Dispanseri’nin 2004 yılı izlem sonuçları
Osman ELBEK1, Ahmet Doğan YARDI2, Meral UYAR1, Mustafa TANRIÖVER2, Şermin BÖREKÇİ1, Öner DİKENSOY1
1 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Gaziantep 2 No’lu Verem Savaş Dispanseri, Gaziantep.
ÖZET
Gaziantep 2 No’lu Verem Savaş Dispanseri’nin 2004 yılı izlem sonuçları
Bu çalışmada Gaziantep 2 No’lu Verem Savaş Dispanseri (VSD)’nin 2004 yılı faaliyetlerinin tespiti amaçlanmıştır. Çalış- maya Gaziantep 2 No’lu VSD’de 1 Ocak 2004-31 Aralık 2004 tarihleri arasında tüberküloz tanısı alan hastalar dahil edil- di. Olguların kayıtları retrospektif değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 28.92 ± 14.43 (1-68) yıl, %70.5’i erkek, %72.5’i 15-44 yaş grubu aralığındaydı. Kırkiki (%82.3) hasta akciğer tüberkülozu tanılı idi. Hastaların %47’sinin sosyal güvence- si yoktu. Yakınmalar sıklık sırasına göre öksürük, gece terlemesi, balgam çıkarma ve hemoptiziydi. On (%19.6) hastada semptomlar kaydedilmemişti. Onsekiz (%35.2) hastada tanı amaçlı aside dirençli basil (ARB) incelemesi yapılmıştı. Bu oran ikinci ay sonu %3.9, tedavi sonu %1.9’du. Tanı amaçlı tüberküloz kültür incelemesi 1 (%1.9) hastada mevcuttu. İkin- ci ay ve tedavi sonu kültür incelemesi yoktu. Tanı aşamasında ARB bakılan 8 (%44.4) olguda direkt veya teksif pozitifli- ği mevcuttu. Hastaların tümü radyolojik incelemeyle değerlendirilmişti. Tanı aşamasında hastaların %33.3’üne, ikinci ay sonunda %9.8’ine, tedavi sonunda %15.6’sına sedimentasyon incelemesi yapılmıştı. Ellibir hastanın 34 (%66.6)’ünde ta- nı klinik ve radyolojik bulgulardı. Dispanser takibinde doğrudan gözetimli tedavi alan olgu sayısı 1 (%1.9) idi. Yayma po- zitif olgular için kür oranı %12.5; tüm olgular için tedaviyi tamamlama oranı %100 idi. Bu veriler ışığında verem “savaş”ı alanında pek çok sorunun varolduğunu; çözümün ancak Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi ile mümkün olduğunu dü- şünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Verem savaş dispanseri, tüberküloz, epidemiyoloji.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Öner DİKENSOY, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, GAZİANTEP - TURKEY
e-mail: dikensoy@yahoo.com
Hipokrat tarafından erime ve tükenme anlamına gelen “phtisis” olarak adlandırılan tüberküloz hastalığı halen ülkemiz ve dünyanın önemli halk sağlığı sorunudur (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre dünya nüfusunun 1/3’ü Mycobacterium tuberculosis ile infektedir (2).
Dünyada tüberküloz salgınının ulaştığı boyutlar, pek çok ülkenin sağlık yapılanmasının kapasite- sini zorlayacak sınırlardadır. Bu nedenle DSÖ 1993 yılında “Tüberkülozda Global Tehlike” adı altında yayınladığı raporla soruna kamuoyunun ilgisini çekmeye çalışmıştır (2).
Ülkemizde tüberküloz insidansı, verem savaş dispanserlerine kayıtlı hastalara göre hesaplan- dığında 2000 yılı için 100.000’de 27’dir (3). Bu- gün için ülkemizde tüberküloz kontrolünün mer- kez birimi Verem Savaş Daire Başkanlığı; ara bi- rimi Sağlık Müdürlüğü ile birlikte çalışan verem savaş il koordinatörü; uç birimi ise verem savaş dispanserleridir (3).
Bu çalışma, bölgemizdeki verem savaşının duru- munu saptamak ve ulusal tüberküloz kontrol programında aksayan noktalarını tespit etmek amacıyla bir uç birim olan Gaziantep 2 No’lu Ve- rem Savaş Dispanseri (VSD)’nin 2004 yılı faali- yetlerini araştırmayı amaçlamıştır.
MATERYAL ve METOD
Çalışma kapsamına Gaziantep 2 No’lu VSD’de 1 Ocak 2004-31 Aralık 2004 tarihleri arasında tü- berküloz tanısı alan hastalar dahil edildi. Olgula- rın dispanser kayıtları retrospektif olarak değer- lendirilerek hastaların demografik özellikleri, te- mas durumları, pürifiye protein derivesi (PPD) ve Bacillus Calmette-Guerin (BCG) kayıtları, kullanılan tanı yöntemleri ve tedavi stratejileri saptandı.
