KRONİK AMPİYEM TEDAVİSİNDE İNTRATORASİK LATİSSİMUS DORSİ KAS TRANSFERİNİN YERİ
Sıdıka Kurul*, Atilla Giir s e s**, İbrahim Diııçer* *, Ahmet S. Dağlı**
l.Ü . Onkoloji Enstitüsü Çapa İstanbul*, SSYB Yedikule, Göğüs Hastalıkları Hastahanesi Göğüs Cerrahisi Merkezi**
ÖZET
U zun süren ant,piyemin tedavisi toraks cerrahları açısından büyük problem yaratm aktadır. Başarılı bir tedavi için ampiyem kavitesinin oblitere edilmesi gerekir.
Bu çalışmada, latissimus dorsi kas /lebinin intratorasik transferi ile kronik ampiyem kavitesinin oblitere edildiği 3 olgu sunulm uştur, in a tç ı intratorasik enfeksiyonların tedavisinde ekstratorasik iskelet kaslarının, intratorasik transferinin uygulanabilir en iyi yöntem olduğu kanaati hasıl olmuştur.
A kan lar sözcükler : Ampiyem, cerrahi, kas flebi
G öğüs cerahısi m erkezlerini e n çok m eşgul e d e n , m e d ik a l ve c e rra h i tedaviye ra ğ m e n so n u ç alınam ayan h astala r g ru b u n u n b a şın d a k ronik p a ra p n ö m o n ik am piyem li hastalar gelir.
U z u n s ü r e n te d a v i m a liy e tin in y ü k sek liğ i y a n ın d a k ro n ik h a s ta lığ ın y o la ç tığ ı h a y a t k a lite s in d e d ü ş m e ve iş g ü c ü k a y ıp la rı, h a s ta la rd a cid d i p sik o lo jik so ru n la ra n e d e n o lu r. T ü p to ra k o sto m i, k o t re zek siy o n u ve s to rn a aç ılm ası veya d e k a rtik a s y o n ya d a to ra k o p la sti gibi ce rra h i tedavi g irişim leri ile iyileşm e sağlanam ayan olgulam ı sayısı hiç de az d e ğ ild ir. K ro n ik am p iy em te d a v isin d e n so n yıllard a to ra k o p la sti e n d ik a sy o n u n u n sın ırları d a r a ltılır k e n , a lte r n a tif y ö n te m a ra y ışla rı, e k s tr a to r a s ik kas f le p le riııin to ra k s iç in e d ö n d ü rü le re k , am piyem p o şu n u n d oldurulm ası işlem inin güncelleşm esi ile sonuçlanm ış tır1 A3.
1911 y ılın d a A b r a s h a n o f f ta r a f ın d a n başlatılan in tra to ra sik kas tran sferleri yöntem i, u z u n yıllar yaygın olarak kullanılm ıştır. Ancak
SUMMARY
The occurrence o f empyema has continued to constitute a majör therapeuüc challenge fo r the thoracic surgeon. The empyema cavity shotlld be obliterated fo r a successful treatment. W e preseni 3 patients, in whom the latissimus dorsi muscle was transposed into the thorax to obliterate the empyema cavity. W e concluded that intrathoracic travsposition o f the extrathoracic skeletal muscle is the best applicable method o f treatment fo r persistent intrathoracic infeetion.
Key ıvords : Empyema, surgery, muscle flaps.
1970'li yıllarda plastik cerrahide kas-deri flepleri ile ilgili deneyim lerin artm asın a p aralel olarak, in tra to ra s ik kas tr a n s f e rle r i d e p o p ü la riz e olm uşturidA ty
Bu çalışm ada p a rap n ö m o n ik am piyem tanısı ile klasik tedavi m o d a lite le ri u y g u la n a n ve iyileşm e sağlanam ayan 3 olguda, in tra to ra s ik latissim us d o rsi (LD) kas flebi uygulam ası ile alınan sonuçlar sunulm uş, am piyem tedavisi ve in tr a to r a s ik kas tr a n s f e r i e n d ik a s y o n la rı, lite ratü r bilgileri ışığında tartışılm ıştır.
