SE R B E ST Fİ B U L A FLEBİ İL E M A N D İB U L A R E K O N ST R Ü K SİY O N U
M ehm et ALPER*, Reha GEN Ç OSMAN O Ğ L U *, Tahir GÜRLER*, Levent YOLERİ*, Yusuf DUMAN**, Ecmel SONGÜR*, Yalçın AKIN*, Arman ÇAĞDAŞ*
* Ege. Üniversiteyi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonsirüktif Cerrahi Anabilim Dalı, ** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabılım. Dalı
Ö Z E T
M a n d ib u le r defektlerin o n a rım m d a çok çeşitli re- konstrüksiyon metodlan tanımlanmıştır. Mikrocerrahi tek
n ik le r in gelişm esine p a ra le l olarak k u lla n ılm a y a başlanan vaskülarize kemik dokusu ile rekonstrüksiyon, tercih edilen metod h a line gelm iştir. B u amaçla tanım lanan donör sahalar kot, ilium, radius, metatars, skapula ve fibuladır. F ibulanm total veya totale yakın mandibuler defektlerin onarımmda çok uzun alınabilmesi nedeniyle ayrı bir önemi vardır. B u makalede, nüks m an
dibuler osteosarkom nedeniyle öpere edilen ve totale yakın mandibuler defekti bulunan bir olguda serbest fibula jlebi ile ya p ıla n rekonstrüksiyon anlatılm akta, geç dönem sonuçlan sunulmaktadır.
A n a h ta r Kelimeler: Serbest fib u la Jlebi, mandibuler re
konstrüksiyon
G İ R İ Ş
M a n d ib u la y ı d a tu ta n g en iş b a ş-b o y u n t ü m ö r l e r i n i n c e r r a h i t e d a v i s o n r a s ı r e k o n s tr ü k s iy o n u , h a le n ç ö z ü m ü k o la y olm ayan b ir so ru n d u r. Kem ik rekonstrüksiyonu y a p ı l m a k s ı z ı n u y g u l a n a n m a d i b u l a r e z e k s iy o n l a r m d a o lu ş a n d e f o r m ite ve d i s fo n k siy o n la r lite r a tü r d e ta n ım la n m ış tır.1 B u n lar; k o n tu r b o zu k lu k ları, yüzde asim etri, g e rid e k a la n k e m ik y a p ıla rın d ev iasy o ııu , ç iğ n e m e n in , y u tm a n ın ve k o n u ş m a n ın bozulm ası şeklinde sıralanabilir. Ayrıca kom şu yum uşak d okuların da kaybı ve b u defektin flep re k o n s tr ü k s iy o n u y a p ılm a k sız ın k a p a tılm a sı fo n k s iy o n e l b o z u k lu ğ u d a h a d a a r tır ı r . M an d ib u la d e f ekti erin in re k o n strü k siy o n u için
SU M M A R Y
A mide variety o f reconstructive methods have been defined in repair o f mandibular defects. Reconstruction with vascu- larized bone has become the method of choice in accordance with advances in microsurgical techniques. The donar sites that are defined are rib, iliac bone, metatars, scapula and fibula. Ai' fibula can be haruested long enough, it gained importance regarding the reconstruction o f total or subtotal mandibular defects. In this article, a reconstruction made ıvith free fib u la r fla p in a case, having subtotal mandibu
lar defect caused by resection o f residue mandibular osteosar- coma is presented with late term results.
Key Words: Free fibular flap, mandibular reconstruction.
nonvaskülarize kem ik greftleri, m etal protezler, p e d i k ü l l ü o s t e o m y o k u t a n ö z f l e p l e r ta n ım la n m ış tır , a n c a k v a s k ü la riz e k e m ik dokusuyla yapılan re k o n strü k siy o n d a d a h a iyi so n u çlar elde edildiği artık b ilin m e k te d ir.2’3*4 M an d ib u la re k o n strü k s iy o n u için v askülarize kem ik doku sağlanm ası m ikrovasküler teknikler ile m ü m k ü n o l m a k t a d ı r . B u a m a ç la tanım lanm ış çeşitli d o n ö r sahalar m evcuttur, tik tanım lanm ış d o n ö r sah a vaskülarize k o t1 tu r.5’6 D aha so n ra iliak kem ik, ra d iu s, m e ta ta rs ve sk a p u la d o n ö r sah a o la ra k ta n ım la n m ış tır
7,8,9,10
Bu m akalede serbest fibular flep ile subtotal m an d ib u la re k o n strü k siy o n u y ap ılan b ir olgu sunulacaktır. Fibula, serb est kem ik flebi olarak
* 15. Ulusal Türk Plastik Cerrahi Kongresi’nde sunulmuştur.