Dispanser kayıtlarını değerlendirmek için kulla- nılan olgu tanımları ve tedavi ilkeleri için, T.C.
Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlı- ğı’nın 2003 yılında yayınladığı “Türkiye’de Tü- SUMMARY
The results of patients follow up at Gaziantep Number II Dispensary of Tuberculosis Control in the year 2004
Osman ELBEK1, Ahmet Doğan YARDI2, Meral UYAR1, Mustafa TANRIÖVER2, Şermin BÖREKÇİ1, Öner DİKENSOY1
1 Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Gaziantep University, Gaziantep, Turkey, 2 Gaziantep Number II Dispensary of Tuberculosis Control, Gaziantep, Turkey.
In this study, the aim was to investigate the performance of number-II Dispensary of Tuberculous Control (DTC) in Gazian- tep in 2004. The patients diagnosed to have tuberculosis between 2004 January 1stand 2004 December 31stwere inclu- ded. The patients registries were evaluated retrospectively. The mean age of the patients was 28.92 ± 14.43 years (ranged between 1-68), 70.5% of the cases were male, and 72.5% of the cases were between 15-44 years old. Forty-two (82.3%) of the cases had the diagnosis of lung tuberculosis. 47% of them did not have any health insurance. The symptoms detected in the patients were cough, night sweats, sputum and hemoptysis respectively. There was no symptom registry in ten pa- tients (19.6%). Sputum analysis to detect acid-fast bacilli (AFB) was done in 18 patients (19.6%). AFB was perfomed in 3.9%
of the patients following two-months of therapy, and in 1.9% of the patients at the end of the therapy. Diagnostic tubercu- lous culture was performed in only one patient (1.9%). There was no tuberculous culture performed neither at the second month nor at the end of the therapy course. AFB was found to be positive in direct or concentrated sputum samples in eight (44.4%) of the patients. All the patients were evaluated with radiographies. The eritrocyte sedimentation rate was measu- red in 33.3%, 9.8%, and 15.6% of the patients before the therapy, at the end of the two months of therapy, and at the end of the therapy, respectively. The diagnosis was established with radiology clinical findings in 34 patients (66.6%). Directly ob- served therapy was performed in one patient (1.9%). The cure rate among smear positive patients was 12.5%, and the 100%
of the patients were completed the therapy. There exists many problems with tuberculosis “warfare” and we believe the so- lution lies in DOTS.
Key Words: Dispensary of tuberculous control, tuberculosis, epidemiology.
berkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı” refe- rans olarak alındı (3).
Çalışma sonucunda ulaşılan demografik bilgiler, semptomlar, yapılan tanısal işlemler, tanı yönte- mi ve tedavi stratejileri yüzde ya da ortalama olarak kaydedildi.
Beş pratisyen hekim, iki hemşire, birer laboratu- var teknisyeni, röntgen teknisyeni, memur ve hizmetli kadrosuna sahip Gaziantep 2 No’lu VSD’nin sorumlu olduğu bölge Gaziantep Şehit- kamil merkez ilçesi ile Araban ve Yavuzeli ilçele- ridir. VSD’nin bölge nüfusu 467.000’dir.
BULGULAR
Gaziantep 2 No’lu VSD’de 2004 yılı içerisinde yapılan toplam başvuru sayısı 18.930’dur. Bu dönemde dispanserde 10.943 radyolojik incele- me, 5845 BCG immünizasyonu ve 1493 tüber- külin deri testi yapılmıştır.
2004 yılı içerisinde tüberküloz tanısı almış olgu sayısı 51 idi. Ondokuz (%37.2) hasta bireysel is- tek üzerine VSD’ye başvurup tanı konan hasta- lardı. Yaş ortalaması 28.92 ± 14.43 (1-68) yıl olan olguların 36 (%70.5)’sı erkekti. Yedişer olgu (%13.7) 0-14 ve 44 yaş üstü grupta iken, 37 (%72.5) olgu 15-44 yaş arasındaydı.
Ellibir olgunun 42 (%82.3)’si akciğer tüberkülo- zu tanılı idi. Akciğer dışı tüberküloz olguları sıra- sıyla 6 (%11.7) hasta ile tüberküloz plörezi; 2 (%3.9) hasta ile lenfadenit tüberkülozu; 1 (%1.9) hasta ile kemik tüberkülozu idi. Olguların 47 (%92.1)’si yeni olgu, 4 (%7.8)’ü nüks olgu idi.