MATERYAL VE M ETOD O lgu 1
30 yaşında erkek hasta, 15 yıl önce geçirilm iş tü b e rk ü lo z aneırm ezi m e v c u ttu r. K lin ik ve radyo lo jik o larak ankiste am piyem ta n ısı ile kapalı göğüs d re n ajı uygulanm ış, ard ın d a n sol 6,7,8,9. k o tların parsiyel rezeksiyonu yapılarak stom a açılm ıştır. 5 ay süre ile sisternik tedavi ve a k tif yara b ak ım ın a ra ğ m e n k ro n ik am piyem
Bu çalışma XVI, Ulusal T ü rk Plastik Cerrahi D em eği Kongresi, 1-4 Ekim 1994, Ankara'da sunulmuştur.
KRONİK AMFİ YEMDE IATISSİMUS DORSI TRANSFERİ
p o ş u s t e r i l i z e e d ile m e m iş ve s to rn a kapatılam am ış tır .
O lgu 2
50 yaşında erkek hasta, 17 yıl önce geçirilmiş akciğer tüberkülozu anam nezi m evcuttur. Klinik ve radyolojik olarak ankiste am piyeın tanısı ile, sırasıyla tekrarlayan torasentezler, pleuecan, tüp to rak o sto m i ile drenaj uygulanm ış, 5 ay sü ren tedaviye yanıt alınam am ıştır.
O lgu 3
58 yaşında erkek hasta, 24 yıl önce geçirilmiş akciğer tüberkülozu anam nezi m evcuttur. Klinik ve radyolojik o larak am piyem tanısı ile, önce sol kapalı to rak s d re n ajı uygulanm ış ve daha so n ra 6, 7, 8, 9. k o tla rın parsıyel rezeksiyonu y ap ılarak s to rn a açılm ıştır. M ay s ü re n ak tif t e d a v i l e r e r a ğ m e n a m p iy e m p o ş u küçültülem em işlir (Şekil la , b, c)
CERRAHÎ YÖNTEM
T ü m o lg u la rd a p o s te ro la te ra l to ra k o to m i için yapılan cilt keşişinin ard ın d a n , latissim us d o rsi kas flebi k ald ırıld ı, 3. o lg u d a serratu s a ııte rio r kası d a flebe dah il edildi. Kas flebi k o ru n a ra k , to rak s ce rra h isi ta ra fın d a n toraks b o şlu ğ u n a girildi, olguların h ep sin d e büyük b ir am piyem p o şu ve 2-3 cm kalın lığ ın a ulaşm ış k a lsifiy e p la k la r iç e r e n a m p iy e m d u v a rı g ö rü ld ü , b ro n k o p lö ra l fi s tül saptanm adı.
B irinci o lg u d a alt lo b u n Lam ekspansiyonu ile sonuçlanm ayan parieto-viseral dekortikasyoıı yapıldı, d ek o rtİk asy o n a uygun olm ayan d iğ er iki o lg u d a ise am p iy em p o ş u n u n d u v arla rı d e b rid e edilerek tem izlendi. D ebridm an ya da d e k o rtik a sy o n d a n so n ra yer yer hava kaçağı g e lişti. O lg u la rın b ir in d e 4. k o tu n , d iğ e r ik is in d e ise 3. ve 4. k o tla rın p arsiy e l re zek siy o n u ile o lu ş tu ru la n p e n c e re d e n , kas flep leri toraks İçine alındı. LD kas flebi gevşek Vicryl sü tü rlerle diyafragm aya dikilerek plevral boşluk o b lite re edildi. Ü çüncü olguda LD kası ile birlikte kaldırılan serratus a n te rio r kas flebi, sto m a açılm ası sıra sın d a o lu şan geniş toraks d u v a rı d e fe k tin i k a p a tm a k için k u lla n ıld ı.
T oraks b o şlu ğ u n a ve kas flebi d o n ö r alan ın a d r e n l e r y e r le ş tir ild i. A m e liy a t s ıra s ın d a hastalara 2 şer ü n ite kan transfüzyonu yapıldı.