Türk Flast Cer Derg (1995) Cüt: 3, Sayı: 1
ilk kez T aylor ta ra fın d a n tan ım lan m ış, ancak m a d ıb u le r re k o n strü k siy o n d a kullanılabilirliği H idalgo tarafından fark edilm esine kad ar aradan u z u n y ı l l a r g e ç m iş t i r . 11 >12 F ib u la , ta m m la n d ığ ın d a n b u yana ek strem ite travm ası ve k a n s e r ile o lu şm u ş u zu n ve düz kem ik defektl e rin in rek o n strü k s iyon u n d a serbest flep o l a r a k k u l l a n ı l m ı ş t ı r . M a n d i b u l a re k o n strü k siy o n u n d a ise 25-30 cm. u z u n lu ğ a k a d a r k em ik d o k u sağ lay arak h e r b o y d ak i d e f ek tin o n arım ın d a iyi b ir seçenek sunar.
Şekil 1: Defektin büyüklüğünü gösteren preoperatif ön-arka mandibula grafisi
o s te o s a r k o m ve n ü k s n e d e n iy le d e ğ iş ik m e rk e z le rd e 4 kez rezeksiyoıı ve ra d y o te ra p i uygulanm ış olan olgu, yine nüks ile 6 yıl önce klin iğ im ize b a şv u rd u . Sol angulus-sağ ra m u s arası b ö lg e rezeke edildi. K alan seg m en tlerin d e v i a s y o n u n u ö n l e m e k i ç in K - te li in te r p o z is y o n u y ap ıld ı. 8 ay s o n ra n ü k s nedeniyle b u kez sola dezartikülasyon, sağa da ra m u s o r t a s ı n a d e k g id e n r e re z e k s iy o n uygulandı (Şekil. 1). 5 k ü r k em o terap i sonrası 5
Şekil 2: Pedikülü üzerinde osteotomileri tamamlanmış flep
yıl süreli tak ip te n ü k s g ö rü lm e m e si ü ze rin e, d e fe k tin b ü y ü k lü ğ ü d e g ö z ö n ü n e a lın a ra k s e r b e s t f ib u la fle b i ile r e k o n s tr ü k s iy o n plan lan d ı. P re o p e ra tif arte rio g ra fi ile a n te rio r tibıal, p o s te rio r tibial ve p e r o n e a l d a m a rla r o rta y a k o n d u . T a m a y ak ın d e fe k tin şek len re k o n strü k siy o n u n a yardım cı h iç b ir an a to m ik ö z e ll i ğ i n i k o r u y a n m a n d i b u l a a r t ı ğ ı k alm ad ığ ın d an kalın b ir K-teli ile ü st alveolar a rk u s a u y a n ve m o la r p r e m a t ü r te m a s ı ö n leyecek yü k sek lik te ra m u s sağlayacak b ir kalıp o lu ştu ru ld u , steril edildi. O p e rasy o n 2 e k ip le g e r ç e k l e ş t i r i l d i . B ir e k ip e s k i s u b m a n d i b u l e r i n s i z y o n i l e f l e b i n y e r le ş tir ile c e ğ i c e b i ve alıcı d a m a r l a r ı hazırlarken diğer ekip flep disseksiyonunu yaptı.
