz ve odaklanmıĢ bir Ģekilde çalıĢmasına özen göstermiĢtir. Egzersiz sırasında geliĢigüzel hareket etmek sakatlılara yol açabilmektedir.

Merkez kasları harekete geçirmek ve vücut pozisyonuna önem vermek egzersizin üzerinde kontrollü olunmasını sağlayacaktır ⁴⁴.

Pilates, vücut hareketlerini kontrol etmede düĢüncenin gerekliliğini vurgulamıĢtır.

Hareketi kontrollü ve düzgün bir Ģekilde yapma, onu hangi derecede fleksiyon ve ekstansiyonda yaptığından veya ne kadar güç harcadığından daha önemlidir ¹⁸.

2.5.2.3. Merkezleme

Joseph Pilates merkezi “güç evi” olarak tanımlamıĢtır. Güç evini doğru kullanmayı öğrenmek postürü düzeltmekte, omurgayı stabilize etmekte ve hareketin kalitesini arttırmakadır. Merkez, lumbopelvik bileĢkeden oluĢmaktadır ⁹¹. Merkezleme, sırtı korumak, bütün hareketleri ve uygun durum sağlamak için kasların düzgün bir Ģekilde yönlendirilmesini içermektedir. Bu, Pilates‟in odaklanma noktasıdır. Güçlü bir merkez vücudun güç kaynağıdır ⁴⁴. Hareketlerde bel düzgünlüğüne dikkat edilmektedir. Belde uygun olmayan yüklenmelere izin verilmemektedir. Nefesi verirken, karnı içeri çekmeye odaklanan kiĢilerde aktif tranversus abdominus kasılması sağlanarak, gövde kassal bir korse ile desteklenmiĢ olmaktadır. Özellikle yatan hastalarda, uygun olmayan yatıĢ pozisyonları nedeniyle yatak içinde yığılma sık görülmektedir. Kassal korsenin oluĢturulması, gövdenin uygun pozisyonda stabilizasyonuna katkıda bulunmaktadır ⁴⁴.

2.5.2.4. Akıcılık

23

Hareketler belirli bir ritimle yapılmaktadır. Hareketlerin arasında keskin bitiĢler yoktur.

Esnek geçiĢler bulunmaktadır ⁴⁴. Pilates egzersizleri, duraksamadan, devamlılığı sağlanarak yapılmalıdır. Vücud ortalandığı zaman ve egzersize konsantre olunduğunda bütün hareketlerin düzgün bir Ģekilde merkezden akıĢı sağlanacaktır. Ritim olarak ne çok yavaĢ ne çok hızlı bir frekans tutturulmalıdır ^58-44.

2.5.2.5. Duyarlılık

Prensiplerz bir araya geldikçe akıl ve hareketler de bir araya gelir ve dengeli bir vücut oluĢtururlar. Duyarlılık zor egzersizlerin kolay görünmesini sağlamaktadır. Efor göstermeden bir aĢamadan diğer aĢamaya geçme sırasında duyarlılık harekete zarafet katmaktadır. Pilates‟e göre düzgün bir Ģekilde yapıldığı zaman ve bilinçaltının reaksiyon noktasına ulaĢıldığında bu egzersizler rutin aktivitelerde zarafet ve dengeyi yansıtmaktadır ⁴⁴.

2.5.2.6. Nefes Alma

Nefes alıp verme, Pilates antrenmanının anahtar elementlerinden biridir. Omurganın ve ekstremitelerin sabit ve hareketli olmasını kolaylaĢtırmaktadır ¹⁴. Solunum her harekete eĢlik etmektedir. Genelde kiĢi vücut düzgünlüğünü koruma yönünden hareketlerin zor evresinde nefes verir, kolay evresinde nefes alır, ancak bu nefes döngüsü katı bir kural değildir, bazı hareketlerde değiĢebilmektedir. Pilates uygun solunumun gerekliliğini vurgulamıĢtır. Pilates kanın oksijenlenmesi ve atıklarından arınmasının en etkili yolunun alt torakal bölgeye tam bir nefes alma ve verme ile mümkün olacağını düĢünmüĢtür. Pilates, bunun aynı zamanda etkili bir solunum için önemli olan akciğerlerin tam ekspansiyonu ve kontraksiyonuna izin verdiğini düĢünmektedir ⁴⁴. Nefes merkezin güçlenmesine yardımcı olmaktadır. Her egzersizin bütünlüğünün korunmasını ve baskı döngüsünün kırılmasını, iĢlem sırasında rahatlamayı sağlamaktadır. Etkileyici bir araĢtırmaya göre nefes alma teknikleri kalp rahatsızlıkları ve yüksek kan basıncı gibi çeĢitli sağlık sorunlarından kurtulmaya yardımcı olmaktadır