Hastaların %56.8’i ilkokul, %13.7’si yükseko- kul/üniversite mezunu idi (Şekil 1).
Yirmidört (%47) olgunun hiçbir sosyal güvence- si yoktu.
Hastaların yakınmaları sıklık sırasına göre öksü- rük (%72.5), gece terlemesi (%60.7), balgam çı- karma (%50.9) ve hemoptizi (%17.6) idi. On (%19.6) hastada semptom ile ilgili kayıt yoktu.
Ellibir hastadan 43 (%84.3)’ünün hikayesinde tüberküloz teması vardı. Sadece 4 (%7.8) olgu- nun BCG skarı ve PPD yanıtı kaydedilmişti. BCG skarı kaydedilen dört hastanın tümünde iki skar mevcuttu. PPD yanıtı kaydedilen dört olgunun PPD yanıtları 10-18 mm arasında idi.
Tanı aşamasında 18 (%35.2) hastaya aside di- rençli basil (ARB) incelemesi yapılmıştı. ARB bakı oranı ikinci ay sonu %3.9, tedavi sonu %1.9 idi (Şekil 2).
Tanı aşamasında ARB bakılan 8 (%44.4) olguda direkt veya teksif pozitifliği mevcuttu.
Şekil 1. Hastaların eğitim düzeyleri.
İlkokul
%56.8
%5.8 %5.8 %5.8 %11.7 %13.7
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
Ortaokul Okur-yazar değil
Yüksekokul/
üniversite Lise Okur-yazar
Şekil 2. Aside dirençli basil bakı istem oranları.
Tanı aşamasında
İkinci ay sonunda
Tedavi sonu
%35.2
%3.9 %1.9
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
Tanı amaçlı tüberküloz kültür incelemesi 1 (%1.9) hastada mevcuttu. İkinci ay ve tedavi so- nu kültür incelemesi yoktu.
Mikrofilm ile radyolojik inceleme yapılan 51 olgu- nun 34 (%66.6)’ünde infiltrasyon; 8 (%15.6)’inde kavitenin eşlik ettiği infiltrasyon; 6 (%11.7)’sında plevral sıvı saptanmıştı. Üç (%5.8) olgunun akci- ğer grafileri normaldi.
VSD’ye ilk başvuru anında 17 (%33.3) hastanın;
ikinci ay sonunda 5 (%9.8) hastanın ve altıncı ay sonunda 8 (%15.6) hastanın sedimentasyon hız- ları çalışılmıştı (Şekil 3).
Hastaların ilk tanı aldıkları kurumlar dikkate alı- narak yapılan dağılımda olguların 1 (%1.9)’i üni- versite ve özel hastanede; 3 (%5.8)’ü askeri has- tanede; 12 (%23.5)’si SSK’da; 15 (%29.4)’i dev- let hastanesinde; 19 (%37.2)’u VSD’de tanı al- mıştı (Şekil 4). VSD’de tanı alan olguların 16 (%84.2)’sı temaslı muayenesi sırasında saptan- mıştı.
Ellibir hastanın 34 (%66.6)’ünde tanı metodu klinik ve radyolojik bulgulardı. Farklı sağlık bi- rimlerinde tanı alan olgularda bakteriyolojik ve- ya histopatolojik tanı oranları; VSD’de %15.7, devlet hastanesinde %26.6, SSK’da %50, askeri hastanede %66.6, üniversite hastanesi ve özel sağlık kurumunda %100 idi (Şekil 5).
Dispanser bölgesinde doğrudan gözetimli tedavi alan olgu sayısı 1 (%1.9) idi. Bir ve 12 yaşında- ki iki akciğer tüberkülozu olgusunda ikili kombi- ne (izoniazid ve rifampisin); iki yaşındaki bir ak- ciğer tüberkülozu olgusunda üçlü kombine (izo- niazid, rifampisin ve morfozinamid); 44 yeni tü- berküloz olgusunda dörtlü kombine ve dört nüks akciğer tüberkülozu olgusunda beşli kombine tedavi başlangıç tedavisini oluşturuyordu. Dört nüks akciğer tüberkülozu dışı tüm olgular altı ay, nüks olgular ise sekiz ay tedavi almışlardı. 2004 yılı içerisinde sanatoryuma sevk edilen veya di- renç tespit edilen olgu olmayıp, yayma pozitif olgular için kür oranı %12.5; tüm olgular için te- daviyi tamamlama oranı %100 idi.