G e ç i r i l m i ş e s k i o p e r a s y o n l a r ı n ve r a d y o te r a p i n i n e tk is iy le o lu ş a n f ib ro z is nedeniyle topografisi değişen b ö lg ed e b u lu n a n a lc ı a r t e r ve v e n a n a to m i k o l a r a k is im le n d irile m e d i. F lep d isse k siy o n u klasik tekniğe uygun olarak yapıldı. 22 cm .lik kem ik segm enti ü z e rin d e p ed ik ü lü ayrılm adan, d ah a önce h az ırlan an K-teli k alıbına uygun 3 a d e t o steo to n ıi yapıldı. M iniplakla rig id fîksasyon uygulandı (Şekil.2). P edikül ayrılıp alıcı sahaya taşın d ı ve 10:0 n y lo n ile alıcı a r te r ve vene anastom oze edildi. A rte r anastom ozu için araya ayak d o rsalin d en alm an 3 cm. bo y d a ven grefti gerekti. Flep sağ ram us a m iniplakla fikse edildi.
Flep canlılığı, p o sto p e ra tif 1, ve 7. g ü n lerd e elde o lu n an teknisyum kem ik sintigrafileri ile ortaya kondu. F lebin proksim al ve distalinde e şd e ğ er ve n o rm a l k ra n ia l k em iğe g öre 2 m isli fazla aktivite tu tu lu şu olduğu gözlendi. P o s to p e ra tif 45
FÎBULA FLEBİ İLE MANDİBULA REKONS'l'RÜKSlYONU
Şekil 5: Olgunun preoperatif yandan görünüşü Şekil 6: Olgunun postoperatif yandan görünüşü
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 1
Şekil 7: Olgunun postoperatif ön-arka mandibuia grafisi
h erh an g i b ir kom plikasyon olm ayan haşlanın 6 ay s o n r a y a p ıla n k o n t r o l l e r i n d e k e m ik iyileşm esi, fo n k siy o n el ve kozm etik so n u c u n çok iyi olduğu saptandı (Şekil.3,4,5,6,7).
TARTIŞM A
S erbest flep ile m an d ib u ia rekonstrü k siy o n u zam an alıcı ve teknik olarak zor am eliyatlardır, ancak büyük çoğunluktaki m an d ib u ia defektiniıı te d a v isin d e seçilen m e to d h a lin e g elm iştir.
B e n ig n h a s ta lık la rın re z e k siy o n u ile o lu şan p e rio stu n k o ru n d u ğ u kısa kem ik d efekti eti, çok yaşlı h a sta la r ve u zu n am eliyat için tıbbi riski o lanlar b u endikasyonun dışında tutulabilir.
M andibuia rek o n strüksiyonu için vaskülarize k e m ik sağ lay a n çeşitli s e rb e s t flep d o n ö r s a h a l a r ı t a n ı m l a n m ı ş t ı r . A n c a k tü m uygulam aları kapsayacak ideal b ir d o n ö r saha h a le n yoktur. H e r n e k ad a r kullanılabilir d o n ö r s a h a la r ı n in c e le y ic i k a r ş ıla ş tır ılm a s ı b u m a k a le n in k ap sam ı d ışındaysa d a k abaca b ir d e ğ e rle n d irm e yapılabilir. H e r d o n ö r sahanın bazı sınırlam aları vardır. İki ekip çalışm asını engelleyen h asta pozisyonu ve uzun o perasyon z a m a n ı (s k a p u la ), iy ile şm e g e c ik m e si ile
n ıo rb id ite (m etatars), ağrı ve h a sta m n e rk e n m obilize ed ilem em esi ile b irlik te geç d o n e m h e rn i olasılığı (iliuuı) veya elde d o n u k lu k ve fra k tü r olasılığı (radius) sayılabilir. Bazı d o n ö r sahalarda kem ik boyu kısıtlıdır (skapula, radius, m e ta ta rs) ve bazı o lg u la rd a iliu u ı a n a to m ik y a p ısı s e b e b i ile ş e k ille n d irm e y e u y g u n d eğ ild ir.11