SONUÇLAR
A m eliyat so n ra sı 5. g ü n d e toraks d re n le ri
Şekil 1a: Tomografide solda geniş ampiyem poşu, b; Kapalı toraks drenajı ile sonuç alınamaması üzerine 6.7.8 ve 9. kotların parsiyel rezeksiyonu ile stoma açılmış ve 14 ay süren aktif tedaviye rağmen stoma kapatılamamıştır. c: Definitif cerrahi öncesi kronik ampiyem kavitesinin radyolojik görünümü,
alındı. A dale flebi kaybı ya d a enfeksiyon gibi k o m p lik a sy o n la r g ö zlen m e d i. İk i o lg u d a kas fle b m in d o n ö r a la n ın d a s e ro n ıa gelişti ve ponksiyon ile boşaltıldı. İki olgu 15., 1 olgu ise 19. g ü n d e şifa ile ta b u rc u ed ildiler. A m eliyat son rası klinik ve radyolojik tak ip lerin d e
Türk Tlast Cer D erg (1995) Cilı: 3, Sayı: 1 (Şekil İD, E, F) patolojik bulgu saptanm adı
TARTIŞM A
K ronik p a ra p n ö m o n ik am piyem tedavisinde a n a a m a ç p le v r a l b o ş l u ğ u n o r t a d a n k a ld ır ılm a s ıd ır . "Bu işle m 3 te m e l y o lla yapılabilir;
1. A kciğerin ekspanse olm asını sağlam ak (dekortik asy o n ve varsa b ro n k o p lev ral ü stü lü n kapatılm ası).
2. Toraks duvarını çökertm ek (Torakoplasti) 3. O t o l o g d o k u ile p le v ra l b o ş lu ğ u doldurm ak (Adale transferleri).
A m p iy e m iıı s e b e b i ( p n ö m o n i, tra v m a , p o s t o p e r a t i f . . ) , a m p i y e m p o ş u n u n lokalizasyonu, akciğerin ekspaıısiyoıı yeteneği, b ro ıık o p lö ra l fistül varlığı ve h a sta n ın genel d u ru m u göz ö n ü n e alınarak b u y öntem lerden ya biri seçilir yada iki yöntem kom bine edilerek tedavi g erçekleştirilir1^,4.
A m p iy em d e ideal tedavi; d ek o rtik a sy o n îa a k c iğ e r d e k i k o lla p s ı o r a d a n k a ld ır a r a k , a k c iğ e rin s o lu n u m fo n k s iy o n u n u n o rm a le d ö n d ü rm e k ve şişen ak c iğ e r ile plev rad ak i b o ş lu ğ u d o ld u rm a k tır. Ne v ar ki, k ro n ik d ö n e m d e am p iy em d u v a rı fib ro b la s tik ve anjiyoblastik akdvite ile iyice organize olur. Bu d ö n e m d e n s o n ra am p iy em b o ş a ltıls a b ile , k a lın la ş m ış a m p iy e m d u v a rı n e d e n i ile akciğerin ekspansiyonu en g ellenir ve poş sebat e d e r . B ir k r o n ik a m p iy e m o lg u s u n d a dek o rtik asy o n sıklıkla im kansızdır ve uzun b ir kollaps d ö n e m in d e n so n ra akciğerin ekspanse olm ası pek b ek len em ez1. G eleneksel yaklaşım da b u tü r h a s ta la r to ra k o p la sti için ad ay d ırlar.
A ncak günüm üzde, toraks duvarı deform itesİ ile s o n u ç la n a n klasik to ra k o p la s tin in k u llan ım
Şekil 1d: Ampiyem poşunun debridmam, intratorasık LD kas transferi ile plevral boşluğun oblitere edilmesi ve serratus anterior kas flebi ile toraks duvarını kapatılması işleminden 4 ay sonra hastanın görünümü,
e-f: Postoperatif toraks grafisi ve tomografisi (N ot: Toraks içine döndürülmüş kas fiebi + ile işaretlenmiştir).
alanı d aralm ıştır. L ioka ve a rk d a rı1 k a b u rg a re z e k s iy o n u y a p m a d a n p a r ie ta l p le v ra n m k o lla p s m ı sağ lay a n m o d ifiy e to r a k o p la s ti yönetim ini tek b aşın a yada p ed ik ü llü kas flebi ile kom bine e d e rek uygulam ışlar ve aldıkları iyi sonuçları bildirm işlerdir.