2004 yılında 262 kişinin temaslı muayenesi ya- pılmış ve bu olgulardan 16 (%6.1)’sında aktif hastalık saptanmıştır. Temaslı muayenesi sonu- cunda yaş ortalaması 93 ± 50.68 (1-240) ay olan 63 kişiye izoniazid koruma tedavisi veril- miştir. Koruyucu tedavi verilen olguların PPD ya- nıt ortalamaları 5 ± 6.03 (0-23) mm idi.
TARTIŞMA
Gaziantep 2 No’lu VSD’nin 2004 yılı faaliyetleri- ni değerlendiren bu çalışma, tüberküloz kontrolü Şekil 3. Sedimentasyon bakı oranları.
İlk başvuru anında
%33.3
İkinci ay sonunda
Altıncı ay sonunda
%9.8 %15.6
100 80 60 40 20 0
Şekil 4. Hastaların tanı aldıkları sağlık kurumları.
Üniversite/özel hastane
Askeri hastane SSK Devlet hastanesi Verem savaş dispanseri
%1.9 %5.8
%23.5
%29.4
%37.2 100
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
%
açısından sahada yaşanan pek çok sorunu göz- ler önüne sermektedir. Çalışma yapılan dispan- ser ekibinin iyi niyetli çabası ve yaşanan aksak- lıkları tespit etmedeki kararlılığı dikkate alındı- ğında, ulusal tüberküloz kontrol programının uç birimleri olan VSD’ler için tablonun ciddiyeti da- ha da önem kazanmaktadır.
Ülkemizde tüberkülozun genç yaş gruplarında sık görüldüğü bilinmektedir. Arpaz ve arkadaşla- rı yaptıkları çalışmada tüberküloz olgularının
%54.5’inin; Kıter ve arkadaşları %67’sinin; Cey- lan ise %95’inin 15-44 yaş grubunda olduğunu saptamışlardır (4-6). Öte yandan tüberkülozun global epidemiyolojik tablosu dikkate alındığın- da; Batı Avrupa ve Kuzey Amerika gibi düşük tüberküloz insidansına sahip yerlerin aksine, tü- berküloz kontrolünün yeterli olmaması nedeniy- le insidansının yüksek olduğu bölgelerde hasta- lığın genç yaş grubunu etkilediği görülmektedir (7). Çalışmamızda da benzeri biçimde olguların
%72.5’inin 15-44 yaş grubunda olması kentimiz için de tüberkülozun kontrol altına alınamadığını göstermektedir.
Tüberküloz bir akciğer hastalığı olarak tanımlan- sa da farklı çalışmalarda farklı oranlarda akciğer dışı organ tüberkülozu tespit edilmektedir. Çalış- mamızda tüberküloz tanılı olguların %17.6’sının akciğer dışı organ tüberkülozu olduğu tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda akci- ğer dışı organ tüberkülozu saptanma oranı %3.3 ile %42 arasında değişmektedir (8-10). Öte yan- dan yine ülkemizdeki çalışmalarla uyumlu bi- çimde, çalışmamızda tanı konulan akciğer dışı
organ tüberkülozu olgularının çoğu tüberküloz plörezi (%66.6) ve tüberküloz lenfadenit (%22.2) idi (11-13).
Olgularımızın %92.1’i yeni olgu, %7.8’i ise nüks olgu idi. Kıter ve arkadaşları çalışmalarında yeni olgu oranını %96, nüks olgu oranını ise %2 ola- rak bildirmektedir (14). Ancak kayıt formları in- celendiğinde bu formlarda tedaviyi terkten dö- nen olgu ve kronik olgu tanımlarının yer almadı- ğı ve hastanın geçmişine dair bilgilerin kayıtlara sağlıklı işlenmediği gözlenmiştir. Bu durumun olgu tanımlarında karmaşaya yol açabileceğini ve sorunun düzeltilmesi için güncellenmiş kayıt sisteminin kullanılması gerektiğini düşünüyoruz.
Benzeri biçimde tüm hastaların ancak %7.8’inin BCG skarı ve PPD yanıtının kaydedildiği gözlen- di. Dispanser ortamında çok kolay yapılabilecek bu işlemlerin yapılmamış olması sorunun boyut- larının oldukça büyük olduğunu düşündürmek- tedir. Tespit edilen bu eksiklikler dikkate alına- rak tüberküloz kontrol programı çerçevesinde kayıt sisteminin önemi dispanser çalışanları ile paylaşılmalıdır.
Çalışmamızda hastaların %5.8’inin okur-yazar ol- madığı; %11.7’sinin ancak okur-yazar; %56.8’inin ilkokul mezunu ve %13.7’sinin yüksekokul/üni- versite mezunu olduğu gözlenmiştir. Ülkemizden yapılan diğer çalışmalarda hastaların %3.4- 96.1’inin okur-yazar olmadığı, %3-66.1’inin ilko- kul mezunu ve %1.4-3.1’inin yüksekokul/üniver- site mezunu olduğu bildirilmektedir (9,15-18).