F ibulanın m a n d ib u ia re k o n s trü k s iy o n u n d a çekici b ir a lte rn a tif o lm asın ı sağlayan çeşitli özellikleri vardır. D iğer d o n ö r sahaların aksine, h e r boy defekti re k o n strü k te edecek k a d a r fazla uzunlukta vasküler kem ik dokusu sağlar. Kemik b o yunca h erh an g i b ir yere, h a tta 1 cm. ara ile dahi o steo to m i yapılabilir. K em iğin en d o steal d o laşım d e ste ğ i k em ik yaşam ı için g e re k li d e ğ i l d i r . 13 K e m iğ i d ış a rıd a n k a te d e n ve periosteal dolaşım desteği sağlayan kem iğin ana d a m a r la rı (p e ro n e a l d a m a r la r) b u d o n ö r s a h a n ın d iğ e r b i r ö z e lliğ id ir, ve k e m ik ş e k ille n d irilm e s in d e k i e sn e k liğ in fa zlalığ ın a k a tk ıd a b u lu n u r . D o n ö r s a h a m o rb id ite s i d ü ş ü k t ü r . 14 M a n d ib u ia d e fe k ti ile b irlik te yum uşak dok u re k o n s trü k s iy o n u n u n g erek tiğ i vakalarda d e ri adası İle b irlik te o steo k u tan ö z flep o lara k d a k a ld ırıla b ilir . F le b in d e r i seg m en tin in güvenilir olm adığı şeklindeki dah a ö n c e k i g ö r ü ş le r , y a k ın z a m a n d a y a p ıla n anatom ik b ir çalışm a ile deriye g elen p e rfo ra n d a m a r l a r ı n l o k a l i z a s y o n u n u n k e s i n tanım lanm ası ile geçerliliğini y itirm iştir.15
S unulan olgu, re k o n strü k te edilm esi gerek en m andibuia d ef ek tinin 22 cm. olm asından dolayı ancak serb est fibula tran sferi ile re k o n strü k te edilebilirdi. Ancak b u flep ile yapılan çalışm alar s ı r a s ı n d a s e k o n d e r m a n d i b u i a r e k o n s t r ü k s i y o n l a r ı n ı n ö n e m l i e s t e t i k d ezav an tajları o ld u ğ u o rtay a ç ık m ış tır.16 B u o lg u d a m a n d ib u le r s e g m e n tle r arası o rijin a l ilişkinin kaybolm uş olm ası n e d e n i ile d efek tin g e r ç e k b o y u t l a r ı n ı n ta m o la r a k o r ta y a k o n am am a sı ve kalıp y a p m ak ta ölçü o lara k kullanılacak rezeke edilm iş kem iklerin yokluğu, r e k o n s t r ü k s i y o n u n p l a n l a n m a s ı n d a z o r l a n m a m ı z a n e d e n o l d u . A n c a k o s t e o t o m il e r i n f ik s a s y o n u n d a k u l l a n ı la n m in ip la k la r m ş e k ille n d ir ile b ilm e ö z e lliğ i, ö n c e d e n h a z ırla n m ış k a lıb a g ö re y a p ıla n o s te o to m ile r d e m in ö r açısal d e ğ iş ik lik le r uygulayabilm em ize izin v erd i. M in ip la k la rm
47
FİBULA FLEBİ İLE MANDİBULA REKONSTRÜKSÎYONU
genel uygulam asının aksine bu vakada p e rio st k e m ik te n sıy rılm ad ı. Ç ok sayıda o s te o to m i sebebi ile en d o steal dolağım desteğini kaybeden k e m ik p e r io s te a l d o la ş ım ile c a n lılığ ın ı s ü r d ü r m e k t e d i r ve p e r i o s t u n k e m ik te n sıyrılm ası kem iği devaskülarize eder. Plakların p e r io s ta baskısı veya aç ıla n çok sayıda vida d e liğ in in kem ik d o laşım ın d a tehlikeli b o y u tta bo zu lm a m ey d an a getirm ediği gösterilm iştir.17
M a n d i b u l a n ı n s e r b e s t f l e p l e r ile reko n strü k siy o n u hastaların ileride osteoentegre i m p l a n t l a r ( B r a n e m a r k ) i l e d iş re h ab ilitasy o n u n a izin v e rir.18
M ik r o v a s k ü le r s e r b e s t d o k u tr a n s f e r t e k n i k l e r i n d e k i g e l i ş m e l e r m a n d i b u l a re k o n s trü k s iy o n u ııd a d a h a ö n c e le ri y aşa n an kısıtlam aları önem li ölçüde azalttı ve baş boyun b ö lg e sin d e k i re k o n s tr ü k tif c e rra h i sın ırların ı g en işle tti. S u n u la n olguda, kem ik d e f ek tin in b o y u tu g ö z ö n ü n e alın d ığ ın d a re k o n strü k siy o n ancak serb est fib u la flebi ile m ü m k ü n d ü . Elde e d ile n fo n k siy o n e l ve k o zm etik so n u ç yüz g ü ld ü rü c ü d ü r.