KRONİK AMPlYEMDE LATİSSİMUS DORSt TRANSFERİ
K ronik aınpiyem li tüm olgularda intratorasik kas tran sferi gerekm ez, ancak klasik tedavilere ce v a p v e r m e y e n veya a m e liy a t s ıra s ın d a d e k o r tİ k a s y o n s o n r a s ı p le v ra l b o ş lu ğ u n d o l d u r u l m a d ı ğ ı y a d a d e k o r tİ k a s y o n yapılam ayan olgularda intrato rasik kas transferi uygulam ası kaçınılm az olabilir2-4.
1911’de A braşhanoff1 u n b ro n k o p lö ral fİstülü in terk o stal kas flebi ile kapatm asını ve 1915 de R o b İn s o n 'u ıı k ro n ik am p iy em te d a v isin d e latissim us dorsi kasını kullanm ayı ö n erm e sinin a rd ın d a n u zunca b ir süre iııratorasik kas flebi u y g u lam aları yaygın o larak k u llan ılm a m ıştır6.
F le p c e ra h is i ile ilg ili k lin ik ve d en e y sel ça lışm alard a k ro n ik k ap a n m a y an y araların ya d a k a v ite le rin , iyi k a n la n a n k ü tleli k aslarla d o ld u ru lm ası h alin d e enfeksiyonun kısa sürede k o n tro l a ltın a alın d ığ ı ve yara iyileşm esinin h ız la ta m a m la n d ığ ı sap tan m ış tır 7>8A Plastik c e r r a h id e k i b u g e liş m e le r, tıb b ın d iğ e r b ra n ş la rın ı o ld u ğ u gibi göğüs ce rra h isin i de e tk ile m iş v e i n t r a t o r a s ik k as tr a n s f e r i en d ik asy o n la rı genişlem iş ve olgu sayısı hızla a r tm ı ş t ır . K as f le p le r i s a d e c e a m p iy e m p o ş i a r ı n ı n d o l d u r u l m a s ı n d a d e ğ i l , b ro n k o p lö ra l fistü lle r, kalp ve büyük d am ar perforasyonları, trakea ve özofagus fistülleri gibi b irç o k in tra to ra s ik p a to lo jile rin ted av isin d e kullanım alan ın a girm iş tir2*3-4-5,fi,ıo,ı 1,1 2.
P ektoralis m ajö r ve m inör, latissim us dorsi, serratu s a n te rio r ve interkostal kaslar ve rektus abdom inis kası, toraks içi p ato lo jilerin tedavisi a m a c ıy la k u l a n ıla b ilir . T o ra k s iç in d e k i p a to l o j in in y e ri ve h a s ta y a d a h a ö n c e to ra k o to m i yapılıp yapılm ad ığ ı tra n s f e r için h a n g i k a sın seç ile ceğ in i b e lirle r. P ek to ralis m a jö r ve s e r ra tu s a n te r io r kasları apikal a n te r io r ; la tiss im u s d o rs i k ası la te r a l ve p o s te rio r; re k tu s a b d o m in is kası ise bazal l o k a l i z a s y o ı ı l u a m p i y e m p o ş l a r ı n ı d o l d u r u l m a s ı n d a k u l l a n ı la b i li r 2-4. K lasik p o stero late ral to rak o to m i sırasında lokal toraks duvarıı kasları kesilir. Böyle o lg u lard a A rn o ld ve a r k .la n 13 se rra tu s a n te rio r kas tran sferin i, I la m o n d ve a r k .la r ı14 ise serb est kas ya d a o m en tu m transferlerin i Ö nerm ektedirler.
G e n iş s e r i l e r d e i n t r a t o r a s i k k as tra n s f e r le r in in e n d ik a sy o n la rı ve s o n u ç la n tartışılm ıştır. A rnold ve P airo lero 6 çoğunluğunu b ro n k o p lö ra l fistül ve b ro n k o p lö ra l fistül ile
b e r a b e r p n ö m o n e k to m i s o n ra sı a m p iy e ın in oluştu rd u ğ u 87 olguda in trato rasik kas tran sferi uygulam ışlar, p o sto p e ra tif d ö n e m d e 22 o lg u d a p n ö m o n ek to m i sonrası am piyem , b ro n k o p lö ra l fistül, sepsis ve k a n a m a gibi k o m p lik a sy o n la r gelişmiş ve seride 13 m o rtalite bildirm işlerdir.