Çalışma verilerimiz ülkemizdeki diğer çalışma- lardan farklı olarak dispanser bölgemizde tanı Şekil 5. Farklı sağlık birimlerinde bakteriyolojik ve histopatolojik tanı oranları.
VSD Devlet hastanesi SSK Askeri hastane Üniversite/özel hastane
%15.7
%26.6
%50
%66.6 100 %100
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
alan hastaların önemli bir bölümünün yükseko- kul veya üniversite mezunu olduğunu göster- mektedir. Ancak saptadığımız bu kısıtlı veri ko- nunun nedenleri hakkında daha ileri bir yorum yapmayı mümkün kılmamaktadır.
Çalışmamızda tanı konulan hastaların %47’sinin hiçbir sosyal güvencesi yoktu. Benzer şekilde ül- kemizde 2005 yılında yayınlanan iki çalışmada sosyal güvenceye sahip olmayan tüberküloz hasta oranı Karaman’da %76.6, Manisa’da
%60.6’dır (9,19). Sağlık Bakanlığı’na bağlı 23 göğüs hastanesinin verilerinin değerlendirildiği başka bir çalışmada ise hastaların %58.1’i, eko- nomik durumlarını kötü/çok kötü olarak tanım- lamışlardır (20). Bu veriler tüberküloz hastalığı- nın medikososyal bir sorun olduğunu kanıtla- maktadır. Söz konusu bu veriler ulusal tüberkü- loz kontrolünde kamusal sorumluluğa ve bu bağlamda VSD’lerin hizmetlerinin ücretsiz olma- sının önemine işaret etmektedir.
Bu çalışmada dispanserde en sık kullanılan tanı yönteminin radyoloji olduğu ve kayıt altına alı- nan tüm hastalara mikrofilm ile radyolojik ince- lemenin yapıldığı saptanmıştır. Bu olguların rad- yolojik değerlendirmesinde en sık saptanan pa- toloji infiltrasyon (%82.2) idi. İnfiltrasyon sapta- nan olguların %15.6’sında kavite de mevcuttu.
Plevral efüzyon %11.7 oranında saptanmıştı. An- cak çalışmamızda radyolojik incelemeye göste- rilen bu özenin ARB bakısı için geçerli olmadığı görülmektedir. Çünkü tüberküloz tanısı alan tüm hastaların ancak %35.2 (akciğer dışı tüberküloz olgularını hariç tutarsak %42.8’ine)’sine tanı aşamasında ARB bakısı istenmiştir. Bu oran Kı- ter ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada
%78’dir (14). Çalışmamızda ARB bakılan olgu- larda direkt veya teksif pozitifliği %44.4’tür. Has- taların %82.3’ünün akciğer tüberkülozu tanılı ol- duğu dikkate alınırsa hem ARB istem oranı hem de pozitiflik yüzdesi düşüktür. Bu düşüklük ne- deniyle olguların %66.6’sında tanı klinik ve rad- yolojik bulgulara göre konulmuştur. Ayrıca, ikin- ci ayda bakteriyolojik konversiyonu göstermek için istenmesi gereken ARB bakısı hastaların an- cak %3.9, tedavi sonunda ise %1.9’una isten- miştir. Türkiye genelinde basil pozitif tanı konul- ma oranının 1995 yılında %16.6; 1997 yılında ise %19.8 olduğu bilinmektedir. Kocabaş ve ar- kadaşları 252 VSD verilerini değerlendirdikleri
çalışmada hastalara tanı aşamasında bakteriyo- lojik inceleme yapılma oranını %58.7 olarak bil- dirmektedir (21,22). Öte yandan ülkemizde ya- pılan diğer çalışmalarda bakteriyolojik pozitiflik oranı %11 ile %71 arasında değişmektedir (4,6,18,22,23). Çalışmamızda tespit ettiğimiz balgam ARB tetkik istemi ve tanı oranındaki dü- şüklük, öncelikle hekimler başta olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının bakteriyolojik tanının önemini yeteri düzeyde içselleştirmemesine bağlıdır. Bu nedenle hekimler ve diğer sağlık ça- lışanları balgam vermek istemeyen hastaları balgam tetkiki konusunda yeterli düzeyde moti- ve etmeyip tüberküloz tanısı için klinik ve radyo- lojik bulgularla yetinmişlerdir. Öte yandan dis- panser özelinde konu hakkında yapılan tartış- mada hastaların balgam