44.

24 2.5.3 Pilates Çeşitleri

Pilates egzersizleri baĢlangıç seviyesinden ileri seviyeye kadar uzanan 500‟den fazla egzersizden oluĢmaktadır. ÇalıĢma temelde 2 Ģekilde olabilmektedir. Bunlar; Pilates mat çalıĢması veya Pilates cihazları ile çalıĢmadır. Bu cihazlar: cadillac, wunda chair, reformer, barrel, spine correctordur ⁹¹.

Cadillac Reformer Barrel Resim 1. Pilates cihazları

Yerde, minder üzerinde yapılan Pilates egzersizlerine mat çalıĢması denmektedir ¹⁷. Pilates en iyi yer hareketleriyle (mat work) bilinmektedir; ayrıca, yardım özelliğine, yer çekimi merkezini değiĢtirmeye, manivela uzunluğunu kısaltmaya ve destek temelini değiĢtirmeye izin veren yeniden yapılandırılmıĢ jimnastik aparatlarının dizaynı ustacadır. Bunlar Reformer, Cadillac, Chair ve Barrel‟dir. Pilates, 500‟den fazla egzersiz tasarlamıĢtır. Öğrencileri, tek bir düzene bağlı olarak vücudu geliĢtirmek için bu egzersiz listesine, 1500 varyasyon eklemiĢlerdir ⁸ .

Pilates egzersizleri sırtüstü, yüzüstü, oturarak, dizüstü, emekleme pozisyonunda, ayakta ve diğer pek çok postürde uygulanabilmektedir. Hareketler tıpkı günlük yaĢam aktivitelerimizde olduğu gibi vücudun ilgili bölümünün koordinasyon içinde çalıĢmasına izin verir ¹⁷.

Pilates sistemindeki prensipler, kiĢinin hareketi yapabilme gücü ve açısına göre ayarlanabilmektedir. Eğer aletli çalıĢmakta zorlanılıyor ise yer çalıĢması önerilmektedir.

Yere yatmak problem yaratıyor ise de birçok ekipmanla kiĢi en rahat pozisyona getirilerek çalıĢtırılabilir. Eğer reformerdaki ağırlık fazla ya da az ise yaylarla daha zor veya kolay hale getirilebilir.

25

Pilates egzersizinde herkes için bir Ģey bulunmaktadır ve bu metot, programın devamlı bir Ģekilde uygulanabilmesi için çeĢitli varyasyonlara sahiptir. Bundan dolayı da pilates sistemi yaĢlılara ve fiziksel olarak bazı engelleri ve sakatlıkları olanlara kolaylık sağlamaktadır. Tam teknik, kasıtlı hareketler, doğru Ģeklin ince nüansları, nefes ve gözde canlandırılan direktifler, yaylarla özelleĢtirilmiĢ araç, manivelalar ve yuvarlanan parçalar, yüksek düzeyde eğitilmiĢ bir eğitmenin becerisidir. Ġdeali bire bir seanslar ve küçük gruplardır ⁸.

Joseph Pilates tarafından geliĢtirilen mat ve cihazlarla yapılan egzersizler, mevcut hareket teorileri ve kanıta dayalı rehabilitasyon prensipleri nedeniyle modifiye edilmiĢtir. Modifiye Pilates geleneksel yöntemden adapte edilmiĢ ve basitleĢtirilmiĢtir

37.