Dr. Mehmet A LPER
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Bornova 35100/İZ M ÎR
K A Y N A K L A R
1. Byars, L.T., Mc Dowell, F. Preservatİon of jaw functİon following surgery and tramna. Surg.
Gynecol Obstet. 84: 870, 1947.
2. Daniel, R.K. Mandibular reconstruction with free tissue transfers. Ann. Plast. Surg. 1: 346, 1978.
3. Silverberg, B., Banis, J.C., Aclaııd, R.D.
Mandibular reconstruction with microvascular bone transfer: Serİes of 10 patients. Am. J. Surg.
150: 440, 1985.
4. Schusterman, M.A., Reece, G.P., Rroll, S,S., Weldon, M.E. Use of the AO plate for immediate mandibular reconstruction in cancer patients. Plast. Reconstr. Surg. 88: 587, 1991.
5. H arashina, T., Nakajima, H ., Imai, T.
Reconstruction of m andibular defects with vascularized free rib grafts. Plast. Reconstr. Surg.
62: 514, 1978.
6. Serafin, D,, Villarreal-Rios, A., Georgiade, N.G. A rib-containing free flap to re c o n stru c t mandibular defects. Br. J. Plast. Surg. 30: 263, 1977.
7. Bell, M.S.G., Barron, P.T. A new method of oral reconstruction using a free composite foot llap.
Ann. Plast. Surg. 5: 281, 1981.
8. Taylor, G.l. Reconstruction of mandible wİth free composite ilİac bone grafts. Ann. Plast. Surg.
9: 361, 1982.
9. Soutar, D.S., Scheker, L.R., Tanner, N.S.B., McGregor, I.A. The radial forearm flap: A versatile method for intraoral reconstruction.
Br. J. Plast. Surg. 36: 1, 1983.
10. Schwartz, W.M., Banis, J.C., Newton, E.D., et al.
The osteocutaneous scapular free flap for mandibular and maksillary reconstruction. Plast.
Reconstr. Surg. 77: 530, 1986.
11. Taylor, G.I., Miller, G.D., Ham, F.J. The free vascularized bone graft; A clinical extension of microvascular techniques. Plast. Reconstr. Surg.
55: 533, 1975
12. Hidalgo, D.A. Fibula free flap: A new method of mandible reconstruction Plast. Reconstr. Surg.
84: 71, 1989.
13. Shaw, W.W., Hidalga, D.A. Fibula free flaps. (ed) Shaw WW, Hidalgo DA, M ıcrosurgery in Trauma. Mounf Kisco, NY: Futura, Pp: 339, 1987.
14. Wei, F.C., Chen, C.H., Chuang, G.G., Nordhoof, M.S. Fibular osteoseptocutaneous flap: Anatomİc study’and clinical appiicatİon. Plast. Reconstr.
Surg 78: 191, 1986.
15. Colen, S.R., Shaw, W.W., McCarthy, J.G. Review of morbidity of 300 free-flap donor sites. Plast.
Reconstr. Surg. 76: 948, 1986.
16. Schusterman, M.A., Reece, G.P., Miller, M.J., Harris, S. The osteocutaneous free fibula flap: Is the skin paddle reliable? Plast. Reconstr. Surg. 90:
787, 1992.
17. H idalgo, D.A. A estlıetic im p ro v em en ts in free-flap m an d ib le re c o n s tru c tio n . Plast.
Reconstr. Surg. 88: 574, 1991.
18. H idalgo, D.A. T itanium m in ip late fucation in free flap m andible re co n stru ctio n . A nn.
Plast. Surg. 23: 498, 1989.