ARB bakı sonuçlarının kaydedilmemiş olmasının da ARB istem-tanı oranının düşük olmasının bir başka nedeni oldu- ğu ifade edilmiştir. Tüberküloz kültür incelemesi oranındaki düşüklüğün ise öncelikle bölge labo- ratuvarının personel eksikliği nedeniyle 2004 yı- lı içerisinde uzun süre hizmet göstermemesi ne- deniyle olduğunu düşünmekteyiz. Öte yandan bölge laboratuvarının Adana’da faaliyet göster- diği dikkate alınırsa faaliyette olması halinde da- hi kültür çalışmamıza büyük bir katkı sunmaya- cağı açıktır. Kentimizde ise sadece Gaziantep Üniversitesi bünyesinde tüberküloz kültür incele- mesi yapılabilmektedir. Ancak dispansere baş- vuran hastaların büyük çoğunluğunun sosyal güvencesinin bulunmaması; sosyal güvencesi olan hastaların ise üniversiteye sevkinde yaşa- nan sorunlar nedeniyle hastalara tüberküloz kül- tür incelemesi yapılamamıştır. Bu veriler, oluştu- rulacak olan ulusal tüberküloz kontrol programı- nın, sadece halkın ve sağlık çalışanlarının konu hakkındaki bilgi ve duyarlılığını arttırmakla kal- mayıp; siyasi iradenin kararlı bir tavırla dispan- serde çalışmayı sosyal ve ekonomik olarak özendirmesi ve bölge laboratuvar ağının yaygın- laştırılmasını hedeflemesi gerektiğini göster- mektedir.
Çalışmamız kapsamındaki hastaların ilk tanı al- dıkları kurumlar dikkate alınarak yapılan dağı- lımda, bakteriyolojik veya histopatolojik yön- temlere başvurularak konulan tanı oranları VSD’de %15.7, devlet hastanesinde %26.6, SSK’da %50, askeri hastanede %66.6, eğitim
hastanesi ve özel sağlık kurumunda %100 idi.
Askeri, özel ve üniversite hastanesinde tanı alan olgu sayısının kısıtlı olması (toplam beş hasta), bu üç sağlık birimi hakkında yorum yapmayı olanaksızlaştırmaktadır. Ancak diğer üç sağlık birimi hakkında yapılan karşılaştırmalı değerlen- dirmede bakteriyolojik veya histopatolojik tanı oranı düşüklüğünün, yedi adet göğüs hastalıkla- rı uzmanı istihdam eden devlet hastanesinde de sürdüğünü göstermektedir. VSD ve devlet hasta- nesine kıyasla SSK’da daha yüksek oranda bak- teriyolojik veya histopatolojik yöntemlerle tanı koyulmuş olması, SSK’dan gelen olguların
%66.6’sının bir göğüs hastanesinde (Ballıdağ Göğüs Hastalıkları Hastanesi) uzun dönem yata- rak dispansere nakil gelen olgular olması nede- niyledir. Bu veriler tüberküloz savaşında göğüs hastalıkları hastanelerinin önemini ve varolan sorunları gidermek için planlanacak çalışmanın, dispanserde görev yapan birinci basamak he- kimlerle birlikte göğüs hastalıkları uzmanı he- kimlerini de kapsaması gerektiğini düşündürt- mektedir.
Çalışmamızda dikkati çeken başka bir konu ise hastaların VSD’deki tanı ve takiplerinde ARB ba- kısından daha yüksek oranda sedimentasyon kontrolünün yapılmış olmasıdır (tanı aşamasın- da %33.3; ikinci ay sonunda %9.8; altıncı ay so- nunda %15.6). T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Sa- vaş Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan
“Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı” önerileri dahilinde yer almasa da dispan- ser hekimleri, tüberküloz olgularını daha iyi ta- kip edebilmek için sedimentasyon incelemesi yapmışlardı. Bu durum, hastalığın tanısı, takibi ve tedavisinin sonlandırılmasına karar vermede ARB dışındaki diğer tetkiklerin yetersizliğinin ça- lışanlara aktarılması halinde, özellikle balgam çıkaramadığını iddia eden hastalara sedimentas- yon yerine daha çok çaba gösterilerek ARB in- celemesinin yapılabileceğini düşündürmektedir.