Sağlıklı d e ğ e rle n d irm e y ap ılab ilm esi iç in y ö n te m in u y g u lan d ığ ı olgu sayısı fevkalade azdır. Aııcak, enfeksiyon, tü m ö r rezeksiyonu ya d a travm aya bağlı in tra to ra s ik p a to lo jile rd e , yatak işgalinin azaltılm ası, ekonom ik ve işgücü k ay ıp ların ın en aza in d irilm e si ve m o rta lite o ra n la rın ın düşürülm esi için, seçilmiş o lg u lard a m u ltid isip lin e r b ir yaklaşım la in tra to ra sik kas t r a n s f e r i u y g u l a m a l a r ın ı n a r t a c a ğ ı n a inanıyoruz.
Dr.Sıdıka Kural 1. Ü. Onkoloji Enstitüsü Çapa 34390 İstanbul
K AY NA KLA R
1. Lioka, S., Sawamura, K., Mori, T., Luchi, K.
Surgical treatm ent of chronic empyema: j.
Thorac. Cardiovasc. Sıırg. 90: 179, 1985.
2. Pairolero, P.C., Arnold, P.G., Piehler, J.M.
Intrathoracic transposition of extrathoracic skeletal muscle. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 86:
809, 1983.
3. Sadted, W.M., Faber, L.P., Ostermiller, W.E., Langston, H.T. Management of persistent broncııopleural fistulas. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 62(3): 393, 1971.
4. Arnold, P.G., Pairolero, P.C. Intrathoracic muscle flaps. Aıın. Surg. 211(6): 656, 1990.
5. Pairolero, P.C., Arnold, P.G. Bronclıopleural fıstula. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 79: 142, 1980.
6. Arnold, P.G., Pairolero, P.C. Intrathoracic muscle flaps: A 10-year
experience in tlıe management of life-threatening iııfections, Plast. Reconstr. Surg. 84(1): 92, 1989.
7. Mathes, J.S., Alpert, B.S., Chang, N; Use of the muscle flap in chronic osteom yelİtis : Experimental and clinical correlation. Plast.
Reconstr. Surg. 69(5): 815, 1982.
8. Chang, N., Mathes, S.J. Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and random - pattern flap. Plast. ReconsU. Surg. 70 (1): 1, 1982.
9. Russel, R.C., Gralıam, D.R., Feller, A.M., Zook, E.G., Matlıur, A. Experimental evaluation of antibiotic carriying capactiy of a muscle flap into
Türk Fiast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 1
a fibrotic cavity. Plast. Reconstr. Surg. 81(2): 162, 1988.
10. Chicarilli, Z.N., Ariyan, S., Glenn, W.W.L., S e as lıor e, J. M anagement of recalcitrant bronchopleural fistulas- with muscle Hap obliteration. Plast Reconstr. Surg. 75(6): 882, 1985.
11. Arnold, P.G., Pairolero, P.G. Intrathoracic ıııuscle flaps in the surgical managemeııt of life thereatening lıemorrhage fronı tlıe heart and Ogret. vessels. Plast. Reconstr. Surg. 81(6): 831, 1988.
12. Schaff, H.V., Arnold, P.G., Reeder, G. Late medlastinal infeetion and pseudoaneurysm following left ventricular aneurysmectomy: Repair utilizing a pectoralis majör muscle flap. j. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 84(6): 912,1982.
13. Arnold, P.G., Pairolero, P.C., Waldorf,J,C. The serratus anterior muscle : Intrathoracİc and extrathoracic utilization. Plast. Reconst. Surg. 73 (2): 240, 1984.
14. Hammond, D.G., Fisher, J., Meland, B.
Intrathoracİc ffee flaps. Plast. Reconstr. Surg, 91 (7): 1259, 1993.