Türkiye’de “Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı” ilkelerinde belirtilenin aksine iki çocuk akciğer tüberkülozu olgusunun başlangıç tedavi- si ikili kombine (izoniazid ve rifampisin) tedavi idi. Bu olgunun primer takibinin dispanser dışın- da bir pediatri uzmanınca yapılması nedeniyle dispanser tarafından tedavide değişiklik yapıla- mamıştı. Diğer tüm olgular ise söz konusu ilke-
ler doğrultusunda uygun rejimlerle tedavi edil- mişlerdi. Uygunsuz rejim altında tedavi edilen bu iki hasta sahada yaşanan başka bir soruna dik- kat çekmektedir. Tüberküloz ile yürütülen sava- şın başarıya ulaşması için farklı uzmanlık alanla- rıyla dispanser hekimleri arasında mutlak uyum sağlanmalıdır. Çalışma sonrası tespit edilen ak- saklıkları aşmak amacıyla Gaziantep’te hayata geçirilen verem savaş il koordinatörü uygulama- sı ile pek çok sorun gibi bu sorunun da çözüle- ceğini düşünmekteyiz. Aynı dispanserin 2006 yılı faaliyetlerinin incelenmesi çalışmada sapta- nan aksamaların ne kadarının çözüldüğünü gös- terecektir.
Çalışmamızda yayma pozitif olgular için kür ora- nını %12.5, tüm olgular için tedaviyi tamamlama oranını %100 olarak saptadık. Türkiye genelinde yapılan çalışmalarda kür oranları %36.8-91, te- daviyi tamamlama oranları ise %58.8-95.8 ara- sında değişmektedir (4,6,9,14,24-27). Öte yan- dan %12.5’lik kür oranımız DSÖ’nün 2005 yılı için hedeflediği %85 kür oranından oldukça uzaktır (2). Ülkemizde doğrudan gözetimli teda- vinin etkinliğini araştıran bir çalışmada saptanan yüksek kür ve tedavi tamamlama oranları (sıra- sıyla %90.8 ve %95.7) aslında tüberküloz sava- şında yaşadığımız sorunların çözüm yolunu da vurgulamaktadır (28). Biz çalışmamızdaki dü- şük kür oranını öncelikle hastaların bakteriyolo- jik takibinin yapılmamasına; tedaviyi tamamla- ma oranındaki yüksekliği ise bir yıl içerisinde ta- kip edilen 51 hasta ile dispanserin temasının ni- telikli olarak kurulmuş olmasına ve takibi aksa- tan hastalara dispanser çalışanlarının mutlak ulaşmış olmasına bağlamaktayız.
Bu çalışmanın kısıtlılıklarından birisi Gazian- tep’teki iki dispanserden birisinin verilerine da- yanmasıdır. Bu nedenle çalışma kentin 2004 yı- lı için resmi verem savaş verilerinin ancak yarı- sını temsil etmektedir. Dispanser çalışmalarının kentimizdeki etkinliğinin tam olarak ortaya ko- nulması için her iki dispanser ile birlikte bir ça- lışmanın yapılması gereklidir.
Bu çalışmayı özellikli kılan nokta ise, ülkemizin Güneydoğu’sunda yer alan önemli bir sanayi kentinin tüberküloz savaşında günümüzdeki du- rumunu gösteren ilk çalışma olmasıdır. Çalışma- mızın verileri ülkemizdeki kamu ve sivil otorite-
lerinin gayretlerine rağmen 2004 Türkiyesi’nde verem “savaş”ı alanında yaşanan pek çok soru- nu gözler önüne sermektedir. Bu çalışma bir kez daha göstermektedir ki; tüberküloz kontrolünün en etkin programı olan ve DSÖ’nün de önerdiği Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisini ülkemiz- de uygulamaya geçirmek artık ertelenemez bir aciliyet taşımaktadır.
KAYNAKLAR
1. Kocabaş A. Günümüzde tüberküloz sorunu. Kocabaş A (editör). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana: Çukuro- va Üniversitesi Basımevi, 1991: 3-32.
2. World Health Organization. Global tuberculosis control:
Surveillance, planning, financing: WHO Report 2004.
Geneva.
3. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de Tüber- külozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Ba- kanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı. Ankara: Rekmay Ltd. Şti. Ofset Tesisleri, 2003.
4. Arpaz S, Keskin S, Kıter G ve ark. Nazilli Verem Savaş Dispanseri’nde Haziran 1996-Mayıs 2000 tarihleri arasın- da yürütülen çalışmaların değerlendirilmesi: DGT öncesi durum. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51: 289-97.
5. Kıter G, Coşkunol İ, Alptekin S. İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri’nde 1997 ve 1998 yıllarında izlenen 272 tüberkülozlu olgunun değerlendirmesi. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 188-95.
6. Ceylan E. Bingöl Verem Savaş Dispanseri’nde 1999-2000 yıllarında izlenen yeni tüberkülozlu olguların değerlen- dirmesi. Akciğer Arşivi 2004; 1: 26-30.
7. Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006; 367: 938-40.
8. Çelik P, Havlucu Y, Yıldırım ÇA ve ark. Manisa Verem Sa- vaş Dispanserinde 1989-2003 yılları arasında takip edi- len akciğer dışı tüberküloz olgularının değerlendirilmesi.
Akciğer Arşivi 2005; 1: 24-9.
9. Öztürk Ö, Akkaya A, Bilgiçli N ve ark. Karaman Verem Savaş Dispanserinde 1991-2001 yılları arasında takip edilen tüberküloz olgularının değerlendirmesi. Solunum 2005; 2: 58-63.
10. Kalaç N, Başay N, Mutluay Nİ ve ark. Ekstrapulmoner tu- tulum gösteren tüberküloz olguları. Tüberküloz ve To- raks 1999; 47: 213-5.
11. Uğur YŞ, Öztop A, Oğuz VA, Çakmak R. Ekstrapulmoner tüberküloz olgusu. Solunum Hastalıkları 1999; 10: 362-6.
12. Aktaş E, Görgüner M, Sağlam L ve ark. Erzurum Verem Savaş Dispanseri’nde kayıtlı aktif tüberkülozlu hastala- rın değerlendirilmesi (Ön Rapor). Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: 63-8.
13. Kolsuz M, Ersoy S, Demircan N ve ark. Eskişehir-Delikli- taş Verem Savaş Dispanserinde izlenen akciğer dışı tü- berküloz olgularının değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2003; 4: 25-32.
14. Kıter G, Coşkunal İ, Alptekin S. İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanserinde Ocak 1997-Haziran 1998 dönemin- de kayıtlı tüberkülozlu hastaların değerlendirilmesi. Tü- berküloz ve Toraks 2000; 48: 333-9.
15. Yarkın T, Altınöz H, Köse E ve ark. Yayma pozitif akciğer tüberkülozlu hastaların yaşam koşulları ve tanı süreci- nin değerlendirilmesi. Solunum 2003; 5: 30-26.
16. Bilgiç H, Aydilek R, Kaya N ve ark. Tüberkülozda yaş- cins ve eğitim düzeyinin önemi. Tüberküloz ve Toraks 1987; 35: 61-70.
17. Filiz A, Ekinci E, Bulgur D. 292 Tüberkülozlu olgunun bakteriyolojik ve radyolojik özellikleri. Tüberküloz ve To- raks 1993; 41: 61-8.
18. Öztop A, Şirin Y, Oğuz V ve ark. Verem Savaş Dispanse- ri hizmet değerlendirme çalışması. Tüberküloz ve Toraks 2000; 48: 243-7.
19. Çelik P, Havlucu Y, Yaman N ve ark. 1989-2003 yılları arasında Manisa Verem Savaş Dispanserinde takip edi- len primer tüberkülozlu olguların değerlendirilmesi. Ak- ciğer Arşivi 2005; 1: 19-23.
20. Balbay Ö, Işıkhan V, Annakkaya AN ve ark. Sosyal ve ekonomik boyutuyla Türkiye’deki tüberküloz hastaları:
23 göğüs hastanesinde 733 hasta üzerinde bir çalışma.
Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 2: 5-14.
21. Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C ve ark. Eskişehir Deliklitaş Verem Savaş Dispanseri’nde kayıtlı akciğer tü- berkülozu olgularının değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51: 163-70.
22. Kocabaş A, Burgut R, Kibaroğlu E ve ark. Verem Savaşı Dispanserlerinde sürdürülen tüberküloz tanı ve tedavi çalışmalarının etkinliği (Ön Rapor). Tüberküloz ve To- raks 1994; 42: 99-107.
23. Koç Ş, Saylık Ş. Güneydoğu Anadolu Bölgesinde 1991 yılında dispanserlerde izlenen hastaların değerlendiril- mesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1994; 42: 133-5.
24. Deveci F, Muz MH, Kıraç H. Elazığ Verem Savaş Dispan- serinde 1997 ve 1998 yıllarında izlenen 272 tüberküloz- lu olguların değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 188-95.
25. Kuzuca İG, Canbakan SÖ, Mutlu AG ve ark. Ankara 2 No’lu Verem Savaş Dispanseri’nde 1996-1997 yıllarında izlenen 256 hastanın retrospektif olarak değerlendirilme- si. Solunum Hastalıkları 1999; 10: 16-22.
26. Çiftçi F, Bozkanat E, Kartaloğlu Z ve ark. Tüberkülozlu er-erbaş hastaların 2002 yılı tedavi sonuçları. Toraks Der- gisi 2004; 5: 189-95.
27. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3: 178-87.
28. Arpaz S, Keskin S, Sezgin N, Budin D. Doğrudan göze- timli tedavi uygulamalarında üç yıllık sonuçlar. Toraks Dergisi 2005; 6: 228-34.
